医患告知/沟通制度
为加强医患沟通，防范医疗风险，保障医疗安全，减少和防范医疗纠纷，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律、法规，制定本制度。
本制度适用于患者在我院门（急）诊、住院诊疗全过程中，医师与患者及家属（委托代理人、法定代理人）就患者当前的疾病诊断情况、主要检查（治疗）措施以及下一步治疗方案等问题所涉及到的医患沟通环节。
一、需进行医患沟通的环节
（一）门诊沟通
门诊医师在接诊患者的时同，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并给予门诊治疗，对符合住院标准的应收住院治疗。门诊医师应与患者或家属（委托代理人、法定代理人）沟通，争取患者对各种医疗处臵的理解，并将沟通内容记录在患者门诊病历上。
（二）住院沟通
医师应向患者或家属（委托代理人、法定代理人）介绍患者当前的疾病诊断、病情状况、主要治疗措施、下一步诊治方案以及可能的预后等，同时回答患方提出的有关问题。沟通内容包括：
1、患者病情变化时的沟通。
2、危、急、重症患者疾病转归的及时沟通。
3、侵入性检查（治疗）前的沟通。
4、治疗方案选择的沟通。
5、变更治疗方案时的沟通。
6、手术前的常规沟通。
7、麻醉前探视患者时的沟通，镇痛治疗、疼痛治疗等相关治疗前的沟通（应由麻醉医师完成）。
8、输血前沟通。
9、特殊医疗器械使用、特殊给药途径选择前的沟通。
10、临床试验性检查和治疗前的沟通。
11、贵重药品使用前的沟通。
12、医保目录以外的诊疗项目或特殊贵重药口使用前的沟通。
13、可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗前的沟通。
14、发生欠费且影响患者治疗时的沟通。
15、其他需要沟通的情形。
（三）出院时沟通
患者出院时，医师应向患者或家属（委托代理人、法定代理人）明确说明患者在住院时的诊疗情况、出院时的情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期检查等内容。
二、医患沟通的内容
（一）诊疗方案的沟通
内容包括：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；
（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟
行治疗方案（可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择）；（8）初期预后判断等。
（二）诊疗过程的沟通
医师应向患者或家属（委托代理人、法定代理人）介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、目前医学技术局限性、风险性、医疗费用等情况等，并听取患者或家属（委托代理人、法定代理人）的意见和建议，回答患者或家属（委托代理人、法定代理人）提出的问题。
（三）沟通内容总体要求
1、医生要客观、详细地告知患者及家属（委托代理人、法定代理人）有关病情，让患者及家属（委托代理人、法定代理人）感到病情很可能被控制、甚至可能治愈。
2、如患者病情危重、甚至危及生命，医生应如实告知家属（委托代理人、法定代理人），让患者及家属（委托代理人、法定代理人）清楚地认识到病情的严重程度以及受目前医疗条件的限制可能无法解决的问题，甚至可能医治无效直至死亡。
3、让患者及家属（委托代理人、法定代理人）明白患者的病情、患者如何检查及其目的意义；明白有权选择坐诊医生；明白诊断或治疗方法实行后可能出现的不良后果及知道患者自己应注意的有关事项；知道看病时应遵守相关法律法规、医院诊疗秩序和规章制度；理解看病时应尊重医生的诊治权；知道患者进行特殊检查（治疗）和手
术前应当参与阅签知情同意书的程序；明白发生诊疗纠纷后应依法解决的相关程序等。
三、沟通方式及地点
患者住院期间，主管医师和主管护士（护师）必须对第二条所述的沟通内容与患者及家属（委托代理人、法定代理人）进行经常性的沟通，并将沟通内容及时、如实地记录在病程记录、护理记录等有关病历上。
沟通地点可设在患者床旁或医师办公室或其他适宜于医患沟通的场所。
（一）床旁沟通
主管医师接诊住院患者及查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属（委托代理人、法定代理人）进行沟通交流。护士（护师）在患者入院后，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知等情况。
（二）分层次沟通
要根据患者病情的轻重，复杂程度以及预后的好坏，由主管医师进行沟通，同时要根据患者或亲属（委托代理人、法定代理人）的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通，如已发生或可能发生医疗纠纷（即医疗安全隐患事件）的，科室要列为重点沟通对象。必要时，由不同级别的医师建立沟通小组对患者及其家属（委托代理人、法定代理人）进行沟通。
对于常见疾病或者非常危急重症患者，应由主治医师在查房时，
