公民健康素养调查问卷
调查地点：
__山东 省 潍坊 _市_ 高密 _区（县）_夏庄 街道（镇） __ ____居委会（村）
首先，我们想了解一下您的个人情况。（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）
001. 性别： ① 男 ② 女 002. 您今年 周岁 003. 您的民族：① 汉族 ② 土家族 ③ 苗族 ④其他
004. 您的文化程度：① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上
选项编码
001 □ 002□□ 003 □ 004 □
005. 您现在的职业：① 国家机关、党群组织负责人 ② 企事业单位负责人 ③ 专业技术人员 ④ 办事人员和有
关人员
005 □□ ⑤ 农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥ 商业和服务业人员 ⑦ 生产及运输设备操作工人 ⑧ 学生
⑨ 失业人员及下岗人员 ⑩ 离退休人员 ⑪ 农民工 ⑫其他 006. 您的婚姻状况： ① 未婚 ② 已婚 ③ 丧偶 ④ 离异 ⑤ 其他 006 □ 007 您是否从事的是医疗卫生方面的工作 ①是 ② 否 007 □ 008. 您的家庭常住人口数______人（指每年在家居住半年以上） 008□□ 009. 2010年，您全家的平均月收入是多少？①
现在，我们想问您几个与健康有关的问题。
101. 在日常生活中，每个人对“健康”都有着自己的理解，以下关于健康的说法，您持哪种态度？
101a □ 101b □ 101c □ 102 □ 103 □ 104 □ 105 □ 106 □
107a □ 107b □ 107c □ 107d □ 107e □ 108 □
102.打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，你认为这种说法： ①对 ②错 ③不知道 103. 健康成年人一次献血200毫升对健康无害，你认为这种说法：①对 ②错 ③不知道 104. 心理问题不算病，无需去看医生，你认为这种说法：①对 ②错 ③不知道
105. 体重快速减轻是癌症的早期信号之一，你认为这种说法： ①对 ②错 ③不知道 106洗手有助于预防流行性感冒, 你认为这种说法 ：①对 ②错 ③不知道 107. 艾滋病是一种由艾滋病病毒引起的严重传染病，您认为下列途径是否能传播艾滋病病毒？
108. 您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？
①140/95毫米汞柱 ②120/80毫米汞柱 ③150/100毫米汞柱 ④不知道
109. 您认为成年人腋下体温正常值范围是哪一项？ ①35～36℃ ②36～37℃ ③37～109 □ 38℃ ④不知道
110. 您认为成年人的正常脉搏次数是多少？ ①30～50次/分钟 ②60～100次/分钟 ③100～120次/分钟 ④不知道 110 □ 111. 您知道我国有专门保护从事有毒有害工作的劳动者权利的法律吗？ ①有 ②没有 ③不知道 111 □ 112. 您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病？ ①传染病 ②慢性病 ③营养不112 □ 良 ④不知道
113. 出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做法是最好的？ 113 □
①先扛着，感觉严重时再看病 ② 自己买些感冒药吃 ③立即去医院看病 ④不知道 114. 您认为肺结核病病人可以享受免费抗结核药物治疗吗？ ①可以 ②不可以 ③不一114 □
定 ④不知道
□里填写对应的数字）
115a □ 115b □
115c □
115d □
下面的题目您可以选择多个答案（多选题的填写方法请详见问卷说明。）
116. 您认为健康的生活方式包括哪些内容：
a. 戒烟、限酒 □ b. 平衡膳食□ c. 与人和睦相处□ d. 多吃保健品、营养品□ e. 控制体重116a □ 116b □ 116c □ 116d □ □ 116e □ 116f □ 116g □ 116h □ f. 多吃多睡 □ g. 经常运动□ h. 不知道□ 117. 您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病? 117a □ 117b □ 117c □ 117d □
a. 肺癌□ b. 冠心病□ c. 慢性阻塞性肺病□ d. 龋齿□ e. 白内障□ f. 影响胎儿发育□ g. 117e □ 117f □ 117g □ 不知道□
118 关于戒烟，您认为下列说法哪些正确：
