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, 中华肩肘外科电子杂志 2014年2月第2卷第1期 ChinJ Shoulder Elbow (Electronic Edition ) Februar y 2014, Vol. 2, No. 1
㊃ 述评㊃
肘关节 三联征 的诊断和治疗
蒋协远 查晔军
冠状突骨折, 同时合并肘关节后脱 桡骨头骨折㊁
位是一种较为复杂的肘部损伤, 由于其预后差, 常可导致复发性脱位㊁ 半脱位㊁ 关节退变㊁ 异位骨化和肘
[]僵硬等并发症, 1996年, Hotchkiss 1将其命名为 , 国内习惯性称为肘关terrible triad of the elbow
肘关节 三联征 时常发生损伤, 手术中要注意进行修复㊂ LCL 可对抗内翻和防止后外侧旋转不稳定㊂ 内侧副韧带(分为medial collateral li g ament , MCL )
前束㊁ 后束和横束㊂ 前束起自内上髁的前下方, 止于但在出MCL 可对抗外翻和防止后内侧旋转不稳定, 现肘关节 三联征 时MCL 常表现为不全损伤㊂
冠状突基底的高耸结节, 对肘关节的稳定非常重要㊂
㊂ 但随着对肘关节节 可怕三联征 或 恐怖三联征 解剖和生物力学等方面的深入认识, 也逐渐建立了系统的治疗和康复策略, 明显改善了此种复杂损伤的预后; 所谓的肘关节 恐怖三联征 也不再像过去, 那样 恐怖 继续使用 恐怖三联征 这一名称只会让医患双方望而却步, 因而建议将此种复杂损伤的㊂ 中文名称直接命名为肘关节 三联征
尽管如此, 国内外的一系列临床研究报道显示:即使是由经验丰富的医师进行了满意的手术重建, 可能患者最终的预后仍不理想, 甚至很差, 后期的并发症也很多, 仍需要进行深入研究以改善这一复杂
2]
㊂ 而且目前临床在该损伤的诊断和治损伤的预后[
肌肉及关节囊也有助于肘关节的稳定㊂ 前关节
囊附着于冠状突尖端以远数毫米处㊂ 起自内上髁的旋前屈肌群和起自外上髁的伸肌总腱是肘关节稳定-性的次要机制㊂ 这些结构可分别对抗外翻和内翻应
3]
㊂ 力, 是肘关节的动态稳定结构[
肘关节 三联征 是后外侧旋转不稳定的其中一
[4]
(种表现, 因此, 更好地理解 图1~3) 有Horii 环
助于肘关节 三联征 的治疗㊂ 通常是因摔倒引起的
暴力作用于伸直的肘部, 受到外翻㊁ 旋后和轴向的应力, 使尺骨近端相对于滑车发生向后或后外侧移位, 接着发生一系列损伤, 自外侧开始, 向后旋转至内
5]
, 侧, 造成前关节囊和侧副韧带张力增加继而失效[
疗方面的认识参差不齐, 陈旧性三联征也越来越多见, 迫切需要对此种损伤的受伤机制㊁ 稳定结构和诊治原则等方面进行更加深入的研究㊂
一㊁ 相关解剖和临床意义
, 要成功治疗肘关节 三联征 首先要充分理解肘关节的功能解剖结构㊂ 肘关节包括肱桡㊁ 肱尺和上尺桡3个关节㊂ 冠状突是肘关节重要的前方和内
翻支撑结构, 包括尖部㊁ 体部和前内侧面㊂ 桡骨头为肘关节提供了重要的前方和外翻支撑, 其为轻度椭圆形结构, 由透明软骨覆盖, 而前臂处于旋转中立位时, 外侧边缘部分并没有透明软骨覆盖, 为安全区㊂
治疗肘关节 三联征 时, 除了骨性结构, 更要重视软组织损伤的修复㊂ 外侧副韧带(lateral
复合体包括桡侧副韧带㊁ collateral li g ament , LCL )
㊂ LCL 复合体常此种损伤类型通常称为 Horii 环 自其外上髁止点撕脱, 是最早损伤的结构之一, 肘关节的关节囊和韧带结构自外向内逐渐失效, MCL 前束最后失效, 因而从理论上讲肘关节脱位时可以没有MCL 前束的完全撕裂, 伸肌总腱和屈肌总腱止
点同样可有不同程度的损伤, 根据能量消散的方式不同, 这种损伤可能引起单纯的关节囊韧带损伤和单纯的肘关节脱位, 或造成肘关节复杂骨折脱位, 伴有桡骨头或冠状突的骨折, 或两者都有, 即 三联
[6]7]
㊂ Schneeber g er 等[征 通过尸体研究发现, 按顺
序切除LCL ㊁ 桡骨头和冠状突高度的30%, 肘关节不稳定也呈进行性增加㊂
二㊁ 主要分型方法
肘关节 三联征 的分型通常按桡骨头骨折分型和冠状突骨折分型分别进行描述㊂
(一) 桡骨头骨折分型(图4)
外侧尺骨副韧带(lateral ulnar collateral li g ament ,
和环状韧带㊂ LUCL 起自肱骨外上髁, 附着LUCL )
于尺骨近端旋后肌嵴上, 是最重要的稳定结构之一,
DOI:10. 3877/cma. issn. 2095-5790. 2014. 01. 003j .
作者单位:积水潭医院创伤骨科100035北京, 通讯作者:蒋协远, Email :com j x y 0845@sina.