将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行及时沟通。
对于疑难、危重患者或主治医师与患者或家属（委托代理人、法定代理人）沟通后有困难的，由患者所在的医疗小组组长和主治医师一起与患者或家属（委托代理人、法定代理人）进行沟通。
对治疗风险较大、治疗效果不佳、预后不良、诊断不清的患者或医疗小组组长与患者家属沟通有困难的，应由医疗小组组长提出，科主任主持召开全科会诊，由科主任、医疗小组组长共同与患者或家属（委托代理人、法定代理人）沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属（委托代理人、法定代理人）说明，征得患者或家属（委托代理人、法定代理人）的同意，在沟通记录中请患者或家属（委托代理人、法定代理人）签字确认。必要时可将患者病情上报医务处，由医务处组织有关专家与患者及其家属（委托代理人、法定代理人）进行沟通，签定医疗知情同意书或医疗沟通会议纪要，必要时邀请律师见证或者邀请司法公证处公证。
（三）针对性沟通
对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士（护师）等共同召集病区患者及家属（委托代理人、法定代理人）会议，进行针对性沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的相关风险情况等，回答患者及家属的提问，并记录在科室会议记录本上。
（四）保护性沟通
对某些特殊疾病，如恶性肿瘤或预后不良的患者，为避免对患者疾病治疗和康复产生不利影响，主管医师应先将患者的病情如实告知患者家属（委托代理人、法定代理人），再根据家属（委托代理人、法定代理人）的意见确定是否告知患者本人及采取何种方式告知患者本人；对于患者精神较脆弱或身体状况较差时，需告知患者本人的，可委婉或暂缓告知。
四、医患沟通的方法
（一）预防为主的沟通：在医疗活动过程中如发现可能出现医疗安全隐患苗头的患者，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通，还应当按照交接班制度规定，在交接班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件做为重点内容进行交班，使下一班医师做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。
（二）交换沟通者：如主治医师与患者或家属（委托代理人、法定代理人）沟通有困难或有障碍时，应另换其他同级别或上级医师、科主任与其进行沟通。
（三）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属（委托代理人、法定代理人）不配合或不理解医疗行为的，或一些特殊的患者需要留存证据的，应当采用书面形式进行沟通。
（四）集体沟通：对患者及家属（委托代理人、法定代理人）想知悉某种疾病原因等医疗问题，当下级医生可能解释不肯定或者不明确的，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
（五）讨论一致后沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医生之间，医护之间，护士之间要相互讨论，统一认识后由上级医师或者主治医师对患者及家属（委托代理人、法定代理人）进行解释，避免使患者和家属（委托代理人、法定代理人）产生不信任和疑虑的心理。
（六）实物对照讲解沟通：医师可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属（委托代理人、法定代理人）的感官认识，便于患者或家属（委托代理人、法定代理人）对诊疗过程的理解与支持。
五、沟通记录格式及要求
（一）每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，记录的内容包括沟通的时间、地点、参加的医师及患者或家属（委托代理人、法定代理人）姓名，以及沟通的主要内容、沟通目的及结果，在记录的结尾处应要求患者或家属（委托代理人、法定代理人）签署意见并签名。同时参加沟通的医师应当分别签名。
（二）对于重大医疗行为，如器官移植、截肢等致残性手术、毁损手术及变性手术等治疗措施，应在进行医患沟通后专门记录在《医患沟通记录》上，并按沟通记录的格式要求进行签字。
1、重大医疗行为因各科室病种不同，医院不作统一界定，各科室根据本科室具体情况，组织相关专家讨论，形成本专业重大医疗行为的具体项目，并书面报医务处备案。
2、《医患沟通记录》作为病程记录的一部分，按《医疗事故处理
条例》及配套文件精神，应作为病历的主观部分进行管理。
六、管理要求
（一）医患沟通记录纳入医疗质量管理，并作为医疗质量考核指标之一。
（二）因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，将按《毕节地区医院医疗事故争议管理规定》给予处理。
（三）经查证属于医务人员的医患沟通造成严重不良后果或者有损医院声誉情形的，将按医院有关规定给予严肃处理。
