第一章 坚持医院公益性
1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工
作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【Ｂ】询问相关部门负责人（2个部门）了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作存
在的主要问题的知晓度（从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率
100%。
1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》 《突发公和卫生事件应急条例》等相关
法律法规承担传染病的发现、救治、报告预防等任务。
【Ｃ】1、询问职能部门（负责传染病防治管理）的人员（2人），了解其对相关传染病病原
体污染的场所、物品及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求知晓度，知晓率100%。
2、询问医务人员（医、护、技各2名），有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面
的知识，知晓率100%。
1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
【Ｃ】询问急诊科工作人员（医、护各1名）对相关工作流程、制度与规范的知晓情况，知
晓率100%。
1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件
的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【Ｂ】询问职能部门有关人员（2名），测试处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，
以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%；
1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统 负，责医院应急管理工作。（★）
【Ｂ】测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责、相关规定的了解
情况，知晓率100%。
1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）
【Ａ】询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1名人，了解开展再培训与教育情况，知
晓率100%。
1.4.3.2编制各类应急预案。(★）
【Ｂ】询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1
名（共8名），了解现所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。
1．4．4．1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急
能力。
【Ａ】随机询问医院职工10名，了解对相关的应急预案与流程的知晓度，知晓率100%。
1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。
【Ｃ】询问3个病区的医护人员各1名，了解对相关应急预案和对策程序知晓度，知晓率100%。
第二章 医院服务
2．1．2．1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
【Ｃ】询问医、护人员各2名，测试对预约诊疗制度、服务流程的知晓度，知晓率100%。
2．2．2．1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
【Ｃ】核查门诊咨询服务（有咨询台、咨询人员排班表），现场测试咨询人员对咨询内容的
熟悉程度，知晓率100%。
【Ｂ】询问2名正在就诊的患者，调查医师是否主动指导下一环节的诊疗，测试对下一诊
疗环节中相关内容的了解程度，知晓率100%。
2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
【Ｂ】询问6名（医、护、技各2名）门诊工作人员，测试对门诊突发事件预警信息与报告、
处理流程的知晓度，知晓率100%。
2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通
道畅通。
【Ｃ】询问职能部门、临床科室（职能部门、医师、护士各2名）的相关人员，了解对应急
预案、工作的流程、本岗位职责的知晓度，知晓率100﹪。
【Ａ】询问医院分管院领导、职能部门负责人与急诊科主任，了解评审周期内医院在应对重
大突发事件应急医疗救援的组织协调、部门配合、应急处置管理方面所采取的有效措施，急
救能力与水平提高的情况，知晓率100%。
2．4．3．1 强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历连续医疗服务。
【Ｃ】询问2名经治医师对转科（转诊）交接制度与流程的知晓情况，知晓率100%。
2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、
护理及康复措施的知晓度。
【Ｂ】随机询问正在办理出院手续的患者或患者家属10名，测试对所患疾病出院后医疗、
护理、康复方面知识的知晓度，知晓率≥90%。
2．5．1．1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药
费用预付，方便患者就医。
【Ｃ】询问负责基本医保管理的工作人员（2人），测试对制度、管理办法的知晓度，知晓率
100%。
2．5．2．1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
【Ｂ】询问2名患者或家属，测试对基本医疗保障制度、国家基本药物和适宜卫生技术相关
知识的知晓度，知晓率100%。
2．5．3．1保障各类参加基本医疗保障人员的权益 强化参，保患者知情同意。
【Ｂ】随机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，了解其对基本医疗保障相关信息、政
策及《自费项目同意书》内容的知晓度，知晓率100%；
随机抽查4名医务人员（医、护各2人），了解其对医院相关规定、管理办法的知晓度，知
晓率100%。
2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情
选择的权利 医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【Ｃ】询问3名医务人员（医、护、技各1人），了解其对患者权益、知情告知等方面要求
的知晓度，知晓率100%
【Ｂ】随机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，测试对病情、诊断、医疗风险和医疗
措施等方面的知晓度，知晓率100%。
2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获
得其同意 说明内容，应有记录。
【Ａ】
随机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，了解其对知情告知内容的知晓。知晓率≥90%。
2．6．5．1保护患者的隐私权 尊重，民族习惯和宗教信仰
【Ｃ】
询问5名医务人员（医、护、技、管理、后勤各1名）了解其对相关制度、措施的知晓度，知
晓率100﹪
2．7．1．2 妥善处理医疗纠纷。 (★）
【Ｂ】
1.询问2名医院工作人员（专职人员与临床科主任各1名），了解其对处置医疗纠纷是相关
制度、规定与各自责任的知晓度，知晓率100%；
2.访谈聘请的法律顾问或律师事务所联系律师（1名），询问医院处置医疗纠纷的相关制度、
规定与各自应承担责任与义务，知晓率100%。
2．7．4．1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。
【Ａ】询问10名医务人员，测试对相关培训与典型案例教育内容的知晓情况，知晓率100%。
2.8.1.1为患者提供就诊接待 引导、咨询服务。
【Ｂ】询问1名咨询台工作人员，了解其对服务流程、医院布局、科室设置、服务设施等方面的知晓度，知晓率100%
2．8．5．1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
【Ｃ】
询问2名有吸烟史的住院患者，了解医务人员对其进行相关健康教育的情况，测试其对吸烟危害的知晓率100%。
2．8．6．1落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系 优化医疗、执业环境有成效。
【Ｂ】询问5名医院中层以上管理人员（院领导、职能科室、临床科主任、护士长、后勤部门各1名），了解其对创建“平安医院”的主要内容的知晓度，知晓率≥90%。
第三章 患者安全
3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
【Ｃ】询问医师、护士各2名），了解对制度、办法与流程的知晓度，知晓率100﹪。
3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【Ｃ】询问ICU、产房、新生儿室的医、护工作人员各1名（共6名），测试产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别应采取哪种方式，对交接流程的制度规定，知晓率100﹪。
3．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
【Ｃ】询问2名医务人员（医、护各1名），了解其对急、危、重症患者抢救时口头医嘱执行的流程与相关制度的知晓度，知晓率100%。
3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。
【Ｂ】询问3名医务人员（医生1名、护士1名，医技1名）对急危值报告制度及相关流程的知晓率100%。
3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。
【Ａ】随机抽取（2个外科病区，每个病区抽1例）2例次日手术的患者（重点是三类、四类择期手术），分别询问管床的主治、经治医师，测试对患者术前检查、病情和风险评估，以及患者与家属心理状态的知晓度，知晓率100%。
3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。
【Ａ】随机抽取（2个外科病区）4名医师（主治、经治各2名），分别询问涉及双侧、多重结构、多平面手术者，如何实施手术标记，知晓率100%。
3．5．1．1严格执行麻醉药品 精神、药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
【Ｃ】询问药剂科管理人员（采购、保管、科室负责人各1名），测试对法律法规、规定与管理制度的知晓情况，知晓率100﹪。
3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
【Ｃ】询问3名医务人员（医、护、药各1名），测试对相关制度、标识、贮存方法的知晓情况，知晓率为100%。
3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序 并由转抄和执行者，签名确认。
【Ｃ】在2个病区各分别询问1名医师、护士，测试对输液反应应急预案知晓率100%。
3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
【Ｂ】询问5名医务人员（医生、护士、检验、影像、管理各1名），测试危急值报告制度与工作流程的知晓度，知晓率100%。
3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）
【Ｃ】询问检验、影像科室在岗人员各2人，测试对本部门“急危值”项目及内容的知晓度，知晓率100%；
3．7．1．1对患者进行风险评估 主，动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防
止意外事件的发生。
【Ｃ】
询问1个病区在岗医、护人员各2名，测试对患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序知晓率100%
3．7．2．1有患者跌倒 坠床等意外、事件报告制度 处置预案、与工作流程。
【Ｂ】询问2个病区各5名在病区工作人员与患者、家属（医、护、护工、陪人、患者或家属各1名），测试对坠床、跌倒等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
【Ｃ】询问2名医务人员（不分职称、专业），测试对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓情况，知晓率100%。
【Ｂ】询问10名医院职工（不分部门、岗位、专业），测试对不良事件报告制度的知晓情况，知晓率100%。
3．10．1．1针对患者疾病诊疗 为患，者及其近亲属提供相关的健康知识教育 协助患，者对诊疗方案做出正确理解与选择。
【Ｃ】
询问10名患者或近亲属，1.测试对病情、诊疗方案了解的程度，知晓率≧80﹪；
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4．1．2．1 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。
【Ｂ】约谈院长和部分管理委员会的人员（每个委员会至少约谈1人），就各自所承担相关工作的职责与行使相应权利的情况进行访谈，并进行测评，知晓率100%。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 。