基金项目:首都临床特色应用研究(Z[**************])
, 中华肩肘外科电子杂志 2014年2月第2卷第1期 ChinJ Shoulder Elbow (Electronic Edition ) Februar y 2014, Vol. 2, No. 1
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4]图4]图图1 受伤时所受的应力[ 2 肘关节后外侧旋转脱位时软组织的损伤[ 3 脱位时引起桡骨头和冠状突
骨折
图4 桡骨头骨折Mason 分型图5 冠状突骨折的Re g an&Morrey 分型
Mason 将桡骨头骨折分为3类:Ⅰ型为无移位
骨折; Ⅱ型为移位的部分关节内骨折或非粉碎性骨折; 累及整个桡骨头㊂ 之后Ⅲ型为粉碎性骨折, 良分型中, 没有机械性阻挡的Ⅰ型为移位2mm , 根据放射学或术中所见可以判断为不可修复, 需要进行桡骨头切除或人工桡骨头置换㊂
(二) 冠状突骨折分型
有两种分型系统可以用来描述冠状突的骨折类型㊂
目前临床上最常使用的尺骨冠状突骨折的分型是1989年Re g an 和Morre y 提出的基于冠状突骨
㊂ I 型骨折包括冠状突尖部折块高度的分型(图5) 的撕脱骨折, Ⅱ型骨折为ɤ 50%冠状突高度的单纯或粉碎性骨折, Ⅲ型骨折为ȡ 50%冠状突高度的单纯或粉碎性骨折㊂ 作者又进一步将这些类型分为A
和B 两型, 分别表示伴有或不伴有肘部脱位㊂ Hotchkiss 基于临床检查和术中发现改良了Mason 分型, 可以指导治疗方案的选择㊂ 在Hotchkiss 改前臂运动有机械性阻挡的骨折; Ⅲ型为粉碎性骨折,
第二种分型是由O ' Driscoll 等基于骨折块相对
㊂ 该分型将冠状突分于原始解剖位置的分型(图6) 为尖部㊁ 前内侧面和基底部㊂ 这几型又被分为多个亚型以便更好地描述骨折的解剖位置㊂ 冠状突尖部骨折又进一步分为骨折块ɤ 2mm 或ȡ 2mm 两个
亚型, 肘关节 三联征 时通常表现为冠状突尖部骨折, 不超过高耸结节, 因而MCL 的尺骨附丽点通常是完整的㊂ 前内侧面骨折被分为3个亚型:第一种亚型是不累及冠状突尖部, 自尖部内侧延伸至高耸结节前方; 第二种亚型为第一种亚型并累及冠状突尖部; 第三种亚型包括冠状突的前内侧缘和高耸结节㊂ 冠状突基底部骨折为通过冠状突体部的骨折, 至少累及冠状突高度的50%, 又可分为仅累及冠状突的第一种亚型, 和冠状突体部骨折伴有鹰嘴骨折的第二种亚型㊂ 一般认为, 在尺骨鹰嘴骨折脱位中常见的是冠状突基底部骨折, 而在肘关节 三联征 中常见的则是冠状突尖部的骨折, 内翻后内侧旋转-不稳定型损伤中常见的则是前内侧面骨折㊂ 笔者认为后一种分型能更好的反映骨折的真实状态㊂ 正是因为肘关节 三联征 中的冠状突骨折块常常较小, 不易进行复位固定, 而其对阻止发生肘关节后脱位又起着重要的作用, 所以在临床上容易造成治疗失败㊂
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裂损伤, 应尽量从原始裂口进入肘关节, 避免进一步损伤软组织结构㊂ 但为了更好地显露和处理冠状突和桡骨头, 建议可以沿肱骨外上髁和桡骨头中线劈开指总伸肌, 以便更好地显露冠状突和桡骨头骨折(㊂ 如外侧入路显露冠状突骨折比较困难, 图7) 或
手术前患者有尺神经损伤的症状, 则可增加内侧入路解决之㊂ 也有部分学者喜欢采取肘部后正中入路, 但切口较长, 剥离较广, 软组织损伤重, 术后并发症也较多㊂
4]图6 冠状突骨折的O ' Driscoll 分型[
三㊁ 治疗
肘关节 三联征 治疗的目标是稳定肘关节, 减
8]
㊂ 少与损伤和治疗相关的并发症[
(一) 非手术治疗
绝大多数肘关节 三联征 需进行手术治疗以获得肘部稳定, 只有个别病例可采用非手术治疗㊂ 肘关节 三联征 如采取保守治疗, Pu g h 等9认为,
(必须满足下列3个条件:肱尺关节和肱桡关节必1)
[]
(须达到同心圆复位; 桡骨头或桡骨颈骨折在X 2)
线平片和CT 扫描上应表现为无移位或轻度移位, 不会对前臂旋转或肘关节屈伸造成机械性阻挡, 还要通过CT 扫描确认冠状突骨折也仅仅是较小的无
(移位的冠状突尖部骨折; 肘关节必须具有足够的3) 稳定性, 使肘关节在出现不稳定前伸肘活动可接近
图7 通过外侧入路显露桡骨头和冠状突骨折
冠状突骨折的处理:肘关节 三联征 损伤中2.