a. 戒烟越早越好□ b. 只要戒烟，就对健康有好处□ c. 烟瘾是无法戒掉的□ d. 老年人没必要戒烟□ e. 不知道□ 118a □ 118b □ 118c □ 118d □ 118e □ 下面我们想问您一些关于您日常行为习惯的问题。（每题只选一个答案）请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：
201. 您是否能做到不与他人共用毛巾？ ①能 ②不能 201 □
202．您是否能做到每年进行一次健康体检? ①能 ②不能 202 □ 203. 您一般什么时候刷牙？ ①早晨刷 ②晚上刷 ③早晚都刷 ④很少刷 203 □ 204. 成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过：
① 25克（半两） ② 50克（1两） ③ 100克（2两）④ 200克（4两） ⑤ 自己的酒量 ⑥ 204 □ 不知道
205. 为了预防高血压，一般成年人每天吃盐不能超过多少克？ ① 2克 ② 6克 ③ 9克 ④ 12205 □ 克 ⑤ 不知道
206. 以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是： ① 感冒必须马上吃抗生素 ② 抗生素可以根据病情，自行购买
③ 抗生素应在医生指导下使用 ④ 抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒 ⑤ 不知道 206 □ 207. 您认为下列说法正确的是： ① 蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板 ② 切完蔬菜的刀，用水冲后可以切熟肉 ③
切生肉的砧板，用水冲后可以切熟肉 ④ 不知道 207 □ 208. 以下关于保质期的几种说法，您认为正确的是：
①过了保质期的食品只要看起来没坏还可以吃 ②不吃超过保质期的食品 ③过了保质期的食品加热蒸煮后还可以吃 ④不知208 □ 道
209. 您认为妇女怀孕后至少要进行几次孕期检查？ ① 3次 ② 5次 ③ 7次 ④ 9209 □ 次 ⑤ 不知道
210. 如果被犬、猫抓伤、咬伤后，您会： ①立刻注射狂犬病疫苗 ②应立即用肥皂和水清洗伤口，并尽快注射狂犬病疫苗 210 □
③用水冲洗即可 ④用民间土方进行伤口处理 ⑤不知道 211. 关于驾车，您同意下列哪个说法？ 211 □
①开车可以不系安全带 ②骑摩托车必须戴头盔
③少喝点酒驾车没关系 ④车流少的时候，超速没关系。⑤不知道 下面的题目您可以选择多个答案（多选题的填写方法请详见问卷说明。）
212. 饮用受到污染的水可能会引起哪些疾病？ 212a □ a. 甲肝 □ b. 乙肝 □ c. 中毒 □ d. 癌症 □ e. 痢疾 □ f. 212e □ 麻疹 □ g. 不知道 □
213. 关于婴幼儿喂养，您认为下列哪些说法是对的？
a. 配方奶（奶粉）比母乳更有营养 □ b. 开始喂母乳越早越好 □ 213a □ c. 孩子出生后6个月添加辅食 □ d. 辅食应首先添加谷物类的 □ e. 不知道 □ 213e □ 214. 发现有人煤气中毒，您会：
a. 开窗户 □ b.将煤气中毒者尽快移至空气新鲜、通风良好的地方□ 214a □ c. 拨打急救电话□ d. 将煤气中毒者抬到凉的地方降温并灌醋 □ e. 不知道 □ 214e □ 下面我们想问您几个关于健康技能方面的问题。
301. 当您需要紧急医疗救助时，应拨打： ① 120 ② 119 ③ 122 ④ 不知301 □ 道
302. 请您看答题卡： 这是一个药盒，您认为图中右上角的“OTC”的含义是什么？
302 □
①必须由医生开处方的药 ②不用医生开处方的药 ③不知道 303. 请看答题卡：下列标识代表什么意义，请标出相应的序号：（请在右侧的□里填写对应的图号，如果不知道请直接填数字7在相应303a □ 的□内） 1、易燃 2、高压 3、放射性 4、生物 5、易爆 6、剧毒
303b □
303c □ 303d □ 303e □ 303f □
以下题目您可以选择多个答案。（多选题的填写方法请详见问卷说明。）
304. 发生火灾时，应该：
304a □ a.用湿毛巾捂住口鼻 □ b.俯伏撤离火场 □
304b □ c.立即拨打119 □ d.乘坐电梯尽快逃离 □ 304c □ e.穿好衣服，带上贵重物品，尽快逃离 □ f.不知道 □
304d □ 304e □ 304f □ 305. 请您用体温计演示您是如何测腋下体温的，并读出体温值：
305 □ ①会测量 ②不会测量
我们的调查到此结束了，我们对您的合作再次表示衷心的感谢！ 请调查员给本次的调查情况作出评价：
401a □ 401b □ 401c □ 401d □
212b □ 212c□ 212f □ 212g □213b □ 213c □ 214b □ 214c □ 212d □
213d □ 214d □
402. 调查对象的合作情况如何？
①好 ②一般 ③较差 403. 您认为调查对象回答问题的真实性如何？
①好 ②一般 ③较差
402 □ 403 □
调查员（签名）： 质控员（签名）：
