住 院 病 历 首 页 门诊号：
下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大
小便正常，体重无明显减轻。 伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽不红。颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外生殖器无明显异常。双侧Babinski’s sign、Hoffmann’s sign、Chaddock’s 腹壁反射、膝腱反射均正常存在。 平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验
阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高， 初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小
便正常，体重无明显减轻。
发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试
验阴性。
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛， 无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常 ，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。 膈下无游离气体。 尿化验有红细胞。
稍高，初步考虑为阑尾炎，但不排除其他疾病，向家属交代病情，拟
于今日上午行阑尾切除术，现积极术前准备，手术指征明确，家属同
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 意手术并同意目前的治疗方案后签字。
出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高， 初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，入院查体：T 6.5℃ P 80次/分、R 19次/分、 肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型 无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。故经主治医师周和查看
病人后建议手术治疗。 型及包块；腹肌无异常紧张，腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 已向患者及家属谈话，讲明手术必要性及术前及术后可能发生的意外和并发症，患者和家属同意手术治疗并签字, 现术前医嘱已开，术前准
备工作就绪。
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 完善各项检查，积极术前准备，于今日下午在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见腹腔内阑尾长约9cm，周围脓肿。手术历时80分钟，术中补液约700ml，术后安返病房后给予禁食水，抗炎、补液治疗，嘱暂禁食水。 病情稳定，术前诊断与术中所见相符合，目前治疗为补液抗炎，伤口换药等对症处理，术后有可能出现粘连性肠梗阻，家属同意目前的治
疗方案后签字。 /分，伤口敷料干燥，无渗出。主治医师周和查看病人，示该患者术前诊断与术中所见相符，手术过程平稳顺利、效果良好，目前给予对症治疗即可，嘱患者下床活动，待患者通气后可给于流质饮食，今日可
停止血，上述医嘱已遵嘱执行。
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。嘱患者可
下床活动减少粘连。 无渗出，余无不适之主诉，行伤口换药，伤口愈合良好，治疗同前，
密切观察病情变化。嘱患者可下床活动减少粘连。 口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。，
姓名：麻巧艳，性别：女，年龄：32岁， 住院号为4086 入院时间：2009年1月19日，出院时间：2009年1月26日，住院天
数 7天。
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭
孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。 年1月19日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后安返病房，给予
抗炎补液等治疗，患者症状好转，患者伤口缝合线已拆。
实验室及器械检查：WBC：22.7X10, N:0.83, L：0.17.
出 院 记 录
姓 名：张晓萍 性 别： 女 年 龄：17岁 住院号：
X-线拍片号： / 心电图号：/ 入院日期：2007/10/15 出院日期：2007/10/22 住院天数：7天 入院诊断：慢性阑尾炎急性发作
病历摘要：（包括病情摘要、体查及实验室主要结果）
张晓萍，女，17岁。主因转移性右下腹部疼痛1月加重1天入院。入院前患者1月患者出现胃部不适，后出现右下腹部疼痛，同时伴有恶心及呕吐，入院前1天上述症状加重，门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。入院查体右下腹部压痛，反跳痛可疑，Rovsing Sing （+）。
入院后病情变化、诊疗经过及出院时病情：
患者入院后经完善各项检查，积极术前准备后于2007年10月15日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后给予抗炎补液等治疗，患者症状好转，伤口拆线，愈合良好。伤口II/甲，今日经李永泉主治医师同意后结帐出院。
出院诊断： 慢性阑尾炎急性发作
出院医嘱： 1 注意休息及饮食， 2 随诊 。
手 术 记 录
门诊号 日期2009年1月19日第次 住院号 4086 姓名 麻巧艳 性别 女 年 龄 32岁 术前诊断：急性阑尾炎 术后诊断：急性阑尾炎 手术名称 阑尾切除术 手术者 周和、 祁军 、杨小英 洗手护士 高晓霞 麻醉方式 连续硬膜外麻醉 麻醉者 李向仁 手术程序 麻醉完全后置仰卧体位，常规消毒、铺巾，于右下腹取一长约4cm斜切口，依次切开皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱膜，钝性游离腹内斜肌腱膜深浅两面，到达腹膜后交替钳夹，检查无腹内脏器钳夹后切开腹膜，沿结肠带寻找阑尾，阑尾轻微水肿，阑尾内有多个粪石，分段处理阑尾系膜至阑尾根部钳夹，在距阑尾根部0.5cm处用7号线结扎，沿盲肠浆肌层穿一荷包缝合线，距阑尾根部0.5cm处切除阑尾，用碘伏处理阑尾残端，结扎荷包缝合线，包埋阑尾残端，检查无活动
性出血后，清点器械，一切无误后逐层关腹，术毕。
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住 院 病 历 首 页 门诊号：
