澄城县实行新农合分级诊疗制度的
调 研 报 告
——澄城县医疗质量监督控制专家组
一、调查目的
全面了解我县近年来新农合住院患者的就诊流向，为加快建立分级诊疗制度提供基础数据，研究制定相应对策，力争2016年底使90%左右的患者在县域内就诊。
二、调查方法
（一）调查对象：以2013年至2014年上半年县内外新农合住院患者为调查对象，以出院病历资料为调查依据。
（二）调查方法：在县卫生局的组织领导下，在县、乡两级医院的配合下，我们先后采取了查阅病历、个案分析、疾病分类、数量统计和走访调查等方法，对合疗住院患者的就诊、转诊、流向以及治疗情况进行认真调查，分类汇总，科学分析，并据此提出一些工作建议。
三、调查结果
（一）新农合住院患者就诊流向的基本趋势
表1-1：2013—2014年上半年合疗患者在县内外就诊的基本情况
- 1 -
表1-2: 2013年新合疗患者就诊费用负担的基本情况
表1-3: 2013年新合疗患者就诊费用的合疗基金补偿情况
表1-4 ：2014年上半年新合疗患者就诊费用负担和合疗基金补偿情况
通过对以上调查数据的分析，提醒应注意以下几点：
1.我县合疗患者的就诊流向结构不尽合理：2013年县外就诊率13.47%，县级医院占67.66%，乡镇卫生院占18.86%，县、乡两级就诊率
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倒挂现象明显。2014年通过支付制度改革和分级诊疗的建立推行，倒挂现象有所改变，2014上半年统计显示，县外就诊率10.66%，县级就诊率63.2%，乡镇26.14%，但仍提示县外就诊率超过了10%。
2.住院患者费用负担分级化差异显著。2013年住院次均费用对比：省、市三级医院为17586元，县级医院为3360元，乡镇卫生院为1406元；2014上半年省市三级医院为15756元，县级医院为3545元，乡镇卫生院为1487元。
3.合疗基金的补偿率分级化差别大。2013年省、市13.47%的就诊率，其补偿费用占到全县合疗基金总数的37.08%；县域内86.53%的就诊率，其费用占到合疗基金的62.92%；2014上半年省、市10.66%的就诊率，占用合疗基金30.7%；县域两级69.63%的就诊率，占用合疗基金69.63%。
4.根据2013年调查数据测算，如每年度每降低县外就诊率1个百分点，就可节余县域合疗基金250万元，相当于县内1249例住院患者的补偿费用；而县外患者补偿比例低，自付费用高，再加上其他如交通、食宿等的花费，加重了患者负担。
（二）合疗住院患者履行转诊手续的基本情况
表2-1 2013-2014上半年新合疗患者于县外就诊的分类情况
本表2调查结果显示：
1.履行转诊手续比率偏低，2013为66.1%，2014上半年为60.4%
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2.未履行转诊手续比率高。2013年为33.9%，其中自行选择就诊者18.3%，长期在外居住打工者15.6%；2014上半年为39.6%，其中自行选择就诊者25.8%，长期在外居住打工者13.8%。
3.未履行转诊手续分类比率：自行选择就诊者占未履行转诊手续比率：2013年为54%，2014上半年为65.2%；长期在外居住打工者占未履行转诊手续比率：2013年为46%，2014上半年为34.8%。
以上数据提示，无序“高就诊率”，给分级诊疗制度的建立提出了新的管理课题。
（三）合疗患者于县外就诊医院的分布情况
1.在履行转诊患者中，由县上转至省、市的共涉及72家医院，其中92.5%转诊至57所三级医院，7.5%转诊至15所二级医院。排序在前几位的医院是：交大二附院、唐都医院、西京医院、交大一附院、省人民医院、渭南市中心医院、西安红十字会医院、西安儿童医院、省肿瘤医院。
2.县外流动人员就诊共涉及416家医院。其中65.5%选择在162所三级医院就诊，34.5%选择在254所二级医院就诊。
3.未履行转诊手续的患者中，其中88.6%选择在45所三级医院就诊，11.4%选择在24所二级医院就诊。
通过以上数据对比分析提示：凡履行转诊手续的患者，90%以上转至省、市三级综合医院或专科医院，这些患者是在经过县上二级医院就诊后转诊的，基本遵循下转上的科学规律。而后两种情况中，大部分患者未经过下级医院诊治，首诊就选择在三级医院，不仅增加了大医院的就诊压力，也加大了患者负担和新农合基金，主要原因是缺乏转诊义务告知和引导，使患者在就诊医院的选择上存在极大的盲目性。
（四）新合疗患者县外转（就）诊原由的专业分类
