肠外_肠内营养支持治疗回顾_现状与展望

肠外、肠内营养支持治疗回顾、现状与展望

北京协和医院外科 于健春

营养支持的作用和地位

•现代外科领域的重要进展： >麻醉复苏、 >营养支持， >胖瘤根治， >器官移植. • 40多年来，肠外肠内营养支持治疗 挽救无数肠功能衰竭病人生命，外 科领域不断挑战极限、创造奇迹„

履、洗狀患展¥

中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院外科 于健春

德：窗 f�.

肠外营养

(Parenteral Nutrition, PN)

从静脉供应病人所需要的营养要素： 包括热量、必需和非必需氨基酸、维 生素.电解质及微量元素，使病人在 不进食的状况下仍可以维持营养状况、 体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续 生长和发育。

现代肠外背养/静脉岛营养

Mordem Paienleial Niilrhion/ l lypcralimenlalion

肠外(PN)肠内营养(EN)学历程：国际

1961 Sweden 1967 USA

内科医师 Wretlind 肠外脂肪乳) 丁临床⑶

漏

1937: Dr.Elman & Dr.Wcincr: carbohydrales and protein hydrolasatcs for IV feeding in men through peripheral iv sites.

-Tatt much calories through peripheral veins经外Mj静脉热如•过多!

H

• 1940s’ ： Dr. Harry Vars IV feeding for adult dogs. (Harrison dept of Surgical Research at U Pcnn) • 1950s, Dr.Janatiian Rhoads: 5 L/d of D10 with protein hydrolasates: suficient calories and protein can be delivered. 1953 Dr.Seldiriger: Central Venous Access. • Too much volume 液体过多! “ L a t e 1960’s Dr. Stanley Dudrick: tcchniquc of IV feeding in beagle puppies thai showed normal growth and development. Dr. Douglas Wilmore: IV feeding in infant or babies born with (GI) conditions that did not allow adequate nutrient absorption.

-Too much calories through central veins 经中心静脉热卡过多!

外科医师 Dudrick, Wilmore, 糖、水解蛋白、维生素的PN 实验室大动物研究

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mr

1968 1968

1.

2.

临床应用�Infant)

(Wilmore, Ducfrick)⑴

临床应用�Adu丨t)(Dudrick, Wilmore) (2)

3.

Wilmore D.W .tXidrick S.J..JAMA 1968; 203： 860-4 Dudrick S.J., Wilmore DW4 Vars H.ct al� Surgery 1968;64:134-42 Wrctlind A. J Parent Enter Nutri. 1981； 5： 230-5

«M{•營春宋展场S趕埤I t )

1961瑞典Arvid Wretlind脂肪乳注射液

外營本«展的里媒碑(S)

1967美国Stanley Dudrick中心静脉置管

长链脂肪乳剂(LCT)：

10%,20%, 30% Intralipid

中-长链脂肪乳剂(LCT/MCT):

力保肪宁Ijpofiindin�力能M(:T

外周静脉 中心静脉 经外周静脉至中心静脉(PICC)

结构脂肪乳剂：Structolipkl： 鱼油：Omegaven (1997)

混合脂肪乳剂:IVICT十LCT+fish oil 十/-olive oil triglycerides

筋外營本)S�展场S趕埤(3)

1972 法MSolassol 和Joyeux >全合一肠外营养袋(All In One)� •全合一优于多瓶申输。 >硅胶一聚氣乙烯(PVC) >聚乙烯醋酸酯(EVA) >双腔、二腔隔膜袋(3-chamhcr bag)： •更方便、安全、节脊。 •肠外营养液成

品袋(聚乙烯/聚内烯聚合物） 常温下保存24个月。

肠内营养(Enteral Nutrition, EN)

•经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需 要的菅养基质及其它各种营养素。 •原则：Ifthe gut works,use it. 当胃肠道功能允许及安全前提F�应首选 肠内营养。

t.肠由營本管饲遠径的房史

• 1790年Hunlci•经鼻W管途径喂养吞咽肌肉麻痹患者

• 1878 年Surmay 首例空肠造口 • 1790 年Hunter 鼻胃管治疗吞咽肌麻痹病人成功 • 1901 年，Einhorn 远端附金属嚢十二指肠橡股管 • 1918年Anderson 194 2 年B i sga rd 经1? 造瘘置管至空肠 • 1979 年Ponsky 和Gauderer 经皮内繞下胃造口术 (Pcrcustanous Endoscopic Gastrostomy, PEG)