公民健康素养调查问卷
调查地点：
__山东 省 潍坊 _市_ 高密 _区（县）_夏庄 街道（镇） __ ____居委会（村）
首先，我们想了解一下您的个人情况。（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）
001. 性别： ① 男 ② 女 002. 您今年 周岁 003. 您的民族：① 汉族 ② 土家族 ③ 苗族 ④其他
004. 您的文化程度：① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上
选项编码
001 □ 002□□ 003 □ 004 □
005. 您现在的职业：① 国家机关、党群组织负责人 ② 企事业单位负责人 ③ 专业技术人员 ④ 办事人员和有
关人员
005 □□ ⑤ 农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥ 商业和服务业人员 ⑦ 生产及运输设备操作工人 ⑧ 学生
⑨ 失业人员及下岗人员 ⑩ 离退休人员 ⑪ 农民工 ⑫其他 006. 您的婚姻状况： ① 未婚 ② 已婚 ③ 丧偶 ④ 离异 ⑤ 其他 006 □ 007 您是否从事的是医疗卫生方面的工作 ①是 ② 否 007 □ 008. 您的家庭常住人口数______人（指每年在家居住半年以上） 008□□ 009. 2010年，您全家的平均月收入是多少？①
现在，我们想问您几个与健康有关的问题。
101. 在日常生活中，每个人对“健康”都有着自己的理解，以下关于健康的说法，您持哪种态度？
101a □ 101b □ 101c □ 102 □ 103 □ 104 □ 105 □ 106 □
107a □ 107b □ 107c □ 107d □ 107e □ 108 □
102.打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，你认为这种说法： ①对 ②错 ③不知道 103. 健康成年人一次献血200毫升对健康无害，你认为这种说法：①对 ②错 ③不知道 104. 心理问题不算病，无需去看医生，你认为这种说法：①对 ②错 ③不知道
105. 体重快速减轻是癌症的早期信号之一，你认为这种说法： ①对 ②错 ③不知道 106洗手有助于预防流行性感冒, 你认为这种说法 ：①对 ②错 ③不知道 107. 艾滋病是一种由艾滋病病毒引起的严重传染病，您认为下列途径是否能传播艾滋病病毒？
108. 您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？
①140/95毫米汞柱 ②120/80毫米汞柱 ③150/100毫米汞柱 ④不知道
109. 您认为成年人腋下体温正常值范围是哪一项？ ①35～36℃ ②36～37℃ ③37～109 □ 38℃ ④不知道
110. 您认为成年人的正常脉搏次数是多少？ ①30～50次/分钟 ②60～100次/分钟 ③100～120次/分钟 ④不知道 110 □ 111. 您知道我国有专门保护从事有毒有害工作的劳动者权利的法律吗？ ①有 ②没有 ③不知道 111 □ 112. 您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病？ ①传染病 ②慢性病 ③营养不112 □ 良 ④不知道
113. 出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做法是最好的？ 113 □
①先扛着，感觉严重时再看病 ② 自己买些感冒药吃 ③立即去医院看病 ④不知道 114. 您认为肺结核病病人可以享受免费抗结核药物治疗吗？ ①可以 ②不可以 ③不一114 □
定 ④不知道
□里填写对应的数字）
115a □ 115b □
115c □
115d □
下面的题目您可以选择多个答案（多选题的填写方法请详见问卷说明。）
116. 您认为健康的生活方式包括哪些内容：
a. 戒烟、限酒 □ b. 平衡膳食□ c. 与人和睦相处□ d. 多吃保健品、营养品□ e. 控制体重116a □ 116b □ 116c □ 116d □ □ 116e □ 116f □ 116g □ 116h □ f. 多吃多睡 □ g. 经常运动□ h. 不知道□ 117. 您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病? 117a □ 117b □ 117c □ 117d □
a. 肺癌□ b. 冠心病□ c. 慢性阻塞性肺病□ d. 龋齿□ e. 白内障□ f. 影响胎儿发育□ g. 117e □ 117f □ 117g □ 不知道□
118 关于戒烟，您认为下列说法哪些正确：
