西北能化成品制造公司设备事故报告
事故名称 合成塔出料管停车 事故 特大事故（ 事故等级 一般事故（ 是 ） 微小事故（ ） 事故责任 单位 ） 化工成品 一厂 发生时间 2013 年 1 月 18 日 ）
重大事故（
事故经过： 2013 年 1 月 18 日化工三组上三班,当时系统稳定运行,17： 合成塔 05 压力 PI9204 突升，操作工开打 PC9207 泄压，最大阀位至 40%，此时合 成塔压力依然上升，在 17：06 涨至 16.1 Mpa，而 PC9207 为 12.3 Mpa， 操作工立即从控制室紧停一机，单机后合成塔压力略降， ，随后又反弹， 在 17：10 涨至 16.2 Mpa，当班人员随即作紧急停车处理。 停车处理时，制品一厂领导及技术科人员及时赶到现场，通过停车 前后的各项记录, 排除了合成塔出口调节阀 HV9203 出故障的原因 （HV9203 有最小通量，不会引起合成塔出口温度迅速下降） ，初步判断 此次突发事情为合成塔出料管塔内部分变形不能正常过料所至。制品一 厂及时向集团生产部汇报，并安排进行长停排塔处理。
事故损失：损失三天产量，约 4600 吨
事故原因分析: 由于原材一厂的非计划性停车检修，原材库无法平衡,故安排制品一 厂提前长停进入大修（本应在 3 月份安排） 。在大修前生产部召集各部门 开了大修走访协调会。并在高压圈检测中发现合成塔出料管减薄较严重, 由于没有出料管备件，且供应采购周期较长(20 天左右)，并且产品市场 较好，客户需求急迫，制品一厂急于开车，所以准备安排下次停车机会 更换。7 月 14 日 14：35 制品一厂开车后系统一直较为正常，直至 7 月 18 日 17：05 合成塔压力突升系统紧停。经查看历史趋势，当班操作工处 理及时，采取措施得当，制品一厂对事故原因判断准确。
直接原因： 合成塔出料管壁太薄，原设计是 5.1MM,经测厚仅 2.4-2.8MM 左右， 强度已不能满足运行要求。由于此管仅是流通用，不承受压差，对此管 的认识不够充分，认为再用一个周期应没有问题。 间接原因： 1、 由于在大修前制品一厂和生产部分管设备的设备员离职，对出 料管减薄的危害未能认识到。 2、没有备用管道可更新。 预防措施： 1、加强备品备件管理力度，对于关键的备件必须要有库存。 2、加强生产部及制品一厂的设备管理力量，加强业务学习。
车间处理意见：
厂（部）处理意见：
主管部门处理意见：1、考核制品一厂“长周期运行”30000 元 2、制品一厂设备主任工程师考核当月奖金 1000 元 3、制品一厂总工程师考核当月奖金 2000 元 4、制品一厂厂长考核当月奖金 3000 元 5、集团生产管理部长考核当月奖金 2000 元 6、集团设备管理部长考核当月奖金 3000 元
公司处理意见：
同意
集团生产事故调查组 2013 年 2 月 2 日
西北能化成品制造公司设备事故报告
事故名称 合成塔出料管停车 事故 特大事故（ 事故等级 一般事故（ 是 ） 微小事故（ ） 事故责任 单位 ） 化工成品 一厂 发生时间 2013 年 1 月 18 日 ）
重大事故（
事故经过： 2013 年 1 月 18 日化工三组上三班,当时系统稳定运行,17： 合成塔 05 压力 PI9204 突升，操作工开打 PC9207 泄压，最大阀位至 40%，此时合 成塔压力依然上升，在 17：06 涨至 16.1 Mpa，而 PC9207 为 12.3 Mpa， 操作工立即从控制室紧停一机，单机后合成塔压力略降， ，随后又反弹， 在 17：10 涨至 16.2 Mpa，当班人员随即作紧急停车处理。 停车处理时，制品一厂领导及技术科人员及时赶到现场，通过停车 前后的各项记录, 排除了合成塔出口调节阀 HV9203 出故障的原因 （HV9203 有最小通量，不会引起合成塔出口温度迅速下降） ，初步判断 此次突发事情为合成塔出料管塔内部分变形不能正常过料所至。制品一 厂及时向集团生产部汇报，并安排进行长停排塔处理。
事故损失：损失三天产量，约 4600 吨
事故原因分析: 由于原材一厂的非计划性停车检修，原材库无法平衡,故安排制品一 厂提前长停进入大修（本应在 3 月份安排） 。在大修前生产部召集各部门 开了大修走访协调会。并在高压圈检测中发现合成塔出料管减薄较严重, 由于没有出料管备件，且供应采购周期较长(20 天左右)，并且产品市场 较好，客户需求急迫，制品一厂急于开车，所以准备安排下次停车机会 更换。7 月 14 日 14：35 制品一厂开车后系统一直较为正常，直至 7 月 18 日 17：05 合成塔压力突升系统紧停。经查看历史趋势，当班操作工处 理及时，采取措施得当，制品一厂对事故原因判断准确。
直接原因： 合成塔出料管壁太薄，原设计是 5.1MM,经测厚仅 2.4-2.8MM 左右， 强度已不能满足运行要求。由于此管仅是流通用，不承受压差，对此管 的认识不够充分，认为再用一个周期应没有问题。 间接原因： 1、 由于在大修前制品一厂和生产部分管设备的设备员离职，对出 料管减薄的危害未能认识到。 2、没有备用管道可更新。 预防措施： 1、加强备品备件管理力度，对于关键的备件必须要有库存。 2、加强生产部及制品一厂的设备管理力量，加强业务学习。
车间处理意见：
厂（部）处理意见：
主管部门处理意见：1、考核制品一厂“长周期运行”30000 元 2、制品一厂设备主任工程师考核当月奖金 1000 元 3、制品一厂总工程师考核当月奖金 2000 元 4、制品一厂厂长考核当月奖金 3000 元 5、集团生产管理部长考核当月奖金 2000 元 6、集团设备管理部长考核当月奖金 3000 元
公司处理意见：
同意
集团生产事故调查组 2013 年 2 月 2 日