生活质量问卷（SF36）
姓名＿＿＿＿ 性别：□男 □女 年龄：＿＿ 编号：＿＿ 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么。如果您不知如何回答，就请您尽量给出最好的答案。 在相应描述后的框内打“√”。
1 总体来讲，您的健康状况是
非常好 很好 好 一般 差
2 跟1年以前比，您觉得您现在的健康状况是
比1年前好多了 比1年前好一些 跟1年前差不多 比1年前差一些 比1年前差多了
（权重或得分依次为5，4，3，2和1） 健康和日常活动
3 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ 在相应描述后的框内打“√”。
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
限制很大 有限制
□
□
□ □ □ □ □ □ □ □
毫无限制
（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等
（权重或得分依次为1，2，3；下同） （2）适度的活动。如扫地、打太极拳等
（3）手提日用品。如买菜、购物等
（4）上几层楼梯 （5）上一层楼梯 （6）弯腰、屈膝、下蹲 （7）步行1600米以上的路程 （8）步行800米的路程 （9）步行100米的路程 （10）自己洗澡、穿衣
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□
□
□ □ □ □ □ □ □ □
4 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现 以下这些问题？
对每条问题请回答“是”或者“不是”
（1）减少了工作或其他活动时间 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分
是 □ □
不是 □ □
（3）想要干的工作或活动种类受到限制
（4）完成工作或其他活动的困难增多（需额外的努力）
□
□
□
□
5 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或 者忧虑），而出现以下问题？
对每条问题请回答“是”或者“不是”
（1）减少了工作或活动时间
是 □ □
□
不是 □
（权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分 （3）干事情不如平时仔细
□ □
6 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、 朋友、邻居或集体的正常社会交往？在相应描述后的框内打“√”。
完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大
（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
□ □ □ □ □
7 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？在相应描述后的框内打“√”。
完全没有疼痛 有一点疼痛
□ □
中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛
（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
□ □ □
8 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？在相应描述 后的框内打“√”。
完全没有影响 □ 有一点影响 □ 中等影响 □ 影响很大 □ 影响非常大
□ （权重或得分依次为5，4，3，2，1） 您的感觉
9 以下这些问题有关过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题您的情况是什么样？请在□里“√”出最接近您的情况的答案。
持续时间 所有的 大部分 比较多 一部分 一小部
时间 时间 时间 时间 时间 （1）您觉得生活充实
□
□
□
□
□
（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （2）您是一个敏感的人
□
□
□
□
□
（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
没有这种感觉□
□
□ □
□
□
□
（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （4）您的心理很平静
□
□
□
□
□
（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （5）您做事精力充沛
□
□
□
□
□
（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （6）您的情绪低落
□
□
□
□
□
（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （7）您觉得筋疲力尽
□
□
□
□
□
（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （8）您是个快乐的人
□
□
□
□
□
（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （9）您感觉厌烦
□
□
□
□
□
（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
（10)不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）
□
□
□ □
□
（权重或得分依次为1，2，3，4，5）
总体健康情况
10 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？请在每一条问题 后“√”出一个答案。
绝对 大部分 不能 大部分
正确
正确
肯定
错误
□
□
□
□
□
□
□
□
绝对 错误
（1）我好象比别人容易生病 □
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
（权重或得分依次为1，2，3，4，5） （2）我跟周围人一样健康
□
□
（权重或得分依次为5，4，3，2，1） （3）我认为我的健康状况在变坏 （权重或得分依次为1，2，3，4，5） （4）我的健康状况非常好
□
□
□
□
（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
评分方法: SF236 的计分方法是根据各条目不同的权重, 计算每个维度中各条目积分之和, 得到8 个维度的积分,再将积分转换为0 到100 的终得分, 各维度终得分和综合评分越高, 表明生存质量越好。（仅供参考）
生活质量问卷（SF36）
姓名＿＿＿＿ 性别：□男 □女 年龄：＿＿ 编号：＿＿ 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么。如果您不知如何回答，就请您尽量给出最好的答案。 在相应描述后的框内打“√”。
1 总体来讲，您的健康状况是
非常好 很好 好 一般 差
2 跟1年以前比，您觉得您现在的健康状况是
比1年前好多了 比1年前好一些 跟1年前差不多 比1年前差一些 比1年前差多了
（权重或得分依次为5，4，3，2和1） 健康和日常活动
3 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ 在相应描述后的框内打“√”。
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限制很大 有限制
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毫无限制
（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等
（权重或得分依次为1，2，3；下同） （2）适度的活动。如扫地、打太极拳等
（3）手提日用品。如买菜、购物等
（4）上几层楼梯 （5）上一层楼梯 （6）弯腰、屈膝、下蹲 （7）步行1600米以上的路程 （8）步行800米的路程 （9）步行100米的路程 （10）自己洗澡、穿衣
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4 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现 以下这些问题？
对每条问题请回答“是”或者“不是”
（1）减少了工作或其他活动时间 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分
是 □ □
不是 □ □
（3）想要干的工作或活动种类受到限制
（4）完成工作或其他活动的困难增多（需额外的努力）
□
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5 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或 者忧虑），而出现以下问题？
对每条问题请回答“是”或者“不是”
（1）减少了工作或活动时间
是 □ □
□
不是 □
（权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分 （3）干事情不如平时仔细
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6 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、 朋友、邻居或集体的正常社会交往？在相应描述后的框内打“√”。
完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大
（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
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7 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？在相应描述后的框内打“√”。
完全没有疼痛 有一点疼痛
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中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛
（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
□ □ □
8 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？在相应描述 后的框内打“√”。
完全没有影响 □ 有一点影响 □ 中等影响 □ 影响很大 □ 影响非常大
□ （权重或得分依次为5，4，3，2，1） 您的感觉
9 以下这些问题有关过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题您的情况是什么样？请在□里“√”出最接近您的情况的答案。
持续时间 所有的 大部分 比较多 一部分 一小部
时间 时间 时间 时间 时间 （1）您觉得生活充实
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（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （2）您是一个敏感的人
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（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
没有这种感觉□
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（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （4）您的心理很平静
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（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （5）您做事精力充沛
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（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （6）您的情绪低落
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（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （7）您觉得筋疲力尽
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（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （8）您是个快乐的人
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（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （9）您感觉厌烦
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（10)不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）
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（权重或得分依次为1，2，3，4，5）
总体健康情况
10 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？请在每一条问题 后“√”出一个答案。
绝对 大部分 不能 大部分
正确
正确
肯定
错误
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绝对 错误
（1）我好象比别人容易生病 □
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（权重或得分依次为1，2，3，4，5） （2）我跟周围人一样健康
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（权重或得分依次为5，4，3，2，1） （3）我认为我的健康状况在变坏 （权重或得分依次为1，2，3，4，5） （4）我的健康状况非常好
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（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
评分方法: SF236 的计分方法是根据各条目不同的权重, 计算每个维度中各条目积分之和, 得到8 个维度的积分,再将积分转换为0 到100 的终得分, 各维度终得分和综合评分越高, 表明生存质量越好。（仅供参考）