【Ｂ】访谈医、护、技人员各2人，询问其岗位质量管理的标准、措施，知晓率100%；
4. 2. 2. 2 执 行 医 疗 质 量 管 理 制 度，重点是核心制度。
【Ｂ】询问医、护、技人员各2人，测试对医院核心制度的知晓度，知晓率100%；
4. 2. 4. 1有医疗风险管理方案。
【Ｃ】访谈不同岗位的2名在岗人员，询问对所在岗位医疗风险管理的制度、流程、规范及预案的知晓度，知晓率为100%。
4. 2. 4. 2落实患者安全目标。
【Ｃ】随机抽查管理部门、临床、医技、护理、药剂人员各2名，测试其对相关内容的知晓率≥90%。
【Ａ】随机抽取20名住院患者，了解其对患者安全守则、应急措施等内容知晓度，知晓率为≥90%。
【Ｂ】询问10名职工，调查对医院采取培训形式的满意度，满意度为100%
4．3．1．1 依据法律法规开展医疗 技术服务，与功能任务相 适应。
【Ｂ】询问管理人员、医务人员各2名，测试对医疗技术分级管理制度的内容，知晓率为100%
4．3．3．1 有医疗技术风险预警机 制和医疗技术损害处置 预案，并组织实施。
【Ｂ】询问管理人员、医务人员各3名，测试对相关预案、职责、流程规定内容的知晓度，知晓率为100%。
【Ａ】询问2个手术科室的科主任，抽取所开展的1项二类技术，是否知晓技术所能达到的诊疗效果，以及患者一般希望达到的效果，以及技术应用中可能出现的问题，知晓率100%。
4．3．4．1 有临床科研项目中使用 医疗技术的管理制度与 审批程序，充分尊重患者 的知情权和选择权。
【Ｂ】1.询问相关管理人员（2名）,测试对职责、制度、程序的了解情况，知晓率100%。
2.询问相关工作人员（2名），了解其对本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与管理要求的知晓度，知晓率100%。
4．3．5．1 实行高风险技术操作的 卫 生 技 术 人 员 授 权 制 度。（★）
【Ｂ】1.询问相关管理人员2名,了解其对所在岗位职责、制度等管理方面规定的知晓度，知晓度为100%。
2.询问从事技术操作的相关人员，了解其对所授权的内容与技术风险要求的知晓度，知晓率100%。
4．4．2．1 遵照循证医学原则，结合 本院实际，制定本院执行 文件，实施教育培训。
【Ｃ】访谈2名个案管理人员，测试对临床路径的有关工作流程、要求的知晓度，知晓率为100%
4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。
【A】询问2个临床科室主任、诊疗组长（共4人），1.对卫生行政部门保障医疗质量与安全的相关规定的知晓率为100%；
4.5.5.2用新制定与更新后的临 床诊疗工作的指南/规 范培训相关人员，并在 临 床 诊 疗 工 作 遵 照 执行
【Ｂ】随机抽取10名临床科室（内外科各5名）主治医师，测试：1.对所在专业的临床诊疗工作指南／规范知晓度，知晓率100%；
4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）
【B】询问医务、护理、后勤、门诊部的管理人员（共4名），了解其对医院在缩短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面动员参与情况，以及通过实施相关措施，目前平均住院日下降的具体情况，知晓率100%。
4.5.7.5对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价（★）
【A】询问2个临床科室的科主任对超过 30 天住院患者如何评价住院管理质量，要采取那些具体措施，知晓率100%。
4．6．1．2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。
【Ｃ】询问2名外科医师，对手术医师资格分级授权管理与能力评价方面的制度与程序知晓率为100%。
4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度。
【Ｃ】访谈调查2名外科医师，询问对患者病情评估的内容、要求与注意事项，知晓率100%。
4．6．3．1 在患者手术前履行知情同意。
【Ｂ】访谈调查2名外科医师，询问手术前知情同意的内容、要求与注意事项，知晓率100%。
4．6．4．1 有重大手术报告审批制度。
【Ｃ】访谈调查2名外科医师，询问对重大手术报告审批的内容、程序、手术与相关要求的知晓度，知晓率100%。
4．6．4．2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
【Ｃ】访谈调查2名外科医师，询问对急诊手术相关规定、流程的知晓度，知晓率100%。
4．6．5．1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
【Ｃ】访谈调查4名外科医师，询问对手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范的知晓度，知晓率100%。
4．6．6．1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后 首次病程记录。
【Ｃ】访谈调查2名外科医师，询问对手术后相关记录规定的知晓度，知晓率100%。
4．6．6．2手术离体组织必须做病 理学检查，明确术后诊 断，并记录。
【Ｃ】访谈调查2名外科医师、1名手术护士，询问对术后标本的病理学检查相关规定与流程的知晓度，知晓率100%.
4．6．7．1 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。
【Ｃ】访谈调查2名外科医师和手术、病区室护士各1名，询问对术后患者管理相关制度与流程的知晓度，知晓率100%。
4．6．7．2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
【Ｂ】1.访谈调查2名外科医师和病区护士1名，询问对预防术后患者常见并发症的措施与规范，知晓率100%。
2.询问骨科病区医护各1名，测试术后并发“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的表现与预防处理方法，知晓率100%。
4．7．1．1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【Ｃ】询问高、中、初级职称麻醉师各1名，了解其对分级授权、岗位职责、相关制度的知晓情况，知晓率 100%。
4．7．1．2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【Ｃ】询问高、中、初级职称麻醉师各1名，了解其对执业能力评价与再授权相关制度的知晓情况，知晓率100%。
4．7．4．2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
【Ｃ】询问高、中、初级职称麻醉师各1名，了解其对麻醉意外与并发症处理规范与流程的知晓情况，知晓率100%。
4．7．7．1 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症， 合理、安全输血。
【Ｂ】询问麻醉科、手术科室和输血科各1名在岗人员，了解其对手术用血评估原则与方法、用血疗效评估、用血制度，以及相互沟通流程的知晓度，知晓率100%。
4．7．8．2 开展质量与安全管理培 训。
【Ｃ】询问2名科室在岗麻醉师，了解其对核心制度、岗位职责、诊疗规范、技 术操作常规的知晓度，知晓率100%。
4．8．4．2 对急性创伤、急性心肌梗 死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭等重点病 种的急诊服务流程与服 务时限有明文规定，能落 实到位。
【Ｃ】询问医、护、药、收费、医技和医院职能部门的人员（各1人），现场测试相关工作流程、职责与要求的知晓度，知晓率100%。
4.9.2．1 有重症医学科工作制度、 岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行 “危重程度评分”（★） 。
【Ｃ】询问在岗医护人员（各1名），了解对相关制度、职责、规范及标准、流程的知晓度，知晓率100%。
4.9.3．1 医护人员实行资格、技术 能力准入及授权管理。
【Ｃ】询问医生、护士、护理员、保洁员各1名，了解其对技术授权、上岗培训等情况的知晓度，知晓率100%。
4.9.5．2 重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
【Ｂ】询问科主任、护士长和中、初机医护人员（各1名），了解其对：
1.质量与安全指标内容及评价方法的知晓度，知晓率100%。
2.防范意外伤害事件的措施和本科室处置突发事件应急预案的知晓度，知晓率100%。
4．10．1．1 健全传染病防治与医院 感染管理组织架构，完善 管理制度并组织实施。
【Ｂ】询问相关管理人员（2名），了解其对传染病防治、医院感染管理相关知识及岗位职责的知晓度，知晓率达100%。
4．10．3．1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
【Ａ】询问在感染疾病科、手术室工作的医、护、工各1人，了解职业防护和职业暴露处置的相关知识，知晓率 100%。
4．10．4．1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
【Ｂ】询问专职人员（1人）、医生（1人）、护士（1 人）了解其对疫情报告与传染病疫情信息管理的相关规定的知晓度，知晓率100%。
4．10．5．1 定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
【Ａ】抽取4名医务人员（医、护、各2人）了解对传染病防治知识的知晓度，合格率100%。
4．11．3．1 根据医院规模和临床需 要，设置规范的中药房与中药煎药室。
【Ｃ】询问中药房、中药煎药房 工作人员（各1名），了解其对管理制度、本岗位职责的知晓度，知晓率100%。抽查相关人员对本岗位职责的知晓情况。
4．12．2．1 患者及家属、授权委托人 知情同意，主动参与康复治疗。
【Ｃ】1.访谈接受康复治疗门诊、住院患者各1名，了解病人或家属对康复计划/方案、目标等知晓的情况，知晓率≥90%；
2.询问医、护人员各1名，了解其对所负责患者的康复计划的知晓度，知晓度100%。
4．12．5．2 开展质量与安全的教育 与培训。
【Ｃ】询问2名科室在岗人员，测试对核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规的知晓及执行情况，知晓率100%。
【Ｂ】询问医护人员（各1名）了解其对质量与安全管理知识的知晓度，知晓率100%。
4．13．4．1 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范 程序，有相关培训教育。
【Ｂ】医护人员（各1名），了解其对各种并发症及风险防范的措施、各类风险的处置流程和岗位职责的知晓度，知晓率100%。
4.15.1.2有药事管理工作制度。
【Ｂ】随机询问5名医务人员（医、护、技、管理、药学人员各1名）了解对药事管理法律法规及相关制度、指导、规范的知晓度，知晓度100%。
【Ａ】随机询问3名医师（高、中、初级职称各1人），了解对抗菌药物临床应用相关规定的知晓度，知晓率100%。
4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）
【Ｂ】询问临床科室医务人员（各1人），了解其对药品不良反应与药害事件报告相关规定的知晓度，知晓率100%。
4.15.8.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。
【Ｂ】询问在岗工作人员（2名），了解其对质量管理基本知识的知晓度，知晓率100%。
4.15.8.2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。
【Ｃ】询问2名工作人员，对本科/室/组的质量与安全控制指标与要求的知晓率100%。
4．16．1．.1.3实施危急值报告制度。
【Ｂ】抽查3名在岗的检验科工作人员（高、中、初级各1名），了解其对危急值报告相关规定、项目于范围的知晓度，知晓率100%。
4．16．2．1有实验室安全管理制度和流程。
【Ｂ】1.询问检验科主任，了解其对科室安全第一责任人相关职责的知晓度。
2.询问2名安全员，了解其对本岗位的职责、安全管理制度和流程、安全准则，对所负责实验室的安全隐患与防范措施的知晓度，知晓率100%。
4．16．2．4 有消防安全保障。
【Ａ】询问科室工作人员（2名），了解其对消防安全知识的知晓度，知晓率100%。
4．16．2．5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
【Ｂ】询问2名实验室工作人员，了解对职业暴露相关应急预案、处置流程的知晓度，知晓率100%。
4．16．2．6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
【Ｂ】询问2名实验室工作人员，了解其对相关消毒方法与消毒用品性能、使用方法的知晓度，知晓率100%。
4．16．2．7实验室废弃物、废水的处置符合要求。
【Ｂ】访谈实验室的责任人（2名），了解其对相关工作职责的知晓度与所负责区域废弃物、废水的处理情况，知晓率100%。
4．16．2．9实验室建立化学危险品的管理制度。
【Ｂ】1.询问2名工作人员，了解其对相关管理制度、应急预案、处置流程的知晓度，知晓率100%。
2.询问职能部门负责人（1名），了解其对化学危险品储存、领用、使用过程监管的情况，以及发生化学危险品溢出与暴露情形时，应如何应对处置，知晓率100%。
4．16．4．4检验报告格式规范、统一。
【Ｂ】询问科室质控员一名，了解其对各项检验报告规范的知晓度，知晓率100%
4．17．5．1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