1.经口/舁胃途径； 2.经鼻十二指肠； 3.经鼻空肠； 4.胃造瘘； 5.空肠造瘘. 6.经皮内窺镋下肖造瘘/| 经皮内窺铳下空肠造瘘

(PEG /PEJ,Hercutancou^ Endoscopic Gaslroslomy/Jejunosfomy)

•近年来腹腔键下的空肠造口术

2.肠而營本喇剂成展史及今矣

• 1957-1980 年，美国Greentein,Wini tz 及Randal 1 等

舫由營春制刹今矣

研发宇航员食品，一种化学成分明确的肠内营养

•家庭匀浆膳制剂 •标准聚合物制剂（整蛋白型） •要素制剂（氨基酸及水解蛋白型） •特殊疾病型制剂 •组件制剂

(Chcmicallv defined diet)-要素麻内营养(Elemental diet),成为不需消化即可吸收的单体物质。

近％年未我(0營本支祷唆展四个阶政

• •

S0^rit70J^代广4痴人*妻營爪时.責遑舶脉營本”

/?汉斗我由提Ik "-1脉道6 i ..静柃各轱”.•

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振營本”.• 使用它”

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•匆

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•咨tS•纪-洛令，右甩会營爪i特.看改杨由營本， 必妻讨脉而h脉外胲合右用”

-蓼介寿泼士 ••仫洙音爪文持蛣皮展丧勞’’ ‘嗱彳1健永《竑束》由營本支祷沩片》SOU

第一阶段（1950-1970年）：汄识探索阶段 肠外(PN)肠内(EN)营养学先驱（国内)

曾宪九教导（1)开拓、创新

(2)持之以恒

1.肠外(PN)肠内(EN)营养学：国内试步

1965 -

从临床提出需要静脉荇养 •丨 创建外科代谢与营养实验室(1962-)

1领导第一篇卞题是肠外(PN)及 肠内

c

1914-1985

r

(EN)荇养的 被W际收录的论文

用经锁骨K静脉中心静脉插管(宪九、诚然奶 或经股静脉屮心静脉插管OJ»« 依猫国产药物 输入高浓度侦萄糖 水解蛋丨'1和维生素 为慢性肠梗阻、肠瘘等里症患者

I蒋朱明，朱拽.张思海.《宪九. 中华外科染忐,1979: 17: 40-43

(Chinese J Surg). 1979;17(1)：40-3 PMID: 121800 [PubMcd]

2.肠外(PN)肠㈧(EN)营养学：国内艰难发展

1971-1986 1971

部分依觉进G氨柚酸/脂肪乳/静脉维 部分应用国产水解蛋內 应用进口和国产中心静脉导管 较规范的PN支持于重症患者

S,维沃）

肪

外營本的洙雇用

第二阶段（丨971-1990年〉：应用探索阶段 • 1978年北京协和医院外科：全国外科会议上报告中国

第一篇临床营养支持文章。

• 1979年上海中山医院外科：肠外营养支持。

1974 开展较规范的EN (Vivonex

用丁•比较巫的患為

1986年至今短肠综合征长期家庭肠外营养， 1992年生产女婴健康。

1978裘法祖领导武汉全W外科大会

大会报告

•南京军区总医院外科：肠瘘治疗，第1例小肠移植。 丨》

1986 国内高质袋配袞PN产品

肠外(PN)肠内(EN)营养学J W内逐步承认

北京、南京、丨.海、天律 有PN EN的文章和论文 1981年”肠外费芥的临床应用w 卫生部科技进步甲等奖（北京）

1974-

肠外(PN)肠内(EN)营养学：国内较快发展

许多单位开展临床实践 随机对照（双盲）临床研究 实验室研究

如：Short-bowel

1989年“人工胃肠（肠外营养）的进步•‘

国家科技进步二等奖（北京、南京）

T:f^. 几 I9T7.见华W公论文* 2007 印M. 1爾 •本吼朱fll.itR#.屮乎积竿令PWfl亏合(IWO »文轚.m 19T9 «»ft. X辇)t 丄«1»6苹.1*79, Z ： 19-22

