长期血液透析患者动静脉内瘘的护理
血液透析是目前慢性肾衰竭的主要治疗措施之一，建立良好的血管通路是长期维持性血透得以顺利实施的首要条件，对透析效果和患者长期存活有着重要影响。常州市武进人民医院肾内科龚立峰
动静脉内瘘从1966年开始应用于临床，其优点为使用时间长、感染率低、活动方便。制作内瘘一般从左到右、从远到近，先上后下、先自身血管后移植血管。
既然内瘘对透析患者来说是如此重要（可以说是病人的生命线），就应该倍加爱护和珍惜。
1. 对需行维持性透析的患者来说，首先要保护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，保护好造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行动静脉穿刺。
2 . 造瘘术后应适当抬高肢体约30度，保持其血流通畅避免受压，注意保暖。
3. 触摸手术部位是否有血管震颤，监听血管杂音。内瘘处不要包扎过紧，同时注意观察内瘘处有无血肿及瘀斑、局部有无渗血。
4. 术后第2天进行功能锻炼：可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，每天3-4次，以促进血管的扩张。但注意功能锻炼开始时动作应轻，握拳力度应由小到大慢慢增加。
5 . 内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不可过紧，避免提重物。
6 . 内瘘最好在术后4~6周使用。理想的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。（同时应准备弹性绷带一副，以便拔针后止血用）
7 透析过程中应避免肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜引起血栓形成。
8. 透析结束拔针后，压迫止血也是保护内瘘的重要环节，患者应自己掌握压迫的技巧。针眼处一般用1厘米大小的正方形纱布压迫止血，也可先用创口贴贴在上面再用纱布块压迫。压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松，2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。移植血管透析结束后，应压迫穿刺针进入处，压迫时间长于直接动静脉瘘者。如果按压不当：过重过轻或时间过长，都会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，造成内瘘闭塞。
9. 透析前应保持手臂清洁，经常湿热敷，穿刺后可涂些喜疗妥软膏。冬天注意肢体保暖，以免血管受冷痉挛。
10 . 透析患者平常应经常进行自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管感染或闭塞。一旦发现瘘管震颤或杂音消失或疼痛，立即到医院就诊。
11 作为医护人员，我们将严格执行无菌操作，熟练掌握穿刺技术，防止医源性损害的发生。
如何保护内瘘？
1、内瘘术后第三天就可以开始握拳活动，促进内瘘的成熟，10-14天拆线后可以做负重的握拳活动，内瘘最好在8周后使用，成熟的时间越长使用的寿命越长；
2、第一次适用内瘘，要找有经验的护士进行穿刺，选择较细的穿刺针，开始血流量不要打太高，使用一段时间后再改用大针穿刺，提高血流量；
3、内瘘侧衣服要宽松，内瘘侧不能量血压，避免挤压；北京301医院肾病科张冬
4、透析拔针后腰压迫20-30min，力度要合适，以能摸到震颤为适，不建议用止血带绑缚；
5、要养成每日检查内瘘来的习惯，一般内瘘堵塞的时间多在傍晚和夜间，因此睡前要检查内瘘情况，夜间如果醒来，也要检查；
6、内瘘堵塞多发生在脱水过多出现低血压后，尤其是在冬季，因此要避免一次脱水太多，另外发生低血压后，要注意加强热敷内瘘，若声音减弱，要加强握拳活动，服用活血化瘀药物；
7、出现内瘘杂音消失，要及时联系透析室医生，及时处理，可以避免二次手术。
动静脉内瘘是透析病人的“生命线”，对内瘘的呵护其实是对生命的珍惜，可见其重要性。为此，护士应做到以下几点：
1.做好卫生宣教
教会病人配合保护自身内瘘，应做到透析前保持手臂清洁，透析后穿刺部位避免当日接触水；瘘侧手臂避免挂重物或受压；每日2～3次自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免感染及瘘管闭塞，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院诊治。若有假性动脉瘤者，应用弹性绷带加以保护，避免连续扩张及意外撞破。
2.注意观察
护士在每次穿刺前，应注意观察内瘘情况，有无感染、狭窄及其他并发症的情况，以便发现问题及时报告医生，及时处理。
3.掌握正确的穿刺要点