医患告知/沟通制度
为加强医患沟通，防范医疗风险，保障医疗安全，减少和防范医疗纠纷，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律、法规，制定本制度。
本制度适用于患者在我院门（急）诊、住院诊疗全过程中，医师与患者及家属（委托代理人、法定代理人）就患者当前的疾病诊断情况、主要检查（治疗）措施以及下一步治疗方案等问题所涉及到的医患沟通环节。
一、需进行医患沟通的环节
（一）门诊沟通
门诊医师在接诊患者的时同，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并给予门诊治疗，对符合住院标准的应收住院治疗。门诊医师应与患者或家属（委托代理人、法定代理人）沟通，争取患者对各种医疗处臵的理解，并将沟通内容记录在患者门诊病历上。
（二）住院沟通
医师应向患者或家属（委托代理人、法定代理人）介绍患者当前的疾病诊断、病情状况、主要治疗措施、下一步诊治方案以及可能的预后等，同时回答患方提出的有关问题。沟通内容包括：
1、患者病情变化时的沟通。
2、危、急、重症患者疾病转归的及时沟通。
3、侵入性检查（治疗）前的沟通。
4、治疗方案选择的沟通。
5、变更治疗方案时的沟通。
6、手术前的常规沟通。
7、麻醉前探视患者时的沟通，镇痛治疗、疼痛治疗等相关治疗前的沟通（应由麻醉医师完成）。
8、输血前沟通。
9、特殊医疗器械使用、特殊给药途径选择前的沟通。
10、临床试验性检查和治疗前的沟通。
11、贵重药品使用前的沟通。
12、医保目录以外的诊疗项目或特殊贵重药口使用前的沟通。
13、可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗前的沟通。
14、发生欠费且影响患者治疗时的沟通。
15、其他需要沟通的情形。
（三）出院时沟通
患者出院时，医师应向患者或家属（委托代理人、法定代理人）明确说明患者在住院时的诊疗情况、出院时的情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期检查等内容。
二、医患沟通的内容
（一）诊疗方案的沟通
内容包括：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；
（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟
行治疗方案（可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择）；（8）初期预后判断等。
（二）诊疗过程的沟通
医师应向患者或家属（委托代理人、法定代理人）介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、目前医学技术局限性、风险性、医疗费用等情况等，并听取患者或家属（委托代理人、法定代理人）的意见和建议，回答患者或家属（委托代理人、法定代理人）提出的问题。
（三）沟通内容总体要求
1、医生要客观、详细地告知患者及家属（委托代理人、法定代理人）有关病情，让患者及家属（委托代理人、法定代理人）感到病情很可能被控制、甚至可能治愈。
2、如患者病情危重、甚至危及生命，医生应如实告知家属（委托代理人、法定代理人），让患者及家属（委托代理人、法定代理人）清楚地认识到病情的严重程度以及受目前医疗条件的限制可能无法解决的问题，甚至可能医治无效直至死亡。
3、让患者及家属（委托代理人、法定代理人）明白患者的病情、患者如何检查及其目的意义；明白有权选择坐诊医生；明白诊断或治疗方法实行后可能出现的不良后果及知道患者自己应注意的有关事项；知道看病时应遵守相关法律法规、医院诊疗秩序和规章制度；理解看病时应尊重医生的诊治权；知道患者进行特殊检查（治疗）和手
术前应当参与阅签知情同意书的程序；明白发生诊疗纠纷后应依法解决的相关程序等。
三、沟通方式及地点
患者住院期间，主管医师和主管护士（护师）必须对第二条所述的沟通内容与患者及家属（委托代理人、法定代理人）进行经常性的沟通，并将沟通内容及时、如实地记录在病程记录、护理记录等有关病历上。
沟通地点可设在患者床旁或医师办公室或其他适宜于医患沟通的场所。
（一）床旁沟通
主管医师接诊住院患者及查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属（委托代理人、法定代理人）进行沟通交流。护士（护师）在患者入院后，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知等情况。
（二）分层次沟通
要根据患者病情的轻重，复杂程度以及预后的好坏，由主管医师进行沟通，同时要根据患者或亲属（委托代理人、法定代理人）的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通，如已发生或可能发生医疗纠纷（即医疗安全隐患事件）的，科室要列为重点沟通对象。必要时，由不同级别的医师建立沟通小组对患者及其家属（委托代理人、法定代理人）进行沟通。
对于常见疾病或者非常危急重症患者，应由主治医师在查房时，