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•术用，m

9.wwwtff 于〈水*4rk.人rh 北S 1974

Syndrome

研究

肠外瘘临床与实验室研究

fll.张sa. **A.中乎外1979,17, 40-43

,儿外用.19T9. ^免濯公邮涞背餅文轚 2007qiw. 11 ft ,中平J«W;5r2Z7-M 邛玲IW3�21:555-658 21 mftV. f»W8. 9:171-174

rHGH 与肠外营养联合应用随机对照（双宵）临床研究

Slutamine Dipeptide随机对照（双官）临床研究 Omega 3 fatty acid随机对照（双苜）临床研究

肠外(PN)肠内(EN)营养学：部分国际率先

1.肠外瘘治疗效果领先 全国科学大会奖，疗效超国际文献报告

黎介辩、韩逑明.肠外瘘661例临床分析.杵外临床,1994. 9:171-174

2.手术后患者应用 人生长激索改許 低热卄肠外营养的代谢效应 推动美国、欧洲、日本术后应用生长激紊的研究 单篇随机对照研究论文5CI引用172次

蒋朱明、何桂珍、张思源等.Annals of Surgery 1989; 219:513-24

fill

第三阶段（丨妁丨-2(丨1)9年）：发展规范阶段

•我国临床营养的发展初期基本采用TPN� .认识肠功能重要性之后.主张首选EN� | PN与EN是互补，而不是替代。 •从单纯临床使用发展到 整理总结、 基础研究、 新药临床验证

1、对机体代谢的认识

①应激状态下，能耗增加，但增幅不大：H正了早期

“高营养”的併误观点；

②提出“代谢支持”概念：注重对器官功能的保护。

非复杂病人的能量供给每天丨500 kcaJ已足够，重症者酌情增 加丨(/’.,、20%.代榭仪可对特殊个体能量消耗作具体測定

③“允许性低摄入”的采用原则：

推荐用量为丨5�20kcal/kg.d�目的旨在减轻代谢负担，保 护器官功能。但要掌握其适应证。 病程长者仍需

补充25�30 kc/kg.d;

RCT等。

•已相继制订了多个“指南”，使实施更规范化。 •学术团体也在迅速发展、壮大。

④早期营养支持：

营养支持开始时机应在内环境德定之后，在伤病、手术后

6�48h (或

2、从“营养支持”到“营养治疗” • EN�PN本身就有治疗作用： 在认识肠羿障功能之后，更意识到肠屏 陣功能障碍的危害性，可能导致毒素与 细菌移位，且与MODS�sepsis发生相关

•采用“营养治疗” 一词：旨在强调营养 支持治疗（特别是EN)的重要性。

肠内营养的优越性

•更符合生理

(EN vs. PN)

'减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖> >保持和促进胃胁道吸收力、动力、消化力 •保持胁屑“障功能和完整性 -降低肠通透性及胁道细茵移位， -维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率. _降低并发症、住院时间.医疗费用。

3、对"指南”、"规范”的理解：

• “规范”、“共识”： 源于循证医学、荟萃分析、临床结果和 专家的经验总结 •"指南”有较强的共性： 在临床应用时应予遵循，再相•据个体差 异，制订个体化的治疗方案

4、PN的选择

①能源物质包括：葡萄糖、 脂肪乳剂CLCT. MCT/LCT.富含MUFA�富含(丨>-3丨:八） 提倡采用糖/脂混合能源（丨�2: 1)； ②含氮物质：EAA�NEAA对蛋白质代谢同样重要, 17、丨8种：平衡型常用： ③强调“全合一’’原则： ④白蛋白不是PN的氮源，存在误K,避免滥用„