护士在穿刺中，应掌握正确的穿刺要点，提高成功率：［医学 教育网 搜集整理］ ①正确选择穿刺点：若血管条件许可，动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm以上，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，一般在8～10cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血管通路再循环，提高透析效果；
②采用正确的穿刺方法：首选阶梯法，即穿刺点不固定，且新穿刺进针点距离上次进钍点至少1cm以上；其次，采用纽扣法，即象缝衣服上的纽扣一样，固定几个穿刺点，轮换使用；切忌使用定点法。采用正确的穿刺方法，其目的在于使整条动脉化的静脉血管受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结节瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄。
③提高穿刺水平，力争一针穿刺成功：手术后的瘘管原则是在术后4～8周成熟后方可使用，但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺。故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士穿刺，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以确保一针见血。在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管穿刺点，再行穿刺的原则，切勿盲目进针。如果动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下即远心端避开血肿再做穿刺；如在透析过程中出现血肿，重新穿刺有困难，则可将血流满意的静脉端改为动脉端，并与动脉透析管相连，而原动脉针留针或拔针根据病人凝血状况而定。另外选择他处静脉穿刺与静脉透析管相连，以保证继续透析。若静脉穿刺失败，应在静脉穿刺点以上即近心端，避开血肿，再作穿刺，使血液透析继续进行。
④严格执行无菌操作常规，防止医源性感染的发生。
4.正确的止血方法
血液透析结束后，止血方法要正确，主要采用压迫止血法。指压法常以食指及中指压迫皮肤进针点及血管进针点，手臂可稍抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。加压止血用力适度，以不渗血及能扪及震颤或听到血管杂音为宜，时间约5～10分钟，也可用压力止血绷带及纱布卷止血。
【摘要】 目的 探讨血液透析患者动静脉内瘘的护理特点及要求，以提高血透患者动静脉内瘘护理的质量。方法 对47例动静脉内瘘血液透析患者的护理进行回顾性分析。结果 内瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，每次穿刺成功，血流量200～290mL/min，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现内瘘阻塞等并发症。结论 通过医护人员和患者的共同护理，使内瘘得到良好的保护，减少并发症的发生，延长使用寿命，使患者得到充分透析，提高患者的生存质量。
【关键词】 血液透析 动静脉内瘘 护理
血液透析是慢性肾功能衰竭患者延长生命、提高生存质量的一种方法，而动静脉内瘘是维持性血透患者能进行充分有效的血透并长期存活的基本条件, 是目前血透患者最能长期稳定使用的血管通路, 是透析患者的“生命线”，其完好无损和充分充盈直接关系到血透时的血流量，进而影响血透质量，因此，对动静脉内瘘的保养和护理显得尤为重要。我院自2005年12月～2009年2月共收治47例动静脉内瘘的血液透析患者，通过对此类患者动静脉内瘘的护理，取得了较为满意的效果，现将护理经验总结如下。
1 资料与方法
.1一般资料 47例动静脉内瘘的血液透析患者, 其中男性 27例, 女性20例，年龄21～80岁。慢性肾小球肾炎10例, 慢性间质性肾炎17例,糖尿病肾病12,多囊肾2例,高血压肾动脉硬化1例, 慢性肾盂肾炎1例, 痛风性肾病1例,梗阻性肾病1例,反流性肾病1例, 红斑狼疮性肾病1例。47例均符合血液透析指征。内瘘使用1～5年，每周进行血液透析1～3次，血流量在200～290ml/min，每次透析时间4～5小时[1]。
1.2 方法 所有患者均实行了动静脉吻合术,为端端吻合、侧侧吻合。手术方法为线缝内瘘和肽轮钉内瘘,术后3～4周应用,每周使用2～3次。47例均符合血液透析指征，每周进行血液透析1～3次，每次透析时间4～5小时。
2 结果
内瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，每次穿刺成功，血流量200～290mL/min，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现内瘘阻塞等并发症。
3 讨论