最常见的是O ' Driscoll 分型中的冠状突尖部骨
, 以便能在伤后2~3周内开始肘关节的活动㊂ 30ʎ
可以在急诊室内镇静作用下初步复位, 再通过X 线透视来评估肘关节的对合程度㊂
(二) 手术治疗
[]
三联征 的标McKee 等10提出了治疗肘关节
准手术技术, 已被广泛接受㊂ 通常采用单纯外侧入
11]
㊂ 尖部骨折通常不超过高耸结节, 折[因此MCL 的尺骨附丽点通常保持完整㊂
桡骨头较粉碎, 需要进行修复或置换时, 可通过外侧桡骨头缺损部位固定冠状突骨折㊂ 即使是对桡骨头骨折进行内固定, 也可在肘外侧沿肱骨外上髁和桡骨头中线劈开指总伸肌, 可以很好地显露冠状突骨折并进行处理㊂ 国内外文献建议使用螺钉进行固定, 但由于冠状突通常较小, 使用螺钉容易造成骨折块碎裂, 不能有效固定, 可用直径较细的克氏针自后向前固定冠状突, 并用缝线经骨孔缝合紧缩前关节囊, 以维持肘部前方稳定性㊂ 对冠状突骨折的治疗主要是恢复其高度, 以便在肘前方形成骨性阻挡㊂ 桡骨头骨折的处理:治疗肘关节 三联征 时, 3.
一定要避免单纯切除桡骨头, 可选择骨折块部分切除㊁ 切开复位内固定和人工桡骨头置换术㊂ MCL 损伤时, 桡骨头对肘部外翻稳定十分重要, 桡骨头也可在冠状突缺损时对抗肘关节向后脱位, 还可以维持修复的LUCL 的紧张度, 以对抗内翻和防止发生后外侧旋转不稳定㊂ 此时切除桡骨头后的并发症发生率很高㊂
/指总伸肌㊁ 路即可, 从外向内依次显露LCL 桡骨头
骨折㊁ 冠状突骨折, 再由深至浅依次修复:冠状突骨折+前关节囊ң 桡骨头骨折ң LCL 和伸肌总腱起点㊂ 然后检查肘关节稳定性, 要特别注意在前臂旋转中立位及肘屈伸20时观察肘部有无后脱ʎ ~130ʎ
位或后外侧半脱位㊂ 大多在肘伸直和前臂旋后位时容易出现不稳定㊂ 如果此时发现有不稳定, 则再作内侧切口修复肘内侧副韧带, 或使用可活动的绞链式外固定架, 而不能单纯采取石膏制动维持肘部复位㊂ 大多认为无需常规切开修复MCL ㊂
通常采用肘关节外侧入路1. 手术入路的选择:即可解决㊂ 沿肱骨外上髁向上在肱三头肌与肱桡肌之间切开, 向下在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开, 即可显露肘LCL 和关节囊㊂ 该部分结构多己撕
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松而不能采取内固定, 则可考虑切除桡骨头骨折块㊂ 切除桡骨头骨折块后要评估肘关节的稳定性, 若持续存在肘关节不稳定, 则可考虑进行桡骨头置换㊂ 若桡骨头骨折可进行修复, 则在解剖复位后用较小的埋头螺钉或钢板进行固定㊂ 钢板要放置在 安全(, 区 即与上尺桡关节无关的部分, 以免safe zone )
内固定物影响前臂或肘部活动㊂ 手术中将前臂置于中立位, 将钢板放置在外侧, 即可确定 安全区 的区域㊂ 若骨折累及桡骨颈, 该入路可能会伤及骨间背侧神经, 因而在切开桡骨头远端时要特别注意, 此时可将前臂旋前以便骨间背侧神经远离切开部位㊂ 若桡骨头和桡骨颈广泛粉碎, 或骨质很差, 则需要考虑采取人工桡骨头置换术㊂ 目前临床有许多种可用的
12]
, 假体, 但通常建议使用组配型假体[可以让术者
桡骨头损伤
的应用㊂
可活动铰链式外固定架的应用:可活动的铰5.
链式外固定架为肘关节的治疗和早期功能活动提供
16-17]
㊂ 文献中大多建议, 了多种选择[修复骨性结构
和韧带后, 若肘关节仍存在不稳定, 则考虑采用铰链式外固定架㊂ 笔者对该类损伤大多采用了铰链式外固定架治疗, 既可维持肘部稳定性, 保护粉碎的骨性受损结构和修复的韧带, 还可以撑开关节面, 并允许㊂ 早期功能锻炼, 疗效较前明显改善(图8)
对于一部分骨折块较小的不稳定的肘关节 三, 联征 笔者采取了闭合复位㊁ 可活动的铰链式外固定架进行治疗, 术后第2天肘部即可开始活动, 避免了长期制动引起肘关节僵硬的风险, 疗效满意㊂ 三) 康复锻炼 (
术中要进行肘关节稳定性的评估, 术后早期开
2]
㊂ 应在屈肘始主动屈伸活动, 但应避免完全伸肘[
根据个体解剖差异决定人工桡骨头的大小和假体柄的直径和高度, 以达到最佳效果㊂ 要根据切除的桡骨头来选择桡骨头假体的大小, 假体的高度也应与切除骨块的高度相一致, 以避免置入的桡骨头假体
13]
㊂ 假体应位于上尺桡关节的近端水平, 太高[即冠
位进行全范围的前臂主动旋转, 以保护侧副韧带90ʎ
的修复㊂ 术后8周时一旦骨性结构和韧带组织完全术后康复训练的方法也不尽相同, 然而基本的原则是要在维持同心圆性复位并保护骨与软组织修复的前提下开始肘关节的早期活动㊂ 若使用铰链式外固定架, 只要软组织条件允许, 肘关节即可开始早期活动, 通常在术后6~8周骨与软组织获得充分修复后去除外架㊂
(四) 并发症
肘关节 三联征 常见的并发症(图9) 为不稳定㊁ 畸形愈合㊁ 不愈合㊁ 肘部僵硬㊁ 异位骨化㊁ 感染和
2]
㊂ 尺神经病变[
修复, 即开始进行力量训练㊂ 根据损伤类型的不同,
状突尖部远端约2mm ㊂ 人工桡骨头置换最应注意
, 避免的常见并发症 过度填塞(即假overstuffin g ) 体位置过高或假体直径过大, 否则可导致肘及前臂活动受限, 达不到桡骨头置换的目的㊂
4. LCL 的修复:LCL 通常自其肱骨外上髁起点
处撕脱, 可用缝合锚或经骨穿孔缝线于等长点进行
14]
㊂ 建议采取经骨穿孔技术, 修复[因为它可以较好
的稳定固定腱性组织, 并可连续缝合LCL 和伸肌总