【Ｂ】询问病理医师与临床医师（各2名），了解其对病理医师与临床医师沟通的机制与流程的知晓度与评价，知晓率100%。
4．17．6．3有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用 10%中性甲醛缓冲液固定。
【Ａ】询问在岗工作人员2名，对各自岗位的标本交接制度、流程的知晓度，知晓率100%。
4．17．6．6有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。
【Ｂ】询问在岗工作人员2名，对术中快速病理诊断的规定与程序知晓度，知晓率100%。
4.18.2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
【Ｂ】询问在岗工作人员（医、护、技各1名），测试对规章制度、工作职责和操作规范的知晓情况，知晓率100%。
4.18.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
【A】 询问在岗医师，了解其对重点、疑难病例讨论、读片会的评价，对有关制度的知晓
度，知晓率100%。
4．19．1．2 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规 范制定输血管理文件
【Ｂ】询问输血科、临床在岗医师各2名，了解其对相关法律法规、规章制度和临床合理用血知识、临床输血技术规范、成分输血和自体输血等方面的知晓度，知晓率100%
4．19．2．1 有独立建制的输血科， 职责明确并执行到位， 开展质量与安全管理， 持续改进输血工作。
【Ｂ】询问科室工作人员2名，了解其对本岗位相关制度、规范、规程、岗位职责、质量与安全管理目标掌握情况，知晓率100%。
4．19．3．2 执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血 治疗知情同意书”。
【Ｂ】询问临床外科医师2名，了解其对有关规定的知晓度，知晓率为100%。
4．19．4．3建立输血标本采集流 程，执行输血前核对制度。（★）
【Ｃ】
询问病区护理人员、输血科工作人员各1名，了解其对相关流程及须注意事项的知晓度，知晓率100%。
4．19．5．2
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）
【Ｂ】询问病区护理人员（2名），了解其对相关制度、流程、操作规范的知晓度，知晓率100%。
4．19．5．3 医院有应急用血预案， 并能得到落实。
【Ｂ】询问输血科、后勤部门工作人员各1人，了解其对相关预案、流程、岗位职责的知晓度，知晓率为100%。
4．19．5．4有控制输血严重危害 （SHOT）的方案与实施情况记录。（★）
【Ｂ】询问2名病区护理人员，了解其对输血不良反应识别、处理流程、应急措施的知晓度，知晓率100%。
【Ａ】询问临床科室医师、护理人员与输血科工作人员、检验科工作人员各1名（共4名），了解其对输血严重危害处置方案与职责、处置规范与流程，知晓率100%。
4．19．6．3 建立紧急抢救配合性输血管理制度。
【Ｂ】询问临床医师、输血科工作人员（各1人），了解其对紧急抢救配合性输血管理制度、规范、流程的知晓度，知晓率100%。
4.20.1.2有相应的规章制度，将医 院感染的预防与控制贯 彻于所有医疗服务中。
【Ｂ】1.询问医、护、技人员（各1名），了解其对本岗位相关制度与要求的知晓情况，知晓率100%。
2.询问医院感染管理人员（1名），了解其对相关制度、工作流程及院感特点的知晓情况，知晓率100%。
4.20.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。
【Ｃ】询问在岗医、护、技人员各1名，了解其对卫生知识知晓率100%。
4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。（★）
【Ｂ】询问临床护理人员和微生物实验室或检验部门的人员（各1人，共3人），了解其对多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施的知晓度，知晓率100%。
4.20.6.1 有抗菌药物合理使用的 管理组织，有管理制度。
【Ｂ】询问3名医师（高、中、初各1名），了解其对抗菌药物分级使用原则与授权使用相关规定的知晓度，知晓率100%。
4.20.6.2 有细菌耐药监测及预警 机制，各重点部门应了解 其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
【Ｂ】询问重点部门的主要负责人（3名），了解其对近半年的前5位的医院内感染病原微生物名称及耐药率的知晓情况，知晓率为100%。
4.20.6.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。
【Ｂ】询问3名医师（高、中、初级各2名）。了解其对手术预防性使用抗菌药物的有关规定与可以使用的情形与品种的知晓度，知晓率100%。
4.20.7.1
根据国家法规，结合医院 的具体情况，制定全院和 不同部门的消毒与隔离制度。
【Ｃ】
询问3名医务人员（医、护、技各1名）了解其对消毒与隔离相关制度、规范的知晓度，知晓率100%。
【Ａ】（时限为3个年度）查看医院提供的日常监测、每月抽查监测、消毒效果定期监测的有关资料；抽查3个防护用品，符合率100%。
4.20.7.3
医院消毒供应中心清洗 消毒及灭菌符合规范与 标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
【Ｂ】询问2名工作人员，了解其对相关规范、标准的知晓率100%。
4．21．2．1执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。
【Ｂ】询问介入诊疗科工作人员3人（医、护、技各1人）了解其对管理规范及本岗位操作规范的知晓度，知晓率100%。
4．21．3．2掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。
【Ｂ】询问2名医师，了解其对介入诊疗技术的适应证与禁忌证的知晓度，知晓率为100%。
4．21．3．3有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。
【Ｂ】询问医、护、技人员各1名，了解其对相关制度、规范及本岗位职责的知晓度，知晓率100%。
4．21．3．4有消毒隔离制度。
【Ｂ】询问在岗医、护、技人员各1名，了解其对所在岗位消毒隔离制度知晓率100%。
4．21．6．2有质量与安全指标，定期开展评价。
【Ｃ】询问在岗的医、护、技人员各1名，了解其对本科/室/组的质量与安全指标与要求知晓率100%。
4．22．2．1 有质量管理制度与岗位职责。
【Ｂ】询问科室工作人员（医、护、技人员各1名），了解其对本岗位的职责、制度与质量安全指标知晓率100%。
4．22．2．3有设备的操作规范与设备维护制度。
【Ａ】询问在岗人员（医、护、技各1名）对相关设备操作规范的知晓度，知晓率100%。
4．22．3．3 医疗废弃物管理符合有关规定。
【Ａ】询问有关职能部门的负责人，了解其对血液透析室医疗废物、废液排放的相关制度、规定的知晓度，知晓率100%。
4.23．2．2住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。
【Ｂ】询问临床医师1名，了解对膳食医嘱执行路径的知晓度，知晓率100%。
抽查病区（1个）膳食医嘱与膳食执行路径的符合度，符合率100%。
4.24.2.1人员合理配置，能履行岗位职责
【Ｂ】询问医、护、技人员（各1人），了解其对所在岗位职责、管理制度、安全操作规程，医疗护理常规的知晓度，知晓率100%。
4.24.2.2对进舱人员进行安全教育
【Ｃ】询问1名准备进行高压氧治疗的患者，询问高压氧舱内应注意的事项，知晓率100%。
4．24．2．3有控制氧浓度的制度与流程。
【Ｂ】询问在岗工作人员（1名），测试本岗位职责，知晓率100%。
4．24．4．1由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。
【Ａ】询问3名在岗工作人员（医、护、技各1名），测试与本专业相关的知识，知晓率100﹪。
4．24．5．2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练
【Ｃ】询问3名在岗工作人员（医、护、技各1名），了解其对应急预案相关内容、紧急情况时应急处置措施与所在岗位的职责的知晓度，知晓率100%。
4．24．6．2有质量与安全管理培训计划并实施。
【Ａ】询问3名在岗工作人员（医、护、技各1名），了解其对核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等内容，知晓率100﹪。
4.25.1.2放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。
【Ａ】询问在岗工作人员，了解其对设备（2台）相关操作规程、使用注意事项等内容的知晓度，知晓率100%。
4.25.2.2有放射治疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理。
【Ｂ】询问医师、物理师、技师、护士、维修工各1名（共5名），了解其对本岗位职责的知晓度，知晓率100%。
4.25.3.1放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划。
【Ｂ】询问2名现住院接受放射治疗的患者及家属，测评对知情同意书内容知晓度，知晓率100%。
4．25．3．2 放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访。
【Ａ】询问5名现住院接受放射治疗计划调整的患者及家属，知晓理解率100%。
4.25.4.1有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全。
【Ｂ】询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责知晓率为100%。
4.25.5.1有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。
【Ｃ】询问2名在岗工作人员，了解其对相关制度、流程和知晓率为100%。
4.25.6.1加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。
【Ｃ】询问2名在岗工作人员，了解其对相关制度、流程、应急预案知晓率为100%。
4.26.3.2
放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。
【Ｂ】询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责的知晓率为100%。
4.26.3.3体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。
【B】询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责与相关流程、规定的知晓率为100%。
4.26.4.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。
【B】 询问1名在岗工作人员，了解其对本岗位职责与相关流程、规定的知晓率为100%。
4.26.5.1开展诊断核医学活动应符合GBZ 120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。
【B】询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责与相关流程、规定的知晓率为100%。
4.26.5.2有明确的事故应急救援。
【B】询问1名在岗工作人员，对本应急预案流程、规定的知晓率为100%。
4.26.5.3临床核医学诊断时的防护符合要求。
【B】询问1名在岗工作人员，了解对临床核医学诊断的相关制度、规章、流程及本岗位职责的知晓率为100%。
4.26.6.1科主任、护士长与具备资 质的质量控制人员组成 质量与安全管理小组或 由专人负责，开展质量与 安全管理，有明确的质量 与安全管理指标。
【B】询问医生、护士各1名，了解其对本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标培训内容的知晓度，知晓率为100%。
4.27.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。
【B】询问2名医师，了解其对病历书写要求的知晓情况，知晓率100%
4.27.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。
【B】询问2名临床医师，了解其对病程记录规范的知晓度，知晓率100%。
4．27．3．1 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急 预案。
【Ｂ】询问1名工作人员，了解对应急预案和处理流程的知晓情况，知晓率100%
4.27.4.1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
【C】询问2名医师了解其对《病历书写基本规范》相关内容的知晓度，知晓率100%。
4．27．5．1 采用卫生部发布的疾病 分类ICD-10 与手术操 作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编 码。（★）
【Ａ】询问5名医师（中初级），了解其对疾病分类与手术操作分类相关知识的知晓度，知晓率≥90%。
第五章 护理质量与安全与持续改进
5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【B】询问护理部工作人员、科护士长、病区护士长(各1名)，了解其对护理管理目标内容的知晓度，知晓率100%。
