1例动静脉造瘘术伴颈内静脉穿刺留置导管术的护理
动静脉造瘘术：是维持性血透病人最常用的血液通路，用外科手术将动脉与头静脉作直接吻合，使形成下动静脉内瘘，待内瘘成熟后可使用。如保护得当，如长期使用，被称为慢性肾衰竭患者的生命线。
颈内静脉留置管：已在临床上广泛应用，特别是在血液透析患者中应用更广泛。由于颈内静脉压很低，走向较直，血栓形成和血管狭窄发生的机会少，因此是目前最值得提倡的临时性血管通道。我科于2009年12月10日收治一名慢性肾小球肾炎尿毒症期患者，现将护理过程报告如下：
1.病例介绍：患者，女，21岁，于2005年因感冒而诱发急性肾小球肾炎，入院保守治疗后病情好转，经长期服药治疗后症状可控制，但多次尿分析示：尿蛋白+2，2009年12月10日以慢性肾功能不全尿毒症期收入院，入院时血压为200/130mmHg，血肌酐1250umol/L，中度贫血，双眼睑及双下肢浮肿，经予以保残肾、利尿、降压、扩冠、纠酸补碱、纠正贫血、血液透析等综合治疗，并给予动静脉内瘘术及颈内静置管术，病情好转，于12月28日出院。
2护理体会
2.1基础护理 病人应卧床休息，可适当活动，避免过度劳累。因肾功能严重损害，导致体内非蛋白氮等代谢产物蓄积，使病人出现胃肠道症状，口中有氨味及皮肤有尿毒霜沉积等，因此应做好口腔及皮肤护理。并嘱病人随时保持口腔清洁，以促进食欲。若病人皮肤搔痒明显，可用温水或苏打水擦洗，避免擦伤皮肤及抓痕。
2.2饮食护理：.应给予低蛋白饮食。适宜的饮食可减少蛋白质分解产物的产生，防止体内蛋白质的消耗。从治疗效果的角度来看，应达到维持病人营养，增强机体抵抗力、减少感染、降低机体的分解代谢，从而减轻氮质血症、酸中毒及高钾血症。饮食应以高热量、高维生素、低蛋白饮食为宜，总热量必须满足机体需要，以免造成负氮平衡。尿毒症的病人血中必需氨基酸减少，故在低蛋白饮食基础上应限制植物蛋白的摄入，补充优质蛋白质。多采用麦淀粉饮食，因其蛋白含量可最大程度限制植物蛋白。烹调时注意品种多样化，同时注意食品的色、香、味。为保证病人能够坚持食用麦淀粉，除高血钾病人外，一般可以任意选用水果、蔬菜以促进食
2.3病情观察：定时测量生命体征，定日定时测量体重，准确记录出入水量，包括服药时的饮水量。密切观察血压升高，意识改变，心率改变，颈静怒张，有无出血倾向等。
2.4血管内瘘的护理：
2.4.1注意观察手术部位血流是否通畅，敷料不可包扎过紧，及时更换敷料，抬高手术侧肢体，可以用摸墙的方法使肢体高过心脏，这样可以有效的防止末梢水肿。内瘘手术后需3～6周待静脉血管扩张，管壁增厚才可使用，过早使用常缩短内瘘寿命。
2.4.2严格无菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺时，操作人员应严格遵守无菌操作原则。内瘘早期感染和手术有关，而后期感染常与穿刺点污染有关。感染会使内瘘功能丧失，严重者将导致败血症，是透析死亡的重要原因，需立即处理。对血管穿刺要求一针见血，避免血管壁的损伤。
2.4.3透析中防止血栓形成：内瘘手术3个月内血栓形成，通常和血管吻合技术有关，需手术处理。后期多因血流量不足或脱水、低血压、高凝血等因素促进有关。反复穿刺可导致静脉壁纤维化和狭窄。进一步促发凝血亦是重要因素之一。
2.4.4透析结束时的护理：由于动脉化血管压力高，透析结束时若处理不好，会发生血肿直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。透析完毕，拔针后迅速用无菌纱布按压，压迫时间和压力要恰当。血止后，无菌纱布覆盖，胶布固定即可。