腱以保持张力㊂ 若MCL 保持完整, 则在前臂旋前位修复LCL ; 若MCL 亦受到损伤, 则在前臂旋后位修复LCL , 以避免外侧修复过紧使肘关节内侧 张是否修复MCL 仍存争议, 绝大多数学者认为无需修复㊂ 因为增加内侧切口显露势必进一步增加软组织损伤, 增加手术创伤, 也增加手术后并发症的危险, 特别是发生肘部僵硬的风险㊂ 近些年由于可活动外固定架的应用, 则更进一步减少了内侧切口㊂ 因为LCL 是 口 等长 的, 可在屈肘90位进行修ʎ
15]
㊂ 复, 这也是术中最便利的体位[
近些年我们收治的陈旧性肘关节 三联征 患者呈上升趋势, 主要原因还是对该疾病认识不充分, 理解欠深入, 没有认识到冠状突和周围韧带的重要性, 在就诊时肘部通常处于脱位或半脱位状态, 冠状突磨, 损 消失 肘关节严重僵硬, 关节软骨明显退变㊂ 笔者首先对肘关节彻底松解, 再取鹰嘴㊁ 桡骨头或髂骨重建冠状突, 修复LCL , 并使用可活动的铰链外固定
18]
㊂ 架保护, 早期进行功能训练, 取得了满意的疗效[
图8 使用外固定架术后1个月的体位相, 肘关节功能恢复良好 图A 为伸肘; 图B 为屈肘; 图C 为旋前; 图D 为旋后
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三联征 常见并发症之一, 可通过获得稳定修复和早期活动来避免㊂
参 考 文 献
[1] Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In :
Rockwood CA , Green DP , Bucholz RW , Heckman JD , editors. Rockwood and Green ' s fractures in adults [M ]. 4th 1024.
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图9 肘关节 三联征 治疗不当, 造成肱尺关节对合不佳, 出现关节退变, 不稳定, 僵硬, 骨化形成, 最终采取人工全肘关节置换
四㊁ 评论
19]
, 我院李庭等[曾报道27例肘关节 三联征
其中男性19例, 女性8例, 平均年龄38(14~72)
[3] MathewPK , Athwal GS , Kin g GJ. Terrible triad in j ur y of the
:13717(3) -151.
elbow :current conce p ts [J ]. J Am Acad Ortho p Sur g , 2009,
个月, 所有患者在末次随访时患侧肘关节均没有33)
明显疼痛及不稳定, 患侧肘关节伸屈活动范围平均() , 为107患侧前臂旋前旋后活动范围ʎ 30ʎ ~150ʎ -() , 平均为147依据Ma y o 肘关节功能评ʎ 0ʎ ~220ʎ 作者认为对肘关节 三联征 大多采用单纯外侧入路即可完成, 只有个别情况下需要加用内侧入路处理冠状突, 一般无需一期修复MCL , 若存在不稳定, 可附加能活动的铰链式外固定架进行保护㊂
(先行手法复位并临时制动, 完善影像学检查; 先2) (但一般不需要再附加内侧切口; 重建冠状突稳定3) 性, 尽量复位内固定, 通常骨折块较小, 使用螺钉固定很困难, 可用克氏针固定, 如骨折太小或粉碎不能行内固定, 则采取套索缝合方法固定前方关节囊; (重建桡骨头稳定性, 尽量复位内固定, 不能固定4)
者采取金属假体置换, 不建议单纯进行桡骨头切除; (重点修复LCL 复合体㊁ 伸肌总腱止点和(或) 后5)
(外侧关节囊, 尤其是LUCL ; 经上述操作后, 用铰6) 链式外固定架固定以允许早期活动, 严重不稳定时(可结合克氏针固定肱尺关节; 术后注意早期合理7) 功能康复㊂
总之, 目前肘关节 三联征 损伤的治疗效果仍不是非常满意, 整体预后也欠佳㊂ 术者必须仔细检查患者, 认真分析影像学检查结果, 准确判断肘部骨性结构和韧带损伤的程度㊂ 早期采取系统方法进行手术重建, 以恢复肘关节解剖并提供足够的稳定性以允许早期活动, 既可避免复发性脱位或半脱位, 也是获得良好预后的关键因素㊂ 肘部僵硬是肘关节
(目前我院采取的治疗原则及流程:急诊尽量1)
岁㊂ 23例采用单纯外侧入路, 3例采用外侧加内侧
入路, 1例采用肘后正中入路㊂ 平均随访17. 5(6~
[4] BucholzRW , Heckman JD , Court Brown C , et al. Rockwood -Li pp incott Williams &Wilkins , 2010.
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采取外侧入路, 如显露或操作困难可加用内侧切口,
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d y namic
external
fixator
after
㊃ 15㊃
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[蒋协远, 王满宜, 等. 可活动铰链式外固定支架在肘关17] 查晔军,
1020.
elbow
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[:中华骨科杂志, J ]. 2009, 29(5) 398-403.
(收稿日期:2013-06-13)
:脱位[国际外科学杂志, J ]. 2011, 38(11) 783-786.
:节松解中的应用[中华创伤骨科杂志, J ]. 2010, 12(11) 1014-(本文编辑:胡桂英)
:查晔军. 肘关节 三联征 的诊断和治疗[中华肩肘外科电子杂志, 蒋协远, J /CD ]. 2014, 2(1) 10-15.