5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【B】询问2个有专科护理的病区护理人员（各2名），了解其对病区专科护理常规的知晓度，知晓率≥90%
5.1.4.4能够提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
【B】询问护理部工作人员、科护士长、病区护士长（各1名），了解对修订规定与程序和修改后的相关制度的知晓度，知晓率100%。
5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【B】询问4名护理人员（科、病区各2名），了解其对护理管理制度的知晓度，知晓率100%。
5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
【B】询问4名护理人员（含科、病区护士长各1名），了解其对本部恩、本岗位的人员资质与履职要求的知晓度，知晓率100%。
5.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。
【B】询问护理部工作人员、科护士长各1名，了解其对护理人员资质审核规定与程序的知晓度，知晓率100%。
5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案、并有执行记录。
【B】询问聘用护理人员5名，了解其对医院聘用护理人员相关规定、办法与薪酬分配方案的知晓度，知晓率100%。
5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
【B】1.询问护理部工作人员、科护士长及病区护士长各1名，测试对紧急护理人力资源调配规定、方案的知晓度，知晓率100%。
2.随机抽取护理储备人员3名，测试对紧急调配相关规定、工作要求的知晓度，知晓率100%
5.2.4.1.建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
【B】测试对方案的知晓度，知晓率≥80%。
5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
【B】1.随机抽取4名住院病人（2个病区各2名），询问其对责任护士、本人病情与应对的护理级别的知晓度，知晓率100%。
2．随机询问4名护理人员，是否了解分级护理的内容，知晓率100%。
5.3.2.1优质护理服务落实到位。（★）
【B】1.访谈院长和职能部门（除护理部）负责人各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率≥80%、
2.访谈护理部主任、科护士长、护士长各1名，对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。
5.3.8.1有常用保障仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
【B】随机抽取6名护士，随机抽取一种常用仪器，测试对使用可能出现的意外情况的应急预案与处理措施的知晓度，知晓率100%。
5.3.9.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
【B】随机抽查2名护士对健康宣教内容的知晓度，知晓率100%；
5.3.11.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
【B】询问2名护士对《病历书写基本规范》基本内容的知晓度，知晓率100%
5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
【B】抽查2名相关岗位护士能熟练使用防护设施，并对应急预案、程序、办法知晓率100%。
5.5.1.1.1手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
【C】抽查护士长与护士各1名，对手术室不同区域的功能知晓率100%。
5.5.1.3.2
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
【B】1.询问2名护理管理人员，测试对手术室医院感染预防管理方面的主要内容与所在岗位履职要求，知晓率100%；
2.询问职能部门（院感、护理）管理人员2名，测试对手术室医院内感染监测、检查的内容与相关标准，知晓率100%；
3.询问2名护士，测试自行消毒手术器械及物品的种类、消毒方法和标识，知晓率100%。
5.5.2.5.1
建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。
【A】随机询问经过培训的工作人员（2名），了解其对有关培训内容的知晓度，知晓率≥90%。
5.5.3.3.1
有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。
【B】询问2名护理人员对重症新生儿护理规范、新生儿病室护理质量专项考核标准、新生儿安全管理制度、新生儿身份识别管理规定及质量与安全管理主要内容、本岗位职责的知晓度，知晓率100%。
第六章 医院管理
6.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价
【Ｂ】随机抽取10名医院在岗职工（含合同制）（不分专业、岗位、职位），测试对其岗位相关常用法律法规的知晓度，知晓率≥90%。
【Ａ】随机抽取10名医院在岗职工（含合同制）（不分专业、岗位、职位），测试对相关法律法规的知晓度，知晓率100%。
6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
【Ｂ】询问10名医院在岗职工，了解其对所在的部门、岗位相关制度、职责和履行要求的知晓度，知晓率≥90%。
6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督（★）
【Ｂ】约谈10名医院职工（含合同制和离退休，不分专业、岗位、职位），测评职工对医院“三重一大“信息获取的渠道、方式，知晓率≥80%。
6.2.2.1医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。
【Ｂ】约谈10名医院在岗职工（不分岗位、专业、职位），询问对医院组织架构及职能的知晓度 ，知晓率100%。
6.2.2.2依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。
【Ａ】随机约谈不同职位、岗位的管理人员（共10名），了解其对相关制度、流程和岗位职责的知晓度，知晓率100%
6.2.2.3加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。
【Ｂ】抽取不同职位、岗位的管理人员（共10名），分别测试本部门、本岗位管理责任目标的知晓度，知晓率≥80%。
6.3.1.1明确所在区域内本医院的功能任务与目标。
【Ｂ】1.抽取职能部门负责人、临床科室主任、医技科室主任、护理管理人员、后勤部门负责人（各2人），测试对医院中长期发展规划和医院宗旨、愿景与目标、功能任务的知晓度，知晓率为100%；
2.抽取在岗医院职工（不限专业、岗位、职称）共10人，测试对医院中长期发展规划和医院宗旨、愿景与目标、功能任务的知晓度，知晓率≥90%。
6.3.2.1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
【Ｂ】抽取职能科室负责人、临床科室主任、医技科室主任、护理管理人员、后勤部门负责人各2人和在岗医院职工10名（不限专业、岗位、职称）、分别测试，对医院中长期规划、年度计划的知晓率≥90%，对本部门、本科室规划、计划的知晓率100%。
6.4.1.5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。
【Ｃ】询问10名相关人员（医、护、技、药、管理各2名），测试对紧急替代方案、程序的知晓度。知晓度100%。
6.4.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用
【Ｂ】询问10名卫技人员（不分岗位、职称、专业），测试对本岗位职责的知晓度，知晓率100%。
6．7．2．1有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
【Ａ】询问2名职代会代表，抽取2个重大经济项目，测试其对项目的了解度，知晓度100%。
6．7．2．2医院实行总会计师制。
【Ｃ】询问总会计师，测试对本岗位职责、职权，知晓率为100%
6．7．4．1按照有关政策规定，合理配置医院价格管理部门和人员。
【Ｂ】随机抽查2名物价管理人员（专、兼职各1名），测试对相关物价政策及岗位职责的知晓率100%
6．7．8．1医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。
【Ａ】询问10名医院在岗职工（不分岗位、职务、专业），了解其对职工内部收入分配方案、综合绩效考核指标的知晓情况，知晓率100%，对分配方案与考核指标的满意度≥90%
6.8.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。
【Ｃ】询问10名在岗职工（不分岗位、职务、专业），了解其对本部门、本岗位职责与行为规范要求的知晓度，知晓率≥90%。
6．8．1．3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。
【Ｃ】询问10名医师（不分岗位、职称、专业），测试对核心制度知晓度，知晓率100%。
6.8.4.1开展医院文化建设。
【Ｂ】随机抽取20名医院职工（含退休职工2名），对医院文化建设实施措施与效果的满意度，满意率知晓率≥90%。
6.8.4.2建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
【Ｃ】随机抽取20名医院职工，测试对医院价值取向、服务宗旨、职业精神等方面的知晓和认同度，知晓率≥90%。
6.9.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管
理制度和岗位责任。
【Ｃ】询问10名在岗从业人员，测试食品安全相关法律法规和食品卫生知识知晓情况，知晓率≥90%。
6．9．3．2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。
【Ｃ】随机抽查10名相关在岗工作人员对本部门、本岗位职责知晓情况，知晓率100%。
6．9．5．1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。
【Ｃ】询问10名安保人员，了解其对工作职责、制度、安保方案的知晓度，知晓率100%。
6．9．5．2有应急预案，定期组织演练。
【Ｃ】询问10名安保人员，测试其对应急预案内容和要求的知晓情况，知晓率100%。
6．9．6．2 合理使用视频监控资源。
【Ｂ】询问2名视频监控员，测试对相关规定和保护隐私的具体措施的知晓度，知晓率100%。
6．9．7．1消防安全管理。（★）
【Ｂ】询问医院职工20名（不分专业、岗位、职位），测试其对疏散预案、消防安全常识、基本消防安全技能、报警、初起火灾扑救方法等的知晓度，知晓率100%。
6．9．7．3加强危险品管理。
【Ｃ】抽查2名相关工作人员，测试其对岗位职责和管理要求、预案及处置程序的熟悉情况，知晓率100%
6.10.1.1 建立医学装备管理部门。
【Ｂ】询问医学装备管理部门的工作人员（2人），分别测试相关工作职责和相关技术标准规范，知晓率100%
6.10.2.1建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。
【Ｂ】询问2名医学装备使用人员，了解其培训考核情况，现场对相关装备使用知识测试，知晓率100%。
6.10.4.1加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。
【Ｃ】随机抽取10名相关人员（医、护、技、装备管理、技术人员各2人），测试对安全控制与风险管理制度和医学装备临床使用安全事件监测与报告制度的知晓度，知晓率≥90%。
6.10.4.2放射与放疗等装备相关安全、环保等机房环境安全符合要求。
【Ｃ】随机抽查5名放射与放疗机房工作人员，测试对防护有关要求和措施的知晓度，知晓率100%
6.10.5.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。
【Ｂ】询问5台件医疗设备的操作人员，考核曹总要点与程序，设备基本维护知识，知晓率100%。
6．10．6．3建立全院保障装备应急调配机制。
【Ｃ】随机抽查医务人员（10名）对医疗装备应急管理与替代程序知晓度。知晓率≥90%
6．10．8．1成立科室医学装备质量与安全管理的团队。
【Ｃ】随机抽查5名相关人员，测试对本部门、本岗位的履职要求知晓度，知晓率100%。
【Ｂ】询问从事医学装备质量和安全管理岗位工作人员2名，测试对相关质量管理基本知识了解情况，知晓率100%。
6.10.8.2有明确的质量与安全指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。
【Ｃ】随机抽查2名相关人员，测试对本部门（或岗位）的质量与安全指标要求的知晓度，知晓率100%。
6．11．1．1医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。
【Ｃ】随机抽查信息公开工作部门人员（2名），测试对信息公开的要求、流程、相关法律法规政策的知晓度，知晓率100%。
6．13．1．1
建立党政主要负责人牵头的医院廉洁风险防控工作小组及负责廉洁风险防控的工作机构
【Ａ】询问5位职能部门的负责人，了解其对医院廉洁风险防控的相关规定与职权事项等级知晓情况，知晓率100%。