2.4.5透析间期内瘘的护理：人体用于制作内瘘的血管极为有限，内瘘仅供透析用，禁止在此推高渗液体，以防静脉炎，避免剧烈运动、抽血、测血压、提重物等，透析结束24小时后，穿刺处反复用热毛巾湿敷。平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈。
2.5颈内静置管的护理
2.5.1经常观察插管部位有无渗血、血肿及全身反应、发热、咳嗽、憋气等，发现异常立即就诊。
2.5.2活动和睡眠时避免压迫导管以防血栓形成、血管壁损伤、穿刺部位渗血和导管脱出等。
2.5.3颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口，发生局部感染。
2.5.4股静脉置管的患者防止大小便污染伤口，保持局部清洁干澡、
2.6心理护理： 2.6.1消除紧张恐惧心理 由于病人年纪小，又是首次透析，心理负担较重，对透析有逆返的心理，所以在透析前为患者做的很多心理护理，首先进行血液透析原理及注意事项知识讲解，解答患者提出的疑问，告知患者首次透析可能出现头痛、恶心等不适症状，一般情况下通过数次诱导透析上述不适症状可自行缓解。介绍其向血透患者了解透析的经历和体会，以消除紧张恐惧感，从而坚定透析治疗的信心和决心。
2.6.2减轻焦虑和抑郁 尿毒症患者需要透析时，大多病程冗长，我们给患者耐心讲解透析的科学性及慢性肾衰竭透析的必要性，同时鼓励患者倾诉内心苦闷，树立坚强的人生观，珍惜生命，热爱生活，指导、安慰、帮助他们克服心理障碍，减轻焦虑与抑郁心理，主动积极接受透析治疗。
2.6.3做好与家属的沟通，争取家庭支持提高患者战胜疾病的信心 慢性肾衰竭患者病程长，患者年纪较小，需要有长期作血液透析的准备，其家属也多猜疑、焦虑、恐惧、悲观及失去信心等，因此要做好患者家属的心理护理，强调家属情绪不稳定，敏感多疑，对治疗丧失信心，会使患者产生极大的自卑绝望心理，造成患者严重的精神创伤。作为患者家属，也要从内心自我开导，既然不幸已经降临，就要勇敢面对。同时调动家属的亲情影响力，使患者感受到来自家庭的温暖，帮助患者建立明确有效的生活目标，患者及家属把接受信息放在重要位置，当他们了解病情，会减少猜疑所引起的不良心理反应，由消极被动接受透析治疗转变为积极主动参与治疗。
2.6.3采用音乐疗法缓解紧张情绪 音乐治疗是运用音乐特性，通过音乐对人的影响，协助个人在疾病治疗过程中达到生理、心理情绪的整合，并通过和谐的节奏刺激身体神经、肌肉，使人产生愉快的情绪，使患者在疾病或医疗过程中身心改变的一种治疗方法。音乐能提高患者的生理和心理健康水平，提高患者的认知能力、社交能力，缓解躯体和精神痛苦。国内外研究表明，患者倾听温馨舒缓的音乐，能缓解交感神经的过度紧张，促使情绪镇静，减轻压力反应，达到宣泄情绪、放松心情的效果。根据患者的喜好指导他们选择相应的音乐类型，如轻松、柔和的曲调能镇静安神，缓解烦躁、焦虑、失眠症等。
小结：随着诊治水平的不断提高，青年尿毒症患者逐渐增加，他们对健康的需求已不再仅仅满足于疾病的治疗，而更加重视生命的质量。此患者在住院期间全面掌握了相关疾病知识，自觉进行饮食、饮水量控制，调整好情绪，以最佳心理状态积极配合治疗和护理，使透析顺利完成，并最终达到提高生活质量，延长生命的目的。
