护理计划
姓名:尹俊 民族: 汉族 职业: 职员 性别: 男 年龄:24岁 婚姻: 已婚
诊断：1. 左下肢静脉血栓形成 2. 左踝关节扭伤
主诉：左下肢肿胀二十余天
【现病史】患者二十余天前因不慎摔倒致左侧踝关节损伤，伴有疼痛、肿胀，行走不能，至我院骨科予以石膏固定，半月前拆除石膏固定，左侧踝关节疼痛及肿胀较前好转，今至我院门诊复查B 超提示左侧腘静脉血栓形成，进一步查凝血常规血浆(2016-02-17): D-二聚体:6.99 mg/L;考虑纤溶系统激活，新鲜血栓形成可能，建议入院溶栓治疗。病程中患者无畏寒发热，无胸闷气急，无心慌心悸，无咳嗽咳痰，饮食睡眠好，大小便如常。
【既往史】有血压升高史两年，未服药物控制
【个人史】患者出生并生长于镇江，否认长期外地居住史。无药物和食物过敏史。
【家族史】家族无特殊疾病病史记载。
五方面
饮食：平时饮食尚可，以米饭为主，荤素搭配。抽烟，偶尔喝酒。
睡眠： 患者平时睡眠好。
排泄：平时大小便正常。
自理能力：生活可以部分自理，有家人协助。
社会心理：患者家庭经济能力尚可，无经济担忧。
体格检查：
体温 36.5℃ 脉搏65次/分 呼吸20 次/分 血压 122/89mmHg。 神志清楚，精神良好，营养良好，发育正常，问答自如。
专科检查：
左下肢肿胀，足背动脉搏动强，皮肤完整，无出血及渗液。
异常实验室检查：
血浆(2016-02-17): D-二聚体:6.99 mg/L;
血浆(2016-02-22): D-二聚体:3.16mg/L; 凝血酶时间:21.20s
血浆(2016-02-29): 凝血酶时间:22.70s;国际标准化比率;1.28; 血浆凝血酶原时间:14.70s;
血清(2016-02-18):甘油三脂:2.26moml/L;胆固醇:6.94moml/L
辅助检查
彩超检查示(2016-02-21):左侧腘静脉血栓形成
彩超检查示(2016-02-29):左侧胫后静脉血栓形成，部分再通
护理计划单
护理计划
姓名:尹俊 民族: 汉族 职业: 职员 性别: 男 年龄:24岁 婚姻: 已婚
诊断：1. 左下肢静脉血栓形成 2. 左踝关节扭伤
主诉：左下肢肿胀二十余天
【现病史】患者二十余天前因不慎摔倒致左侧踝关节损伤，伴有疼痛、肿胀，行走不能，至我院骨科予以石膏固定，半月前拆除石膏固定，左侧踝关节疼痛及肿胀较前好转，今至我院门诊复查B 超提示左侧腘静脉血栓形成，进一步查凝血常规血浆(2016-02-17): D-二聚体:6.99 mg/L;考虑纤溶系统激活，新鲜血栓形成可能，建议入院溶栓治疗。病程中患者无畏寒发热，无胸闷气急，无心慌心悸，无咳嗽咳痰，饮食睡眠好，大小便如常。
【既往史】有血压升高史两年，未服药物控制
【个人史】患者出生并生长于镇江，否认长期外地居住史。无药物和食物过敏史。
【家族史】家族无特殊疾病病史记载。
五方面
饮食：平时饮食尚可，以米饭为主，荤素搭配。抽烟，偶尔喝酒。
睡眠： 患者平时睡眠好。
排泄：平时大小便正常。
自理能力：生活可以部分自理，有家人协助。
社会心理：患者家庭经济能力尚可，无经济担忧。
体格检查：
体温 36.5℃ 脉搏65次/分 呼吸20 次/分 血压 122/89mmHg。 神志清楚，精神良好，营养良好，发育正常，问答自如。
专科检查：
左下肢肿胀，足背动脉搏动强，皮肤完整，无出血及渗液。
异常实验室检查：
血浆(2016-02-17): D-二聚体:6.99 mg/L;
血浆(2016-02-22): D-二聚体:3.16mg/L; 凝血酶时间:21.20s
血浆(2016-02-29): 凝血酶时间:22.70s;国际标准化比率;1.28; 血浆凝血酶原时间:14.70s;
血清(2016-02-18):甘油三脂:2.26moml/L;胆固醇:6.94moml/L
辅助检查
彩超检查示(2016-02-21):左侧腘静脉血栓形成
彩超检查示(2016-02-29):左侧胫后静脉血栓形成，部分再通
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