5、充分认识EN的优越性

1. EN可增加向肝血流、促进肠蠕动、刺激肠激素

分泌、选择性吸收使肝损害发生率显著下降。

2,肠屏障功能障碍时容易发生毒素及细菌的移位，

多中心研究结论

•胃肠手术后早期肠内营养序贳治疗有利于：

加重病情。 3肠屏障的保护措施包括：维持有效循环血ft� 充足氧供、特需营养素�Gin�膳食纤维）及EN

1.減轻机体应激状况.胰岛素抵抗； 2.控制血糖、减少胰岛素用量 3.保护肝功能及免疫功能 4.促进蛋白质合成，W肠功能恢复 5.减少术后并发症及医疗费用

•衍肠于术后早期肠内营养联合肠外营养序贯治疗 模式财受性好，安全,可行。

4 EN常用制剂为：整蛋_型，含膳食纤维型，特

殊制剂（如适用于糖尿病或应激性商糖血症的 配方等）、短肽型、氨基酸型^

临床上存在的问题（1)

•临床K师对营养风险、应激时营养需求缺乏认识 •只注里原专科诊断疾病的治疗，忽视V?养治疗，

-暴终奶响整体衿鈦.螬加作fit封,0和4矜蒉用广

• U前我国+规范、+合理营养治疗普遍存在 国外 EN:PN - 10: 1 闽内 EN:PN - 1: 5-15 北

京协和•院RN:PN -丨：3.7

存在的问题（2) 存在的问题（3)

对肠外、肠内营养支持治疗的理念与选抒：

-应丨

sm

•中青年人才梯队：

应症及时机

-途径与方法选择

•更多的基础研究与多学科临床研究， 以获得临床循证医学的国人资料； •国际交流（投稿、会议） •制定国内临床循证医学为基础的指南

-社会效益评价

-营养制剂选择

-临床疗效评价

存在问题

虽然我们的进步很显著.但问题也不少： 适应证举握不恰当，有使用过度和偏远地区应用 较少的现象•应营养筛査和评估 首选的观念还不强-应普及推广教育 还有不少非规范的做法-应规范应用 缺乏足够的基础及临床研究-基础及临床研究 梯队组成上，缺少中青年学者参与-人才培养

临床营养治疗概念的变迁

1967�美国Dudrick和Wilmore开始临床PN

1975�静脉岛俜养、R肠外赀养(人工丙肠） 198»~妝内背养、肠外营养 1998 - ESPEN提出免疫营养治疗 2002�微生态免疫背养治疗 2009 ~背养支持治疗

彳囹營象支持戎展釣耳今四卟歟

-营养治疗途径的发展

者菪持首脉

患要支，静

道能安用用 旸功能使使它 当有汀全晚

展望未来

1.建立营养支持小俎(NST) 2幵展临床营养研究，证据支持的肠外肠内赀养支持 2.釆用新技术、应刖新产品(medical food) 3.更安全、更有效、更竹费坩（如减少并发症）患者受益 4.培训教育更多临床专科阪师，学习、制定、改进指由， 规范教存更多的患者

应用全营 养支持， 首选肠内 眘养,必 要时肠内 肠外营养 联合应用

当需养时选⑷

‘

•

近年来有学者认为，营养托有免疫谓控、里化应激.绝护 旸功能和 结构、 低炎症反应、改售 生存军等作闱，不应再称为 养支持 改称•营养治疗"•更为合适.和 年策田 外扬内黧养学会 褒的有关指南. 培上营养交持治疗

者营持选静养 患要支首围营 当需养时周脉

•

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H 51 -«r 09 K S *" nutrition support th«rjpy i -;3]. |

5.转化睽学促进肠外肠内旮养事业不断发展

摩介Zf.格tk费旅支格的发戚扔热.齒内费农支痔治疗.2011： 3-7.

展望未来

•我国经济腾L时代在飞速发展，良好物质基础；

结语

1、在前辈带领下，我国临床营养事业历经数十年 的艰苦努力，从空白到比较完善，已经取得显著 成绩，在救治重症病人中发挥着重要作用。 2、时代在发展，我们应承前启后，增强意识、更 新观念，遵循“指南”，纠偏纠错。 3、不断探索，深入研究与普及推广教育并重，旨 在解决诸多临床难题，任重而道远。

•新的医学研究，耑要不断探索难题（不少难治病症 的疗效尚有待提商），将改进现有治疗不足现状。

•多学科分工、合作，还应该做更多的坫础研究，

开 展多学科临床研究，获徇临床循证医学国人资料。

肠外、肠内营养支持治疗回顾、现状与展望

北京协和医院外科 于健春

营养支持的作用和地位

•现代外科领域的重要进展： >麻醉复苏、 >营养支持， >胖瘤根治， >器官移植. • 40多年来，肠外肠内营养支持治疗 挽救无数肠功能衰竭病人生命，外 科领域不断挑战极限、创造奇迹„

履、洗狀患展¥

中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院外科 于健春

德：窗 f�.