第一章 坚持医院公益性
1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工
作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【Ｂ】询问相关部门负责人（2个部门）了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作存
在的主要问题的知晓度（从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率
100%。
1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》 《突发公和卫生事件应急条例》等相关
法律法规承担传染病的发现、救治、报告预防等任务。
【Ｃ】1、询问职能部门（负责传染病防治管理）的人员（2人），了解其对相关传染病病原
体污染的场所、物品及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求知晓度，知晓率100%。
2、询问医务人员（医、护、技各2名），有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面
的知识，知晓率100%。
1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
【Ｃ】询问急诊科工作人员（医、护各1名）对相关工作流程、制度与规范的知晓情况，知
晓率100%。
1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件
的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【Ｂ】询问职能部门有关人员（2名），测试处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，
以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%；
1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统 负，责医院应急管理工作。（★）
【Ｂ】测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责、相关规定的了解
情况，知晓率100%。
1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）
【Ａ】询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1名人，了解开展再培训与教育情况，知
晓率100%。
1.4.3.2编制各类应急预案。(★）
【Ｂ】询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1
名（共8名），了解现所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。
1．4．4．1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急
能力。
【Ａ】随机询问医院职工10名，了解对相关的应急预案与流程的知晓度，知晓率100%。
1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。
【Ｃ】询问3个病区的医护人员各1名，了解对相关应急预案和对策程序知晓度，知晓率100%。
第二章 医院服务
2．1．2．1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
【Ｃ】询问医、护人员各2名，测试对预约诊疗制度、服务流程的知晓度，知晓率100%。
2．2．2．1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
【Ｃ】核查门诊咨询服务（有咨询台、咨询人员排班表），现场测试咨询人员对咨询内容的
熟悉程度，知晓率100%。
【Ｂ】询问2名正在就诊的患者，调查医师是否主动指导下一环节的诊疗，测试对下一诊
疗环节中相关内容的了解程度，知晓率100%。
2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
【Ｂ】询问6名（医、护、技各2名）门诊工作人员，测试对门诊突发事件预警信息与报告、
处理流程的知晓度，知晓率100%。
2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通
道畅通。
【Ｃ】询问职能部门、临床科室（职能部门、医师、护士各2名）的相关人员，了解对应急
预案、工作的流程、本岗位职责的知晓度，知晓率100﹪。
【Ａ】询问医院分管院领导、职能部门负责人与急诊科主任，了解评审周期内医院在应对重
大突发事件应急医疗救援的组织协调、部门配合、应急处置管理方面所采取的有效措施，急
救能力与水平提高的情况，知晓率100%。
2．4．3．1 强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历连续医疗服务。
【Ｃ】询问2名经治医师对转科（转诊）交接制度与流程的知晓情况，知晓率100%。
2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、
护理及康复措施的知晓度。
【Ｂ】随机询问正在办理出院手续的患者或患者家属10名，测试对所患疾病出院后医疗、
护理、康复方面知识的知晓度，知晓率≥90%。
2．5．1．1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药
费用预付，方便患者就医。
【Ｃ】询问负责基本医保管理的工作人员（2人），测试对制度、管理办法的知晓度，知晓率
100%。
2．5．2．1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
【Ｂ】询问2名患者或家属，测试对基本医疗保障制度、国家基本药物和适宜卫生技术相关
知识的知晓度，知晓率100%。
2．5．3．1保障各类参加基本医疗保障人员的权益 强化参，保患者知情同意。
【Ｂ】随机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，了解其对基本医疗保障相关信息、政
策及《自费项目同意书》内容的知晓度，知晓率100%；
随机抽查4名医务人员（医、护各2人），了解其对医院相关规定、管理办法的知晓度，知
晓率100%。
2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情
选择的权利 医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【Ｃ】询问3名医务人员（医、护、技各1人），了解其对患者权益、知情告知等方面要求
的知晓度，知晓率100%
【Ｂ】随机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，测试对病情、诊断、医疗风险和医疗
措施等方面的知晓度，知晓率100%。
2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获
得其同意 说明内容，应有记录。
【Ａ】
随机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，了解其对知情告知内容的知晓。知晓率≥90%。
2．6．5．1保护患者的隐私权 尊重，民族习惯和宗教信仰
【Ｃ】
询问5名医务人员（医、护、技、管理、后勤各1名）了解其对相关制度、措施的知晓度，知
晓率100﹪
2．7．1．2 妥善处理医疗纠纷。 (★）
【Ｂ】
1.询问2名医院工作人员（专职人员与临床科主任各1名），了解其对处置医疗纠纷是相关
制度、规定与各自责任的知晓度，知晓率100%；
2.访谈聘请的法律顾问或律师事务所联系律师（1名），询问医院处置医疗纠纷的相关制度、
规定与各自应承担责任与义务，知晓率100%。
2．7．4．1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。
【Ａ】询问10名医务人员，测试对相关培训与典型案例教育内容的知晓情况，知晓率100%。
2.8.1.1为患者提供就诊接待 引导、咨询服务。
【Ｂ】询问1名咨询台工作人员，了解其对服务流程、医院布局、科室设置、服务设施等方面的知晓度，知晓率100%
2．8．5．1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
【Ｃ】
询问2名有吸烟史的住院患者，了解医务人员对其进行相关健康教育的情况，测试其对吸烟危害的知晓率100%。
2．8．6．1落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系 优化医疗、执业环境有成效。
【Ｂ】询问5名医院中层以上管理人员（院领导、职能科室、临床科主任、护士长、后勤部门各1名），了解其对创建“平安医院”的主要内容的知晓度，知晓率≥90%。
第三章 患者安全
3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
【Ｃ】询问医师、护士各2名），了解对制度、办法与流程的知晓度，知晓率100﹪。
3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【Ｃ】询问ICU、产房、新生儿室的医、护工作人员各1名（共6名），测试产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别应采取哪种方式，对交接流程的制度规定，知晓率100﹪。
3．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
【Ｃ】询问2名医务人员（医、护各1名），了解其对急、危、重症患者抢救时口头医嘱执行的流程与相关制度的知晓度，知晓率100%。
3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。
【Ｂ】询问3名医务人员（医生1名、护士1名，医技1名）对急危值报告制度及相关流程的知晓率100%。
3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。
【Ａ】随机抽取（2个外科病区，每个病区抽1例）2例次日手术的患者（重点是三类、四类择期手术），分别询问管床的主治、经治医师，测试对患者术前检查、病情和风险评估，以及患者与家属心理状态的知晓度，知晓率100%。
3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。
【Ａ】随机抽取（2个外科病区）4名医师（主治、经治各2名），分别询问涉及双侧、多重结构、多平面手术者，如何实施手术标记，知晓率100%。
3．5．1．1严格执行麻醉药品 精神、药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
【Ｃ】询问药剂科管理人员（采购、保管、科室负责人各1名），测试对法律法规、规定与管理制度的知晓情况，知晓率100﹪。
3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
【Ｃ】询问3名医务人员（医、护、药各1名），测试对相关制度、标识、贮存方法的知晓情况，知晓率为100%。
3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序 并由转抄和执行者，签名确认。
【Ｃ】在2个病区各分别询问1名医师、护士，测试对输液反应应急预案知晓率100%。
3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
【Ｂ】询问5名医务人员（医生、护士、检验、影像、管理各1名），测试危急值报告制度与工作流程的知晓度，知晓率100%。
3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）
【Ｃ】询问检验、影像科室在岗人员各2人，测试对本部门“急危值”项目及内容的知晓度，知晓率100%；
3．7．1．1对患者进行风险评估 主，动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防
止意外事件的发生。
【Ｃ】
询问1个病区在岗医、护人员各2名，测试对患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序知晓率100%
3．7．2．1有患者跌倒 坠床等意外、事件报告制度 处置预案、与工作流程。
【Ｂ】询问2个病区各5名在病区工作人员与患者、家属（医、护、护工、陪人、患者或家属各1名），测试对坠床、跌倒等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
【Ｃ】询问2名医务人员（不分职称、专业），测试对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓情况，知晓率100%。
【Ｂ】询问10名医院职工（不分部门、岗位、专业），测试对不良事件报告制度的知晓情况，知晓率100%。
3．10．1．1针对患者疾病诊疗 为患，者及其近亲属提供相关的健康知识教育 协助患，者对诊疗方案做出正确理解与选择。
【Ｃ】
询问10名患者或近亲属，1.测试对病情、诊疗方案了解的程度，知晓率≧80﹪；
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4．1．2．1 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。
【Ｂ】约谈院长和部分管理委员会的人员（每个委员会至少约谈1人），就各自所承担相关工作的职责与行使相应权利的情况进行访谈，并进行测评，知晓率100%。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 。