3.1 术前护理 血液透析患者为慢性患者，需要长期接受血液透析治疗。告知透析患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合, 避免紧张, 以利配合。早期护理干预极为重要。应注意保护患者的左上肢血管, 避免在左上肢血管上穿刺输液、测血压, 并告诉患者保护好血管就是保护自己的生命线, 为血液透析做好充分的准备。进行人性化的护理, 告诉他们手术成功的病例, 并让同病室的患者现身说法, 使患者减轻心理负担, 保持良好的心理状态, 以提高手术成功率。
3.2 术后护理 （1）术侧肢体保暖防压, 促进血液循环, 促进内瘘的成熟, 减轻术侧肢体的肿胀。术后宜穿宽松肥大的衣服, 术侧肢体不宜带手表、测血压、提重物。(2) 早期嘱患者抬高术肢45°, 禁向患侧侧卧位, 观察瘘口部位有无渗血或包扎过紧, 促进血液流动,防止血栓形成。（3）手术区应保持干燥防止潮湿, 避免伤口感染, 注意观察有无渗血、出血。（4）术后3d 内应避免血液透析, 或进行低流量无肝素透析, 以防止术后出血。（5）术后4～6 周内瘘成熟后方可使用, 期间应注意观察内瘘是否通畅, 扪之是否有震颤, 听之是否有血管杂音, 如无上述表现应立即通知医生。（6）术后早期开始锻炼, 如抓握动作和握橡皮圈, 可促进内瘘早日成熟。
3.3 动静脉内瘘使用期间的护理 穿刺时要特别注意保护血管, 选择正确的穿刺点, 严格无菌操作,首次穿刺时,力求穿刺熟练、准确、争取一次穿刺成功。尽量不用止血带,让助手协助在近心端稍加压迫。针对每位患者的血管条件合理安排穿刺点,进针点由下向上移动,反复循环[2]。每个穿刺点之间相距1～2cm,动脉端穿刺点应距吻合口2～4cm,动、静脉两针穿刺点尽量相距10cm以上,以减少血循环,提高透析效率。采用绳梯式穿刺法,穿刺点均匀分布在造瘘血管上,使整个血管仅有轻度扩张,不产生狭窄,对于静脉扩张欠佳者宜采用此方法穿刺。待血管扩张好后可以使用钮扣眼法穿刺法,每个穿刺的部位、方向、角度几乎一致,久而久之形成一通路。利用此法,穿刺次数可达近千次,不发生感染、静脉瘤及血栓。首次透析,血流量应在200ml/min左右,不应太大,随透析次数的增加,血流量可逐渐加大。
3.4 透析后护理 透析结束后,要特别注意内瘘的通畅情况。如若处理不当,会
发生血肿或血栓,直接影响下次透析和血管内瘘的寿命[3]。透析完毕,拔针后加压要适当,压迫时间不宜太长,一般10～15min。必要时用5cm左右宽的松紧带加压包扎,待穿刺点不出血即可解除加压,一般需40min左右,不应超过2h。
通过对47例患者观察与护理， 应正确指导患者保护好动静脉内瘘, 尽早进行有益的功能锻炼, 使把握好动静脉内瘘的启用时机, 熟练掌握动静脉内瘘的穿刺方法, 密切观察透析过程, 结束后给予正确的按压方法; 严格无菌操作, 避免动静脉内瘘感染; 消除引起血栓等的一切不利因素, 减少患者痛苦, 提高透析质量。
血液透析患者动静脉内瘘的护理
发表时间：2011-6-2 ? 来源：《中外健康文摘》2011年第7期供稿 ? 作者：董晓珍
[导读] 血液透析是一种血液净化疗法，它替代了正常肾脏的部分排泄功能，是抢救急慢性肾功能衰竭最有效的措施之一。 董晓珍 （兰溪市人民医院肾内科 浙江兰溪 321100）
【中图分类号】R473??? 【文献标识码】B? 【文章编号】1672-5085（2011）7-0307-02
【关键词】 血液透析 静脉内瘘 护理
??????? 血液透析是一种血液净化疗法，它替代了正常肾脏的部分排泄功能，是抢救急慢性肾功能衰竭最有效的措施之一。自体动静脉内瘘是终末期肾病患者接受血液透析而建立的永久性血管通路，由于畅通率高，并发症少，使用方便，感染率低，对心功能影响小而被视为目前血液透析最安全的血管通路，被视为目前血液透析患者的“生命线”，现将我院近三年来30例血液透析病人动静脉内瘘的护理进行分析：
??????? 1?临床资料
??????? 本组30例，其中男19例，女11例。年龄23-69岁，其中糖尿病肾病13例，高血压肾病9例，多囊肾3例，慢性肾小球肾炎5例，内瘘使用时间3年以上13例,1-3年例，1年以下5例，每周行血液透析2-3次，透析时间4-5小时。
??????? 2 观察与护理
??????? 2.1术前护理
??????? (1）术前向患者及家属说明建立内瘘的必要性，解除患者焦虑及紧张恐惧心理，医护人员应以热情、关怀的态度与患者沟通取得信任，以积极的心态配合治疗。
??????? (2）纠正贫血及营养不良状况。
??????? (3）做好局部准备。
??????? (4）内瘘血管尽量选择桡动脉、头静脉充盈正常的部位，按压桡动脉末梢循环良好，无缺血改变，尽量选在远心端避免选择已经反复穿刺的血管。
??????? 2.2术后护理
??????? (1)术后早期抬高肢体，注意保暖，避免局部敷料包扎过紧，袖口要宽松，减轻肢体肿胀。
??????? (2)严禁在内瘘侧肢体测血压、输液及采血等，不要向着内瘘侧睡觉，尤其是不能枕着内瘘侧肢体睡觉。
??????? (3)内瘘术后使用抗凝剂3-5天，如潘生丁、阿司匹林，同时应用抗生素1周至拆线。 ??????? (4)术后3天可进行局部锻炼，促进内瘘成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10-15分钟。