肠外营养

(Parenteral Nutrition, PN)

从静脉供应病人所需要的营养要素： 包括热量、必需和非必需氨基酸、维 生素.电解质及微量元素，使病人在 不进食的状况下仍可以维持营养状况、 体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续 生长和发育。

现代肠外背养/静脉岛营养

Mordem Paienleial Niilrhion/ l lypcralimenlalion

肠外(PN)肠内营养(EN)学历程：国际

1961 Sweden 1967 USA

内科医师 Wretlind 肠外脂肪乳) 丁临床⑶

漏

1937: Dr.Elman & Dr.Wcincr: carbohydrales and protein hydrolasatcs for IV feeding in men through peripheral iv sites.

-Tatt much calories through peripheral veins经外Mj静脉热如•过多!

H

• 1940s’ ： Dr. Harry Vars IV feeding for adult dogs. (Harrison dept of Surgical Research at U Pcnn) • 1950s, Dr.Janatiian Rhoads: 5 L/d of D10 with protein hydrolasates: suficient calories and protein can be delivered. 1953 Dr.Seldiriger: Central Venous Access. • Too much volume 液体过多! “ L a t e 1960’s Dr. Stanley Dudrick: tcchniquc of IV feeding in beagle puppies thai showed normal growth and development. Dr. Douglas Wilmore: IV feeding in infant or babies born with (GI) conditions that did not allow adequate nutrient absorption.

-Too much calories through central veins 经中心静脉热卡过多!

外科医师 Dudrick, Wilmore, 糖、水解蛋白、维生素的PN 实验室大动物研究

Vars 4 Rhoads

mr

1968 1968

1.

2.

临床应用�Infant)

(Wilmore, Ducfrick)⑴

临床应用�Adu丨t)(Dudrick, Wilmore) (2)

3.

Wilmore D.W .tXidrick S.J..JAMA 1968; 203： 860-4 Dudrick S.J., Wilmore DW4 Vars H.ct al� Surgery 1968;64:134-42 Wrctlind A. J Parent Enter Nutri. 1981； 5： 230-5

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1961瑞典Arvid Wretlind脂肪乳注射液

外營本«展的里媒碑(S)

1967美国Stanley Dudrick中心静脉置管

长链脂肪乳剂(LCT)：

10%,20%, 30% Intralipid

中-长链脂肪乳剂(LCT/MCT):

力保肪宁Ijpofiindin�力能M(:T

外周静脉 中心静脉 经外周静脉至中心静脉(PICC)

结构脂肪乳剂：Structolipkl： 鱼油：Omegaven (1997)

混合脂肪乳剂:IVICT十LCT+fish oil 十/-olive oil triglycerides

筋外營本)S�展场S趕埤(3)

1972 法MSolassol 和Joyeux >全合一肠外营养袋(All In One)� •全合一优于多瓶申输。 >硅胶一聚氣乙烯(PVC) >聚乙烯醋酸酯(EVA) >双腔、二腔隔膜袋(3-chamhcr bag)： •更方便、安全、节脊。 •肠外营养液成

品袋(聚乙烯/聚内烯聚合物） 常温下保存24个月。

肠内营养(Enteral Nutrition, EN)

•经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需 要的菅养基质及其它各种营养素。 •原则：Ifthe gut works,use it. 当胃肠道功能允许及安全前提F�应首选 肠内营养。

t.肠由營本管饲遠径的房史

• 1790年Hunlci•经鼻W管途径喂养吞咽肌肉麻痹患者

• 1878 年Surmay 首例空肠造口 • 1790 年Hunter 鼻胃管治疗吞咽肌麻痹病人成功 • 1901 年，Einhorn 远端附金属嚢十二指肠橡股管 • 1918年Anderson 194 2 年B i sga rd 经1? 造瘘置管至空肠 • 1979 年Ponsky 和Gauderer 经皮内繞下胃造口术 (Pcrcustanous Endoscopic Gastrostomy, PEG)