【Ｂ】访谈医、护、技人员各2人，询问其岗位质量管理的标准、措施，知晓率100%；
4. 2. 2. 2 执 行 医 疗 质 量 管 理 制 度，重点是核心制度。
【Ｂ】询问医、护、技人员各2人，测试对医院核心制度的知晓度，知晓率100%；
4. 2. 4. 1有医疗风险管理方案。
【Ｃ】访谈不同岗位的2名在岗人员，询问对所在岗位医疗风险管理的制度、流程、规范及预案的知晓度，知晓率为100%。
4. 2. 4. 2落实患者安全目标。
【Ｃ】随机抽查管理部门、临床、医技、护理、药剂人员各2名，测试其对相关内容的知晓率≥90%。
【Ａ】随机抽取20名住院患者，了解其对患者安全守则、应急措施等内容知晓度，知晓率为≥90%。
【Ｂ】询问10名职工，调查对医院采取培训形式的满意度，满意度为100%
4．3．1．1 依据法律法规开展医疗 技术服务，与功能任务相 适应。
【Ｂ】询问管理人员、医务人员各2名，测试对医疗技术分级管理制度的内容，知晓率为100%
4．3．3．1 有医疗技术风险预警机 制和医疗技术损害处置 预案，并组织实施。
【Ｂ】询问管理人员、医务人员各3名，测试对相关预案、职责、流程规定内容的知晓度，知晓率为100%。
【Ａ】询问2个手术科室的科主任，抽取所开展的1项二类技术，是否知晓技术所能达到的诊疗效果，以及患者一般希望达到的效果，以及技术应用中可能出现的问题，知晓率100%。
4．3．4．1 有临床科研项目中使用 医疗技术的管理制度与 审批程序，充分尊重患者 的知情权和选择权。
【Ｂ】1.询问相关管理人员（2名）,测试对职责、制度、程序的了解情况，知晓率100%。
2.询问相关工作人员（2名），了解其对本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与管理要求的知晓度，知晓率100%。
4．3．5．1 实行高风险技术操作的 卫 生 技 术 人 员 授 权 制 度。（★）
【Ｂ】1.询问相关管理人员2名,了解其对所在岗位职责、制度等管理方面规定的知晓度，知晓度为100%。
2.询问从事技术操作的相关人员，了解其对所授权的内容与技术风险要求的知晓度，知晓率100%。
4．4．2．1 遵照循证医学原则，结合 本院实际，制定本院执行 文件，实施教育培训。
【Ｃ】访谈2名个案管理人员，测试对临床路径的有关工作流程、要求的知晓度，知晓率为100%
4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。
【A】询问2个临床科室主任、诊疗组长（共4人），1.对卫生行政部门保障医疗质量与安全的相关规定的知晓率为100%；
4.5.5.2用新制定与更新后的临 床诊疗工作的指南/规 范培训相关人员，并在 临 床 诊 疗 工 作 遵 照 执行
【Ｂ】随机抽取10名临床科室（内外科各5名）主治医师，测试：1.对所在专业的临床诊疗工作指南／规范知晓度，知晓率100%；
4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）
【B】询问医务、护理、后勤、门诊部的管理人员（共4名），了解其对医院在缩短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面动员参与情况，以及通过实施相关措施，目前平均住院日下降的具体情况，知晓率100%。
4.5.7.5对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价（★）
【A】询问2个临床科室的科主任对超过 30 天住院患者如何评价住院管理质量，要采取那些具体措施，知晓率100%。
4．6．1．2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。
【Ｃ】询问2名外科医师，对手术医师资格分级授权管理与能力评价方面的制度与程序知晓率为100%。
4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度。
【Ｃ】访谈调查2名外科医师，询问对患者病情评估的内容、要求与注意事项，知晓率100%。
4．6．3．1 在患者手术前履行知情同意。
【Ｂ】访谈调查2名外科医师，询问手术前知情同意的内容、要求与注意事项，知晓率100%。
4．6．4．1 有重大手术报告审批制度。
【Ｃ】访谈调查2名外科医师，询问对重大手术报告审批的内容、程序、手术与相关要求的知晓度，知晓率100%。
4．6．4．2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
【Ｃ】访谈调查2名外科医师，询问对急诊手术相关规定、流程的知晓度，知晓率100%。
4．6．5．1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
【Ｃ】访谈调查4名外科医师，询问对手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范的知晓度，知晓率100%。
4．6．6．1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后 首次病程记录。
【Ｃ】访谈调查2名外科医师，询问对手术后相关记录规定的知晓度，知晓率100%。
4．6．6．2手术离体组织必须做病 理学检查，明确术后诊 断，并记录。
【Ｃ】访谈调查2名外科医师、1名手术护士，询问对术后标本的病理学检查相关规定与流程的知晓度，知晓率100%.
4．6．7．1 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。
【Ｃ】访谈调查2名外科医师和手术、病区室护士各1名，询问对术后患者管理相关制度与流程的知晓度，知晓率100%。
4．6．7．2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
【Ｂ】1.访谈调查2名外科医师和病区护士1名，询问对预防术后患者常见并发症的措施与规范，知晓率100%。
2.询问骨科病区医护各1名，测试术后并发“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的表现与预防处理方法，知晓率100%。
4．7．1．1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【Ｃ】询问高、中、初级职称麻醉师各1名，了解其对分级授权、岗位职责、相关制度的知晓情况，知晓率 100%。
4．7．1．2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【Ｃ】询问高、中、初级职称麻醉师各1名，了解其对执业能力评价与再授权相关制度的知晓情况，知晓率100%。
4．7．4．2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
【Ｃ】询问高、中、初级职称麻醉师各1名，了解其对麻醉意外与并发症处理规范与流程的知晓情况，知晓率100%。
4．7．7．1 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症， 合理、安全输血。
【Ｂ】询问麻醉科、手术科室和输血科各1名在岗人员，了解其对手术用血评估原则与方法、用血疗效评估、用血制度，以及相互沟通流程的知晓度，知晓率100%。
4．7．8．2 开展质量与安全管理培 训。
【Ｃ】询问2名科室在岗麻醉师，了解其对核心制度、岗位职责、诊疗规范、技 术操作常规的知晓度，知晓率100%。
4．8．4．2 对急性创伤、急性心肌梗 死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭等重点病 种的急诊服务流程与服 务时限有明文规定，能落 实到位。
【Ｃ】询问医、护、药、收费、医技和医院职能部门的人员（各1人），现场测试相关工作流程、职责与要求的知晓度，知晓率100%。
4.9.2．1 有重症医学科工作制度、 岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行 “危重程度评分”（★） 。
【Ｃ】询问在岗医护人员（各1名），了解对相关制度、职责、规范及标准、流程的知晓度，知晓率100%。
4.9.3．1 医护人员实行资格、技术 能力准入及授权管理。
【Ｃ】询问医生、护士、护理员、保洁员各1名，了解其对技术授权、上岗培训等情况的知晓度，知晓率100%。
4.9.5．2 重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
【Ｂ】询问科主任、护士长和中、初机医护人员（各1名），了解其对：
1.质量与安全指标内容及评价方法的知晓度，知晓率100%。
2.防范意外伤害事件的措施和本科室处置突发事件应急预案的知晓度，知晓率100%。
4．10．1．1 健全传染病防治与医院 感染管理组织架构，完善 管理制度并组织实施。
【Ｂ】询问相关管理人员（2名），了解其对传染病防治、医院感染管理相关知识及岗位职责的知晓度，知晓率达100%。
4．10．3．1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
【Ａ】询问在感染疾病科、手术室工作的医、护、工各1人，了解职业防护和职业暴露处置的相关知识，知晓率 100%。
4．10．4．1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
【Ｂ】询问专职人员（1人）、医生（1人）、护士（1 人）了解其对疫情报告与传染病疫情信息管理的相关规定的知晓度，知晓率100%。
4．10．5．1 定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
【Ａ】抽取4名医务人员（医、护、各2人）了解对传染病防治知识的知晓度，合格率100%。
4．11．3．1 根据医院规模和临床需 要，设置规范的中药房与中药煎药室。
【Ｃ】询问中药房、中药煎药房 工作人员（各1名），了解其对管理制度、本岗位职责的知晓度，知晓率100%。抽查相关人员对本岗位职责的知晓情况。
4．12．2．1 患者及家属、授权委托人 知情同意，主动参与康复治疗。
【Ｃ】1.访谈接受康复治疗门诊、住院患者各1名，了解病人或家属对康复计划/方案、目标等知晓的情况，知晓率≥90%；
2.询问医、护人员各1名，了解其对所负责患者的康复计划的知晓度，知晓度100%。
4．12．5．2 开展质量与安全的教育 与培训。
【Ｃ】询问2名科室在岗人员，测试对核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规的知晓及执行情况，知晓率100%。
【Ｂ】询问医护人员（各1名）了解其对质量与安全管理知识的知晓度，知晓率100%。
4．13．4．1 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范 程序，有相关培训教育。
【Ｂ】医护人员（各1名），了解其对各种并发症及风险防范的措施、各类风险的处置流程和岗位职责的知晓度，知晓率100%。
4.15.1.2有药事管理工作制度。
【Ｂ】随机询问5名医务人员（医、护、技、管理、药学人员各1名）了解对药事管理法律法规及相关制度、指导、规范的知晓度，知晓度100%。
【Ａ】随机询问3名医师（高、中、初级职称各1人），了解对抗菌药物临床应用相关规定的知晓度，知晓率100%。
4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）
【Ｂ】询问临床科室医务人员（各1人），了解其对药品不良反应与药害事件报告相关规定的知晓度，知晓率100%。
4.15.8.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。
【Ｂ】询问在岗工作人员（2名），了解其对质量管理基本知识的知晓度，知晓率100%。
4.15.8.2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。
【Ｃ】询问2名工作人员，对本科/室/组的质量与安全控制指标与要求的知晓率100%。
4．16．1．.1.3实施危急值报告制度。
【Ｂ】抽查3名在岗的检验科工作人员（高、中、初级各1名），了解其对危急值报告相关规定、项目于范围的知晓度，知晓率100%。
4．16．2．1有实验室安全管理制度和流程。
【Ｂ】1.询问检验科主任，了解其对科室安全第一责任人相关职责的知晓度。
2.询问2名安全员，了解其对本岗位的职责、安全管理制度和流程、安全准则，对所负责实验室的安全隐患与防范措施的知晓度，知晓率100%。
4．16．2．4 有消防安全保障。
【Ａ】询问科室工作人员（2名），了解其对消防安全知识的知晓度，知晓率100%。
4．16．2．5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
【Ｂ】询问2名实验室工作人员，了解对职业暴露相关应急预案、处置流程的知晓度，知晓率100%。
4．16．2．6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
【Ｂ】询问2名实验室工作人员，了解其对相关消毒方法与消毒用品性能、使用方法的知晓度，知晓率100%。
4．16．2．7实验室废弃物、废水的处置符合要求。
【Ｂ】访谈实验室的责任人（2名），了解其对相关工作职责的知晓度与所负责区域废弃物、废水的处理情况，知晓率100%。
4．16．2．9实验室建立化学危险品的管理制度。
【Ｂ】1.询问2名工作人员，了解其对相关管理制度、应急预案、处置流程的知晓度，知晓率100%。
2.询问职能部门负责人（1名），了解其对化学危险品储存、领用、使用过程监管的情况，以及发生化学危险品溢出与暴露情形时，应如何应对处置，知晓率100%。
4．16．4．4检验报告格式规范、统一。
【Ｂ】询问科室质控员一名，了解其对各项检验报告规范的知晓度，知晓率100%
4．17．5．1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