??????? (5)术后应保持术侧肢体清洁，防止伤口感染，若发现渗血不止，疼痛难忍时，应及时与医生联系及时处理。
??????? (6)指导患者或家属每日检查内瘘是否畅通，是否能听到杂音，触及震颤，若发现异常，及时报告，处理。
??????? (7)如有动脉瘤者，劝其不要到拥挤的地方，以防动脉瘤破裂，动脉瘤较小，可用弹力绷带保护，大于3cm应手术处理。
??????? 2.3使用期间护理
??????? (1)动静脉内瘘要等到静脉完全动脉化后才能使用，最短徐3-4周，如合并糖尿病，则需延迟使用6-8周，穿刺前评估血管充盈度、弹性、深度及走向，选用钮扣或阶梯式两种穿刺方法交替进行，争取一次穿刺成功，反复穿刺内瘘易造成吻合口纤维化，局部纤维化使内瘘血管出现狭窄，均易导致内瘘闭塞。
??????? (2)早起内瘘应由熟练穿刺技术的护士穿刺，因穿刺技术和穿刺方法直接影响内瘘的使用寿命，不要在同一部位反复穿刺，而是有序的分散穿刺。
??????? (3)穿刺应严格执行无菌操作，透析前保持手清洁，透析后穿刺部位避免当日接触水，除透析日每天在穿刺处用热毛巾湿敷2-3次，以改善循环，扩张内瘘血管，避免碰撞及剧烈运动，带护腕以防手臂损伤。
??????? (4)适当应用促红细胞生成素补充血容量，纠正贫血、低血压。
??????? (5)透析结束后在拔出穿刺针前，要做好穿刺点皮肤消毒，用无菌纱布压迫止血，拔针后应压迫穿刺点5-10分钟以上，透析后正确的压迫方法是保护内瘘的重要环节，如果力度太小或压迫时间太短，都可能导致局部渗血，造成血管及其周围纤维化，从而影响血流量或导致血栓形成。压迫力度太大或时间太长，则有可能阻断内瘘血流导致内瘘阻塞，同时压迫点应在顺着穿刺针针尖0.5-1.0cm处，此处是血管的穿刺点。
??????? 2.4并发症的护理
??????? (1）穿刺点渗血 出现渗血应压迫止血，并在24小时内冷敷，24小时后改为热敷。预防：经常更换穿刺位置，有计划使用内瘘，避免定点穿刺，也可用穿刺针头先进入皮下一小段再刺入血管的穿刺方法，此外体外抗凝肝素剂量准确，透析前1小时停用肝素。
??????? (2)术后肢体肿胀 术后抬高肢体，促进回流，术后第三天可进行局部锻炼，握压力圈一般5-7天肿胀可消退。
??????? (3)皮下血肿 最初几次穿刺时最好由经验丰富的护士操作，并全程护理，尽量避免失误，如发现血肿，立即压迫止血，同时向内瘘血管两侧分散淤血，减轻血肿对内瘘血管的压迫，压迫直至完全止血，内瘘杂音明显，患者才可离开，24小时局部湿热敷，以促进血肿消散，新瘘使用后告知患者不可负重，内瘘开始时要向患者宣教保护方法。
??????? (4）感染 血透病人免疫力低下，极易引起局部及全身感染，应严格无菌操作，穿刺点消毒面积上至静脉穿刺点上缘5cm，下至动脉穿刺点下缘5cm。加强患者透析间期的自我保护，保护瘘侧肢体清洁、干燥，且不可淋浴，穿刺前观察瘘管有无红肿，硬结，禁止在静脉瓣和吻合口附近穿刺，不宜在皮肤破损或厚血痂处穿刺，一旦发生感染及时使用抗生素。 ??????? (5）血栓形成 是内瘘最严重的并发症，内瘘反复穿刺易致血管壁增生及纤维化而导致管腔狭窄，另外脱水过多，低血压，高凝状态，包扎过紧，压迫时间过长，也可导致血栓形成。预防措施：采用钮扣或绳梯式穿刺，使整条内瘘血管受用均匀扩张，避免定点穿刺，嘱病人严格控制水分，低盐饮食，透析间期体重增长不超过干体重的5%，避免透析中超滤过多，有效血容量不足致低血压，一旦透析过程中发生低血压低血糖及时纠正，同时监护内瘘功能。容量依赖性高血压患者透析前不服降压药，高凝病人遵医嘱给予抗凝药物，预防血栓形成。患者自我监护：一旦发现内瘘血管杂音消失或减弱，局部感觉异常如疼痛等立即通知医生。本组1例患者由于夜间在家发生严重低血糖，大汗淋漓，血压下降致内瘘阻塞。1例患者由于透析后骑车回家发现内瘘阻塞，后分析由于室外气温过低，患者袖口过松，内瘘暴露于寒冷环境中收缩痉挛致阻塞。1例选择原内瘘血管吻合口上移重塑，现功能良好。1例改
为颈静脉长期插管。
??????? 3 结果
??????? 30例患者中7例由不同原因发生内瘘闭塞，2例行内瘘重建术，5例行颈静脉长期插管，其中2例系自身血管条件差，血流量不佳，最后致闭塞。2例系患者在家体液丢失过多，诱发血容量不足致内瘘闭塞。1例系寒冷环境刺激致静脉痉挛收缩闭塞。2例与长时间压迫止血有关。
??????? 4 讨论
??????? 随着血液净化技术的快速发展，人们生活水平的提高，患者治疗疾病的依从性增高，维持性血液透析的预期生命也将愈来愈长，因此，加强动静脉内瘘的保护和护理尤为重要，影响内瘘使用寿命的因素很多，其中包括许多护理干预因素，责任护士把握好内瘘的使用时机，熟练掌握穿刺技术透析过程中密切观察病情，透析结束后正确的按压方法，同时因为维持性血液透析患者多为门诊病人，透析间期在家度过，因此要充分调动患者的主观能动性，保证透析间期自我管理措施的落实，对维护血液透析患者的内瘘又极其重要的意义。