1.经口/舁胃途径； 2.经鼻十二指肠； 3.经鼻空肠； 4.胃造瘘； 5.空肠造瘘. 6.经皮内窺镋下肖造瘘/| 经皮内窺铳下空肠造瘘

(PEG /PEJ,Hercutancou^ Endoscopic Gaslroslomy/Jejunosfomy)

•近年来腹腔键下的空肠造口术

2.肠而營本喇剂成展史及今矣

• 1957-1980 年，美国Greentein,Wini tz 及Randal 1 等

舫由營春制刹今矣

研发宇航员食品，一种化学成分明确的肠内营养

•家庭匀浆膳制剂 •标准聚合物制剂（整蛋白型） •要素制剂（氨基酸及水解蛋白型） •特殊疾病型制剂 •组件制剂

(Chcmicallv defined diet)-要素麻内营养(Elemental diet),成为不需消化即可吸收的单体物质。

近％年未我(0營本支祷唆展四个阶政

• •

S0^rit70J^代广4痴人*妻營爪时.責遑舶脉營本”

/?汉斗我由提Ik "-1脉道6 i ..静柃各轱”.•

ZO^SOJf-

振營本”.• 使用它”

«, ‘‘4痴人龙妻營爪时.外阐郝

•匆

i!H2WJf•代去杨道彳功仗.且《要全•使用讨.

•咨tS•纪-洛令，右甩会營爪i特.看改杨由營本， 必妻讨脉而h脉外胲合右用”

-蓼介寿泼士 ••仫洙音爪文持蛣皮展丧勞’’ ‘嗱彳1健永《竑束》由營本支祷沩片》SOU

第一阶段（1950-1970年）：汄识探索阶段 肠外(PN)肠内(EN)营养学先驱（国内)

曾宪九教导（1)开拓、创新

(2)持之以恒

1.肠外(PN)肠内(EN)营养学：国内试步

1965 -

从临床提出需要静脉荇养 •丨 创建外科代谢与营养实验室(1962-)

1领导第一篇卞题是肠外(PN)及 肠内

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1914-1985

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(EN)荇养的 被W际收录的论文

用经锁骨K静脉中心静脉插管(宪九、诚然奶 或经股静脉屮心静脉插管OJ»« 依猫国产药物 输入高浓度侦萄糖 水解蛋丨'1和维生素 为慢性肠梗阻、肠瘘等里症患者

I蒋朱明，朱拽.张思海.《宪九. 中华外科染忐,1979: 17: 40-43

(Chinese J Surg). 1979;17(1)：40-3 PMID: 121800 [PubMcd]

2.肠外(PN)肠㈧(EN)营养学：国内艰难发展

1971-1986 1971

部分依觉进G氨柚酸/脂肪乳/静脉维 部分应用国产水解蛋內 应用进口和国产中心静脉导管 较规范的PN支持于重症患者

S,维沃）

肪

外營本的洙雇用

第二阶段（丨971-1990年〉：应用探索阶段 • 1978年北京协和医院外科：全国外科会议上报告中国

第一篇临床营养支持文章。

• 1979年上海中山医院外科：肠外营养支持。

1974 开展较规范的EN (Vivonex

用丁•比较巫的患為

1986年至今短肠综合征长期家庭肠外营养， 1992年生产女婴健康。

1978裘法祖领导武汉全W外科大会

大会报告

•南京军区总医院外科：肠瘘治疗，第1例小肠移植。 丨》

1986 国内高质袋配袞PN产品

肠外(PN)肠内(EN)营养学J W内逐步承认

北京、南京、丨.海、天律 有PN EN的文章和论文 1981年”肠外费芥的临床应用w 卫生部科技进步甲等奖（北京）

1974-

肠外(PN)肠内(EN)营养学：国内较快发展

许多单位开展临床实践 随机对照（双盲）临床研究 实验室研究

如：Short-bowel

1989年“人工胃肠（肠外营养）的进步•‘

国家科技进步二等奖（北京、南京）

T:f^. 几 I9T7.见华W公论文* 2007 印M. 1爾 •本吼朱fll.itR#.屮乎积竿令PWfl亏合(IWO »文轚.m 19T9 «»ft. X辇)t 丄«1»6苹.1*79, Z ： 19-22

