心脏标志物检测的临床应用和进展

９３４中国心血管病研究杂志２００５年１２月第３卷第１２期

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・综述・

心脏标志物检测的临床应用和进展

１０００４４北京市，北京大学人民医院心内科

胡大一孙艺红

中圈分类号Ｒ５４文献标识码Ａ文章编号１６７２—５３０１（２００５）１２—０９３４—０４

冠心病是全世界范围内第一位的心血管疾血液生化检查提供了重要的实验室依据。约有病。在中国，由于危险因素，如肥胖、高血压、高脂２５％急性心肌梗死（ＡＭＩ）患者缺乏典型的ｌ临床症血症、糖尿病的盛行，使得冠心病发病率迅速上状，约５０％的ＡＭＩ患者缺乏特异性心电图改变，此升。２０年前，心脏内科医生仅能检测心肌坏死的酶时心肌损伤生化标志物的检测对诊断尤为重要。学标志物，如肌酸激酶和乳酸脱氢酶活性来辅助结合ＥＣＧ和生化标志物可明显提高ＡＭＩ的诊断诊断心肌梗死。２０世纪９０年代以来，急性冠脉综率。通常把心肌细胞损伤后因膜的完整性和通透合征（ＡＣＳ）的干预进入了一个全新时代，以ｓＴ段性改变，导致细胞内的大分子生物化学物质逸出，抬高心肌梗死（ＳｒｒＥＭＩ）为例，发病后随时间丢失，且能在血循环中被检出，这类大分子物质称为心心肌坏死不可避免，溶栓药物或ＰＣＩ的成本固定，肌标志物。理想的心肌标志物应具有高度的心肌时间越早，效益越好。进行快速高效的诊断／鉴别诊专一性；心肌损伤后应很快释放到血循环：血中浓断和危险分层，对决定患者的走向与干预对策至度与受损程度成比例；能检测早期心肌损伤且窗关重要。检验医学的发展对临床心脏病学起到了口期长；容易检测且能很快得到结果；诊断价值已重要的推动作用［ＩＪ。具有高度敏感性和特异性检测经临床证实。

方法如肌钙蛋白（ｃＴｎ）等新的标志物为心血管疾２０世纪５０年代ＡＭＩ的诊断进展之一是测定病的诊断和治疗带来了巨大突破，最典型的是心血中心肌酶谱的变化，如肌酸激酶（ＣＫ）及其同工肌梗死的定义因此而重新修订【２，≈。依据不同的病酶（ＣＫ—ＭＢ）、天冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ）、乳酸脱氢酶理生理机制，心脏标志物可以反映心肌坏死、心肌（ＬＤＨ）、ｃｔ一羟丁酸脱氢酶（ａ—ＨＢＤＨ），其中ＣＫ～ＭＢ缺血、心脏功能和炎症等过程（表１），具有不同的长期以来一直被认为是诊断ＡＭＩ的“金标准”。意义【４】。下文简要阐述心肌坏死标志物和心脏钠尿ＣＫ—ＭＢ以外的其他酶学存在许多缺陷：①心脏特肽的研究进展和临床应用。

异性较差，在其他组织器官，尤其骨骼肌中或多或少地存在。②酶活性的升高出现较晚且持续时间表１心脏标志物

短。１９９９年，美国临床生化科学院（ＮＡＣＢ）关于在痛理生理过程生化标志物

冠状动脉疾病时心肌标志物应用建议目提出：ｃＴｎＴ冠心病危险因素血浆脂蛋白水平

或ｃＴｎｌ是用以诊断心肌梗死和心肌细胞损伤的新炎症标志物ｃ反应蛋白。可溶性ＣＤ４０，错过氧化物酶的标志物，可以代替ＣＫ—ＭＢ；在心脏疾病的诊断中心肌缺血游离脂肪酸结合的白蛋白．缺血修饰白蛋白心肌坏死心肌肌钙蛋白，ＣＫ—ＭＢ，胍红蛋白

