24小时内入院死亡记录样板
入 院 记 录
科别: 神经外科 病室: 706
床号: 56 病案号: ⨯⨯⨯⨯⨯⨯ 24小时内入院死亡记录
谭连妹，女，75岁，家庭妇女，2005-4-20，1：00入院，2005-4-20，20：00死亡。住院19小时。 主诉：反复头痛、恶心呕吐10天，意识不清10小时。
入院情况：入院前10天（本月10日）无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。病后2小时送广东增城市人民医院诊治，作头部CT 检查发现脑出血，收住院按脑出血治疗，病情无好转，仍觉头晕头痛，每天呕吐1－2次。入本院前10小时（在外院住院期间）觉头痛加剧，呕吐1次胃内容物，随后出现意识不清，不能言语，而急转我院诊治。病人有高血压病病史10年，间断服用降血压药，病前血压基本正常。入院检查：体温37.6℃,脉搏91次/分，呼吸17次/分，血压20/14kPa，发育正常，营养中等，皮膜粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢未见畸形，外生殖器未查。神经系统检查:浅昏迷，头颅无畸形，两侧面部对称，鼻唇沟无变浅，双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径2.5mm ，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径4.0mm ，对光反射迟钝，颈抵抗，四肢肌力肌张力增强，针刺皮肤有反应。肌腱反射存在，病理反射未引出。阅看外院头部CT 片见蛛网膜下腔出血（以前纵裂出血为主）、梗阻性脑积水。
入院诊断：蛛网膜下腔出血 交通性脑积水 高血压病
诊疗经过：入院后半小时彭⨯⨯副教授、黄⨯⨯主治医师检诊后进行了诊断分析，认为蛛网膜下腔出血诊断可以肯定，考虑前交通动脉瘤破裂出血可能性大，高血压是诱发因素，发病已10天，入院前10小时意识障碍，这与脑积水、颅内压升高有关，指出理想治疗措施是尽早进行脑血管造影作确切栓塞治疗，鉴于病人目前有脑积水、颅内压较高、瞳孔不等大等病情，需要即行侧脑室前角穿刺外引流术。于1：40进行穿刺置引流管，见脑脊液为淡红色，流出通畅速度较快。脑脊液检验：见大量红细胞、白细胞314个/ul、蛋白定性＋、葡萄糖4.6mmol/L、氯化物122mmol/L，检查血常规、血生化正常。入院后除作脑脊液外引流外，治疗措施是止血、脱水、抗感染、降血压。经治疗于10：00后（入院9小时后）病情见好转，脉搏变慢，血压渐降至正常，昏迷变浅，大声呼唤有时能睁眼。关于病人病情和治疗问题曾2次与病人之儿子、女儿进行交谈，告知病人是脑动脉瘤破裂出血可能性最大，为了病人安全需要尽早行脑血管造影检查和栓塞治疗，以防止随时可能发生的再破裂出血，如若再出血后果不堪设想。其儿子女儿拒绝作造影检查和栓塞治疗，而且还再三要求拔除引流管、办理出院手续，经劝说同意夹闭引流管观察，如病情无变化，再出院。于17：00夹闭引流管，夹管后病人安静，呼吸血压平稳，呼唤能睁眼，针刺肢体能屈曲。但于18：50突然呛咳，躁动，而后面色苍白、口唇紫绀、昏迷加深、血压升高。立即加大给氧流量，吸痰，开放脑
病 历 记 录
姓名：谭连妹
科别: 神经外科 床号: 56 病案号: ⨯⨯⨯⨯⨯⨯ 室引流管见脑脊液为血水样，流速快。告知黄主治医生和彭副教授赶往病房，19：20两位上级医生查看后认为是动脉瘤再次破裂出血，嘱咐作心电监护，用硝普钠和利多卡因静滴。20：00病人呼吸、心跳停止，紧急行胸外心脏按压，并急请麻醉科医生前来作气管插管，持续人工气囊辅助呼吸，停用硝普钠，用多巴胺注射液180mg 加生理盐水20ml 静滴，肾上腺素注射液1mg 、阿托品注射液0.5mg 心腔内注射2次，肾上腺素注射液1mg 、阿托品注射液0.5mg 静脉注射2次。经30分钟抢救病人呼吸、心跳无恢复，双侧瞳孔散大、固定、对光反射消失，20：30停止抢救。彭⨯⨯副教授、黄⨯⨯主治医生在病房参加和指导抢救约1小时。死亡时间20：00。
死亡原因：脑动脉瘤再次破裂出血、脑疝形成所致呼吸循环衰竭
死亡诊断：蛛网膜下腔出血 交通性脑积水 脑疝形成 高血压病
黄 ⨯ ⨯ / 靳 ⨯ ⨯
（注：病人入院不足24小时死亡的，按国家卫生部规定要求可以书写24小时内入院死亡记录，书写格式与本样板相同。书写24小时内入院死亡记录，不必再写首次病程记录、抢救记录、死亡记录。）
南方医院医疗质量管理科修定
2005 年 9 月