下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大
小便正常，体重无明显减轻。 伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽不红。颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外生殖器无明显异常。双侧Babinski’s sign、Hoffmann’s sign、Chaddock’s 腹壁反射、膝腱反射均正常存在。 平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验
阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高， 初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小
便正常，体重无明显减轻。
发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试
验阴性。
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛， 无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常 ，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。 膈下无游离气体。 尿化验有红细胞。
稍高，初步考虑为阑尾炎，但不排除其他疾病，向家属交代病情，拟
于今日上午行阑尾切除术，现积极术前准备，手术指征明确，家属同
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 意手术并同意目前的治疗方案后签字。
出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现WBC较高， 初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，入院查体：T 6.5℃ P 80次/分、R 19次/分、 肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型 无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛 ，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。故经主治医师周和查看
病人后建议手术治疗。 型及包块；腹肌无异常紧张，腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 已向患者及家属谈话，讲明手术必要性及术前及术后可能发生的意外和并发症，患者和家属同意手术治疗并签字, 现术前医嘱已开，术前准
备工作就绪。
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 完善各项检查，积极术前准备，于今日下午在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见腹腔内阑尾长约9cm，周围脓肿。手术历时80分钟，术中补液约700ml，术后安返病房后给予禁食水，抗炎、补液治疗，嘱暂禁食水。 病情稳定，术前诊断与术中所见相符合，目前治疗为补液抗炎，伤口换药等对症处理，术后有可能出现粘连性肠梗阻，家属同意目前的治
疗方案后签字。 /分，伤口敷料干燥，无渗出。主治医师周和查看病人，示该患者术前诊断与术中所见相符，手术过程平稳顺利、效果良好，目前给予对症治疗即可，嘱患者下床活动，待患者通气后可给于流质饮食，今日可
停止血，上述医嘱已遵嘱执行。
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。嘱患者可
下床活动减少粘连。 无渗出，余无不适之主诉，行伤口换药，伤口愈合良好，治疗同前，
密切观察病情变化。嘱患者可下床活动减少粘连。 口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。，
姓名：麻巧艳，性别：女，年龄：32岁， 住院号为4086 入院时间：2009年1月19日，出院时间：2009年1月26日，住院天
数 7天。
门诊号：
姓 名：麻巧艳 住院号：4086 明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭
孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。 年1月19日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后安返病房，给予
抗炎补液等治疗，患者症状好转，患者伤口缝合线已拆。
实验室及器械检查：WBC：22.7X10, N:0.83, L：0.17.
出 院 记 录
姓 名：张晓萍 性 别： 女 年 龄：17岁 住院号：
X-线拍片号： / 心电图号：/ 入院日期：2007/10/15 出院日期：2007/10/22 住院天数：7天 入院诊断：慢性阑尾炎急性发作
病历摘要：（包括病情摘要、体查及实验室主要结果）
张晓萍，女，17岁。主因转移性右下腹部疼痛1月加重1天入院。入院前患者1月患者出现胃部不适，后出现右下腹部疼痛，同时伴有恶心及呕吐，入院前1天上述症状加重，门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。入院查体右下腹部压痛，反跳痛可疑，Rovsing Sing （+）。
入院后病情变化、诊疗经过及出院时病情：
患者入院后经完善各项检查，积极术前准备后于2007年10月15日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后给予抗炎补液等治疗，患者症状好转，伤口拆线，愈合良好。伤口II/甲，今日经李永泉主治医师同意后结帐出院。
出院诊断： 慢性阑尾炎急性发作
出院医嘱： 1 注意休息及饮食， 2 随诊 。
手 术 记 录
门诊号 日期2009年1月19日第次 住院号 4086 姓名 麻巧艳 性别 女 年 龄 32岁 术前诊断：急性阑尾炎 术后诊断：急性阑尾炎 手术名称 阑尾切除术 手术者 周和、 祁军 、杨小英 洗手护士 高晓霞 麻醉方式 连续硬膜外麻醉 麻醉者 李向仁 手术程序 麻醉完全后置仰卧体位，常规消毒、铺巾，于右下腹取一长约4cm斜切口，依次切开皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱膜，钝性游离腹内斜肌腱膜深浅两面，到达腹膜后交替钳夹，检查无腹内脏器钳夹后切开腹膜，沿结肠带寻找阑尾，阑尾轻微水肿，阑尾内有多个粪石，分段处理阑尾系膜至阑尾根部钳夹，在距阑尾根部0.5cm处用7号线结扎，沿盲肠浆肌层穿一荷包缝合线，距阑尾根部0.5cm处切除阑尾，用碘伏处理阑尾残端，结扎荷包缝合线，包埋阑尾残端，检查无活动
性出血后，清点器械，一切无误后逐层关腹，术毕。
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