中国综合临床
2001年8月第17卷第8期
,001,.17,.8ClinicalMedicineofChinaAug2VolNo·571·
慢性肾功能衰竭的降压药物治疗
浙江省温州港务局职工医院(325000)
关键词
慢性肾功能衰竭;肾性高血压;药物治疗
92.5文献标识码R6
A
文章编号
1008-6315(2001)08-0571-02
张茹
中图分类号
肾性高血压是各种病因引起的慢性肾功能衰竭(chronic的常见临床表现。对于这类患者,应用降,)renalfailureCRF
又不明显减少肾血压药的原则是:①既要有效地控制高血压,流量、肾小球滤过率(以防,,glomerularfiltrationrateGFR)泄,提高胰岛素敏感性及肌肉等外周组织对糖的摄取能力,改善胰岛素介导的糖代谢,使血糖降低。用法与剂量:起始为5～10mg,1～2次/。重度肾功能不全患者d
使用,可出现药物蓄积,故不宜用或减量(
或应用能增加肾血流量、减少蛋白尿的降压药,以保护残余肾功能,延缓肾衰的进展;②慎用可能导致电解质紊乱的利尿降压药;③"个性化"用药,即根据高血压并发症及肾功能不全的程度合理选择用药。
1钙通道阻滞剂(calcium-channelblocker,CCB
)二氢吡啶类CCB可减轻肾钙化与肾小球硬化,
改善残余肾单位高代谢状态,并阻止Ca2+
进入肾细胞内导致的损害,
还能降低ATⅡ和去甲肾上腺素对肾内的损害,因而具有保
护肾功能的作用。
1.1硝苯地平有资料显示,
在其他治疗的基础上,加硝苯地平治疗CRF,2周为1疗程,结果治疗组总有效率67.9%,对照组仅38.5%。其药理作用为可减轻入球小动脉收缩并使其扩张,增加肾血流量,提高GFR。此药口服吸收快,起效迅速,扩张血管作用强,但药效维持时间较短;硝苯地平控释片为缓释长效制剂,经肝脏代谢后由肾脏排泄。用法与剂量:硝苯地平每次5～10mg,
每日3次;硝苯地平控释片起始为30mg,每日1次。根据病情及患者的反应,剂量可酌增。1.2氨氯地平为新型的二氢吡啶类长效CCB
。抑制钙诱导的主动脉收缩作用是硝苯地平的2倍,特点为同受体结合和解离速度较慢,
因而药物作用出现迟而维持时间长,半衰期长达35～50小时,
给药每日1次,足以维持2小时有效治疗浓度。大部分在肝脏代谢,代谢物无钙拮抗作用。其血浓度的改变与肾功能损害程度无相关性,肾功能不全患者使用,其消除半衰期不变,CRF患者可应用常量,不必调整。用法与剂量:初始剂量为5mg,每天1次,最大可增至10mg,每天1次。肝功能减退者慎用。对二氢吡啶类CCB过敏者禁用。2血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI
)ACEI类药物可通过阻断血管紧张素Ⅱ而发挥血流动力学效应及非血流动力学效应,
降低肾小球内压与肾小球毛细血管通透性,扩张出球动脉,增加滤过面积、减少蛋白尿和减轻肾小球硬化,故具有保护肾功能、减少肾损害的作用,延缓肾衰的进展。适用于轻、中度肾功能不全的患者。
2.1依那普利(悦宁定)为第二代ACEI
。主要由肾脏排泄。据文献报道[1,2]
,该药能使有效肾血流量增加,GFR增加,同时使尿蛋白排泄减少。可与硝苯地平合用。因ACEI主要扩张出球小动脉,CCB则以扩张入球小动脉为主,两者联合应用,既能解除肾小球"三高状态"(高压、高灌注、高滤过),又不致GFR明显下降,引起血尿素氮(BUN)
和血肌酐升高。傅文锦等[3]
报道,糖尿病肾病患者使用该药,能减少尿蛋白的排
慎用,为2.5mg/d
,血透法可除去。2.2苯那普利(洛汀新)它与卡托普利、依那普利不同的是:
在肝脏转化代谢,通过肾脏、胆道双通道排泄,且能相互代偿,肾功能正常者主要经肾脏代谢消除;肾功能不全时,胆道排泄增加。国外一次历时8年的ACEI在肾功能不全进展中的作用研究[4]