肘关节“三联征”的诊断和治疗
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
蒋协远， 查晔军
积水潭医院创伤骨科, 北京,100035
中华肩肘外科电子杂志
Chinese Journal of Shoulder and Elbow (Electronic Edition)2014(1)
引用本文格式：蒋协远. 查晔军 肘关节“三联征”的诊断和治疗[期刊论文]-中华肩肘外科电子杂志 2014(1)
㊃ 10㊃
, 中华肩肘外科电子杂志 2014年2月第2卷第1期 ChinJ Shoulder Elbow (Electronic Edition ) Februar y 2014, Vol. 2, No. 1
㊃ 述评㊃
肘关节 三联征 的诊断和治疗
蒋协远 查晔军
冠状突骨折, 同时合并肘关节后脱 桡骨头骨折㊁
位是一种较为复杂的肘部损伤, 由于其预后差, 常可导致复发性脱位㊁ 半脱位㊁ 关节退变㊁ 异位骨化和肘
[]僵硬等并发症, 1996年, Hotchkiss 1将其命名为 , 国内习惯性称为肘关terrible triad of the elbow
肘关节 三联征 时常发生损伤, 手术中要注意进行修复㊂ LCL 可对抗内翻和防止后外侧旋转不稳定㊂ 内侧副韧带(分为medial collateral li g ament , MCL )
前束㊁ 后束和横束㊂ 前束起自内上髁的前下方, 止于但在出MCL 可对抗外翻和防止后内侧旋转不稳定, 现肘关节 三联征 时MCL 常表现为不全损伤㊂
冠状突基底的高耸结节, 对肘关节的稳定非常重要㊂
㊂ 但随着对肘关节节 可怕三联征 或 恐怖三联征 解剖和生物力学等方面的深入认识, 也逐渐建立了系统的治疗和康复策略, 明显改善了此种复杂损伤的预后; 所谓的肘关节 恐怖三联征 也不再像过去, 那样 恐怖 继续使用 恐怖三联征 这一名称只会让医患双方望而却步, 因而建议将此种复杂损伤的㊂ 中文名称直接命名为肘关节 三联征
尽管如此, 国内外的一系列临床研究报道显示:即使是由经验丰富的医师进行了满意的手术重建, 可能患者最终的预后仍不理想, 甚至很差, 后期的并发症也很多, 仍需要进行深入研究以改善这一复杂
2]
㊂ 而且目前临床在该损伤的诊断和治损伤的预后[
肌肉及关节囊也有助于肘关节的稳定㊂ 前关节
囊附着于冠状突尖端以远数毫米处㊂ 起自内上髁的旋前屈肌群和起自外上髁的伸肌总腱是肘关节稳定-性的次要机制㊂ 这些结构可分别对抗外翻和内翻应
3]
㊂ 力, 是肘关节的动态稳定结构[
肘关节 三联征 是后外侧旋转不稳定的其中一
[4]
(种表现, 因此, 更好地理解 图1~3) 有Horii 环
助于肘关节 三联征 的治疗㊂ 通常是因摔倒引起的
暴力作用于伸直的肘部, 受到外翻㊁ 旋后和轴向的应力, 使尺骨近端相对于滑车发生向后或后外侧移位, 接着发生一系列损伤, 自外侧开始, 向后旋转至内
5]
, 侧, 造成前关节囊和侧副韧带张力增加继而失效[
疗方面的认识参差不齐, 陈旧性三联征也越来越多见, 迫切需要对此种损伤的受伤机制㊁ 稳定结构和诊治原则等方面进行更加深入的研究㊂
一㊁ 相关解剖和临床意义
, 要成功治疗肘关节 三联征 首先要充分理解肘关节的功能解剖结构㊂ 肘关节包括肱桡㊁ 肱尺和上尺桡3个关节㊂ 冠状突是肘关节重要的前方和内
翻支撑结构, 包括尖部㊁ 体部和前内侧面㊂ 桡骨头为肘关节提供了重要的前方和外翻支撑, 其为轻度椭圆形结构, 由透明软骨覆盖, 而前臂处于旋转中立位时, 外侧边缘部分并没有透明软骨覆盖, 为安全区㊂
治疗肘关节 三联征 时, 除了骨性结构, 更要重视软组织损伤的修复㊂ 外侧副韧带(lateral
复合体包括桡侧副韧带㊁ collateral li g ament , LCL )
㊂ LCL 复合体常此种损伤类型通常称为 Horii 环 自其外上髁止点撕脱, 是最早损伤的结构之一, 肘关节的关节囊和韧带结构自外向内逐渐失效, MCL 前束最后失效, 因而从理论上讲肘关节脱位时可以没有MCL 前束的完全撕裂, 伸肌总腱和屈肌总腱止
点同样可有不同程度的损伤, 根据能量消散的方式不同, 这种损伤可能引起单纯的关节囊韧带损伤和单纯的肘关节脱位, 或造成肘关节复杂骨折脱位, 伴有桡骨头或冠状突的骨折, 或两者都有, 即 三联
[6]7]
㊂ Schneeber g er 等[征 通过尸体研究发现, 按顺
序切除LCL ㊁ 桡骨头和冠状突高度的30%, 肘关节不稳定也呈进行性增加㊂
二㊁ 主要分型方法
肘关节 三联征 的分型通常按桡骨头骨折分型和冠状突骨折分型分别进行描述㊂
(一) 桡骨头骨折分型(图4)
外侧尺骨副韧带(lateral ulnar collateral li g ament ,
和环状韧带㊂ LUCL 起自肱骨外上髁, 附着LUCL )
于尺骨近端旋后肌嵴上, 是最重要的稳定结构之一,
DOI:10. 3877/cma. issn. 2095-5790. 2014. 01. 003j .