长期血液透析患者动静脉内瘘的护理
血液透析是目前慢性肾衰竭的主要治疗措施之一，建立良好的血管通路是长期维持性血透得以顺利实施的首要条件，对透析效果和患者长期存活有着重要影响。常州市武进人民医院肾内科龚立峰
动静脉内瘘从1966年开始应用于临床，其优点为使用时间长、感染率低、活动方便。制作内瘘一般从左到右、从远到近，先上后下、先自身血管后移植血管。
既然内瘘对透析患者来说是如此重要（可以说是病人的生命线），就应该倍加爱护和珍惜。
1. 对需行维持性透析的患者来说，首先要保护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，保护好造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行动静脉穿刺。
2 . 造瘘术后应适当抬高肢体约30度，保持其血流通畅避免受压，注意保暖。
3. 触摸手术部位是否有血管震颤，监听血管杂音。内瘘处不要包扎过紧，同时注意观察内瘘处有无血肿及瘀斑、局部有无渗血。
4. 术后第2天进行功能锻炼：可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，每天3-4次，以促进血管的扩张。但注意功能锻炼开始时动作应轻，握拳力度应由小到大慢慢增加。
5 . 内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不可过紧，避免提重物。
6 . 内瘘最好在术后4~6周使用。理想的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。（同时应准备弹性绷带一副，以便拔针后止血用）
7 透析过程中应避免肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜引起血栓形成。
8. 透析结束拔针后，压迫止血也是保护内瘘的重要环节，患者应自己掌握压迫的技巧。针眼处一般用1厘米大小的正方形纱布压迫止血，也可先用创口贴贴在上面再用纱布块压迫。压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松，2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。移植血管透析结束后，应压迫穿刺针进入处，压迫时间长于直接动静脉瘘者。如果按压不当：过重过轻或时间过长，都会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，造成内瘘闭塞。
9. 透析前应保持手臂清洁，经常湿热敷，穿刺后可涂些喜疗妥软膏。冬天注意肢体保暖，以免血管受冷痉挛。
10 . 透析患者平常应经常进行自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管感染或闭塞。一旦发现瘘管震颤或杂音消失或疼痛，立即到医院就诊。
11 作为医护人员，我们将严格执行无菌操作，熟练掌握穿刺技术，防止医源性损害的发生。
如何保护内瘘？
1、内瘘术后第三天就可以开始握拳活动，促进内瘘的成熟，10-14天拆线后可以做负重的握拳活动，内瘘最好在8周后使用，成熟的时间越长使用的寿命越长；
2、第一次适用内瘘，要找有经验的护士进行穿刺，选择较细的穿刺针，开始血流量不要打太高，使用一段时间后再改用大针穿刺，提高血流量；
3、内瘘侧衣服要宽松，内瘘侧不能量血压，避免挤压；北京301医院肾病科张冬
4、透析拔针后腰压迫20-30min，力度要合适，以能摸到震颤为适，不建议用止血带绑缚；
5、要养成每日检查内瘘来的习惯，一般内瘘堵塞的时间多在傍晚和夜间，因此睡前要检查内瘘情况，夜间如果醒来，也要检查；
6、内瘘堵塞多发生在脱水过多出现低血压后，尤其是在冬季，因此要避免一次脱水太多，另外发生低血压后，要注意加强热敷内瘘，若声音减弱，要加强握拳活动，服用活血化瘀药物；
7、出现内瘘杂音消失，要及时联系透析室医生，及时处理，可以避免二次手术。
动静脉内瘘是透析病人的“生命线”，对内瘘的呵护其实是对生命的珍惜，可见其重要性。为此，护士应做到以下几点：
1.做好卫生宣教
教会病人配合保护自身内瘘，应做到透析前保持手臂清洁，透析后穿刺部位避免当日接触水；瘘侧手臂避免挂重物或受压；每日2～3次自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免感染及瘘管闭塞，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院诊治。若有假性动脉瘤者，应用弹性绷带加以保护，避免连续扩张及意外撞破。
2.注意观察
护士在每次穿刺前，应注意观察内瘘情况，有无感染、狭窄及其他并发症的情况，以便发现问题及时报告医生，及时处理。
3.掌握正确的穿刺要点