【Ｂ】询问病理医师与临床医师（各2名），了解其对病理医师与临床医师沟通的机制与流程的知晓度与评价，知晓率100%。
4．17．6．3有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用 10%中性甲醛缓冲液固定。
【Ａ】询问在岗工作人员2名，对各自岗位的标本交接制度、流程的知晓度，知晓率100%。
4．17．6．6有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。
【Ｂ】询问在岗工作人员2名，对术中快速病理诊断的规定与程序知晓度，知晓率100%。
4.18.2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
【Ｂ】询问在岗工作人员（医、护、技各1名），测试对规章制度、工作职责和操作规范的知晓情况，知晓率100%。
4.18.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
【A】 询问在岗医师，了解其对重点、疑难病例讨论、读片会的评价，对有关制度的知晓
度，知晓率100%。
4．19．1．2 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规 范制定输血管理文件
【Ｂ】询问输血科、临床在岗医师各2名，了解其对相关法律法规、规章制度和临床合理用血知识、临床输血技术规范、成分输血和自体输血等方面的知晓度，知晓率100%
4．19．2．1 有独立建制的输血科， 职责明确并执行到位， 开展质量与安全管理， 持续改进输血工作。
【Ｂ】询问科室工作人员2名，了解其对本岗位相关制度、规范、规程、岗位职责、质量与安全管理目标掌握情况，知晓率100%。
4．19．3．2 执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血 治疗知情同意书”。
【Ｂ】询问临床外科医师2名，了解其对有关规定的知晓度，知晓率为100%。
4．19．4．3建立输血标本采集流 程，执行输血前核对制度。（★）
【Ｃ】
询问病区护理人员、输血科工作人员各1名，了解其对相关流程及须注意事项的知晓度，知晓率100%。
4．19．5．2
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）
【Ｂ】询问病区护理人员（2名），了解其对相关制度、流程、操作规范的知晓度，知晓率100%。
4．19．5．3 医院有应急用血预案， 并能得到落实。
【Ｂ】询问输血科、后勤部门工作人员各1人，了解其对相关预案、流程、岗位职责的知晓度，知晓率为100%。
4．19．5．4有控制输血严重危害 （SHOT）的方案与实施情况记录。（★）
【Ｂ】询问2名病区护理人员，了解其对输血不良反应识别、处理流程、应急措施的知晓度，知晓率100%。
【Ａ】询问临床科室医师、护理人员与输血科工作人员、检验科工作人员各1名（共4名），了解其对输血严重危害处置方案与职责、处置规范与流程，知晓率100%。
4．19．6．3 建立紧急抢救配合性输血管理制度。
【Ｂ】询问临床医师、输血科工作人员（各1人），了解其对紧急抢救配合性输血管理制度、规范、流程的知晓度，知晓率100%。
4.20.1.2有相应的规章制度，将医 院感染的预防与控制贯 彻于所有医疗服务中。
【Ｂ】1.询问医、护、技人员（各1名），了解其对本岗位相关制度与要求的知晓情况，知晓率100%。
2.询问医院感染管理人员（1名），了解其对相关制度、工作流程及院感特点的知晓情况，知晓率100%。
4.20.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。
【Ｃ】询问在岗医、护、技人员各1名，了解其对卫生知识知晓率100%。
4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。（★）
【Ｂ】询问临床护理人员和微生物实验室或检验部门的人员（各1人，共3人），了解其对多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施的知晓度，知晓率100%。
4.20.6.1 有抗菌药物合理使用的 管理组织，有管理制度。
【Ｂ】询问3名医师（高、中、初各1名），了解其对抗菌药物分级使用原则与授权使用相关规定的知晓度，知晓率100%。
4.20.6.2 有细菌耐药监测及预警 机制，各重点部门应了解 其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
【Ｂ】询问重点部门的主要负责人（3名），了解其对近半年的前5位的医院内感染病原微生物名称及耐药率的知晓情况，知晓率为100%。
4.20.6.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。
【Ｂ】询问3名医师（高、中、初级各2名）。了解其对手术预防性使用抗菌药物的有关规定与可以使用的情形与品种的知晓度，知晓率100%。
4.20.7.1
根据国家法规，结合医院 的具体情况，制定全院和 不同部门的消毒与隔离制度。
【Ｃ】
询问3名医务人员（医、护、技各1名）了解其对消毒与隔离相关制度、规范的知晓度，知晓率100%。
【Ａ】（时限为3个年度）查看医院提供的日常监测、每月抽查监测、消毒效果定期监测的有关资料；抽查3个防护用品，符合率100%。
4.20.7.3
医院消毒供应中心清洗 消毒及灭菌符合规范与 标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
【Ｂ】询问2名工作人员，了解其对相关规范、标准的知晓率100%。
4．21．2．1执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。
【Ｂ】询问介入诊疗科工作人员3人（医、护、技各1人）了解其对管理规范及本岗位操作规范的知晓度，知晓率100%。
4．21．3．2掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。
【Ｂ】询问2名医师，了解其对介入诊疗技术的适应证与禁忌证的知晓度，知晓率为100%。
4．21．3．3有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。
【Ｂ】询问医、护、技人员各1名，了解其对相关制度、规范及本岗位职责的知晓度，知晓率100%。
4．21．3．4有消毒隔离制度。
【Ｂ】询问在岗医、护、技人员各1名，了解其对所在岗位消毒隔离制度知晓率100%。
4．21．6．2有质量与安全指标，定期开展评价。
【Ｃ】询问在岗的医、护、技人员各1名，了解其对本科/室/组的质量与安全指标与要求知晓率100%。
4．22．2．1 有质量管理制度与岗位职责。
【Ｂ】询问科室工作人员（医、护、技人员各1名），了解其对本岗位的职责、制度与质量安全指标知晓率100%。
4．22．2．3有设备的操作规范与设备维护制度。
【Ａ】询问在岗人员（医、护、技各1名）对相关设备操作规范的知晓度，知晓率100%。
4．22．3．3 医疗废弃物管理符合有关规定。
【Ａ】询问有关职能部门的负责人，了解其对血液透析室医疗废物、废液排放的相关制度、规定的知晓度，知晓率100%。
4.23．2．2住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。
【Ｂ】询问临床医师1名，了解对膳食医嘱执行路径的知晓度，知晓率100%。
抽查病区（1个）膳食医嘱与膳食执行路径的符合度，符合率100%。
4.24.2.1人员合理配置，能履行岗位职责
【Ｂ】询问医、护、技人员（各1人），了解其对所在岗位职责、管理制度、安全操作规程，医疗护理常规的知晓度，知晓率100%。
4.24.2.2对进舱人员进行安全教育
【Ｃ】询问1名准备进行高压氧治疗的患者，询问高压氧舱内应注意的事项，知晓率100%。
4．24．2．3有控制氧浓度的制度与流程。
【Ｂ】询问在岗工作人员（1名），测试本岗位职责，知晓率100%。
4．24．4．1由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。
【Ａ】询问3名在岗工作人员（医、护、技各1名），测试与本专业相关的知识，知晓率100﹪。
4．24．5．2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练
【Ｃ】询问3名在岗工作人员（医、护、技各1名），了解其对应急预案相关内容、紧急情况时应急处置措施与所在岗位的职责的知晓度，知晓率100%。
4．24．6．2有质量与安全管理培训计划并实施。
【Ａ】询问3名在岗工作人员（医、护、技各1名），了解其对核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等内容，知晓率100﹪。
4.25.1.2放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。
【Ａ】询问在岗工作人员，了解其对设备（2台）相关操作规程、使用注意事项等内容的知晓度，知晓率100%。
4.25.2.2有放射治疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理。
【Ｂ】询问医师、物理师、技师、护士、维修工各1名（共5名），了解其对本岗位职责的知晓度，知晓率100%。
4.25.3.1放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划。
【Ｂ】询问2名现住院接受放射治疗的患者及家属，测评对知情同意书内容知晓度，知晓率100%。
4．25．3．2 放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访。
【Ａ】询问5名现住院接受放射治疗计划调整的患者及家属，知晓理解率100%。
4.25.4.1有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全。
【Ｂ】询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责知晓率为100%。
4.25.5.1有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。
【Ｃ】询问2名在岗工作人员，了解其对相关制度、流程和知晓率为100%。
4.25.6.1加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。
【Ｃ】询问2名在岗工作人员，了解其对相关制度、流程、应急预案知晓率为100%。
4.26.3.2
放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。
【Ｂ】询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责的知晓率为100%。
4.26.3.3体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。
【B】询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责与相关流程、规定的知晓率为100%。
4.26.4.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。
【B】 询问1名在岗工作人员，了解其对本岗位职责与相关流程、规定的知晓率为100%。
4.26.5.1开展诊断核医学活动应符合GBZ 120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。
【B】询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责与相关流程、规定的知晓率为100%。
4.26.5.2有明确的事故应急救援。
【B】询问1名在岗工作人员，对本应急预案流程、规定的知晓率为100%。
4.26.5.3临床核医学诊断时的防护符合要求。
【B】询问1名在岗工作人员，了解对临床核医学诊断的相关制度、规章、流程及本岗位职责的知晓率为100%。
4.26.6.1科主任、护士长与具备资 质的质量控制人员组成 质量与安全管理小组或 由专人负责，开展质量与 安全管理，有明确的质量 与安全管理指标。
【B】询问医生、护士各1名，了解其对本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标培训内容的知晓度，知晓率为100%。
4.27.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。
【B】询问2名医师，了解其对病历书写要求的知晓情况，知晓率100%
4.27.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。
【B】询问2名临床医师，了解其对病程记录规范的知晓度，知晓率100%。
4．27．3．1 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急 预案。
【Ｂ】询问1名工作人员，了解对应急预案和处理流程的知晓情况，知晓率100%
4.27.4.1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
【C】询问2名医师了解其对《病历书写基本规范》相关内容的知晓度，知晓率100%。
4．27．5．1 采用卫生部发布的疾病 分类ICD-10 与手术操 作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编 码。（★）
【Ａ】询问5名医师（中初级），了解其对疾病分类与手术操作分类相关知识的知晓度，知晓率≥90%。
第五章 护理质量与安全与持续改进
5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【B】询问护理部工作人员、科护士长、病区护士长(各1名)，了解其对护理管理目标内容的知晓度，知晓率100%。