不再应用ＬＤＨ及其同工酶或Ⅱ一ＨＢＤＨ测定。目心脏功能

前，ＡＭＩ诊断主要采用两类生化标志物：一是早期ＢＮＰ，ＮＴ－ｐｍＢＮＰ

标志物（症状出现后６ｈ内血中就有增高），如肌１心肌坏死标志物

红蛋白（发病后２ｈ即出现异常增高），但其心脏万　

方数据心脏病的诊断除临床症状、体征和心电图外，

特异性不高。ＣＫ—ＭＢ也可作为早期标志物，尤其

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是急性心肌梗死近期发生再梗死时的诊断。另一室产生。ＢＮＰ来源于１３４氨基酸的前ＢＮＰ原。释放类确定诊断标志物（发病后６－－９ｈ血中出现增高时，一个２６个氨基酸单肽序列从前体Ｎ一终端裂并持续数天，对心肌损伤的敏感性和特异性都较解，生成前ＢＮＰ１－１０８。该激素被丝氨酸蛋白酶高），心肌肌钙蛋白在发病后出现较早（３￣６ｈ），并（ｃｏｆｉｎ）裂解，成为Ｎ一终端ｐｒｏＢＮＰ１－７６片段（ＮＴ—可持续２周，是目前诊断ＡＭＩ较好的确诊标志物。

ＤｒｏＢＮＰ）和活性Ｃ一终端３２位氨基酸肽类激素即

随着心肌损伤生化标志物的深入研究，２０００ＢＮＰ。ＮＴ—ＤｒｏＢＮＰ比ＢＮＰ的半衰期长（６０～１２０

ｒａｉｎ

年ＡＣＣ／ＡＨＡ和ＥＳＣ发表了关于急性心肌梗死新和２０ｍｉｎ），二者在血中水平密切相关。钠尿肽可定义的共识，即强调心肌坏死标志物的升高和降有效地利尿、促尿钠排泄、舒张动脉血管平滑肌，低。急性冠脉综合征的分型也是在心肌坏死标志还是交感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系物的基础上产生的，传统的不稳定心绞痛（ＵＡ）患统（ＲＡＡＳ）天然的拮抗剂佛１０］。ＢＮＰ和ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ者中很大一部分依据心肌损伤标志物可诊断非ｓＴ作为临床心力衰竭的标志物已被广泛接受。

段抬高心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ），早期积极的药物和介２．１

ＢＮＰ与心力衰竭ＢＮＰ在评估急性呼吸困难

入治疗能使这些患者获益更多［６１。尽管肌红蛋白、患者时具有诊断作用。尤其是对急诊新发生的呼ＣＫ—ＭＢ和ｃＴｎ等均没有达到理想的标志物要求，吸困难患者在病史、体格检查、心电图检查不能明但ｃＴｎ是目前判断心肌损伤最好的检测项目之一。确诊断者有重要的鉴别诊断意义。ＢＮＰ可鉴别肺对于胸痛患者，肌钙蛋白Ｉ／Ｔ、肌红蛋白和（或）肌源性呼吸困难与心源性呼吸困难ｍ】。如肺心病、肺酸激酶联合检测可以发现心肌坏死及除外心肌梗癌和肺栓塞等肺部疾病，尽管ＢＮＰ也可增高，但明死。如症状发作３－６ｈ，肌红蛋白优于肌钙蛋白和显低于心力衰竭所致呼吸困难。研究显示，有哮喘肌酸激酶，其阴性预测值最大为８９％。症状发作７或慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）病史、无心力衰竭病史ｈ后肌钙蛋白和ＣＫ优于肌红蛋白，而肌钙蛋白敏的患者应用ＢＮＰ＞１００ｐｇ／ｍＬ确诊率为９３％，并且感性和特异性更高。ＥＳＣ２００２年的胸痛指南推荐优于胸部ｘ线ｉａ２１。如果ＢＮＰ＜１００Ｄｇ／ｍＬ，心力衰竭生化标志物尤其是肌钙蛋白联合ＣＫ—ＭＢ作为评可能性不大，其阴性预测值为９０％；ＢＮＰ＞５００ｐｇ／价胸痛的常规检查。

ｍＬ，心力衰竭可能性较大，其阳性预测值为９０％：在症状、体检、心电图等基础上，心肌坏死标志患者可能表现为心力衰竭而ＢＮＰ水平正常或者比物还可用于冠心病的危险分层并指导治疗，伴有预期值低，如突发性肺水肿发作的ｌ～２ｈ内以及肥ＴＮＩ升高（ＴＮＴ，＞０．１“ｇ／Ｌ）的不稳定心绞痛患者，３胖患者（体重指数＞３０ｋｇ／ｍ２）。ＢＮＰ水平随年龄升个月的死亡率和再梗死率明显升高且早期积极的高，而且受性别、病理状态和药物治疗影响，应该血运重建治疗获益更多用。心肌标志物的连续监测结合临床综合评价。

