等级评审院内自查报告总结
按照评审办公室要求，医教部对部分科室的等级评审工作进行了督促检查，对存在的问题总结如下：
一、中医管理：
护士未接受过中医药知识技能岗位培训，科室床
位不达标。医院未设置煎药室。科室相关制度不健全，护士长任职资格不符合主管护师要求及从事中医临床护理5年以上。
二、临床检验管理
科室布局不合理，生物安全分区不合理，无冲淋装置，无消毒设施，未进行实验室工作人员职业暴露培训及演练。与临床未建立沟通机制，未对质量体系进行量化评估，标本接受无记录, 未对临床相关人员进行定期培训。
三、病理管理
执业面积小，达不到要求，布局不合理。目前门诊5楼尚未开始装修。设备缺口较大，人员结构偏低，按照每一百张床位一名医生和一名技术员的基本要求，科室现正式职工十一名，相差较大。相关材料，目前正在整理中。
四、疼痛管理
目前，我院无疼痛门诊，肿瘤科正在创建“癌痛示范病房”。
五、医学影像
PACS系统出现故障，目前仅能提供半年在线查询，与要求
至少提供3年在线查询，有差距。医疗、技术人员及护理人员配置不达标。要求科主任为主任医师，不达标。科室无质量质控指标，未开展图像质量评价活动，科室每月对诊断报告质量未进行检查、总结分析，落实改进。无科室质量与安全管理小组，相关资料不全。
六、输血管理
科室已修订相关文件，未以正规红头文件的形式印制下发，未与血站建立血液库存预警机制。医院未开展自体输血技术，没有相关管理规定。储血冰箱定期细菌检测记录不完整，6、7、8月缺如。未明确规定从发血到输血结束的最长时间。无血液复温设备。无血液输注无效的管理措施。输血严重危害的方案及实施情况记录等材料不全。
七、介入管理
介入设施布局不符合规定，人员配备不足，梯队不合理，无设备维护技术人员，从事介入的护理人员未经介入治疗专业技术培训，科室8、9月未进行院感管理。无器材使用登记制度及使用流程，未进行相关职业病防护演练及考核，科室质量控制材料不全，无质量与安全指标。
八、血液净化
科室布局不合理，无候诊区、接诊区、储存室及污物处理区，不符合医院感染管理规定，区域面积小，医护人员配备不足，无技师。急救设备缺心脏除颤仪，未建立合理、规范的血液透析治
疗流程，无医院感染紧急情况演练。血液透析机及水处理设备不符合相关规定。科室质量工作无记录，血液透析运行中的数据库不全。科室持续改进材料不全。
九、病案管理
科室人员梯队不合理，科室负责人资质不符合要求。病案室面积小，不能满足工作需要，疾病编码紊乱，归档病历无人监管，信息系统不全。电子病历系统目前正在建设中。
十、营养管理
科室人员配置不达标，营养医师无执业医师证，科室负责人要求副主任医师以上职称不达标，虽已开展营养门诊，但就诊人数少。科室无明确的质量与安全指标。相关材料目前正在准备中。
等级评审院内自查报告总结
按照评审办公室要求，医教部对部分科室的等级评审工作进行了督促检查，对存在的问题总结如下：
一、中医管理：
护士未接受过中医药知识技能岗位培训，科室床
位不达标。医院未设置煎药室。科室相关制度不健全，护士长任职资格不符合主管护师要求及从事中医临床护理5年以上。
二、临床检验管理
科室布局不合理，生物安全分区不合理，无冲淋装置，无消毒设施，未进行实验室工作人员职业暴露培训及演练。与临床未建立沟通机制，未对质量体系进行量化评估，标本接受无记录, 未对临床相关人员进行定期培训。
三、病理管理
执业面积小，达不到要求，布局不合理。目前门诊5楼尚未开始装修。设备缺口较大，人员结构偏低，按照每一百张床位一名医生和一名技术员的基本要求，科室现正式职工十一名，相差较大。相关材料，目前正在整理中。
四、疼痛管理
目前，我院无疼痛门诊，肿瘤科正在创建“癌痛示范病房”。
五、医学影像
PACS系统出现故障，目前仅能提供半年在线查询，与要求
至少提供3年在线查询，有差距。医疗、技术人员及护理人员配置不达标。要求科主任为主任医师，不达标。科室无质量质控指标，未开展图像质量评价活动，科室每月对诊断报告质量未进行检查、总结分析，落实改进。无科室质量与安全管理小组，相关资料不全。
六、输血管理
科室已修订相关文件，未以正规红头文件的形式印制下发，未与血站建立血液库存预警机制。医院未开展自体输血技术，没有相关管理规定。储血冰箱定期细菌检测记录不完整，6、7、8月缺如。未明确规定从发血到输血结束的最长时间。无血液复温设备。无血液输注无效的管理措施。输血严重危害的方案及实施情况记录等材料不全。
七、介入管理
介入设施布局不符合规定，人员配备不足，梯队不合理，无设备维护技术人员，从事介入的护理人员未经介入治疗专业技术培训，科室8、9月未进行院感管理。无器材使用登记制度及使用流程，未进行相关职业病防护演练及考核，科室质量控制材料不全，无质量与安全指标。
八、血液净化
科室布局不合理，无候诊区、接诊区、储存室及污物处理区，不符合医院感染管理规定，区域面积小，医护人员配备不足，无技师。急救设备缺心脏除颤仪，未建立合理、规范的血液透析治
疗流程，无医院感染紧急情况演练。血液透析机及水处理设备不符合相关规定。科室质量工作无记录，血液透析运行中的数据库不全。科室持续改进材料不全。
九、病案管理
科室人员梯队不合理，科室负责人资质不符合要求。病案室面积小，不能满足工作需要，疾病编码紊乱，归档病历无人监管，信息系统不全。电子病历系统目前正在建设中。
十、营养管理
科室人员配置不达标，营养医师无执业医师证，科室负责人要求副主任医师以上职称不达标，虽已开展营养门诊，但就诊人数少。科室无明确的质量与安全指标。相关材料目前正在准备中。