24小时内入院死亡记录样板
入 院 记 录
科别: 神经外科 病室: 706
床号: 56 病案号: ⨯⨯⨯⨯⨯⨯ 24小时内入院死亡记录
谭连妹，女，75岁，家庭妇女，2005-4-20，1：00入院，2005-4-20，20：00死亡。住院19小时。 主诉：反复头痛、恶心呕吐10天，意识不清10小时。
入院情况：入院前10天（本月10日）无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。病后2小时送广东增城市人民医院诊治，作头部CT 检查发现脑出血，收住院按脑出血治疗，病情无好转，仍觉头晕头痛，每天呕吐1－2次。入本院前10小时（在外院住院期间）觉头痛加剧，呕吐1次胃内容物，随后出现意识不清，不能言语，而急转我院诊治。病人有高血压病病史10年，间断服用降血压药，病前血压基本正常。入院检查：体温37.6℃,脉搏91次/分，呼吸17次/分，血压20/14kPa，发育正常，营养中等，皮膜粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢未见畸形，外生殖器未查。神经系统检查:浅昏迷，头颅无畸形，两侧面部对称，鼻唇沟无变浅，双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径2.5mm ，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径4.0mm ，对光反射迟钝，颈抵抗，四肢肌力肌张力增强，针刺皮肤有反应。肌腱反射存在，病理反射未引出。阅看外院头部CT 片见蛛网膜下腔出血（以前纵裂出血为主）、梗阻性脑积水。
入院诊断：蛛网膜下腔出血 交通性脑积水 高血压病
诊疗经过：入院后半小时彭⨯⨯副教授、黄⨯⨯主治医师检诊后进行了诊断分析，认为蛛网膜下腔出血诊断可以肯定，考虑前交通动脉瘤破裂出血可能性大，高血压是诱发因素，发病已10天，入院前10小时意识障碍，这与脑积水、颅内压升高有关，指出理想治疗措施是尽早进行脑血管造影作确切栓塞治疗，鉴于病人目前有脑积水、颅内压较高、瞳孔不等大等病情，需要即行侧脑室前角穿刺外引流术。于1：40进行穿刺置引流管，见脑脊液为淡红色，流出通畅速度较快。脑脊液检验：见大量红细胞、白细胞314个/ul、蛋白定性＋、葡萄糖4.6mmol/L、氯化物122mmol/L，检查血常规、血生化正常。入院后除作脑脊液外引流外，治疗措施是止血、脱水、抗感染、降血压。经治疗于10：00后（入院9小时后）病情见好转，脉搏变慢，血压渐降至正常，昏迷变浅，大声呼唤有时能睁眼。关于病人病情和治疗问题曾2次与病人之儿子、女儿进行交谈，告知病人是脑动脉瘤破裂出血可能性最大，为了病人安全需要尽早行脑血管造影检查和栓塞治疗，以防止随时可能发生的再破裂出血，如若再出血后果不堪设想。其儿子女儿拒绝作造影检查和栓塞治疗，而且还再三要求拔除引流管、办理出院手续，经劝说同意夹闭引流管观察，如病情无变化，再出院。于17：00夹闭引流管，夹管后病人安静，呼吸血压平稳，呼唤能睁眼，针刺肢体能屈曲。但于18：50突然呛咳，躁动，而后面色苍白、口唇紫绀、昏迷加深、血压升高。立即加大给氧流量，吸痰，开放脑
病 历 记 录
姓名：谭连妹
科别: 神经外科 床号: 56 病案号: ⨯⨯⨯⨯⨯⨯ 室引流管见脑脊液为血水样，流速快。告知黄主治医生和彭副教授赶往病房，19：20两位上级医生查看后认为是动脉瘤再次破裂出血，嘱咐作心电监护，用硝普钠和利多卡因静滴。20：00病人呼吸、心跳停止，紧急行胸外心脏按压，并急请麻醉科医生前来作气管插管，持续人工气囊辅助呼吸，停用硝普钠，用多巴胺注射液180mg 加生理盐水20ml 静滴，肾上腺素注射液1mg 、阿托品注射液0.5mg 心腔内注射2次，肾上腺素注射液1mg 、阿托品注射液0.5mg 静脉注射2次。经30分钟抢救病人呼吸、心跳无恢复，双侧瞳孔散大、固定、对光反射消失，20：30停止抢救。彭⨯⨯副教授、黄⨯⨯主治医生在病房参加和指导抢救约1小时。死亡时间20：00。
死亡原因：脑动脉瘤再次破裂出血、脑疝形成所致呼吸循环衰竭
死亡诊断：蛛网膜下腔出血 交通性脑积水 脑疝形成 高血压病
黄 ⨯ ⨯ / 靳 ⨯ ⨯
（注：病人入院不足24小时死亡的，按国家卫生部规定要求可以书写24小时内入院死亡记录，书写格式与本样板相同。书写24小时内入院死亡记录，不必再写首次病程记录、抢救记录、死亡记录。）
南方医院医疗质量管理科修定
2005 年 9 月