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表4-1 2013-2014上半年履行转诊手续者的就诊原由分类
表4-2 2013-2014上半年打工、探亲等的就诊原由分类
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表4-3 2013-2014上半年自行选择外出就诊者的原由分类
1.表4-1统计分析提示：就2013年度来看，在履行转诊患者中，无需到县外就诊的转诊率高达24.4%，可转或不可转的高达20.3%，两者合计高达44.7%。说明在转诊制度中漏洞很大，应在技术转诊制度的健全完善上下功夫。
2.表4-2统计分析提示：2013年，县外流动人员患者中，无需在驻地二/三级医院的就诊率高达42%，可或不可在驻地二/三级医院的就诊率高达29.2%，两者合计高达71.2%。说明这类人员就医的盲目性，应通过宣传和制度约束，引导他们首诊在基层，也应实行逐级转诊制度。
3.在自行选择外出就诊的患者中，2013年，无需外出就诊的高达35.3%，可或不可外出就诊率高达33.9%，两者合计高达69.2%。提示技术转诊制度的重点应面对这一重点人群。
（五）合疗患者县外就诊疾病谱排序
1.履行转诊手续的，按统计疾病数量的多少排序，前10种疾病分别
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是：冠心病、肺癌、白内障、肺结核、宫颈癌、乳腺癌、肿瘤放化疗、脑梗塞、支气管肺炎、直肠癌。
2.未履行转诊手续人员疾病排序：腰椎间盘突出、白内障、冠心病、支气管炎、糖尿病、肝硬化、脑梗塞、剖腹产术、肺结核病、胆结石、肺炎、肝炎等数百种。
3.县外流动人员就诊疾病排序：剖宫产术、正常分娩、冠心病、白内障、支气管炎、腰椎间盘突出、急性阑尾炎、糖尿病等。
以上调查提示：履行转诊手续的疾病中，经过县级医院短缺学科建设和新技术的应用，可以将10%的患者留在县内解决；未履行转诊手续的疾病中，60%以上可以在县域内解决；县外流动人员就诊疾病中，80%不需在三级医院治疗，二级以下医院就可以解决。
四、原因分析
一是随着经济社会的不断发展，人口流动比例加大，人们追求健康的期望值增长，加上省市三级医院以技术资源优势对县域患者产生巨大虹吸作用，一些本来不必到县外转（就）诊的患者，或无需在驻地到二、三级医院就诊者亦随之增加；二是县级医院的临床诊疗技术能力没有发挥至极致，对疑难、危重病症和一些专科病的治疗受到限制，诊疗技术服务水平存有可持续发展和提升的空间；三是县级医院在转诊环节的管理上，存在制度不完善、把关不严和执行不力的缺陷或漏洞；四是乡镇卫生院的首诊技术服务能力薄弱，中高级医务人员缺乏，服务能力不足，群众对其就近诊治的信任度差，大量患者首诊就直接涌向县级医院，造成乡镇医院业务萧条、县级医院人满为患的不合理现象。其结果给县域新农合费用负担造成了压力。2013年省市三级医院的次均费用高达17586元，县级医院的次均费用居中3360元，乡镇最低1406元；2013年省市三级医院仅13.47%
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的就诊率，就占用县域合疗住院补偿基金的37.08%。费用负担之间的差距，显而易见。
五、对策建议
根据本次调查结果，通过认真科学分析，为了有效的管控好新农合患者的就诊流向趋势，建立有序的医疗就诊秩序，合理支配新农合基金，建议 必须加快建立完善分级诊疗制度，实现“首诊在乡镇，大病在县级，重危在省市，康复在当地”的就诊秩序，使县域有限的医疗资源得到充分利用，患者减轻看病经济负担，新农合基金发挥最大效益，实现90%以上的患者在县内就诊的目标，从而破解“看病难、看病贵”难题。
（一）提高服务能力。解决以上问题，最关键的一条，是要提高本县医疗技术服务能力，使90%以上患者的疾病在县域内得到有效治疗，使群众对本县的医疗技术水平获得认可和信任。
1.继续加强村级卫生组织建设，筑牢农村卫生网底。落实国家政策，按标准配备好乡村医生，采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室建设和设备购臵；完善村医补助发放办法，实行乡医补助明白卡制度，调动乡医积极性；对乡村医生开展免费培训和脱产进修，为他们提供到大医院培训的机会；实行镇村一体化管理，乡镇卫生院优先聘用乡村医生；落实村级公共卫生服务项目，促进居民健康素养的提高；探索实施乡村医生与农村居民签约服务模式，等等。让农村居民获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务，达到小伤小病在最基层的村一级得到有效预防和治疗。通过村一级的有效防治，做到小病不出村，将会减少小病酿大病、门诊转住院的比率。