1例动静脉造瘘术伴颈内静脉穿刺留置导管术的护理
动静脉造瘘术：是维持性血透病人最常用的血液通路，用外科手术将动脉与头静脉作直接吻合，使形成下动静脉内瘘，待内瘘成熟后可使用。如保护得当，如长期使用，被称为慢性肾衰竭患者的生命线。
颈内静脉留置管：已在临床上广泛应用，特别是在血液透析患者中应用更广泛。由于颈内静脉压很低，走向较直，血栓形成和血管狭窄发生的机会少，因此是目前最值得提倡的临时性血管通道。我科于2009年12月10日收治一名慢性肾小球肾炎尿毒症期患者，现将护理过程报告如下：
1.病例介绍：患者，女，21岁，于2005年因感冒而诱发急性肾小球肾炎，入院保守治疗后病情好转，经长期服药治疗后症状可控制，但多次尿分析示：尿蛋白+2，2009年12月10日以慢性肾功能不全尿毒症期收入院，入院时血压为200/130mmHg，血肌酐1250umol/L，中度贫血，双眼睑及双下肢浮肿，经予以保残肾、利尿、降压、扩冠、纠酸补碱、纠正贫血、血液透析等综合治疗，并给予动静脉内瘘术及颈内静置管术，病情好转，于12月28日出院。
2护理体会
2.1基础护理 病人应卧床休息，可适当活动，避免过度劳累。因肾功能严重损害，导致体内非蛋白氮等代谢产物蓄积，使病人出现胃肠道症状，口中有氨味及皮肤有尿毒霜沉积等，因此应做好口腔及皮肤护理。并嘱病人随时保持口腔清洁，以促进食欲。若病人皮肤搔痒明显，可用温水或苏打水擦洗，避免擦伤皮肤及抓痕。
2.2饮食护理：.应给予低蛋白饮食。适宜的饮食可减少蛋白质分解产物的产生，防止体内蛋白质的消耗。从治疗效果的角度来看，应达到维持病人营养，增强机体抵抗力、减少感染、降低机体的分解代谢，从而减轻氮质血症、酸中毒及高钾血症。饮食应以高热量、高维生素、低蛋白饮食为宜，总热量必须满足机体需要，以免造成负氮平衡。尿毒症的病人血中必需氨基酸减少，故在低蛋白饮食基础上应限制植物蛋白的摄入，补充优质蛋白质。多采用麦淀粉饮食，因其蛋白含量可最大程度限制植物蛋白。烹调时注意品种多样化，同时注意食品的色、香、味。为保证病人能够坚持食用麦淀粉，除高血钾病人外，一般可以任意选用水果、蔬菜以促进食
2.3病情观察：定时测量生命体征，定日定时测量体重，准确记录出入水量，包括服药时的饮水量。密切观察血压升高，意识改变，心率改变，颈静怒张，有无出血倾向等。
2.4血管内瘘的护理：
2.4.1注意观察手术部位血流是否通畅，敷料不可包扎过紧，及时更换敷料，抬高手术侧肢体，可以用摸墙的方法使肢体高过心脏，这样可以有效的防止末梢水肿。内瘘手术后需3～6周待静脉血管扩张，管壁增厚才可使用，过早使用常缩短内瘘寿命。
2.4.2严格无菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺时，操作人员应严格遵守无菌操作原则。内瘘早期感染和手术有关，而后期感染常与穿刺点污染有关。感染会使内瘘功能丧失，严重者将导致败血症，是透析死亡的重要原因，需立即处理。对血管穿刺要求一针见血，避免血管壁的损伤。
2.4.3透析中防止血栓形成：内瘘手术3个月内血栓形成，通常和血管吻合技术有关，需手术处理。后期多因血流量不足或脱水、低血压、高凝血等因素促进有关。反复穿刺可导致静脉壁纤维化和狭窄。进一步促发凝血亦是重要因素之一。
2.4.4透析结束时的护理：由于动脉化血管压力高，透析结束时若处理不好，会发生血肿直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。透析完毕，拔针后迅速用无菌纱布按压，压迫时间和压力要恰当。血止后，无菌纱布覆盖，胶布固定即可。