还能定量心肌梗死的面积并提供预后。

ＢＮＰ升高还有助于心力衰竭风险分层和预定量检测ｃＴｎＩ的方法很多，最早使用多克隆后。ＢＮＰ水平与纽约心脏协会（ＮＹＨＡ）心功能分级抗体检测的放射免疫法，随后相继池现单克隆抗成正相关，ＢＮＰ与心力衰竭存活评分有显著的相体检测的各种酶免疫法。检测ｃＴｎＩ的快速诊断试关性Ｉｌ≈。Ｈａｒｒｉｓｏｎ等ｆ１４】对３２５例因呼吸困难急诊求剂盒有多种，由于试剂盒出自不同的试剂厂商，缺诊的患者睫访了６个月，ＢＮＰ水平＞２３０ｐｇ／ｍＬ的乏标准化，其测定值的可靠性和标准化同样值得

患者６个月心力衰竭相关入院或死亡风险是低于关注。

该值患者的２４倍。除了收缩性心力衰竭外，ＢＮＰ２心脏钠尿肽

也可提示舒张性心力衰竭。

心脏除了具有机械性收缩和舒张功能外，还是２．２

ＢＮＰ与急性冠脉综合征ＢＮＰ反映心肌早期

一个重要的内分泌器官。心肌细胞产生结构相关缺血和心肌梗死后导致的室壁张力增加。在的肽类激素家族，统称为钠尿肽家族，包括心房钠ＳＴＥＡＭＩ中，ＢＮＰ开始即升高，１６ｈ达峰，随后逐渐尿肽（ＡＮＰ）和Ｂ型脑钠尿肽（ＢＮＰ），室壁张力、心下降；大面积心肌梗死，ＢＮＰ呈双峰曲线，可在第５室扩张和（或）压力增加等容量超负荷都会导致钠天出现第二个峰０５１。ＢＮＰ与ＡＭＩ后心室重构有关，尿肽分泌，低血流量和低血压也能激活促尿钠排ＡＭＩ后２—３个月时，ＢＮＰ持续升高提示心室重构，泄系统１８］。还有Ｃ型钠尿肽（ＣＮＰ），主要由动脉内易发生心力衰竭，预后不良。ＢＮＰ对心梗后死亡或皮细胞分泌。ＡＮＰ主要由心房产生，ＢＮＰ主要由心

万　

方数据心力衰竭的预测价值高于超声心动图（射血分数

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和左室舒张末容积）。在一项１６９８名ＡＣＳ患者的研究中，ＢＮＰ＞８０ｎｇ儿的患者３０ｄ及６个月死亡率为５．Ｏ％和８．４％，ＢＮＰ＜８０ｎｇ儿的死亡率分别为１．２％和１．８％，即使经其他危险因素如年龄、性别、糖尿病史、心力衰竭病史及肌钙蛋白水平调整后，ＢＮＰ水平仍与死亡率密切相关。ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ患者即使无左室功能障碍和心力衰竭时ＢＮＰ升高是重要的预后因素。ＦＲｌＣＳ一２试验中，ＢＮＰ及ＮＴ—ＤｒｏＢＮＰ水平升高的患者中，早期介入治疗可以将２年死亡率由１０．８％降至７．２％，而在低水平ＢＮＰ及ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ患者中，早期介入治疗并未明显降低死亡率［１６１。

３

ＢＮＰ与心肌肌钙蛋白的联合检测

无冠心病的失代偿心力衰竭患者心肌肌钙蛋

白升高【ｒ刁。肌钙蛋白Ｉ和ＢＮＰ是心力衰竭存活的独立指标，＝者都可作为风险预测的辅助指标ｆ１８ｌ。ＢＮＰ主要与死亡及心力衰竭有强相关性，而肌钙蛋白则是预测死亡及心肌梗死复发的有效标记物

