农村医疗改革调研问卷
问卷编号____________
参与调查同学 姓名____________系科____________
班级____________学号____________
调查时间：2008年_____月______日
一、访者基本信息
1． 性别：男 □ 2．年龄______
女 □
3．职业______
5．政治面貌： A.共产党员□
C.群众 □
二、农村医改情况调研
1．农村是否实施新医疗合作制度
A．是 □
B．否 □
2．农民参加新医疗合作制度情况
A．全部参加 □
B．部分参加 □
C．没有参加 □
D．正在筹备 □
E．其他 □
3．经费投入情况（以每人计算）
A．国家下拨经费 □
B．地方政府下拨经费 □
C．农民自交经费 □
D．企业赞助经费 □
E．其他渠道经费 □
4．镇医院建制情况
A．建制正规的医院 □
B．建制不正规的医院 □
C．建制一般的医院 □
5．村医疗点布点情况
A．每村有2个医疗点 □
B．每村有1个医疗点 □
C．每村无医疗点 □
6．镇医院设备情况
A．X光机 □
B．B超机 □
4．职务______ B.共青团员□ D.其他 □ 1
C．心电图仪 □
D．外科手术器械配套 □
7．村医疗点设备情况
A．X光机 □
B．B超机 □
C．心电图仪 □
D．外科手术器械配套 □
8．镇医院医务人员构成（按比例填写）
A．主任医师（%） □
B．副主任医师（%） □
C．主治医师（%） □
D．助理医师（%） □
E．护士（%） □
F．勤杂工（%） □
9．村医疗点医务人员构成（按比例填写）
A．主治医师（%）□
B．助理医师（%）□
C．护士（%） □
10．镇、村医院（医疗点）处方使用情况
A．大处方（在200元以上）□
B．开进口药 □
C．开国产药 □
D．开中成药 □ E．开自采中草药 □
11．参加新医合药费报销周期
A．一年报销一次 □
B．半年报销一次 □
C．一月报销一次 □
D．随时报销 □
E．其他 □
12．参加新医合药费报销额度
A．全部报销 □
B．按比例报销（填写比例情况）□
C．大病才给报销（住院） □
D．小病不给报销 □ E．其他 □
13．镇、村医院（医疗点）医风情况
A．很好 □
2
B．较好 □
C．不好 □
D．有收红包现象 □
E．拒收红包现象 □
F．其他 □
14．对镇、村医院（医疗点）医生医德的反应
A．白求恩式的大夫 □
B．视患者如亲人 □
C．不同病人不同对待 □
D．服务态度视送礼多少而定 □ E．其他 □
15．农民对新医疗合作制度的看法
A．非常赞成 □
B．不太赞成 □
C．不赞成 □
D．地方政府要加大投入□
E．无所谓 □
F．其他 □
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农村医疗改革调研问卷
问卷编号____________
参与调查同学 姓名____________系科____________
班级____________学号____________
调查时间：2008年_____月______日
一、访者基本信息
1． 性别：男 □ 2．年龄______
女 □
3．职业______
5．政治面貌： A.共产党员□
C.群众 □
二、农村医改情况调研
1．农村是否实施新医疗合作制度
A．是 □
B．否 □
2．农民参加新医疗合作制度情况
A．全部参加 □
B．部分参加 □
C．没有参加 □
D．正在筹备 □
E．其他 □
3．经费投入情况（以每人计算）
A．国家下拨经费 □
B．地方政府下拨经费 □
C．农民自交经费 □
D．企业赞助经费 □
E．其他渠道经费 □
4．镇医院建制情况
A．建制正规的医院 □
B．建制不正规的医院 □
C．建制一般的医院 □
5．村医疗点布点情况
A．每村有2个医疗点 □
B．每村有1个医疗点 □
C．每村无医疗点 □
6．镇医院设备情况
A．X光机 □
B．B超机 □
4．职务______ B.共青团员□ D.其他 □ 1
C．心电图仪 □
D．外科手术器械配套 □
7．村医疗点设备情况
A．X光机 □
B．B超机 □
C．心电图仪 □
D．外科手术器械配套 □
8．镇医院医务人员构成（按比例填写）
A．主任医师（%） □
B．副主任医师（%） □
C．主治医师（%） □
D．助理医师（%） □
E．护士（%） □
F．勤杂工（%） □
9．村医疗点医务人员构成（按比例填写）
A．主治医师（%）□
B．助理医师（%）□
C．护士（%） □
10．镇、村医院（医疗点）处方使用情况
A．大处方（在200元以上）□
B．开进口药 □
C．开国产药 □
D．开中成药 □ E．开自采中草药 □
11．参加新医合药费报销周期
A．一年报销一次 □
B．半年报销一次 □
C．一月报销一次 □
D．随时报销 □
E．其他 □
12．参加新医合药费报销额度
A．全部报销 □
B．按比例报销（填写比例情况）□
C．大病才给报销（住院） □
D．小病不给报销 □ E．其他 □
13．镇、村医院（医疗点）医风情况
A．很好 □
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B．较好 □
C．不好 □
D．有收红包现象 □
E．拒收红包现象 □
F．其他 □
14．对镇、村医院（医疗点）医生医德的反应
A．白求恩式的大夫 □
B．视患者如亲人 □
C．不同病人不同对待 □
D．服务态度视送礼多少而定 □ E．其他 □
15．农民对新医疗合作制度的看法
A．非常赞成 □
B．不太赞成 □
C．不赞成 □
D．地方政府要加大投入□
E．无所谓 □
F．其他 □
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