护士在穿刺中，应掌握正确的穿刺要点，提高成功率：［医学 教育网 搜集整理］ ①正确选择穿刺点：若血管条件许可，动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm以上，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，一般在8～10cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血管通路再循环，提高透析效果；
②采用正确的穿刺方法：首选阶梯法，即穿刺点不固定，且新穿刺进针点距离上次进钍点至少1cm以上；其次，采用纽扣法，即象缝衣服上的纽扣一样，固定几个穿刺点，轮换使用；切忌使用定点法。采用正确的穿刺方法，其目的在于使整条动脉化的静脉血管受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结节瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄。
③提高穿刺水平，力争一针穿刺成功：手术后的瘘管原则是在术后4～8周成熟后方可使用，但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺。故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士穿刺，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以确保一针见血。在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管穿刺点，再行穿刺的原则，切勿盲目进针。如果动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下即远心端避开血肿再做穿刺；如在透析过程中出现血肿，重新穿刺有困难，则可将血流满意的静脉端改为动脉端，并与动脉透析管相连，而原动脉针留针或拔针根据病人凝血状况而定。另外选择他处静脉穿刺与静脉透析管相连，以保证继续透析。若静脉穿刺失败，应在静脉穿刺点以上即近心端，避开血肿，再作穿刺，使血液透析继续进行。
④严格执行无菌操作常规，防止医源性感染的发生。
4.正确的止血方法
血液透析结束后，止血方法要正确，主要采用压迫止血法。指压法常以食指及中指压迫皮肤进针点及血管进针点，手臂可稍抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。加压止血用力适度，以不渗血及能扪及震颤或听到血管杂音为宜，时间约5～10分钟，也可用压力止血绷带及纱布卷止血。
【摘要】 目的 探讨血液透析患者动静脉内瘘的护理特点及要求，以提高血透患者动静脉内瘘护理的质量。方法 对47例动静脉内瘘血液透析患者的护理进行回顾性分析。结果 内瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，每次穿刺成功，血流量200～290mL/min，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现内瘘阻塞等并发症。结论 通过医护人员和患者的共同护理，使内瘘得到良好的保护，减少并发症的发生，延长使用寿命，使患者得到充分透析，提高患者的生存质量。
【关键词】 血液透析 动静脉内瘘 护理
血液透析是慢性肾功能衰竭患者延长生命、提高生存质量的一种方法，而动静脉内瘘是维持性血透患者能进行充分有效的血透并长期存活的基本条件, 是目前血透患者最能长期稳定使用的血管通路, 是透析患者的“生命线”，其完好无损和充分充盈直接关系到血透时的血流量，进而影响血透质量，因此，对动静脉内瘘的保养和护理显得尤为重要。我院自2005年12月～2009年2月共收治47例动静脉内瘘的血液透析患者，通过对此类患者动静脉内瘘的护理，取得了较为满意的效果，现将护理经验总结如下。
1 资料与方法
.1一般资料 47例动静脉内瘘的血液透析患者, 其中男性 27例, 女性20例，年龄21～80岁。慢性肾小球肾炎10例, 慢性间质性肾炎17例,糖尿病肾病12,多囊肾2例,高血压肾动脉硬化1例, 慢性肾盂肾炎1例, 痛风性肾病1例,梗阻性肾病1例,反流性肾病1例, 红斑狼疮性肾病1例。47例均符合血液透析指征。内瘘使用1～5年，每周进行血液透析1～3次，血流量在200～290ml/min，每次透析时间4～5小时[1]。
1.2 方法 所有患者均实行了动静脉吻合术,为端端吻合、侧侧吻合。手术方法为线缝内瘘和肽轮钉内瘘,术后3～4周应用,每周使用2～3次。47例均符合血液透析指征，每周进行血液透析1～3次，每次透析时间4～5小时。
2 结果
内瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，每次穿刺成功，血流量200～290mL/min，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现内瘘阻塞等并发症。
3 讨论