啤因此，二者联合应用能更有效预测心血管事件。

在ＡＣＳ中联合检测肌钙蛋白、ｃ反应蛋白及ＢＮＰ等标志物，三项指标中升高的指标越多，患者的预后越差。

新型心脏标志物在临床诊断和治疗中的广泛应用还带来许多问题。例如，临床血标本的最佳采集时间和频次：尽可能缩短从标本采集到报告结果的周转时间，心脏标志物参考值和界值的标准化。检验指标要与临床有机结合，心肌梗死的患者有典型的胸痛和心电图表现时，不应一味等待心肌标志物的结果，而应该早期进行血管开通的治疗。只有加强与临床的沟通和联系，进一步规范心肌标志物在心血管疾病诊治中的应用流程，才能更好地为临床提供准确的、适时的信息，不断提高诊治水平。参考文献：

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９３７

・综述・

冠心病介入治疗后再狭窄的中西医研究进展

１１００３２辽宁省沈阳市，辽宁中医学院

伊桐凝张静生

中圈分类号Ｒ５４１．４文献标识码Ａ

文章编号１６７２－：￥３０１（２００５）１２－０９３７－０５

随着１９７７年世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术（ＰｒｃＡ）成功，冠心病介入治疗（ＰＣＩ）技术对于患有冠脉综合征而免于外科血管重建的患者来讲无疑是一项革命性的治疗措施，并以惊人的速度发展至今。但是，ＰＣＩ术后再狭窄的问题始终困扰着人们并限制了这项技术的广泛应用。为此，现代医学界和传统医学界都相继地开展了很多有价值的研究，现综述如下。１再狭窄（ＲＳ）发生的机制

ＰＣＩ后再狭窄的发生是局部血管对机械性损伤的一种过度修复反应，发生机制包括多个方面。从组织学上分析，支架内再狭窄（ＩＳＲ）完全不同于ＰＴＣＡ后再狭窄，ＰＴＣＡ后再狭窄包括血管弹性回缩、负性血管重构、损伤部位血栓形成、平滑肌细胞增生和移行及过多的细胞外基质生成，后两个过程是血管新生内膜（ＮＩ）形成的基础，相比之下

支架消除了血管弹性回缩和负性血管重构，因此ＩＳＲ主要由ＮＩ形成而产生。除此之外，炎症、免疫反应和感染等也在ＰＣＩ术后再狭窄的发生过程中

起着～定的作用。

２现代医学对ＰＣＩ术后再狭窄的防治

＋有研究表明，由于患者冠状动脉病变情况很不一致，并非所有的血管狭窄性病变介入治疗时均需置入支架。因而有必要明确ＰＴＣＡ术后再狭窄和支架术后再狭窄的防治。

２．１

ＰＴＣＡ再狭窄的防治

目前有很多药物可以用来预防

２．１．１药物治疗

再狭窄的发生，如抗血小板药、抗血栓药、抗平滑肌细胞增殖药、抗炎药等。但是除了普罗布考（ｐｒｏｂｕｃ０１）和氢化泼尼松之外，治疗效果并不令人十分满意ｆｌ】。药物在预防再狭窄的问题上作用不明显，这可能与ＰＴＣＡ术后血管重建的主要机制有

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Ｃａｒｄｉａｌ。２００３．４－２：１９０９—１９１６．

［１７］ＳａｔｏＹ，Ｙａｍａｄａ

Ｔ，Ｔａｎｉｇｕｃｈｉ

Ｒ，ｅｔａ１．Ｐｅｍｉｓｔｅｎｄｖ

ｉｎｃｒｅａｓｅｄｓｅｒｕｍｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｏｆｅａｉ＇ｄｉａｅ

万方数据　

ｔｒｏｐｅｎｉｎ

ｔｉｎ

（收稿日期：２００５—１１－２１）

心脏标志物检测的临床应用和进展

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

胡大一，孙艺红， HU Da-yi， SUN Yi-hong100044,北京市,北京大学人民医院心内科中国心血管病研究杂志

CHINESE JOURNAL OF CARDIOVASCULAR REVIEW2005,3(12)10次

参考文献(19条)

1. Knudsen CW;Omland T;Clopton P Diagnostic value of B-type natriuretic peptide and chestradiographic findings in patients with acute dyspnea 2004

2. Morrison KL;Harrison A;Krishnaswamy P Utility of a rapid B-natriuretic peptide (BNP) assay indifferentiating HF from lung disease in patients presenting with dyspnea[外文期刊] 2002(2)3. Braunwald E;Antman EM;Beasley JW ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstableangina and non-stsegment elevation myocardial infarction:a report of the American College ofCardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the managem[外文期刊] 2000(3)