2.发挥乡镇卫生院功能。分析疾病谱，约有25%左右的患者不需要在县级住院治疗，应控制在乡镇一级，由乡镇卫生院承担。因此，提高乡镇
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卫生院服务能力建设是关系分级诊疗首诊环节的关键。今后要重点加强乡镇卫生院全科医生配备和医技、中医科室建设；每年招录50名左右的医学类大学生分配到乡镇卫生院工作；推进城乡对口支援、医疗服务县镇一体化，引导优质医疗资源下沉。县级四家医院中，县医院和矿务局中心医院各与2所乡镇卫生院、县中医院和县妇幼院各与1所乡镇卫生院建立联手办医的协作关系，与这六所乡镇卫生院建立医联体，实行技术扶持。通过政策激励机制，建立健全中高级专业人员定期、轮流下沉到乡镇指导诊治工作制度，进而通过“三基”培训和临床带教，不断提高基层常见病、多发病防治水平；建议乡镇卫生院有选择性向专科方向发展，形成专科特色，依靠专科优势吸引患者就诊；县城按区域建立社区卫生服务站，不需到大医院的门诊患者控制在社区。由基层医疗卫生机构逐步承担首诊、康复和护理等服务，分流公立医院普通门诊。两年内，力争使乡镇卫生院门诊就诊率提高10%，住院率达到全县住院总数的35%左右。
3.切实发挥县级医院龙头老大的作用。县级公立医院是县域内的医疗卫生服务中心和农村三级医疗卫生网络的龙头，承担县域内居民常见病、多发病的诊治，危急重症患者的救治和疑难病症的初诊、转诊。对于控制病源上转、实施转诊制度起着关键作用。通过落实省政府《关于深化县级公立医院综合改革的实施意见》，全面深化管理体制、补偿机制、运行机制等改革，不断提高县级医院医疗卫生服务水平，特别是要重点加强和扶持县医院建设，使县医院在重大疾病、专科疾病的治疗上，在转诊病人的把关上，真正发挥其在县域医疗服务体系中的龙头作用。
据调查统计分析，2013年，在履行转诊患者中，无需到县外就诊的转诊率高达24.4%，可转或不可转的转诊率高达20.3%，两者合计高达44.7%。说明这部分患者中的24.4%可以在县域内得到治疗，无需上转；
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对可转可不转的部分患者，通过加强重点学科、开展新技术、增添新设备等措施，即可达到不出县、不上转。因此，县级4家医院要依据本调查疾病谱提出的诊治技术薄弱环节，根据轻重缓急，对照县级“临床科室基本诊疗技术标准”，把前40种疾病谱排序作为技术突破重点，每年选择提高10种疾病的基本诊治技术标准，每年开展10项新诊治技术项目，并根据需要增添诊疗器材，加快填补县域临床诊治技术空白和创新临床诊治技术项目。县卫生局设立“创新临床诊治技术基金”制度，每年度确定县级10项创新临床诊治技术项目，年终县卫生局经组织专家评审通过后，可实施重奖。通过努力，不断加大县域疾病诊治的覆盖面，提高对重大疾病的诊治水平，逐年降低县外转（就）诊患者的比例，为分级诊疗制度实施提供有力的技术支撑。
通过提高县域各级医疗机构尤其是县级医疗机构的服务能力，不断为县级公立医院“强筋壮骨”，使群众在本县内就能享受到更高质量的医疗服务，做到大病不出县，逐年降低转诊率，力争两年内，使县外转诊率同比下降20%。
（二）实行政策调控
1.通过起付线、报销比例等政策层面的调整，加大向县镇两级的倾斜力度，拉开县域两级与省市三级的起付线和报销比例差异。对履行转诊手续的患者，按照乡镇90%，县级80%，县外三级医院55%的比例报销。
2.未履行转诊手续的患者中，除过县外常住人口外，约占20%左右。对这些越级就诊患者，在起步实施阶段可采取降低报销比例的办法，2015年降低报销比例10%，2016年严格执行不予报销政策，力争通过两年努力，未履行转诊手续患者，下降15%左右。
3.通过支付制度改革，对县、乡两级医院制定明确的质量控制指标，
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切实实施双向转诊制度。首先建立打通县乡两级之间的转（就）诊通道。根据调查，一般乡镇向县级上转不存在问题，县级向乡镇下转是当前的主要矛盾。建议在试行分级诊疗制度中，规定县级医院就诊患者的平均住院日控制在9天以内、乡镇控制在7-8天以内；规定县级对诊断明确，病情稳定的恢复期康复期患者，2015年下转乡镇的比例为10%，以后逐年提高下转乡镇的比例。