作者单位:积水潭医院创伤骨科100035北京, 通讯作者:蒋协远, Email :com j x y 0845@sina.
基金项目:首都临床特色应用研究(Z[**************])
, 中华肩肘外科电子杂志 2014年2月第2卷第1期 ChinJ Shoulder Elbow (Electronic Edition ) Februar y 2014, Vol. 2, No. 1
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4]图4]图图1 受伤时所受的应力[ 2 肘关节后外侧旋转脱位时软组织的损伤[ 3 脱位时引起桡骨头和冠状突
骨折
图4 桡骨头骨折Mason 分型图5 冠状突骨折的Re g an&Morrey 分型
Mason 将桡骨头骨折分为3类:Ⅰ型为无移位
骨折; Ⅱ型为移位的部分关节内骨折或非粉碎性骨折; 累及整个桡骨头㊂ 之后Ⅲ型为粉碎性骨折, 良分型中, 没有机械性阻挡的Ⅰ型为移位2mm , 根据放射学或术中所见可以判断为不可修复, 需要进行桡骨头切除或人工桡骨头置换㊂
(二) 冠状突骨折分型
有两种分型系统可以用来描述冠状突的骨折类型㊂
目前临床上最常使用的尺骨冠状突骨折的分型是1989年Re g an 和Morre y 提出的基于冠状突骨
㊂ I 型骨折包括冠状突尖部折块高度的分型(图5) 的撕脱骨折, Ⅱ型骨折为ɤ 50%冠状突高度的单纯或粉碎性骨折, Ⅲ型骨折为ȡ 50%冠状突高度的单纯或粉碎性骨折㊂ 作者又进一步将这些类型分为A
和B 两型, 分别表示伴有或不伴有肘部脱位㊂ Hotchkiss 基于临床检查和术中发现改良了Mason 分型, 可以指导治疗方案的选择㊂ 在Hotchkiss 改前臂运动有机械性阻挡的骨折; Ⅲ型为粉碎性骨折,
第二种分型是由O ' Driscoll 等基于骨折块相对
㊂ 该分型将冠状突分于原始解剖位置的分型(图6) 为尖部㊁ 前内侧面和基底部㊂ 这几型又被分为多个亚型以便更好地描述骨折的解剖位置㊂ 冠状突尖部骨折又进一步分为骨折块ɤ 2mm 或ȡ 2mm 两个
亚型, 肘关节 三联征 时通常表现为冠状突尖部骨折, 不超过高耸结节, 因而MCL 的尺骨附丽点通常是完整的㊂ 前内侧面骨折被分为3个亚型:第一种亚型是不累及冠状突尖部, 自尖部内侧延伸至高耸结节前方; 第二种亚型为第一种亚型并累及冠状突尖部; 第三种亚型包括冠状突的前内侧缘和高耸结节㊂ 冠状突基底部骨折为通过冠状突体部的骨折, 至少累及冠状突高度的50%, 又可分为仅累及冠状突的第一种亚型, 和冠状突体部骨折伴有鹰嘴骨折的第二种亚型㊂ 一般认为, 在尺骨鹰嘴骨折脱位中常见的是冠状突基底部骨折, 而在肘关节 三联征 中常见的则是冠状突尖部的骨折, 内翻后内侧旋转-不稳定型损伤中常见的则是前内侧面骨折㊂ 笔者认为后一种分型能更好的反映骨折的真实状态㊂ 正是因为肘关节 三联征 中的冠状突骨折块常常较小, 不易进行复位固定, 而其对阻止发生肘关节后脱位又起着重要的作用, 所以在临床上容易造成治疗失败㊂
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裂损伤, 应尽量从原始裂口进入肘关节, 避免进一步损伤软组织结构㊂ 但为了更好地显露和处理冠状突和桡骨头, 建议可以沿肱骨外上髁和桡骨头中线劈开指总伸肌, 以便更好地显露冠状突和桡骨头骨折(㊂ 如外侧入路显露冠状突骨折比较困难, 图7) 或
手术前患者有尺神经损伤的症状, 则可增加内侧入路解决之㊂ 也有部分学者喜欢采取肘部后正中入路, 但切口较长, 剥离较广, 软组织损伤重, 术后并发症也较多㊂
4]图6 冠状突骨折的O ' Driscoll 分型[
三㊁ 治疗
肘关节 三联征 治疗的目标是稳定肘关节, 减
8]
㊂ 少与损伤和治疗相关的并发症[
(一) 非手术治疗
绝大多数肘关节 三联征 需进行手术治疗以获得肘部稳定, 只有个别病例可采用非手术治疗㊂ 肘关节 三联征 如采取保守治疗, Pu g h 等9认为,
(必须满足下列3个条件:肱尺关节和肱桡关节必1)
[]
(须达到同心圆复位; 桡骨头或桡骨颈骨折在X 2)
线平片和CT 扫描上应表现为无移位或轻度移位, 不会对前臂旋转或肘关节屈伸造成机械性阻挡, 还要通过CT 扫描确认冠状突骨折也仅仅是较小的无
(移位的冠状突尖部骨折; 肘关节必须具有足够的3) 稳定性, 使肘关节在出现不稳定前伸肘活动可接近
图7 通过外侧入路显露桡骨头和冠状突骨折
冠状突骨折的处理:肘关节 三联征 损伤中2.