a. 戒烟越早越好□ b. 只要戒烟，就对健康有好处□ c. 烟瘾是无法戒掉的□ d. 老年人没必要戒烟□ e. 不知道□ 118a □ 118b □ 118c □ 118d □ 118e □ 下面我们想问您一些关于您日常行为习惯的问题。（每题只选一个答案）请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：
201. 您是否能做到不与他人共用毛巾？ ①能 ②不能 201 □
202．您是否能做到每年进行一次健康体检? ①能 ②不能 202 □ 203. 您一般什么时候刷牙？ ①早晨刷 ②晚上刷 ③早晚都刷 ④很少刷 203 □ 204. 成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过：
① 25克（半两） ② 50克（1两） ③ 100克（2两）④ 200克（4两） ⑤ 自己的酒量 ⑥ 204 □ 不知道
205. 为了预防高血压，一般成年人每天吃盐不能超过多少克？ ① 2克 ② 6克 ③ 9克 ④ 12205 □ 克 ⑤ 不知道
206. 以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是： ① 感冒必须马上吃抗生素 ② 抗生素可以根据病情，自行购买
③ 抗生素应在医生指导下使用 ④ 抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒 ⑤ 不知道 206 □ 207. 您认为下列说法正确的是： ① 蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板 ② 切完蔬菜的刀，用水冲后可以切熟肉 ③
切生肉的砧板，用水冲后可以切熟肉 ④ 不知道 207 □ 208. 以下关于保质期的几种说法，您认为正确的是：
①过了保质期的食品只要看起来没坏还可以吃 ②不吃超过保质期的食品 ③过了保质期的食品加热蒸煮后还可以吃 ④不知208 □ 道
209. 您认为妇女怀孕后至少要进行几次孕期检查？ ① 3次 ② 5次 ③ 7次 ④ 9209 □ 次 ⑤ 不知道
210. 如果被犬、猫抓伤、咬伤后，您会： ①立刻注射狂犬病疫苗 ②应立即用肥皂和水清洗伤口，并尽快注射狂犬病疫苗 210 □
③用水冲洗即可 ④用民间土方进行伤口处理 ⑤不知道 211. 关于驾车，您同意下列哪个说法？ 211 □
①开车可以不系安全带 ②骑摩托车必须戴头盔
③少喝点酒驾车没关系 ④车流少的时候，超速没关系。⑤不知道 下面的题目您可以选择多个答案（多选题的填写方法请详见问卷说明。）
212. 饮用受到污染的水可能会引起哪些疾病？ 212a □ a. 甲肝 □ b. 乙肝 □ c. 中毒 □ d. 癌症 □ e. 痢疾 □ f. 212e □ 麻疹 □ g. 不知道 □
213. 关于婴幼儿喂养，您认为下列哪些说法是对的？
a. 配方奶（奶粉）比母乳更有营养 □ b. 开始喂母乳越早越好 □ 213a □ c. 孩子出生后6个月添加辅食 □ d. 辅食应首先添加谷物类的 □ e. 不知道 □ 213e □ 214. 发现有人煤气中毒，您会：
a. 开窗户 □ b.将煤气中毒者尽快移至空气新鲜、通风良好的地方□ 214a □ c. 拨打急救电话□ d. 将煤气中毒者抬到凉的地方降温并灌醋 □ e. 不知道 □ 214e □ 下面我们想问您几个关于健康技能方面的问题。
301. 当您需要紧急医疗救助时，应拨打： ① 120 ② 119 ③ 122 ④ 不知301 □ 道
302. 请您看答题卡： 这是一个药盒，您认为图中右上角的“OTC”的含义是什么？
302 □
①必须由医生开处方的药 ②不用医生开处方的药 ③不知道 303. 请看答题卡：下列标识代表什么意义，请标出相应的序号：（请在右侧的□里填写对应的图号，如果不知道请直接填数字7在相应303a □ 的□内） 1、易燃 2、高压 3、放射性 4、生物 5、易爆 6、剧毒
303b □
303c □ 303d □ 303e □ 303f □
以下题目您可以选择多个答案。（多选题的填写方法请详见问卷说明。）
304. 发生火灾时，应该：
304a □ a.用湿毛巾捂住口鼻 □ b.俯伏撤离火场 □
304b □ c.立即拨打119 □ d.乘坐电梯尽快逃离 □ 304c □ e.穿好衣服，带上贵重物品，尽快逃离 □ f.不知道 □
304d □ 304e □ 304f □ 305. 请您用体温计演示您是如何测腋下体温的，并读出体温值：
305 □ ①会测量 ②不会测量
我们的调查到此结束了，我们对您的合作再次表示衷心的感谢！ 请调查员给本次的调查情况作出评价：
401a □ 401b □ 401c □ 401d □
212b □ 212c□ 212f □ 212g □213b □ 213c □ 214b □ 214c □ 212d □
213d □ 214d □
402. 调查对象的合作情况如何？
①好 ②一般 ③较差 403. 您认为调查对象回答问题的真实性如何？
①好 ②一般 ③较差
402 □ 403 □
调查员（签名）： 质控员（签名）：