附件5
重金属污染源调查表
表1
编号
—24—
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
填表说明：1、企业名称处加盖企业公章；
2、行业分类：参考《国民经济行业分类代码（GB/T 4754-2002）》四位小码 3、企业规模：参考《大中小型企业规模划分标准》 4、企业注册类型：参考《企业登记注册类型与代码》 5、单位类别代码：参考单位类别代码表
6、隶属关系：1-中央；2-省级；3-计划单列市；4-地（市）级；5-县（区）级；6-乡（镇）
级；7-其他；
7、停产原因(可多选) ：01区域发展规划；02产业政策；03环保法规要求；04节能减
排；05外部经济形势影响；06企业技术改造；07正常生产波动；08市场需求变化；09原材料市场变化；10其他(请详细说明) ，若是关停，附相关证明文件。
8、单位负责人：指环保局负责人。
—25—
表2 涉重工艺流程及产污节点调查表
企业名称： 行业类别： 编号：
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
填表说明：1、多个涉重工艺分别填写
2、在工艺流程图下注明车间、工艺流程名称
—26—
表3 产排污设施调查表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
—27—
表4-1 废水中重金属污染物产排情况调查表
填表说明：1、编号：该表中编号为企业编号+排污口2位流水号，例如：企业编号-01、企业编号-02
—28—
表4-2 废气中重金属污染物产排情况调查表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
填表说明：1、编号：该表中编号为企业编号+排放口2位流水号，例如：企业编号-01、企业编号-02
—29—
表4-3 含重金属固体废物产排情况调查表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
—30—
表5-1 市废水中重金属污染物产生和排放状况汇总表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
—31—
表5-2 市废气中重金属污染物产生和排放状况汇总表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
—32—
表5-3 市含重金属危险废物产生和排放状况汇总表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
—33—
表5-4 市各行业重金属污染物产生和排放状况调查表
—34—
—35—
—36—
填表说明：1、行业类别可根据本地区实际情况删减
—37—
表5-5 市重金属相关行业产品产量汇总表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
填表说明：
1. 本表数据可由重金属相关企业汇总统计，也可采用统计部门、行业协会数据，并说明数据来源，多套数据的应互相校核。 行业名称，按照《国民经济行业分类与代码（GB/T4754－2002）》填报行业小类名称，即4位代码对应的行业类别名称。
2. 产品名称，名称应与《第一次全国污染源普查工业污染源产排污系数手册》中名称相对应。以企业最终销售产品为准，如企业生产粗铜和电铜，如粗铜有销售，则统计粗铜，若是以粗铜为原料生产电铜的，则不需要统计粗铜产量。本行业有两种或两种以上产品的，则按照产品种类顺次分行填写。
3. 原料名称与工艺名称，填写生产该产品的生产原料与生产工艺，根据产品的不同原料和不同生产工艺，顺次分行填写；生产原料与生产工艺名称应与《第一次全国污染源普查工业污染源产排污系数手册》中名称相对应，如：精炼铜冶炼原料有铜精矿、含铜废料、阳极铜，冶炼工艺有闪速熔炉、熔池熔炉、鼓风炉、精炼炉等。 4. 产品产量，填写对应于某生产工艺和某生产原料的该产品的产品产量，须注明对应产品计量单位。
—38—
附表：
重金属污染物排放企业调查表
各市环保局：（盖章） 填表时间： 年 月 日
序
企业名称
号
地 址
法人代表
联系电话
涉及污染物
（t/a）
（mg/L）
生产/使用量 排放浓度
企业分类
注：1、“涉及污染物”主要选择填写“铅、汞、镉、铬和类金属砷”中的一种或几种；
2、“企业分类”主要选择填写“有色金属矿采选业、有色金属冶炼及压延加工业、金属制品业、皮革及其制品业、化学原料及化学制品制造业和有潜在危害风险的重金属排放企业”等中的一种。
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附件5
重金属污染源调查表
表1
编号
—24—
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
填表说明：1、企业名称处加盖企业公章；
2、行业分类：参考《国民经济行业分类代码（GB/T 4754-2002）》四位小码 3、企业规模：参考《大中小型企业规模划分标准》 4、企业注册类型：参考《企业登记注册类型与代码》 5、单位类别代码：参考单位类别代码表
6、隶属关系：1-中央；2-省级；3-计划单列市；4-地（市）级；5-县（区）级；6-乡（镇）
级；7-其他；
7、停产原因(可多选) ：01区域发展规划；02产业政策；03环保法规要求；04节能减
排；05外部经济形势影响；06企业技术改造；07正常生产波动；08市场需求变化；09原材料市场变化；10其他(请详细说明) ，若是关停，附相关证明文件。
8、单位负责人：指环保局负责人。
—25—
表2 涉重工艺流程及产污节点调查表
企业名称： 行业类别： 编号：
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
填表说明：1、多个涉重工艺分别填写
2、在工艺流程图下注明车间、工艺流程名称
—26—
表3 产排污设施调查表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
—27—
表4-1 废水中重金属污染物产排情况调查表
填表说明：1、编号：该表中编号为企业编号+排污口2位流水号，例如：企业编号-01、企业编号-02
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表4-2 废气中重金属污染物产排情况调查表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
填表说明：1、编号：该表中编号为企业编号+排放口2位流水号，例如：企业编号-01、企业编号-02
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表4-3 含重金属固体废物产排情况调查表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
—30—
表5-1 市废水中重金属污染物产生和排放状况汇总表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
—31—
表5-2 市废气中重金属污染物产生和排放状况汇总表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
—32—
表5-3 市含重金属危险废物产生和排放状况汇总表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
—33—
表5-4 市各行业重金属污染物产生和排放状况调查表
—34—
—35—
—36—
填表说明：1、行业类别可根据本地区实际情况删减
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表5-5 市重金属相关行业产品产量汇总表
填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人：
填表说明：
1. 本表数据可由重金属相关企业汇总统计，也可采用统计部门、行业协会数据，并说明数据来源，多套数据的应互相校核。 行业名称，按照《国民经济行业分类与代码（GB/T4754－2002）》填报行业小类名称，即4位代码对应的行业类别名称。
2. 产品名称，名称应与《第一次全国污染源普查工业污染源产排污系数手册》中名称相对应。以企业最终销售产品为准，如企业生产粗铜和电铜，如粗铜有销售，则统计粗铜，若是以粗铜为原料生产电铜的，则不需要统计粗铜产量。本行业有两种或两种以上产品的，则按照产品种类顺次分行填写。
3. 原料名称与工艺名称，填写生产该产品的生产原料与生产工艺，根据产品的不同原料和不同生产工艺，顺次分行填写；生产原料与生产工艺名称应与《第一次全国污染源普查工业污染源产排污系数手册》中名称相对应，如：精炼铜冶炼原料有铜精矿、含铜废料、阳极铜，冶炼工艺有闪速熔炉、熔池熔炉、鼓风炉、精炼炉等。 4. 产品产量，填写对应于某生产工艺和某生产原料的该产品的产品产量，须注明对应产品计量单位。
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附表：
重金属污染物排放企业调查表
各市环保局：（盖章） 填表时间： 年 月 日
序
企业名称
号
地 址
法人代表
联系电话
涉及污染物
（t/a）
（mg/L）
生产/使用量 排放浓度
企业分类
注：1、“涉及污染物”主要选择填写“铅、汞、镉、铬和类金属砷”中的一种或几种；
2、“企业分类”主要选择填写“有色金属矿采选业、有色金属冶炼及压延加工业、金属制品业、皮革及其制品业、化学原料及化学制品制造业和有潜在危害风险的重金属排放企业”等中的一种。
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