3.1 术前护理 血液透析患者为慢性患者，需要长期接受血液透析治疗。告知透析患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合, 避免紧张, 以利配合。早期护理干预极为重要。应注意保护患者的左上肢血管, 避免在左上肢血管上穿刺输液、测血压, 并告诉患者保护好血管就是保护自己的生命线, 为血液透析做好充分的准备。进行人性化的护理, 告诉他们手术成功的病例, 并让同病室的患者现身说法, 使患者减轻心理负担, 保持良好的心理状态, 以提高手术成功率。
3.2 术后护理 （1）术侧肢体保暖防压, 促进血液循环, 促进内瘘的成熟, 减轻术侧肢体的肿胀。术后宜穿宽松肥大的衣服, 术侧肢体不宜带手表、测血压、提重物。(2) 早期嘱患者抬高术肢45°, 禁向患侧侧卧位, 观察瘘口部位有无渗血或包扎过紧, 促进血液流动,防止血栓形成。（3）手术区应保持干燥防止潮湿, 避免伤口感染, 注意观察有无渗血、出血。（4）术后3d 内应避免血液透析, 或进行低流量无肝素透析, 以防止术后出血。（5）术后4～6 周内瘘成熟后方可使用, 期间应注意观察内瘘是否通畅, 扪之是否有震颤, 听之是否有血管杂音, 如无上述表现应立即通知医生。（6）术后早期开始锻炼, 如抓握动作和握橡皮圈, 可促进内瘘早日成熟。
3.3 动静脉内瘘使用期间的护理 穿刺时要特别注意保护血管, 选择正确的穿刺点, 严格无菌操作,首次穿刺时,力求穿刺熟练、准确、争取一次穿刺成功。尽量不用止血带,让助手协助在近心端稍加压迫。针对每位患者的血管条件合理安排穿刺点,进针点由下向上移动,反复循环[2]。每个穿刺点之间相距1～2cm,动脉端穿刺点应距吻合口2～4cm,动、静脉两针穿刺点尽量相距10cm以上,以减少血循环,提高透析效率。采用绳梯式穿刺法,穿刺点均匀分布在造瘘血管上,使整个血管仅有轻度扩张,不产生狭窄,对于静脉扩张欠佳者宜采用此方法穿刺。待血管扩张好后可以使用钮扣眼法穿刺法,每个穿刺的部位、方向、角度几乎一致,久而久之形成一通路。利用此法,穿刺次数可达近千次,不发生感染、静脉瘤及血栓。首次透析,血流量应在200ml/min左右,不应太大,随透析次数的增加,血流量可逐渐加大。
3.4 透析后护理 透析结束后,要特别注意内瘘的通畅情况。如若处理不当,会
发生血肿或血栓,直接影响下次透析和血管内瘘的寿命[3]。透析完毕,拔针后加压要适当,压迫时间不宜太长,一般10～15min。必要时用5cm左右宽的松紧带加压包扎,待穿刺点不出血即可解除加压,一般需40min左右,不应超过2h。
通过对47例患者观察与护理， 应正确指导患者保护好动静脉内瘘, 尽早进行有益的功能锻炼, 使把握好动静脉内瘘的启用时机, 熟练掌握动静脉内瘘的穿刺方法, 密切观察透析过程, 结束后给予正确的按压方法; 严格无菌操作, 避免动静脉内瘘感染; 消除引起血栓等的一切不利因素, 减少患者痛苦, 提高透析质量。
血液透析患者动静脉内瘘的护理
发表时间：2011-6-2 ? 来源：《中外健康文摘》2011年第7期供稿 ? 作者：董晓珍
[导读] 血液透析是一种血液净化疗法，它替代了正常肾脏的部分排泄功能，是抢救急慢性肾功能衰竭最有效的措施之一。 董晓珍 （兰溪市人民医院肾内科 浙江兰溪 321100）
【中图分类号】R473??? 【文献标识码】B? 【文章编号】1672-5085（2011）7-0307-02
【关键词】 血液透析 静脉内瘘 护理
??????? 血液透析是一种血液净化疗法，它替代了正常肾脏的部分排泄功能，是抢救急慢性肾功能衰竭最有效的措施之一。自体动静脉内瘘是终末期肾病患者接受血液透析而建立的永久性血管通路，由于畅通率高，并发症少，使用方便，感染率低，对心功能影响小而被视为目前血液透析最安全的血管通路，被视为目前血液透析患者的“生命线”，现将我院近三年来30例血液透析病人动静脉内瘘的护理进行分析：
??????? 1?临床资料
??????? 本组30例，其中男19例，女11例。年龄23-69岁，其中糖尿病肾病13例，高血压肾病9例，多囊肾3例，慢性肾小球肾炎5例，内瘘使用时间3年以上13例,1-3年例，1年以下5例，每周行血液透析2-3次，透析时间4-5小时。
??????? 2 观察与护理
??????? 2.1术前护理
??????? (1）术前向患者及家属说明建立内瘘的必要性，解除患者焦虑及紧张恐惧心理，医护人员应以热情、关怀的态度与患者沟通取得信任，以积极的心态配合治疗。
??????? (2）纠正贫血及营养不良状况。
??????? (3）做好局部准备。
??????? (4）内瘘血管尽量选择桡动脉、头静脉充盈正常的部位，按压桡动脉末梢循环良好，无缺血改变，尽量选在远心端避免选择已经反复穿刺的血管。
??????? 2.2术后护理
??????? (1)术后早期抬高肢体，注意保暖，避免局部敷料包扎过紧，袖口要宽松，减轻肢体肿胀。
??????? (2)严禁在内瘘侧肢体测血压、输液及采血等，不要向着内瘘侧睡觉，尤其是不能枕着内瘘侧肢体睡觉。
??????? (3)内瘘术后使用抗凝剂3-5天，如潘生丁、阿司匹林，同时应用抗生素1周至拆线。 ??????? (4)术后3天可进行局部锻炼，促进内瘘成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10-15分钟。