4.通过医改推进打通省市县三者之间的“双向转诊”通道。经个案调查，以“双向转诊”渠道不畅的患者为例，如累及身体多个部位损伤或多发性骨折患者，多数是在省市三级施行了急诊手术后，理应康复性治疗可下转到县级进行处臵，由于尚未建立或因下转就诊通道不畅，致使部分患者出院后处于“两不管”的游离状态，如术后换药、拆除固定物和进一步康复医疗等，形成了“三级医院术后无需管、二级医院想管管不上”的情形。为此，建议在征得患者同意的条件下，县医院可与省人民医院、交大
一、二附院和渭南市中心医院，县妇幼保健院可与省市妇幼保健院、西北妇女儿童医院，县中医院与省市中医院、省中研院等分别建立合同协作关系，建立健全急诊绿色上行通道和下行康复通道，实现“双向转诊”无障碍、不延误。使之在县域三级范围形成“为省市三级解围，为县域二级减压，让乡镇一级担当”的互动联动格局，也切实为患者提供方便，减轻医疗负担。
（三）强化制度约束
1.按照上级关于加快建立分级诊疗制度的要求，结合我县实际情况和本次调查的详实数据，制定出我县分级诊疗制度的实施细则。
2.落实县、乡两级医院技术转诊责任制。分别制定转诊指证、转诊程序、责任把关等制度。乡镇卫生院实行首诊负责制，对符合转诊条件的患 - 11 -
者，由院长签字同意后转至本县县级定点医院。县级医院重点加强对县外转（就）诊环节的控制管理，要建立健全完善的县外转诊备案制度，如登记告知、专家会诊、科主任审批、主管院长把关等制度。
3.县乡两级医院分别制定适宜本院实际的“双向转诊疾病谱”。结合本次调查“三种县外转诊疾病谱”（履行转诊者疾病谱、在外打工探亲者疾病谱、自行选择外出就诊者疾病谱），县、镇两级根据本院诊疗技术能力的实际，按病种制定出本院的“双向转诊疾病谱”。尤其是县级医院要重点把好转诊技术指证关。（规定“9种情况”可转诊至上级医院。①涉及医疗服务内容超出本院《执业许可证》核准的诊疗科目的患者；②本院不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的患者；③各种重大损伤严重或较重，本院处理能力受限的病例，如矿难、工伤、交通事故、房屋倒塌、烧伤烫伤等疾病患者；④各种急性中毒，如毒物、毒气、毒品等症状严重或较重的患者；⑤慢性病急性发作、或急慢性疾病患者病情危重以及需要进行ICU等特殊治疗，在县域难以实施有效救治的患者；⑥在县域不能明确诊断的疑难复杂病例，需要进一步诊治的患者；⑦需要转入专业防治机构治疗的患者；⑧重症精神障碍性疾病的病情不稳定患者、或病情基本稳定，但在县域处理无效的患者；⑨省市卫生计生部门规定的其他情况）。
4.建立分级诊疗的督查、评价、控制和考核制度。继续坚持由县级医院全面管控和履行县外转诊职能，试图将县外就诊指标控制在10%的合理范围。在实施县外就诊指标的控管期间，县卫生局和新农合经办中心要动态监测，定期督查、通报和指导县域两级的转（就）诊流动情况。
（四）加强宣传引导
1.通过各种形式、多种渠道大力宣传技术转诊的政策、要求、报销比 - 12 -
例等，使参合患者人人明了，积极主动的配合转诊制度落到实处。
2.重视对县外流动人口的宣传。这组人群主要是长期在外打工和探亲者，占县外就诊人员的18%。这部分人员在就医选择上存在极大的盲目性，不管大小疾病，往往在首诊时就直接到二级甚至三级医院就诊。这组人群成了技术转诊的“盲区”。对此，一是必须宣传到位。县上统一编印县外人员就医指南和技术转诊制度的政策规定宣传册；各镇按照管辖地，分别调查摸底统计清在外人员流向，通过各种途径的宣传，使这部分人群对就医程序和转诊政策的知晓率达到90%以上。二是针对这一人群制定不同的报销政策，鼓励一般性疾病最好选择在社区服务中心或乡镇卫生院就近诊治，由此产生的费用按照县内一级医院90%比例报销；如确需在当地三级医院就诊时，应先履行二级医院的转诊手续，否则规定降低报销比例10%以上。通过上述措施，逐年减少随意性选择就医的就诊率。
总之，在本次调查的基础上，通过分级诊疗、技术转诊制度的建立完善和医改的强力推行，力争在两年内，使我县新农合工作实现以下目标：县内住院患者流向结构趋于合理，乡镇一级达到35%，县级55%；县外转诊患者在原来13%的比率上，每年降低1.5个百分点，2016年控制在10%以内；合疗费用的支出结构上，由原来县外住院占总住院费用37%的比率，力争每年减少县外支出400万元，力争2016年下降到28%以下。基本解决群众看病难、看病贵问题，使90%以下的患者在县域内就诊，实现医药卫生体制综合改革目标。
2015年1月27日 - 13 -
澄城县实行新农合分级诊疗制度的
调 研 报 告