5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【B】询问2个有专科护理的病区护理人员（各2名），了解其对病区专科护理常规的知晓度，知晓率≥90%
5.1.4.4能够提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
【B】询问护理部工作人员、科护士长、病区护士长（各1名），了解对修订规定与程序和修改后的相关制度的知晓度，知晓率100%。
5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【B】询问4名护理人员（科、病区各2名），了解其对护理管理制度的知晓度，知晓率100%。
5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
【B】询问4名护理人员（含科、病区护士长各1名），了解其对本部恩、本岗位的人员资质与履职要求的知晓度，知晓率100%。
5.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。
【B】询问护理部工作人员、科护士长各1名，了解其对护理人员资质审核规定与程序的知晓度，知晓率100%。
5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案、并有执行记录。
【B】询问聘用护理人员5名，了解其对医院聘用护理人员相关规定、办法与薪酬分配方案的知晓度，知晓率100%。
5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
【B】1.询问护理部工作人员、科护士长及病区护士长各1名，测试对紧急护理人力资源调配规定、方案的知晓度，知晓率100%。
2.随机抽取护理储备人员3名，测试对紧急调配相关规定、工作要求的知晓度，知晓率100%
5.2.4.1.建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
【B】测试对方案的知晓度，知晓率≥80%。
5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
【B】1.随机抽取4名住院病人（2个病区各2名），询问其对责任护士、本人病情与应对的护理级别的知晓度，知晓率100%。
2．随机询问4名护理人员，是否了解分级护理的内容，知晓率100%。
5.3.2.1优质护理服务落实到位。（★）
【B】1.访谈院长和职能部门（除护理部）负责人各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率≥80%、
2.访谈护理部主任、科护士长、护士长各1名，对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。
5.3.8.1有常用保障仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
【B】随机抽取6名护士，随机抽取一种常用仪器，测试对使用可能出现的意外情况的应急预案与处理措施的知晓度，知晓率100%。
5.3.9.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
【B】随机抽查2名护士对健康宣教内容的知晓度，知晓率100%；
5.3.11.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
【B】询问2名护士对《病历书写基本规范》基本内容的知晓度，知晓率100%
5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
【B】抽查2名相关岗位护士能熟练使用防护设施，并对应急预案、程序、办法知晓率100%。
5.5.1.1.1手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
【C】抽查护士长与护士各1名，对手术室不同区域的功能知晓率100%。
5.5.1.3.2
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
【B】1.询问2名护理管理人员，测试对手术室医院感染预防管理方面的主要内容与所在岗位履职要求，知晓率100%；
2.询问职能部门（院感、护理）管理人员2名，测试对手术室医院内感染监测、检查的内容与相关标准，知晓率100%；
3.询问2名护士，测试自行消毒手术器械及物品的种类、消毒方法和标识，知晓率100%。
5.5.2.5.1
建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。
【A】随机询问经过培训的工作人员（2名），了解其对有关培训内容的知晓度，知晓率≥90%。
5.5.3.3.1
有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。
【B】询问2名护理人员对重症新生儿护理规范、新生儿病室护理质量专项考核标准、新生儿安全管理制度、新生儿身份识别管理规定及质量与安全管理主要内容、本岗位职责的知晓度，知晓率100%。
第六章 医院管理
6.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价
【Ｂ】随机抽取10名医院在岗职工（含合同制）（不分专业、岗位、职位），测试对其岗位相关常用法律法规的知晓度，知晓率≥90%。
【Ａ】随机抽取10名医院在岗职工（含合同制）（不分专业、岗位、职位），测试对相关法律法规的知晓度，知晓率100%。
6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
【Ｂ】询问10名医院在岗职工，了解其对所在的部门、岗位相关制度、职责和履行要求的知晓度，知晓率≥90%。
6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督（★）
【Ｂ】约谈10名医院职工（含合同制和离退休，不分专业、岗位、职位），测评职工对医院“三重一大“信息获取的渠道、方式，知晓率≥80%。
6.2.2.1医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。
【Ｂ】约谈10名医院在岗职工（不分岗位、专业、职位），询问对医院组织架构及职能的知晓度 ，知晓率100%。
6.2.2.2依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。
【Ａ】随机约谈不同职位、岗位的管理人员（共10名），了解其对相关制度、流程和岗位职责的知晓度，知晓率100%
6.2.2.3加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。
【Ｂ】抽取不同职位、岗位的管理人员（共10名），分别测试本部门、本岗位管理责任目标的知晓度，知晓率≥80%。
6.3.1.1明确所在区域内本医院的功能任务与目标。
【Ｂ】1.抽取职能部门负责人、临床科室主任、医技科室主任、护理管理人员、后勤部门负责人（各2人），测试对医院中长期发展规划和医院宗旨、愿景与目标、功能任务的知晓度，知晓率为100%；
2.抽取在岗医院职工（不限专业、岗位、职称）共10人，测试对医院中长期发展规划和医院宗旨、愿景与目标、功能任务的知晓度，知晓率≥90%。
6.3.2.1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
【Ｂ】抽取职能科室负责人、临床科室主任、医技科室主任、护理管理人员、后勤部门负责人各2人和在岗医院职工10名（不限专业、岗位、职称）、分别测试，对医院中长期规划、年度计划的知晓率≥90%，对本部门、本科室规划、计划的知晓率100%。
6.4.1.5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。
【Ｃ】询问10名相关人员（医、护、技、药、管理各2名），测试对紧急替代方案、程序的知晓度。知晓度100%。
6.4.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用
【Ｂ】询问10名卫技人员（不分岗位、职称、专业），测试对本岗位职责的知晓度，知晓率100%。
6．7．2．1有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
【Ａ】询问2名职代会代表，抽取2个重大经济项目，测试其对项目的了解度，知晓度100%。
6．7．2．2医院实行总会计师制。
【Ｃ】询问总会计师，测试对本岗位职责、职权，知晓率为100%
6．7．4．1按照有关政策规定，合理配置医院价格管理部门和人员。
【Ｂ】随机抽查2名物价管理人员（专、兼职各1名），测试对相关物价政策及岗位职责的知晓率100%
6．7．8．1医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。
【Ａ】询问10名医院在岗职工（不分岗位、职务、专业），了解其对职工内部收入分配方案、综合绩效考核指标的知晓情况，知晓率100%，对分配方案与考核指标的满意度≥90%
6.8.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。
【Ｃ】询问10名在岗职工（不分岗位、职务、专业），了解其对本部门、本岗位职责与行为规范要求的知晓度，知晓率≥90%。
6．8．1．3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。
【Ｃ】询问10名医师（不分岗位、职称、专业），测试对核心制度知晓度，知晓率100%。
6.8.4.1开展医院文化建设。
【Ｂ】随机抽取20名医院职工（含退休职工2名），对医院文化建设实施措施与效果的满意度，满意率知晓率≥90%。
6.8.4.2建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
【Ｃ】随机抽取20名医院职工，测试对医院价值取向、服务宗旨、职业精神等方面的知晓和认同度，知晓率≥90%。
6.9.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管
理制度和岗位责任。
【Ｃ】询问10名在岗从业人员，测试食品安全相关法律法规和食品卫生知识知晓情况，知晓率≥90%。
6．9．3．2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。
【Ｃ】随机抽查10名相关在岗工作人员对本部门、本岗位职责知晓情况，知晓率100%。
6．9．5．1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。
【Ｃ】询问10名安保人员，了解其对工作职责、制度、安保方案的知晓度，知晓率100%。
6．9．5．2有应急预案，定期组织演练。
【Ｃ】询问10名安保人员，测试其对应急预案内容和要求的知晓情况，知晓率100%。
6．9．6．2 合理使用视频监控资源。
【Ｂ】询问2名视频监控员，测试对相关规定和保护隐私的具体措施的知晓度，知晓率100%。
6．9．7．1消防安全管理。（★）
【Ｂ】询问医院职工20名（不分专业、岗位、职位），测试其对疏散预案、消防安全常识、基本消防安全技能、报警、初起火灾扑救方法等的知晓度，知晓率100%。
6．9．7．3加强危险品管理。
【Ｃ】抽查2名相关工作人员，测试其对岗位职责和管理要求、预案及处置程序的熟悉情况，知晓率100%
6.10.1.1 建立医学装备管理部门。
【Ｂ】询问医学装备管理部门的工作人员（2人），分别测试相关工作职责和相关技术标准规范，知晓率100%
6.10.2.1建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。
【Ｂ】询问2名医学装备使用人员，了解其培训考核情况，现场对相关装备使用知识测试，知晓率100%。
6.10.4.1加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。
【Ｃ】随机抽取10名相关人员（医、护、技、装备管理、技术人员各2人），测试对安全控制与风险管理制度和医学装备临床使用安全事件监测与报告制度的知晓度，知晓率≥90%。
6.10.4.2放射与放疗等装备相关安全、环保等机房环境安全符合要求。
【Ｃ】随机抽查5名放射与放疗机房工作人员，测试对防护有关要求和措施的知晓度，知晓率100%
6.10.5.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。
【Ｂ】询问5台件医疗设备的操作人员，考核曹总要点与程序，设备基本维护知识，知晓率100%。
6．10．6．3建立全院保障装备应急调配机制。
【Ｃ】随机抽查医务人员（10名）对医疗装备应急管理与替代程序知晓度。知晓率≥90%
6．10．8．1成立科室医学装备质量与安全管理的团队。
【Ｃ】随机抽查5名相关人员，测试对本部门、本岗位的履职要求知晓度，知晓率100%。
【Ｂ】询问从事医学装备质量和安全管理岗位工作人员2名，测试对相关质量管理基本知识了解情况，知晓率100%。
6.10.8.2有明确的质量与安全指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。
【Ｃ】随机抽查2名相关人员，测试对本部门（或岗位）的质量与安全指标要求的知晓度，知晓率100%。
6．11．1．1医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。
【Ｃ】随机抽查信息公开工作部门人员（2名），测试对信息公开的要求、流程、相关法律法规政策的知晓度，知晓率100%。
6．13．1．1
建立党政主要负责人牵头的医院廉洁风险防控工作小组及负责廉洁风险防控的工作机构
【Ａ】询问5位职能部门的负责人，了解其对医院廉洁风险防控的相关规定与职权事项等级知晓情况，知晓率100%。