«朱吼朱

•术用，m

9.wwwtff 于〈水*4rk.人rh 北S 1974

Syndrome

研究

肠外瘘临床与实验室研究

fll.张sa. **A.中乎外1979,17, 40-43

,儿外用.19T9. ^免濯公邮涞背餅文轚 2007qiw. 11 ft ,中平J«W;5r2Z7-M 邛玲IW3�21:555-658 21 mftV. f»W8. 9:171-174

rHGH 与肠外营养联合应用随机对照（双宵）临床研究

Slutamine Dipeptide随机对照（双官）临床研究 Omega 3 fatty acid随机对照（双苜）临床研究

肠外(PN)肠内(EN)营养学：部分国际率先

1.肠外瘘治疗效果领先 全国科学大会奖，疗效超国际文献报告

黎介辩、韩逑明.肠外瘘661例临床分析.杵外临床,1994. 9:171-174

2.手术后患者应用 人生长激索改許 低热卄肠外营养的代谢效应 推动美国、欧洲、日本术后应用生长激紊的研究 单篇随机对照研究论文5CI引用172次

蒋朱明、何桂珍、张思源等.Annals of Surgery 1989; 219:513-24

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第三阶段（丨妁丨-2(丨1)9年）：发展规范阶段

•我国临床营养的发展初期基本采用TPN� .认识肠功能重要性之后.主张首选EN� | PN与EN是互补，而不是替代。 •从单纯临床使用发展到 整理总结、 基础研究、 新药临床验证

1、对机体代谢的认识

①应激状态下，能耗增加，但增幅不大：H正了早期

“高营养”的併误观点；

②提出“代谢支持”概念：注重对器官功能的保护。

非复杂病人的能量供给每天丨500 kcaJ已足够，重症者酌情增 加丨(/’.,、20%.代榭仪可对特殊个体能量消耗作具体測定

③“允许性低摄入”的采用原则：

推荐用量为丨5�20kcal/kg.d�目的旨在减轻代谢负担，保 护器官功能。但要掌握其适应证。 病程长者仍需

补充25�30 kc/kg.d;

RCT等。

•已相继制订了多个“指南”，使实施更规范化。 •学术团体也在迅速发展、壮大。

④早期营养支持：

营养支持开始时机应在内环境德定之后，在伤病、手术后

6�48h (或

2、从“营养支持”到“营养治疗” • EN�PN本身就有治疗作用： 在认识肠羿障功能之后，更意识到肠屏 陣功能障碍的危害性，可能导致毒素与 细菌移位，且与MODS�sepsis发生相关

•采用“营养治疗” 一词：旨在强调营养 支持治疗（特别是EN)的重要性。

肠内营养的优越性

•更符合生理

(EN vs. PN)

'减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖> >保持和促进胃胁道吸收力、动力、消化力 •保持胁屑“障功能和完整性 -降低肠通透性及胁道细茵移位， -维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率. _降低并发症、住院时间.医疗费用。

3、对"指南”、"规范”的理解：

• “规范”、“共识”： 源于循证医学、荟萃分析、临床结果和 专家的经验总结 •"指南”有较强的共性： 在临床应用时应予遵循，再相•据个体差 异，制订个体化的治疗方案

4、PN的选择

①能源物质包括：葡萄糖、 脂肪乳剂CLCT. MCT/LCT.富含MUFA�富含(丨>-3丨:八） 提倡采用糖/脂混合能源（丨�2: 1)； ②含氮物质：EAA�NEAA对蛋白质代谢同样重要, 17、丨8种：平衡型常用： ③强调“全合一’’原则： ④白蛋白不是PN的氮源，存在误K,避免滥用„