最常见的是O ' Driscoll 分型中的冠状突尖部骨
, 以便能在伤后2~3周内开始肘关节的活动㊂ 30ʎ
可以在急诊室内镇静作用下初步复位, 再通过X 线透视来评估肘关节的对合程度㊂
(二) 手术治疗
[]
三联征 的标McKee 等10提出了治疗肘关节
准手术技术, 已被广泛接受㊂ 通常采用单纯外侧入
11]
㊂ 尖部骨折通常不超过高耸结节, 折[因此MCL 的尺骨附丽点通常保持完整㊂
桡骨头较粉碎, 需要进行修复或置换时, 可通过外侧桡骨头缺损部位固定冠状突骨折㊂ 即使是对桡骨头骨折进行内固定, 也可在肘外侧沿肱骨外上髁和桡骨头中线劈开指总伸肌, 可以很好地显露冠状突骨折并进行处理㊂ 国内外文献建议使用螺钉进行固定, 但由于冠状突通常较小, 使用螺钉容易造成骨折块碎裂, 不能有效固定, 可用直径较细的克氏针自后向前固定冠状突, 并用缝线经骨孔缝合紧缩前关节囊, 以维持肘部前方稳定性㊂ 对冠状突骨折的治疗主要是恢复其高度, 以便在肘前方形成骨性阻挡㊂ 桡骨头骨折的处理:治疗肘关节 三联征 时, 3.
一定要避免单纯切除桡骨头, 可选择骨折块部分切除㊁ 切开复位内固定和人工桡骨头置换术㊂ MCL 损伤时, 桡骨头对肘部外翻稳定十分重要, 桡骨头也可在冠状突缺损时对抗肘关节向后脱位, 还可以维持修复的LUCL 的紧张度, 以对抗内翻和防止发生后外侧旋转不稳定㊂ 此时切除桡骨头后的并发症发生率很高㊂
/指总伸肌㊁ 路即可, 从外向内依次显露LCL 桡骨头
骨折㊁ 冠状突骨折, 再由深至浅依次修复:冠状突骨折+前关节囊ң 桡骨头骨折ң LCL 和伸肌总腱起点㊂ 然后检查肘关节稳定性, 要特别注意在前臂旋转中立位及肘屈伸20时观察肘部有无后脱ʎ ~130ʎ
位或后外侧半脱位㊂ 大多在肘伸直和前臂旋后位时容易出现不稳定㊂ 如果此时发现有不稳定, 则再作内侧切口修复肘内侧副韧带, 或使用可活动的绞链式外固定架, 而不能单纯采取石膏制动维持肘部复位㊂ 大多认为无需常规切开修复MCL ㊂
通常采用肘关节外侧入路1. 手术入路的选择:即可解决㊂ 沿肱骨外上髁向上在肱三头肌与肱桡肌之间切开, 向下在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开, 即可显露肘LCL 和关节囊㊂ 该部分结构多己撕
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松而不能采取内固定, 则可考虑切除桡骨头骨折块㊂ 切除桡骨头骨折块后要评估肘关节的稳定性, 若持续存在肘关节不稳定, 则可考虑进行桡骨头置换㊂ 若桡骨头骨折可进行修复, 则在解剖复位后用较小的埋头螺钉或钢板进行固定㊂ 钢板要放置在 安全(, 区 即与上尺桡关节无关的部分, 以免safe zone )
内固定物影响前臂或肘部活动㊂ 手术中将前臂置于中立位, 将钢板放置在外侧, 即可确定 安全区 的区域㊂ 若骨折累及桡骨颈, 该入路可能会伤及骨间背侧神经, 因而在切开桡骨头远端时要特别注意, 此时可将前臂旋前以便骨间背侧神经远离切开部位㊂ 若桡骨头和桡骨颈广泛粉碎, 或骨质很差, 则需要考虑采取人工桡骨头置换术㊂ 目前临床有许多种可用的
12]
, 假体, 但通常建议使用组配型假体[可以让术者
桡骨头损伤
的应用㊂
可活动铰链式外固定架的应用:可活动的铰5.
链式外固定架为肘关节的治疗和早期功能活动提供
16-17]
㊂ 文献中大多建议, 了多种选择[修复骨性结构
和韧带后, 若肘关节仍存在不稳定, 则考虑采用铰链式外固定架㊂ 笔者对该类损伤大多采用了铰链式外固定架治疗, 既可维持肘部稳定性, 保护粉碎的骨性受损结构和修复的韧带, 还可以撑开关节面, 并允许㊂ 早期功能锻炼, 疗效较前明显改善(图8)
对于一部分骨折块较小的不稳定的肘关节 三, 联征 笔者采取了闭合复位㊁ 可活动的铰链式外固定架进行治疗, 术后第2天肘部即可开始活动, 避免了长期制动引起肘关节僵硬的风险, 疗效满意㊂ 三) 康复锻炼 (
术中要进行肘关节稳定性的评估, 术后早期开
2]
㊂ 应在屈肘始主动屈伸活动, 但应避免完全伸肘[
根据个体解剖差异决定人工桡骨头的大小和假体柄的直径和高度, 以达到最佳效果㊂ 要根据切除的桡骨头来选择桡骨头假体的大小, 假体的高度也应与切除骨块的高度相一致, 以避免置入的桡骨头假体
13]
㊂ 假体应位于上尺桡关节的近端水平, 太高[即冠
位进行全范围的前臂主动旋转, 以保护侧副韧带90ʎ
的修复㊂ 术后8周时一旦骨性结构和韧带组织完全术后康复训练的方法也不尽相同, 然而基本的原则是要在维持同心圆性复位并保护骨与软组织修复的前提下开始肘关节的早期活动㊂ 若使用铰链式外固定架, 只要软组织条件允许, 肘关节即可开始早期活动, 通常在术后6~8周骨与软组织获得充分修复后去除外架㊂
(四) 并发症
肘关节 三联征 常见的并发症(图9) 为不稳定㊁ 畸形愈合㊁ 不愈合㊁ 肘部僵硬㊁ 异位骨化㊁ 感染和
2]
㊂ 尺神经病变[
修复, 即开始进行力量训练㊂ 根据损伤类型的不同,
状突尖部远端约2mm ㊂ 人工桡骨头置换最应注意
