商丘市第一人民医院
未归档病历复印申请表
患方情况说明：
患者姓名 ，住院号： ，身份
证号： ，于 年 月 日在商丘市第一人民医
院 科住院，由于 原因，需要复印病历，我承诺：我现在所提供的相关证件真实准确，如果因我提
供的相关证件不真实或者错误，所导致的一切不良后果由我承担，与医院无关，
同时承担相应的法律责任，特此说明。
患者签名
(或) 代理人签名 (关系) 代理人身份证号码 提醒：
1．在院病人复印病历时，因患者病情复杂、诊断治疗未结束，可能导致诊
断不全面。
2. 在院患者病历/未归档病历的复印，需填写《未归档病历复印申请》，并
按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）提供相
关证件（详见：《未归档病历复印申请表》背面《病历复印需提交的证明材料》）。
2．患者（代理人）填写申请，科室主管医师认真核对申请表、相关证件、
确认签名、科主任（副主任医师）审核签字，经医务部签字盖章后，患者（代
理人）携带申请表、相关证件，到病案科办理病历复印手续，病案科负责将相
关资料保存至病历。
以上患方填写
主管医师签字： 医务部意见： 科主任签字 ：
签字日期： 医务部（盖章）：
背面
病历复印需提交的证明材料
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
（五） 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的, 经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（2）经办人本人有效身份证明；
（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致） 。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的, 还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料; 患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
摘自《 医疗机构病历管理规定(2013年版） 》（国卫医发〔2013〕31号）
商丘市第一人民医院
未归档病历复印申请表
患方情况说明：
患者姓名 ，住院号： ，身份
证号： ，于 年 月 日在商丘市第一人民医
院 科住院，由于 原因，需要复印病历，我承诺：我现在所提供的相关证件真实准确，如果因我提
供的相关证件不真实或者错误，所导致的一切不良后果由我承担，与医院无关，
同时承担相应的法律责任，特此说明。
患者签名
(或) 代理人签名 (关系) 代理人身份证号码 提醒：
1．在院病人复印病历时，因患者病情复杂、诊断治疗未结束，可能导致诊
断不全面。
2. 在院患者病历/未归档病历的复印，需填写《未归档病历复印申请》，并
按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）提供相
关证件（详见：《未归档病历复印申请表》背面《病历复印需提交的证明材料》）。
2．患者（代理人）填写申请，科室主管医师认真核对申请表、相关证件、
确认签名、科主任（副主任医师）审核签字，经医务部签字盖章后，患者（代
理人）携带申请表、相关证件，到病案科办理病历复印手续，病案科负责将相
关资料保存至病历。
以上患方填写
主管医师签字： 医务部意见： 科主任签字 ：
签字日期： 医务部（盖章）：
背面
病历复印需提交的证明材料
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
（五） 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的, 经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（2）经办人本人有效身份证明；
（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致） 。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的, 还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料; 患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
摘自《 医疗机构病历管理规定(2013年版） 》（国卫医发〔2013〕31号）