5、充分认识EN的优越性

1. EN可增加向肝血流、促进肠蠕动、刺激肠激素

分泌、选择性吸收使肝损害发生率显著下降。

2,肠屏障功能障碍时容易发生毒素及细菌的移位，

多中心研究结论

•胃肠手术后早期肠内营养序贳治疗有利于：

加重病情。 3肠屏障的保护措施包括：维持有效循环血ft� 充足氧供、特需营养素�Gin�膳食纤维）及EN

1.減轻机体应激状况.胰岛素抵抗； 2.控制血糖、减少胰岛素用量 3.保护肝功能及免疫功能 4.促进蛋白质合成，W肠功能恢复 5.减少术后并发症及医疗费用

•衍肠于术后早期肠内营养联合肠外营养序贯治疗 模式财受性好，安全,可行。

4 EN常用制剂为：整蛋_型，含膳食纤维型，特

殊制剂（如适用于糖尿病或应激性商糖血症的 配方等）、短肽型、氨基酸型^

临床上存在的问题（1)

•临床K师对营养风险、应激时营养需求缺乏认识 •只注里原专科诊断疾病的治疗，忽视V?养治疗，

-暴终奶响整体衿鈦.螬加作fit封,0和4矜蒉用广

• U前我国+规范、+合理营养治疗普遍存在 国外 EN:PN - 10: 1 闽内 EN:PN - 1: 5-15 北

京协和•院RN:PN -丨：3.7

存在的问题（2) 存在的问题（3)

对肠外、肠内营养支持治疗的理念与选抒：

-应丨

sm

•中青年人才梯队：

应症及时机

-途径与方法选择

•更多的基础研究与多学科临床研究， 以获得临床循证医学的国人资料； •国际交流（投稿、会议） •制定国内临床循证医学为基础的指南

-社会效益评价

-营养制剂选择

-临床疗效评价

存在问题

虽然我们的进步很显著.但问题也不少： 适应证举握不恰当，有使用过度和偏远地区应用 较少的现象•应营养筛査和评估 首选的观念还不强-应普及推广教育 还有不少非规范的做法-应规范应用 缺乏足够的基础及临床研究-基础及临床研究 梯队组成上，缺少中青年学者参与-人才培养

临床营养治疗概念的变迁

1967�美国Dudrick和Wilmore开始临床PN

1975�静脉岛俜养、R肠外赀养(人工丙肠） 198»~妝内背养、肠外营养 1998 - ESPEN提出免疫营养治疗 2002�微生态免疫背养治疗 2009 ~背养支持治疗

彳囹營象支持戎展釣耳今四卟歟

-营养治疗途径的发展

者菪持首脉

患要支，静

道能安用用 旸功能使使它 当有汀全晚

展望未来

1.建立营养支持小俎(NST) 2幵展临床营养研究，证据支持的肠外肠内赀养支持 2.釆用新技术、应刖新产品(medical food) 3.更安全、更有效、更竹费坩（如减少并发症）患者受益 4.培训教育更多临床专科阪师，学习、制定、改进指由， 规范教存更多的患者

应用全营 养支持， 首选肠内 眘养,必 要时肠内 肠外营养 联合应用

当需养时选⑷

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•

近年来有学者认为，营养托有免疫谓控、里化应激.绝护 旸功能和 结构、 低炎症反应、改售 生存军等作闱，不应再称为 养支持 改称•营养治疗"•更为合适.和 年策田 外扬内黧养学会 褒的有关指南. 培上营养交持治疗

者营持选静养 患要支首围营 当需养时周脉

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5.转化睽学促进肠外肠内旮养事业不断发展

摩介Zf.格tk费旅支格的发戚扔热.齒内费农支痔治疗.2011： 3-7.

展望未来

•我国经济腾L时代在飞速发展，良好物质基础；

结语

1、在前辈带领下，我国临床营养事业历经数十年 的艰苦努力，从空白到比较完善，已经取得显著 成绩，在救治重症病人中发挥着重要作用。 2、时代在发展，我们应承前启后，增强意识、更 新观念，遵循“指南”，纠偏纠错。 3、不断探索，深入研究与普及推广教育并重，旨 在解决诸多临床难题，任重而道远。

•新的医学研究，耑要不断探索难题（不少难治病症 的疗效尚有待提商），将改进现有治疗不足现状。

•多学科分工、合作，还应该做更多的坫础研究，

开 展多学科临床研究，获徇临床循证医学国人资料。