——澄城县医疗质量监督控制专家组
一、调查目的
全面了解我县近年来新农合住院患者的就诊流向，为加快建立分级诊疗制度提供基础数据，研究制定相应对策，力争2016年底使90%左右的患者在县域内就诊。
二、调查方法
（一）调查对象：以2013年至2014年上半年县内外新农合住院患者为调查对象，以出院病历资料为调查依据。
（二）调查方法：在县卫生局的组织领导下，在县、乡两级医院的配合下，我们先后采取了查阅病历、个案分析、疾病分类、数量统计和走访调查等方法，对合疗住院患者的就诊、转诊、流向以及治疗情况进行认真调查，分类汇总，科学分析，并据此提出一些工作建议。
三、调查结果
（一）新农合住院患者就诊流向的基本趋势
表1-1：2013—2014年上半年合疗患者在县内外就诊的基本情况
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表1-2: 2013年新合疗患者就诊费用负担的基本情况
表1-3: 2013年新合疗患者就诊费用的合疗基金补偿情况
表1-4 ：2014年上半年新合疗患者就诊费用负担和合疗基金补偿情况
通过对以上调查数据的分析，提醒应注意以下几点：
1.我县合疗患者的就诊流向结构不尽合理：2013年县外就诊率13.47%，县级医院占67.66%，乡镇卫生院占18.86%，县、乡两级就诊率
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倒挂现象明显。2014年通过支付制度改革和分级诊疗的建立推行，倒挂现象有所改变，2014上半年统计显示，县外就诊率10.66%，县级就诊率63.2%，乡镇26.14%，但仍提示县外就诊率超过了10%。
2.住院患者费用负担分级化差异显著。2013年住院次均费用对比：省、市三级医院为17586元，县级医院为3360元，乡镇卫生院为1406元；2014上半年省市三级医院为15756元，县级医院为3545元，乡镇卫生院为1487元。
3.合疗基金的补偿率分级化差别大。2013年省、市13.47%的就诊率，其补偿费用占到全县合疗基金总数的37.08%；县域内86.53%的就诊率，其费用占到合疗基金的62.92%；2014上半年省、市10.66%的就诊率，占用合疗基金30.7%；县域两级69.63%的就诊率，占用合疗基金69.63%。
4.根据2013年调查数据测算，如每年度每降低县外就诊率1个百分点，就可节余县域合疗基金250万元，相当于县内1249例住院患者的补偿费用；而县外患者补偿比例低，自付费用高，再加上其他如交通、食宿等的花费，加重了患者负担。
（二）合疗住院患者履行转诊手续的基本情况
表2-1 2013-2014上半年新合疗患者于县外就诊的分类情况
本表2调查结果显示：
1.履行转诊手续比率偏低，2013为66.1%，2014上半年为60.4%
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2.未履行转诊手续比率高。2013年为33.9%，其中自行选择就诊者18.3%，长期在外居住打工者15.6%；2014上半年为39.6%，其中自行选择就诊者25.8%，长期在外居住打工者13.8%。
3.未履行转诊手续分类比率：自行选择就诊者占未履行转诊手续比率：2013年为54%，2014上半年为65.2%；长期在外居住打工者占未履行转诊手续比率：2013年为46%，2014上半年为34.8%。
以上数据提示，无序“高就诊率”，给分级诊疗制度的建立提出了新的管理课题。
（三）合疗患者于县外就诊医院的分布情况
1.在履行转诊患者中，由县上转至省、市的共涉及72家医院，其中92.5%转诊至57所三级医院，7.5%转诊至15所二级医院。排序在前几位的医院是：交大二附院、唐都医院、西京医院、交大一附院、省人民医院、渭南市中心医院、西安红十字会医院、西安儿童医院、省肿瘤医院。
2.县外流动人员就诊共涉及416家医院。其中65.5%选择在162所三级医院就诊，34.5%选择在254所二级医院就诊。
3.未履行转诊手续的患者中，其中88.6%选择在45所三级医院就诊，11.4%选择在24所二级医院就诊。
通过以上数据对比分析提示：凡履行转诊手续的患者，90%以上转至省、市三级综合医院或专科医院，这些患者是在经过县上二级医院就诊后转诊的，基本遵循下转上的科学规律。而后两种情况中，大部分患者未经过下级医院诊治，首诊就选择在三级医院，不仅增加了大医院的就诊压力，也加大了患者负担和新农合基金，主要原因是缺乏转诊义务告知和引导，使患者在就诊医院的选择上存在极大的盲目性。