??????? (5)术后应保持术侧肢体清洁，防止伤口感染，若发现渗血不止，疼痛难忍时，应及时与医生联系及时处理。
??????? (6)指导患者或家属每日检查内瘘是否畅通，是否能听到杂音，触及震颤，若发现异常，及时报告，处理。
??????? (7)如有动脉瘤者，劝其不要到拥挤的地方，以防动脉瘤破裂，动脉瘤较小，可用弹力绷带保护，大于3cm应手术处理。
??????? 2.3使用期间护理
??????? (1)动静脉内瘘要等到静脉完全动脉化后才能使用，最短徐3-4周，如合并糖尿病，则需延迟使用6-8周，穿刺前评估血管充盈度、弹性、深度及走向，选用钮扣或阶梯式两种穿刺方法交替进行，争取一次穿刺成功，反复穿刺内瘘易造成吻合口纤维化，局部纤维化使内瘘血管出现狭窄，均易导致内瘘闭塞。
??????? (2)早起内瘘应由熟练穿刺技术的护士穿刺，因穿刺技术和穿刺方法直接影响内瘘的使用寿命，不要在同一部位反复穿刺，而是有序的分散穿刺。
??????? (3)穿刺应严格执行无菌操作，透析前保持手清洁，透析后穿刺部位避免当日接触水，除透析日每天在穿刺处用热毛巾湿敷2-3次，以改善循环，扩张内瘘血管，避免碰撞及剧烈运动，带护腕以防手臂损伤。
??????? (4)适当应用促红细胞生成素补充血容量，纠正贫血、低血压。
??????? (5)透析结束后在拔出穿刺针前，要做好穿刺点皮肤消毒，用无菌纱布压迫止血，拔针后应压迫穿刺点5-10分钟以上，透析后正确的压迫方法是保护内瘘的重要环节，如果力度太小或压迫时间太短，都可能导致局部渗血，造成血管及其周围纤维化，从而影响血流量或导致血栓形成。压迫力度太大或时间太长，则有可能阻断内瘘血流导致内瘘阻塞，同时压迫点应在顺着穿刺针针尖0.5-1.0cm处，此处是血管的穿刺点。
??????? 2.4并发症的护理
??????? (1）穿刺点渗血 出现渗血应压迫止血，并在24小时内冷敷，24小时后改为热敷。预防：经常更换穿刺位置，有计划使用内瘘，避免定点穿刺，也可用穿刺针头先进入皮下一小段再刺入血管的穿刺方法，此外体外抗凝肝素剂量准确，透析前1小时停用肝素。
??????? (2)术后肢体肿胀 术后抬高肢体，促进回流，术后第三天可进行局部锻炼，握压力圈一般5-7天肿胀可消退。
??????? (3)皮下血肿 最初几次穿刺时最好由经验丰富的护士操作，并全程护理，尽量避免失误，如发现血肿，立即压迫止血，同时向内瘘血管两侧分散淤血，减轻血肿对内瘘血管的压迫，压迫直至完全止血，内瘘杂音明显，患者才可离开，24小时局部湿热敷，以促进血肿消散，新瘘使用后告知患者不可负重，内瘘开始时要向患者宣教保护方法。
??????? (4）感染 血透病人免疫力低下，极易引起局部及全身感染，应严格无菌操作，穿刺点消毒面积上至静脉穿刺点上缘5cm，下至动脉穿刺点下缘5cm。加强患者透析间期的自我保护，保护瘘侧肢体清洁、干燥，且不可淋浴，穿刺前观察瘘管有无红肿，硬结，禁止在静脉瓣和吻合口附近穿刺，不宜在皮肤破损或厚血痂处穿刺，一旦发生感染及时使用抗生素。 ??????? (5）血栓形成 是内瘘最严重的并发症，内瘘反复穿刺易致血管壁增生及纤维化而导致管腔狭窄，另外脱水过多，低血压，高凝状态，包扎过紧，压迫时间过长，也可导致血栓形成。预防措施：采用钮扣或绳梯式穿刺，使整条内瘘血管受用均匀扩张，避免定点穿刺，嘱病人严格控制水分，低盐饮食，透析间期体重增长不超过干体重的5%，避免透析中超滤过多，有效血容量不足致低血压，一旦透析过程中发生低血压低血糖及时纠正，同时监护内瘘功能。容量依赖性高血压患者透析前不服降压药，高凝病人遵医嘱给予抗凝药物，预防血栓形成。患者自我监护：一旦发现内瘘血管杂音消失或减弱，局部感觉异常如疼痛等立即通知医生。本组1例患者由于夜间在家发生严重低血糖，大汗淋漓，血压下降致内瘘阻塞。1例患者由于透析后骑车回家发现内瘘阻塞，后分析由于室外气温过低，患者袖口过松，内瘘暴露于寒冷环境中收缩痉挛致阻塞。1例选择原内瘘血管吻合口上移重塑，现功能良好。1例改
为颈静脉长期插管。
??????? 3 结果
??????? 30例患者中7例由不同原因发生内瘘闭塞，2例行内瘘重建术，5例行颈静脉长期插管，其中2例系自身血管条件差，血流量不佳，最后致闭塞。2例系患者在家体液丢失过多，诱发血容量不足致内瘘闭塞。1例系寒冷环境刺激致静脉痉挛收缩闭塞。2例与长时间压迫止血有关。
??????? 4 讨论
??????? 随着血液净化技术的快速发展，人们生活水平的提高，患者治疗疾病的依从性增高，维持性血液透析的预期生命也将愈来愈长，因此，加强动静脉内瘘的保护和护理尤为重要，影响内瘘使用寿命的因素很多，其中包括许多护理干预因素，责任护士把握好内瘘的使用时机，熟练掌握穿刺技术透析过程中密切观察病情，透析结束后正确的按压方法，同时因为维持性血液透析患者多为门诊病人，透析间期在家度过，因此要充分调动患者的主观能动性，保证透析间期自我管理措施的落实，对维护血液透析患者的内瘘又极其重要的意义。