宿迁市人民医院自体输血知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科别：
住院（门诊）号 诊断： 自体输血是区别于异体输血的一种输血治疗手段，即当患者需要输血时，输入患者自己预先贮存的血液或失血回收的血液，以达到消除或降低异体输血种种弊端的目的。现在，自体输血已成为临床治疗的重要措施之一，也是抢救危重患者生命的有效手段。其优点包括：
1．可避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等；
2．可避免同种异体输血产生的同种免疫反应，如非溶血性发热反应、荨麻疹反应、过敏反应、溶血性反应等，也可避免同种异体输血引起的差错事故；
3．可避免输入供者淋巴细胞，防止输血相关性移植物抗宿主病的发生；
4．反复采血可刺激红细胞再生，使患者术后造血速度比术前加快。
目前，临床可开展的自体输血方式主要包括回收式、稀释式、贮存式、成分式四种。回收式指采用血液回收设备处理患者的失血，然后再回输给患者本人；稀释式指在手术前对患者适量采血，而使患者的血液处于适度稀释状态，所采的血液于术中或术后回输给患者；贮存式指选择符合条件的择期手术患者，于术前若干日内定期反复采血贮存，然后在手术时或急需时回输给患者；成分式指根据患者病情及手术需要于术前将患者的血液成分分离，并在术中不同时段按需分别回输相应的自体血液成分，以达到一血多用、提高疗效的目的。上述四种方式都有其相应的适应证、禁忌证及各种不良反应，如出血倾向、微栓塞、空气栓塞等；另外，在自体输血施行过程中也可能因疾病本身或现有医疗技术限制而出现相关的并发症及意外风险。
我院医师已对患者的健康状况、病情及手术需要进行了细致的分析和评估，认为患者具备实施自体输血的适应证，并已将实施方案及利弊等相关事宜告知患方。在具体实施过程中，我院医师将严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。
采集的血液保存在输血科，由经治医师评估是否输注，若不需输注血液由输血科负责销毁，不得给病人及其家属带出医院，不得作为无偿献血，不得用于其他人。
在您及家属或监护人已详细了解自体输血治疗的相关情况后，若同意接受以下打“√”方式的自体输血治疗，请在下面签字。
拟施行自体输血方式：1、□贮存式 2、□稀释式 3、□回收式 4、□成分 患方（家属/监护人）签字 ： 年 月 日 时 医 师 签 字： 年 月 日 时 备注：
宿迁市人民医院自体输血知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科别：
住院（门诊）号 诊断： 自体输血是区别于异体输血的一种输血治疗手段，即当患者需要输血时，输入患者自己预先贮存的血液或失血回收的血液，以达到消除或降低异体输血种种弊端的目的。现在，自体输血已成为临床治疗的重要措施之一，也是抢救危重患者生命的有效手段。其优点包括：
1．可避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等；
2．可避免同种异体输血产生的同种免疫反应，如非溶血性发热反应、荨麻疹反应、过敏反应、溶血性反应等，也可避免同种异体输血引起的差错事故；
3．可避免输入供者淋巴细胞，防止输血相关性移植物抗宿主病的发生；
4．反复采血可刺激红细胞再生，使患者术后造血速度比术前加快。
目前，临床可开展的自体输血方式主要包括回收式、稀释式、贮存式、成分式四种。回收式指采用血液回收设备处理患者的失血，然后再回输给患者本人；稀释式指在手术前对患者适量采血，而使患者的血液处于适度稀释状态，所采的血液于术中或术后回输给患者；贮存式指选择符合条件的择期手术患者，于术前若干日内定期反复采血贮存，然后在手术时或急需时回输给患者；成分式指根据患者病情及手术需要于术前将患者的血液成分分离，并在术中不同时段按需分别回输相应的自体血液成分，以达到一血多用、提高疗效的目的。上述四种方式都有其相应的适应证、禁忌证及各种不良反应，如出血倾向、微栓塞、空气栓塞等；另外，在自体输血施行过程中也可能因疾病本身或现有医疗技术限制而出现相关的并发症及意外风险。
我院医师已对患者的健康状况、病情及手术需要进行了细致的分析和评估，认为患者具备实施自体输血的适应证，并已将实施方案及利弊等相关事宜告知患方。在具体实施过程中，我院医师将严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。
采集的血液保存在输血科，由经治医师评估是否输注，若不需输注血液由输血科负责销毁，不得给病人及其家属带出医院，不得作为无偿献血，不得用于其他人。
在您及家属或监护人已详细了解自体输血治疗的相关情况后，若同意接受以下打“√”方式的自体输血治疗，请在下面签字。
拟施行自体输血方式：1、□贮存式 2、□稀释式 3、□回收式 4、□成分 患方（家属/监护人）签字 ： 年 月 日 时 医 师 签 字： 年 月 日 时 备注：