结果表明,该药对多种病因导致的CRF的进程,
具有良好的延缓作用。它不仅可以降低血压,还可显著减少蛋白尿排出量,显著降低CRF患者到达终点的危险性。用法与剂量:初始剂量为5mg/d,必要时加至10mg/d;如仍需降压可加用利尿剂或CCB
。轻、中度肾功能不全(GRF70～30ml/min),药物清除率则无明显改变,重度肾功能不全时,消除缓慢,蓄积较多,故血肌酐>354µmol/L时不宜用。
2.3福辛普利钠(蒙诺)该药具有肝、肾双通道完全代谢排泄的特点。肝、肾功能不全的患者,可通过替代途径代偿性排泄。其吸收、生物利用度、蛋白结合、生物转化及代谢,并不因肾功能降低而有明显变化。对肾功能损害患者,总体清除率比正常肾功能患者降低约50%。但由于肝脏排泄至少部分地代
偿了所减少的肾脏排泄,所以适用于较大范围的CRF患者
(GFR
每天1次,以后可根据疗效增加或加服利尿药(血肌酐>290µmol/L不宜用)。2.4雷米普利是一种长效的和高度组织特异性的ACEI。作为一种前体药物,其活性代谢产物雷米普利也能减少血管紧张素Ⅱ的产生,能抑制循环血中及组织中的激肽酶,减少缓激肽的降解,提高局部缓激肽的水平,从而对心脏、肾脏及血管产生功能与结构的保护作用。可用于糖尿病肾病及非糖尿病性肾病等。用法与剂量:肾功能不全患者,初始剂量为1.25mg/d,以后可视病情酌增至5～10mg/d
。2.5应用ACEI注意事项①用药要从小剂量开始,防止逐渐加量,防止骤然降压过度;②可引起血钾升高,一般不宜同保钾利尿剂合用。GRF患者在用药过程中,应注意监测血钾及血肌酐。如服药后血肌酐迅速增高超过50%,
或绝对值超过130µmol/L,连续服药2周,未见下降时,应立即停药,并检查有无供血不足存在;③肾血管性高血压者(尤其是肾动脉狭窄患者),
为避免肾功能恶化,应禁用。有些血管扩张剂,如肼苯哒嗪、哌唑嗪、长压定等,有直接扩张血管或血管壁的作用,对肾血流与GFR无影响或影响较小,过去常用于治疗CRF高血压,但因副作用较多,如心动过速、诱发心绞痛等,目前临床较少使用。一些作用于中枢神经
·572·
中国综合临床
2001年8月第17卷第8期
,001,.17,.8ClinicalMedicineofChinaAug2VolNo
.,1990,39(2):associatedwithchronicrenalfailureDrugsSuppl40
系统的降压药物,如甲基多巴、可乐定等,也由于副作用较多,如甲基多巴可引起"直立性"或"体位性"低血压、溶血性贫血、肝损害及精神抑郁等,故目前很少应用。
参考文献
1R,emasGPBauerJH.Effectofenalaprilsubjectswith
hypertensionassociatedwithmoderatetosevererenal.,1986,146(11):2415dysfunctionArchInterMed
2F,,.erderLFLnserraFDaccordiH,etalEffectsofenalaprilon
renalparametersinpatientswithprimaryglomerulopathies
许莉珍.依那普利治疗早期糖尿病肾病.新药与临床,3傅文锦,
1994,13(4):239
4Ma,schioG,AlbertiDJaninG.EffectoftheACEIbenazepril
.TontheprogressionofchronicrenalinsufficiencyheNew,1996,334(15):939EnglandJournalofMedicine
收稿:2001-01-18][
本文编辑(苗丽娟)