2.4.5透析间期内瘘的护理：人体用于制作内瘘的血管极为有限，内瘘仅供透析用，禁止在此推高渗液体，以防静脉炎，避免剧烈运动、抽血、测血压、提重物等，透析结束24小时后，穿刺处反复用热毛巾湿敷。平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈。
2.5颈内静置管的护理
2.5.1经常观察插管部位有无渗血、血肿及全身反应、发热、咳嗽、憋气等，发现异常立即就诊。
2.5.2活动和睡眠时避免压迫导管以防血栓形成、血管壁损伤、穿刺部位渗血和导管脱出等。
2.5.3颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口，发生局部感染。
2.5.4股静脉置管的患者防止大小便污染伤口，保持局部清洁干澡、
2.6心理护理： 2.6.1消除紧张恐惧心理 由于病人年纪小，又是首次透析，心理负担较重，对透析有逆返的心理，所以在透析前为患者做的很多心理护理，首先进行血液透析原理及注意事项知识讲解，解答患者提出的疑问，告知患者首次透析可能出现头痛、恶心等不适症状，一般情况下通过数次诱导透析上述不适症状可自行缓解。介绍其向血透患者了解透析的经历和体会，以消除紧张恐惧感，从而坚定透析治疗的信心和决心。
2.6.2减轻焦虑和抑郁 尿毒症患者需要透析时，大多病程冗长，我们给患者耐心讲解透析的科学性及慢性肾衰竭透析的必要性，同时鼓励患者倾诉内心苦闷，树立坚强的人生观，珍惜生命，热爱生活，指导、安慰、帮助他们克服心理障碍，减轻焦虑与抑郁心理，主动积极接受透析治疗。
2.6.3做好与家属的沟通，争取家庭支持提高患者战胜疾病的信心 慢性肾衰竭患者病程长，患者年纪较小，需要有长期作血液透析的准备，其家属也多猜疑、焦虑、恐惧、悲观及失去信心等，因此要做好患者家属的心理护理，强调家属情绪不稳定，敏感多疑，对治疗丧失信心，会使患者产生极大的自卑绝望心理，造成患者严重的精神创伤。作为患者家属，也要从内心自我开导，既然不幸已经降临，就要勇敢面对。同时调动家属的亲情影响力，使患者感受到来自家庭的温暖，帮助患者建立明确有效的生活目标，患者及家属把接受信息放在重要位置，当他们了解病情，会减少猜疑所引起的不良心理反应，由消极被动接受透析治疗转变为积极主动参与治疗。
2.6.3采用音乐疗法缓解紧张情绪 音乐治疗是运用音乐特性，通过音乐对人的影响，协助个人在疾病治疗过程中达到生理、心理情绪的整合，并通过和谐的节奏刺激身体神经、肌肉，使人产生愉快的情绪，使患者在疾病或医疗过程中身心改变的一种治疗方法。音乐能提高患者的生理和心理健康水平，提高患者的认知能力、社交能力，缓解躯体和精神痛苦。国内外研究表明，患者倾听温馨舒缓的音乐，能缓解交感神经的过度紧张，促使情绪镇静，减轻压力反应，达到宣泄情绪、放松心情的效果。根据患者的喜好指导他们选择相应的音乐类型，如轻松、柔和的曲调能镇静安神，缓解烦躁、焦虑、失眠症等。
小结：随着诊治水平的不断提高，青年尿毒症患者逐渐增加，他们对健康的需求已不再仅仅满足于疾病的治疗，而更加重视生命的质量。此患者在住院期间全面掌握了相关疾病知识，自觉进行饮食、饮水量控制，调整好情绪，以最佳心理状态积极配合治疗和护理，使透析顺利完成，并最终达到提高生活质量，延长生命的目的。