, 避免的常见并发症 过度填塞(即假overstuffin g ) 体位置过高或假体直径过大, 否则可导致肘及前臂活动受限, 达不到桡骨头置换的目的㊂
4. LCL 的修复:LCL 通常自其肱骨外上髁起点
处撕脱, 可用缝合锚或经骨穿孔缝线于等长点进行
14]
㊂ 建议采取经骨穿孔技术, 修复[因为它可以较好
的稳定固定腱性组织, 并可连续缝合LCL 和伸肌总
腱以保持张力㊂ 若MCL 保持完整, 则在前臂旋前位修复LCL ; 若MCL 亦受到损伤, 则在前臂旋后位修复LCL , 以避免外侧修复过紧使肘关节内侧 张是否修复MCL 仍存争议, 绝大多数学者认为无需修复㊂ 因为增加内侧切口显露势必进一步增加软组织损伤, 增加手术创伤, 也增加手术后并发症的危险, 特别是发生肘部僵硬的风险㊂ 近些年由于可活动外固定架的应用, 则更进一步减少了内侧切口㊂ 因为LCL 是 口 等长 的, 可在屈肘90位进行修ʎ
15]
㊂ 复, 这也是术中最便利的体位[
近些年我们收治的陈旧性肘关节 三联征 患者呈上升趋势, 主要原因还是对该疾病认识不充分, 理解欠深入, 没有认识到冠状突和周围韧带的重要性, 在就诊时肘部通常处于脱位或半脱位状态, 冠状突磨, 损 消失 肘关节严重僵硬, 关节软骨明显退变㊂ 笔者首先对肘关节彻底松解, 再取鹰嘴㊁ 桡骨头或髂骨重建冠状突, 修复LCL , 并使用可活动的铰链外固定
18]
㊂ 架保护, 早期进行功能训练, 取得了满意的疗效[
图8 使用外固定架术后1个月的体位相, 肘关节功能恢复良好 图A 为伸肘; 图B 为屈肘; 图C 为旋前; 图D 为旋后
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三联征 常见并发症之一, 可通过获得稳定修复和早期活动来避免㊂
参 考 文 献
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图9 肘关节 三联征 治疗不当, 造成肱尺关节对合不佳, 出现关节退变, 不稳定, 僵硬, 骨化形成, 最终采取人工全肘关节置换
四㊁ 评论
19]
, 我院李庭等[曾报道27例肘关节 三联征
其中男性19例, 女性8例, 平均年龄38(14~72)
[3] MathewPK , Athwal GS , Kin g GJ. Terrible triad in j ur y of the
:13717(3) -151.
elbow :current conce p ts [J ]. J Am Acad Ortho p Sur g , 2009,
个月, 所有患者在末次随访时患侧肘关节均没有33)
明显疼痛及不稳定, 患侧肘关节伸屈活动范围平均() , 为107患侧前臂旋前旋后活动范围ʎ 30ʎ ~150ʎ -() , 平均为147依据Ma y o 肘关节功能评ʎ 0ʎ ~220ʎ 作者认为对肘关节 三联征 大多采用单纯外侧入路即可完成, 只有个别情况下需要加用内侧入路处理冠状突, 一般无需一期修复MCL , 若存在不稳定, 可附加能活动的铰链式外固定架进行保护㊂
(先行手法复位并临时制动, 完善影像学检查; 先2) (但一般不需要再附加内侧切口; 重建冠状突稳定3) 性, 尽量复位内固定, 通常骨折块较小, 使用螺钉固定很困难, 可用克氏针固定, 如骨折太小或粉碎不能行内固定, 则采取套索缝合方法固定前方关节囊; (重建桡骨头稳定性, 尽量复位内固定, 不能固定4)
者采取金属假体置换, 不建议单纯进行桡骨头切除; (重点修复LCL 复合体㊁ 伸肌总腱止点和(或) 后5)
(外侧关节囊, 尤其是LUCL ; 经上述操作后, 用铰6) 链式外固定架固定以允许早期活动, 严重不稳定时(可结合克氏针固定肱尺关节; 术后注意早期合理7) 功能康复㊂
总之, 目前肘关节 三联征 损伤的治疗效果仍不是非常满意, 整体预后也欠佳㊂ 术者必须仔细检查患者, 认真分析影像学检查结果, 准确判断肘部骨性结构和韧带损伤的程度㊂ 早期采取系统方法进行手术重建, 以恢复肘关节解剖并提供足够的稳定性以允许早期活动, 既可避免复发性脱位或半脱位, 也是获得良好预后的关键因素㊂ 肘部僵硬是肘关节
(目前我院采取的治疗原则及流程:急诊尽量1)
岁㊂ 23例采用单纯外侧入路, 3例采用外侧加内侧
入路, 1例采用肘后正中入路㊂ 平均随访17. 5(6~
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肘关节“三联征”的诊断和治疗
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
蒋协远， 查晔军
积水潭医院创伤骨科, 北京,100035
中华肩肘外科电子杂志
Chinese Journal of Shoulder and Elbow (Electronic Edition)2014(1)
引用本文格式：蒋协远. 查晔军 肘关节“三联征”的诊断和治疗[期刊论文]-中华肩肘外科电子杂志 2014(1)