（四）新合疗患者县外转（就）诊原由的专业分类
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表4-1 2013-2014上半年履行转诊手续者的就诊原由分类
表4-2 2013-2014上半年打工、探亲等的就诊原由分类
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表4-3 2013-2014上半年自行选择外出就诊者的原由分类
1.表4-1统计分析提示：就2013年度来看，在履行转诊患者中，无需到县外就诊的转诊率高达24.4%，可转或不可转的高达20.3%，两者合计高达44.7%。说明在转诊制度中漏洞很大，应在技术转诊制度的健全完善上下功夫。
2.表4-2统计分析提示：2013年，县外流动人员患者中，无需在驻地二/三级医院的就诊率高达42%，可或不可在驻地二/三级医院的就诊率高达29.2%，两者合计高达71.2%。说明这类人员就医的盲目性，应通过宣传和制度约束，引导他们首诊在基层，也应实行逐级转诊制度。
3.在自行选择外出就诊的患者中，2013年，无需外出就诊的高达35.3%，可或不可外出就诊率高达33.9%，两者合计高达69.2%。提示技术转诊制度的重点应面对这一重点人群。
（五）合疗患者县外就诊疾病谱排序
1.履行转诊手续的，按统计疾病数量的多少排序，前10种疾病分别
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是：冠心病、肺癌、白内障、肺结核、宫颈癌、乳腺癌、肿瘤放化疗、脑梗塞、支气管肺炎、直肠癌。
2.未履行转诊手续人员疾病排序：腰椎间盘突出、白内障、冠心病、支气管炎、糖尿病、肝硬化、脑梗塞、剖腹产术、肺结核病、胆结石、肺炎、肝炎等数百种。
3.县外流动人员就诊疾病排序：剖宫产术、正常分娩、冠心病、白内障、支气管炎、腰椎间盘突出、急性阑尾炎、糖尿病等。
以上调查提示：履行转诊手续的疾病中，经过县级医院短缺学科建设和新技术的应用，可以将10%的患者留在县内解决；未履行转诊手续的疾病中，60%以上可以在县域内解决；县外流动人员就诊疾病中，80%不需在三级医院治疗，二级以下医院就可以解决。
四、原因分析
一是随着经济社会的不断发展，人口流动比例加大，人们追求健康的期望值增长，加上省市三级医院以技术资源优势对县域患者产生巨大虹吸作用，一些本来不必到县外转（就）诊的患者，或无需在驻地到二、三级医院就诊者亦随之增加；二是县级医院的临床诊疗技术能力没有发挥至极致，对疑难、危重病症和一些专科病的治疗受到限制，诊疗技术服务水平存有可持续发展和提升的空间；三是县级医院在转诊环节的管理上，存在制度不完善、把关不严和执行不力的缺陷或漏洞；四是乡镇卫生院的首诊技术服务能力薄弱，中高级医务人员缺乏，服务能力不足，群众对其就近诊治的信任度差，大量患者首诊就直接涌向县级医院，造成乡镇医院业务萧条、县级医院人满为患的不合理现象。其结果给县域新农合费用负担造成了压力。2013年省市三级医院的次均费用高达17586元，县级医院的次均费用居中3360元，乡镇最低1406元；2013年省市三级医院仅13.47%
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的就诊率，就占用县域合疗住院补偿基金的37.08%。费用负担之间的差距，显而易见。
五、对策建议
根据本次调查结果，通过认真科学分析，为了有效的管控好新农合患者的就诊流向趋势，建立有序的医疗就诊秩序，合理支配新农合基金，建议 必须加快建立完善分级诊疗制度，实现“首诊在乡镇，大病在县级，重危在省市，康复在当地”的就诊秩序，使县域有限的医疗资源得到充分利用，患者减轻看病经济负担，新农合基金发挥最大效益，实现90%以上的患者在县内就诊的目标，从而破解“看病难、看病贵”难题。
（一）提高服务能力。解决以上问题，最关键的一条，是要提高本县医疗技术服务能力，使90%以上患者的疾病在县域内得到有效治疗，使群众对本县的医疗技术水平获得认可和信任。
1.继续加强村级卫生组织建设，筑牢农村卫生网底。落实国家政策，按标准配备好乡村医生，采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室建设和设备购臵；完善村医补助发放办法，实行乡医补助明白卡制度，调动乡医积极性；对乡村医生开展免费培训和脱产进修，为他们提供到大医院培训的机会；实行镇村一体化管理，乡镇卫生院优先聘用乡村医生；落实村级公共卫生服务项目，促进居民健康素养的提高；探索实施乡村医生与农村居民签约服务模式，等等。让农村居民获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务，达到小伤小病在最基层的村一级得到有效预防和治疗。通过村一级的有效防治，做到小病不出村，将会减少小病酿大病、门诊转住院的比率。