中国综合临床
2001年8月第17卷第8期
,001,.17,.8ClinicalMedicineofChinaAug2VolNo·571·
慢性肾功能衰竭的降压药物治疗
浙江省温州港务局职工医院(325000)
关键词
慢性肾功能衰竭;肾性高血压;药物治疗
92.5文献标识码R6
A
文章编号
1008-6315(2001)08-0571-02
张茹
中图分类号
肾性高血压是各种病因引起的慢性肾功能衰竭(chronic的常见临床表现。对于这类患者,应用降,)renalfailureCRF
又不明显减少肾血压药的原则是:①既要有效地控制高血压,流量、肾小球滤过率(以防,,glomerularfiltrationrateGFR)泄,提高胰岛素敏感性及肌肉等外周组织对糖的摄取能力,改善胰岛素介导的糖代谢,使血糖降低。用法与剂量:起始为5～10mg,1～2次/。重度肾功能不全患者d
使用,可出现药物蓄积,故不宜用或减量(
或应用能增加肾血流量、减少蛋白尿的降压药,以保护残余肾功能,延缓肾衰的进展;②慎用可能导致电解质紊乱的利尿降压药;③"个性化"用药,即根据高血压并发症及肾功能不全的程度合理选择用药。
1钙通道阻滞剂(calcium-channelblocker,CCB
)二氢吡啶类CCB可减轻肾钙化与肾小球硬化,
改善残余肾单位高代谢状态,并阻止Ca2+
进入肾细胞内导致的损害,
还能降低ATⅡ和去甲肾上腺素对肾内的损害,因而具有保
护肾功能的作用。
1.1硝苯地平有资料显示,
在其他治疗的基础上,加硝苯地平治疗CRF,2周为1疗程,结果治疗组总有效率67.9%,对照组仅38.5%。其药理作用为可减轻入球小动脉收缩并使其扩张,增加肾血流量,提高GFR。此药口服吸收快,起效迅速,扩张血管作用强,但药效维持时间较短;硝苯地平控释片为缓释长效制剂,经肝脏代谢后由肾脏排泄。用法与剂量:硝苯地平每次5～10mg,
每日3次;硝苯地平控释片起始为30mg,每日1次。根据病情及患者的反应,剂量可酌增。1.2氨氯地平为新型的二氢吡啶类长效CCB
。抑制钙诱导的主动脉收缩作用是硝苯地平的2倍,特点为同受体结合和解离速度较慢,
因而药物作用出现迟而维持时间长,半衰期长达35～50小时,
给药每日1次,足以维持2小时有效治疗浓度。大部分在肝脏代谢,代谢物无钙拮抗作用。其血浓度的改变与肾功能损害程度无相关性,肾功能不全患者使用,其消除半衰期不变,CRF患者可应用常量,不必调整。用法与剂量:初始剂量为5mg,每天1次,最大可增至10mg,每天1次。肝功能减退者慎用。对二氢吡啶类CCB过敏者禁用。2血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI
)ACEI类药物可通过阻断血管紧张素Ⅱ而发挥血流动力学效应及非血流动力学效应,
降低肾小球内压与肾小球毛细血管通透性,扩张出球动脉,增加滤过面积、减少蛋白尿和减轻肾小球硬化,故具有保护肾功能、减少肾损害的作用,延缓肾衰的进展。适用于轻、中度肾功能不全的患者。
2.1依那普利(悦宁定)为第二代ACEI
。主要由肾脏排泄。据文献报道[1,2]
,该药能使有效肾血流量增加,GFR增加,同时使尿蛋白排泄减少。可与硝苯地平合用。因ACEI主要扩张出球小动脉,CCB则以扩张入球小动脉为主,两者联合应用,既能解除肾小球"三高状态"(高压、高灌注、高滤过),又不致GFR明显下降,引起血尿素氮(BUN)
和血肌酐升高。傅文锦等[3]
报道,糖尿病肾病患者使用该药,能减少尿蛋白的排
慎用,为2.5mg/d
,血透法可除去。2.2苯那普利(洛汀新)它与卡托普利、依那普利不同的是:
在肝脏转化代谢,通过肾脏、胆道双通道排泄,且能相互代偿,肾功能正常者主要经肾脏代谢消除;肾功能不全时,胆道排泄增加。国外一次历时8年的ACEI在肾功能不全进展中的作用研究[4]