4. Wu AHB National academy of clinical biochemistry standards of laboratory practice:recommendationsfor the uso of cardiac markers in coronary artery diseases[外文期刊] 1999(7)

5. Panteghini M Role and importance of biochemical markers in clinical cardiology[外文期刊] 20046. Kenchaiah S;Evans JC;Levy D Obesity and the risk of heart failure 2002

7. Maisel A B-type natriuretic peptide levels:a potential novel "white count"for congestive heartfailure 2001

8. Clerico A;Iervasi G;Mariani G Clinical relevance of the measurement of cardiac natriuretic peptidehormones in humans 1999

9. Morrow DA;Cannon CP;Rifai N Ability of minor elevations of troponins Ⅰ and T to predict benefitfrom an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardialinfarction:results from a randomized trial 2001

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11. Alpert JS;Thygesen K;Antman E Myocardial infarction redefined consensus document of the JointEuropean Society of Cardiology/Am college of cardiology committee for the redefinition of myocardialinfarction [外文期刊] 2002(3)

12. Venge P;Lagerqvist B;Diderholm E Clinical performance of three cardiac troponin assays inpatients with unstable coronary artery disease (a FRISC Ⅱsubstudy)[外文期刊] 2002(9)13. Horwich TB;Patel J;MacLellan RW Cardiac troponin Ⅰ is associated with impaired

hemodynamics,progressive left ventricular dysfunction,and increased mortality in advanced heartfailure [外文期刊] 2003(7)

14. Sato Y;Yamada T;Taniguchi R Persistently increased serum concentrations of cardiac troponin t in

patients with idiopathic dilated cardiomyopathy are predictive of adverse outcomes 200115. Jerberg T;Lindahl B;Siegbahn A N-terminal pro brain natriuretic peptide in relation to

inflammation,myocardial necrosis and the effects of an invasive strategy in unstable coronary arterydisease [外文期刊] 2003(11)

16. Marumoto K;Hamada M;Hiwada K Increased secretion of atrial and brain natriuretic peptides duringacute myocardial ischemia induced by dynamic exercise in patients with angina pectoris 199517. Harrison A;Morrison LK;Krishnaswamy P Btype natriuretic peptide (BNP) predicts future cardiacevents in patients presenting to the emergency department with dyspnea[外文期刊] 2002

18. Boomama F;Van der Meiracker AH Plasma A- and Btype natriuretic peptides:physiology,methodologyand clinical use 2001

19. Panteghini M Acute coronary syndrome Biochemical strategies in the troponin era[外文期刊] 2002

引证文献(11条)

1. 闵翠丽心肌肌钙蛋白I和肌酸激酶同工酶在诊断急性心肌梗死中的作用比较及应用[期刊论文]-中国心血管病研究 2011(2)

2. 钟雪焱. 王艳萍快速检测心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)在急诊胸痛患者中的应用[期刊论文]-中国实用医药2010(8)

3. 黄贵奇. 荆全民舒张性心力衰竭的诊治进展[期刊论文]-中国心血管病研究 2009(10)

4. 董晓华. 王启贤. 刘海平脑利钠肽在原发性高血压靶器官损害中的意义[期刊论文]-中国心血管病研究 2009(9)5. 褚沛. 张翠杰. 巩亚奇. 孙永锡. 张磊. 王文进心脏型脂肪酸结合蛋白在急性心肌梗死早期诊断中的临床应用价值[期刊论文]-中国急救医学 2009(2)

6. 李祥东. 王安才缺血修饰白蛋白在疑似急性冠脉综合征诊断中的应用[期刊论文]-中国心血管病研究杂志2008(11)

7. 刘博. 秦永文心脏型脂肪酸结合蛋白在心肌梗死诊断中的应用[期刊论文]-中国心血管病研究 2008(5)8. 来鸣. 何文姬. 王含芝 16例肥厚型心肌病化学消融术后心肌酶谱分析与护理[期刊论文]-中华护理杂志 2007(10)9. 于东明. 徐玢急性冠脉综合症的诊断和治疗进展[期刊论文]-中国医疗器械信息 2007(9)10. 韩小茜. 吕治心脏疾病与心脏标志物实验室检测[期刊论文]-中国医刊 2006(12)

11. 闵翠丽心肌肌钙蛋白I和肌酸激酶同工酶在诊断急性心肌梗死中的作用比较及应用[期刊论文]-中国心血管病研究 2011(2)

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