2.发挥乡镇卫生院功能。分析疾病谱，约有25%左右的患者不需要在县级住院治疗，应控制在乡镇一级，由乡镇卫生院承担。因此，提高乡镇
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卫生院服务能力建设是关系分级诊疗首诊环节的关键。今后要重点加强乡镇卫生院全科医生配备和医技、中医科室建设；每年招录50名左右的医学类大学生分配到乡镇卫生院工作；推进城乡对口支援、医疗服务县镇一体化，引导优质医疗资源下沉。县级四家医院中，县医院和矿务局中心医院各与2所乡镇卫生院、县中医院和县妇幼院各与1所乡镇卫生院建立联手办医的协作关系，与这六所乡镇卫生院建立医联体，实行技术扶持。通过政策激励机制，建立健全中高级专业人员定期、轮流下沉到乡镇指导诊治工作制度，进而通过“三基”培训和临床带教，不断提高基层常见病、多发病防治水平；建议乡镇卫生院有选择性向专科方向发展，形成专科特色，依靠专科优势吸引患者就诊；县城按区域建立社区卫生服务站，不需到大医院的门诊患者控制在社区。由基层医疗卫生机构逐步承担首诊、康复和护理等服务，分流公立医院普通门诊。两年内，力争使乡镇卫生院门诊就诊率提高10%，住院率达到全县住院总数的35%左右。
3.切实发挥县级医院龙头老大的作用。县级公立医院是县域内的医疗卫生服务中心和农村三级医疗卫生网络的龙头，承担县域内居民常见病、多发病的诊治，危急重症患者的救治和疑难病症的初诊、转诊。对于控制病源上转、实施转诊制度起着关键作用。通过落实省政府《关于深化县级公立医院综合改革的实施意见》，全面深化管理体制、补偿机制、运行机制等改革，不断提高县级医院医疗卫生服务水平，特别是要重点加强和扶持县医院建设，使县医院在重大疾病、专科疾病的治疗上，在转诊病人的把关上，真正发挥其在县域医疗服务体系中的龙头作用。
据调查统计分析，2013年，在履行转诊患者中，无需到县外就诊的转诊率高达24.4%，可转或不可转的转诊率高达20.3%，两者合计高达44.7%。说明这部分患者中的24.4%可以在县域内得到治疗，无需上转；
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对可转可不转的部分患者，通过加强重点学科、开展新技术、增添新设备等措施，即可达到不出县、不上转。因此，县级4家医院要依据本调查疾病谱提出的诊治技术薄弱环节，根据轻重缓急，对照县级“临床科室基本诊疗技术标准”，把前40种疾病谱排序作为技术突破重点，每年选择提高10种疾病的基本诊治技术标准，每年开展10项新诊治技术项目，并根据需要增添诊疗器材，加快填补县域临床诊治技术空白和创新临床诊治技术项目。县卫生局设立“创新临床诊治技术基金”制度，每年度确定县级10项创新临床诊治技术项目，年终县卫生局经组织专家评审通过后，可实施重奖。通过努力，不断加大县域疾病诊治的覆盖面，提高对重大疾病的诊治水平，逐年降低县外转（就）诊患者的比例，为分级诊疗制度实施提供有力的技术支撑。
通过提高县域各级医疗机构尤其是县级医疗机构的服务能力，不断为县级公立医院“强筋壮骨”，使群众在本县内就能享受到更高质量的医疗服务，做到大病不出县，逐年降低转诊率，力争两年内，使县外转诊率同比下降20%。
（二）实行政策调控
1.通过起付线、报销比例等政策层面的调整，加大向县镇两级的倾斜力度，拉开县域两级与省市三级的起付线和报销比例差异。对履行转诊手续的患者，按照乡镇90%，县级80%，县外三级医院55%的比例报销。
2.未履行转诊手续的患者中，除过县外常住人口外，约占20%左右。对这些越级就诊患者，在起步实施阶段可采取降低报销比例的办法，2015年降低报销比例10%，2016年严格执行不予报销政策，力争通过两年努力，未履行转诊手续患者，下降15%左右。
3.通过支付制度改革，对县、乡两级医院制定明确的质量控制指标，
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切实实施双向转诊制度。首先建立打通县乡两级之间的转（就）诊通道。根据调查，一般乡镇向县级上转不存在问题，县级向乡镇下转是当前的主要矛盾。建议在试行分级诊疗制度中，规定县级医院就诊患者的平均住院日控制在9天以内、乡镇控制在7-8天以内；规定县级对诊断明确，病情稳定的恢复期康复期患者，2015年下转乡镇的比例为10%，以后逐年提高下转乡镇的比例。