结果表明,该药对多种病因导致的CRF的进程,
具有良好的延缓作用。它不仅可以降低血压,还可显著减少蛋白尿排出量,显著降低CRF患者到达终点的危险性。用法与剂量:初始剂量为5mg/d,必要时加至10mg/d;如仍需降压可加用利尿剂或CCB
。轻、中度肾功能不全(GRF70～30ml/min),药物清除率则无明显改变,重度肾功能不全时,消除缓慢,蓄积较多,故血肌酐>354µmol/L时不宜用。
2.3福辛普利钠(蒙诺)该药具有肝、肾双通道完全代谢排泄的特点。肝、肾功能不全的患者,可通过替代途径代偿性排泄。其吸收、生物利用度、蛋白结合、生物转化及代谢,并不因肾功能降低而有明显变化。对肾功能损害患者,总体清除率比正常肾功能患者降低约50%。但由于肝脏排泄至少部分地代
偿了所减少的肾脏排泄,所以适用于较大范围的CRF患者
(GFR
每天1次,以后可根据疗效增加或加服利尿药(血肌酐>290µmol/L不宜用)。2.4雷米普利是一种长效的和高度组织特异性的ACEI。作为一种前体药物,其活性代谢产物雷米普利也能减少血管紧张素Ⅱ的产生,能抑制循环血中及组织中的激肽酶,减少缓激肽的降解,提高局部缓激肽的水平,从而对心脏、肾脏及血管产生功能与结构的保护作用。可用于糖尿病肾病及非糖尿病性肾病等。用法与剂量:肾功能不全患者,初始剂量为1.25mg/d,以后可视病情酌增至5～10mg/d
。2.5应用ACEI注意事项①用药要从小剂量开始,防止逐渐加量,防止骤然降压过度;②可引起血钾升高,一般不宜同保钾利尿剂合用。GRF患者在用药过程中,应注意监测血钾及血肌酐。如服药后血肌酐迅速增高超过50%,
或绝对值超过130µmol/L,连续服药2周,未见下降时,应立即停药,并检查有无供血不足存在;③肾血管性高血压者(尤其是肾动脉狭窄患者),
为避免肾功能恶化,应禁用。有些血管扩张剂,如肼苯哒嗪、哌唑嗪、长压定等,有直接扩张血管或血管壁的作用,对肾血流与GFR无影响或影响较小,过去常用于治疗CRF高血压,但因副作用较多,如心动过速、诱发心绞痛等,目前临床较少使用。一些作用于中枢神经
·572·
中国综合临床
2001年8月第17卷第8期
,001,.17,.8ClinicalMedicineofChinaAug2VolNo
.,1990,39(2):associatedwithchronicrenalfailureDrugsSuppl40
系统的降压药物,如甲基多巴、可乐定等,也由于副作用较多,如甲基多巴可引起"直立性"或"体位性"低血压、溶血性贫血、肝损害及精神抑郁等,故目前很少应用。
参考文献
1R,emasGPBauerJH.Effectofenalaprilsubjectswith
hypertensionassociatedwithmoderatetosevererenal.,1986,146(11):2415dysfunctionArchInterMed
2F,,.erderLFLnserraFDaccordiH,etalEffectsofenalaprilon
renalparametersinpatientswithprimaryglomerulopathies
许莉珍.依那普利治疗早期糖尿病肾病.新药与临床,3傅文锦,
1994,13(4):239
4Ma,schioG,AlbertiDJaninG.EffectoftheACEIbenazepril
.TontheprogressionofchronicrenalinsufficiencyheNew,1996,334(15):939EnglandJournalofMedicine
收稿:2001-01-18][
本文编辑(苗丽娟)