将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行及时沟通。
对于疑难、危重患者或主治医师与患者或家属（委托代理人、法定代理人）沟通后有困难的，由患者所在的医疗小组组长和主治医师一起与患者或家属（委托代理人、法定代理人）进行沟通。
对治疗风险较大、治疗效果不佳、预后不良、诊断不清的患者或医疗小组组长与患者家属沟通有困难的，应由医疗小组组长提出，科主任主持召开全科会诊，由科主任、医疗小组组长共同与患者或家属（委托代理人、法定代理人）沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属（委托代理人、法定代理人）说明，征得患者或家属（委托代理人、法定代理人）的同意，在沟通记录中请患者或家属（委托代理人、法定代理人）签字确认。必要时可将患者病情上报医务处，由医务处组织有关专家与患者及其家属（委托代理人、法定代理人）进行沟通，签定医疗知情同意书或医疗沟通会议纪要，必要时邀请律师见证或者邀请司法公证处公证。
（三）针对性沟通
对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士（护师）等共同召集病区患者及家属（委托代理人、法定代理人）会议，进行针对性沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的相关风险情况等，回答患者及家属的提问，并记录在科室会议记录本上。
（四）保护性沟通
对某些特殊疾病，如恶性肿瘤或预后不良的患者，为避免对患者疾病治疗和康复产生不利影响，主管医师应先将患者的病情如实告知患者家属（委托代理人、法定代理人），再根据家属（委托代理人、法定代理人）的意见确定是否告知患者本人及采取何种方式告知患者本人；对于患者精神较脆弱或身体状况较差时，需告知患者本人的，可委婉或暂缓告知。
四、医患沟通的方法
（一）预防为主的沟通：在医疗活动过程中如发现可能出现医疗安全隐患苗头的患者，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通，还应当按照交接班制度规定，在交接班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件做为重点内容进行交班，使下一班医师做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。
（二）交换沟通者：如主治医师与患者或家属（委托代理人、法定代理人）沟通有困难或有障碍时，应另换其他同级别或上级医师、科主任与其进行沟通。
（三）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属（委托代理人、法定代理人）不配合或不理解医疗行为的，或一些特殊的患者需要留存证据的，应当采用书面形式进行沟通。
（四）集体沟通：对患者及家属（委托代理人、法定代理人）想知悉某种疾病原因等医疗问题，当下级医生可能解释不肯定或者不明确的，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
（五）讨论一致后沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医生之间，医护之间，护士之间要相互讨论，统一认识后由上级医师或者主治医师对患者及家属（委托代理人、法定代理人）进行解释，避免使患者和家属（委托代理人、法定代理人）产生不信任和疑虑的心理。
（六）实物对照讲解沟通：医师可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属（委托代理人、法定代理人）的感官认识，便于患者或家属（委托代理人、法定代理人）对诊疗过程的理解与支持。
五、沟通记录格式及要求
（一）每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，记录的内容包括沟通的时间、地点、参加的医师及患者或家属（委托代理人、法定代理人）姓名，以及沟通的主要内容、沟通目的及结果，在记录的结尾处应要求患者或家属（委托代理人、法定代理人）签署意见并签名。同时参加沟通的医师应当分别签名。
（二）对于重大医疗行为，如器官移植、截肢等致残性手术、毁损手术及变性手术等治疗措施，应在进行医患沟通后专门记录在《医患沟通记录》上，并按沟通记录的格式要求进行签字。
1、重大医疗行为因各科室病种不同，医院不作统一界定，各科室根据本科室具体情况，组织相关专家讨论，形成本专业重大医疗行为的具体项目，并书面报医务处备案。
2、《医患沟通记录》作为病程记录的一部分，按《医疗事故处理
条例》及配套文件精神，应作为病历的主观部分进行管理。
六、管理要求
（一）医患沟通记录纳入医疗质量管理，并作为医疗质量考核指标之一。
（二）因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，将按《毕节地区医院医疗事故争议管理规定》给予处理。
（三）经查证属于医务人员的医患沟通造成严重不良后果或者有损医院声誉情形的，将按医院有关规定给予严肃处理。