4.通过医改推进打通省市县三者之间的“双向转诊”通道。经个案调查，以“双向转诊”渠道不畅的患者为例，如累及身体多个部位损伤或多发性骨折患者，多数是在省市三级施行了急诊手术后，理应康复性治疗可下转到县级进行处臵，由于尚未建立或因下转就诊通道不畅，致使部分患者出院后处于“两不管”的游离状态，如术后换药、拆除固定物和进一步康复医疗等，形成了“三级医院术后无需管、二级医院想管管不上”的情形。为此，建议在征得患者同意的条件下，县医院可与省人民医院、交大
一、二附院和渭南市中心医院，县妇幼保健院可与省市妇幼保健院、西北妇女儿童医院，县中医院与省市中医院、省中研院等分别建立合同协作关系，建立健全急诊绿色上行通道和下行康复通道，实现“双向转诊”无障碍、不延误。使之在县域三级范围形成“为省市三级解围，为县域二级减压，让乡镇一级担当”的互动联动格局，也切实为患者提供方便，减轻医疗负担。
（三）强化制度约束
1.按照上级关于加快建立分级诊疗制度的要求，结合我县实际情况和本次调查的详实数据，制定出我县分级诊疗制度的实施细则。
2.落实县、乡两级医院技术转诊责任制。分别制定转诊指证、转诊程序、责任把关等制度。乡镇卫生院实行首诊负责制，对符合转诊条件的患 - 11 -
者，由院长签字同意后转至本县县级定点医院。县级医院重点加强对县外转（就）诊环节的控制管理，要建立健全完善的县外转诊备案制度，如登记告知、专家会诊、科主任审批、主管院长把关等制度。
3.县乡两级医院分别制定适宜本院实际的“双向转诊疾病谱”。结合本次调查“三种县外转诊疾病谱”（履行转诊者疾病谱、在外打工探亲者疾病谱、自行选择外出就诊者疾病谱），县、镇两级根据本院诊疗技术能力的实际，按病种制定出本院的“双向转诊疾病谱”。尤其是县级医院要重点把好转诊技术指证关。（规定“9种情况”可转诊至上级医院。①涉及医疗服务内容超出本院《执业许可证》核准的诊疗科目的患者；②本院不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的患者；③各种重大损伤严重或较重，本院处理能力受限的病例，如矿难、工伤、交通事故、房屋倒塌、烧伤烫伤等疾病患者；④各种急性中毒，如毒物、毒气、毒品等症状严重或较重的患者；⑤慢性病急性发作、或急慢性疾病患者病情危重以及需要进行ICU等特殊治疗，在县域难以实施有效救治的患者；⑥在县域不能明确诊断的疑难复杂病例，需要进一步诊治的患者；⑦需要转入专业防治机构治疗的患者；⑧重症精神障碍性疾病的病情不稳定患者、或病情基本稳定，但在县域处理无效的患者；⑨省市卫生计生部门规定的其他情况）。
4.建立分级诊疗的督查、评价、控制和考核制度。继续坚持由县级医院全面管控和履行县外转诊职能，试图将县外就诊指标控制在10%的合理范围。在实施县外就诊指标的控管期间，县卫生局和新农合经办中心要动态监测，定期督查、通报和指导县域两级的转（就）诊流动情况。
（四）加强宣传引导
1.通过各种形式、多种渠道大力宣传技术转诊的政策、要求、报销比 - 12 -
例等，使参合患者人人明了，积极主动的配合转诊制度落到实处。
2.重视对县外流动人口的宣传。这组人群主要是长期在外打工和探亲者，占县外就诊人员的18%。这部分人员在就医选择上存在极大的盲目性，不管大小疾病，往往在首诊时就直接到二级甚至三级医院就诊。这组人群成了技术转诊的“盲区”。对此，一是必须宣传到位。县上统一编印县外人员就医指南和技术转诊制度的政策规定宣传册；各镇按照管辖地，分别调查摸底统计清在外人员流向，通过各种途径的宣传，使这部分人群对就医程序和转诊政策的知晓率达到90%以上。二是针对这一人群制定不同的报销政策，鼓励一般性疾病最好选择在社区服务中心或乡镇卫生院就近诊治，由此产生的费用按照县内一级医院90%比例报销；如确需在当地三级医院就诊时，应先履行二级医院的转诊手续，否则规定降低报销比例10%以上。通过上述措施，逐年减少随意性选择就医的就诊率。
总之，在本次调查的基础上，通过分级诊疗、技术转诊制度的建立完善和医改的强力推行，力争在两年内，使我县新农合工作实现以下目标：县内住院患者流向结构趋于合理，乡镇一级达到35%，县级55%；县外转诊患者在原来13%的比率上，每年降低1.5个百分点，2016年控制在10%以内；合疗费用的支出结构上，由原来县外住院占总住院费用37%的比率，力争每年减少县外支出400万元，力争2016年下降到28%以下。基本解决群众看病难、看病贵问题，使90%以下的患者在县域内就诊，实现医药卫生体制综合改革目标。
2015年1月27日 - 13 -