一、首诊负责制度
1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2、首诊医师除按要求进行病史采集、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级
医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(或二线值班主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接
手续。
6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
7、急诊病人由分诊护士选定就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后
方可转科。
8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。
二、三级医师查房制度
(一)科主任查房制度
1、每周查房1—2 次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷、改正错误、指导实践，不断提高医疗水平。签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方等。
4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
6、决定病人的出院、转科、转院等问题。
(二)主治医师查房制度
1、每日查房一次，应有本病房住院医师、进修医师或实习医生、责任护士参加。
2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案和进一步检查措施、了解病情变化并进行疗效评定。
3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房、如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
5、疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排查房及病例讨论。
6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际、系统讲解、不断提高下级医师的业务水平。
7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，检查病历首页并签字。
9、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
(三)住院医师查房制度
1、对所管的病人每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定及医疗操作要点。
5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
三、疑难、危重病例讨论制度
1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断、制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊
疗水平的重要手段。
2、需讨论的疑难、危重病例包括：凡入院一周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂、疑难或者本院
本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
3、讨论由科主任或副主任以上职称的医师主持、本科室医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门，医院领导参加或者
由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详
细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题; 参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。
5、经管住院医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加
人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。科主任（或主持人）要及时审阅讨论记录并签名。
四、危重病人抢救及报告制度
1、为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。
2、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持，重大抢救应由科主任或院领导组织。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医
务人员不得以任何理由拒绝急救处置。
3、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。
4、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由值班
医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。
5、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。
6、因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。
7、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。
8、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救、待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，经治医师应向病房医师直接交班、需转院治疗的按转院制度执行。
9、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。
10、各科室应做到抢救器材、设备、药品，定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养、及时消毒灭菌、整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。
11、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验、吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。
五、死亡病例讨论制度
1、为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。
2、凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。
3、死亡病例讨论由科主任或副主任以上医师主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。科主任或主
持人对记录内容要及时审阅并签名。
4、死亡病例讨论必须明确以下问题: (1)死亡原因。(2)诊断是否正确。(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)今后的努力方向。
六、分级护理制度
一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分
为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
二、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
三、分级护理原则：
1、特级护理
1.1 病情依据：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
（2）重症监护患者。
（3）各种复杂或者大手术后的患者。
（4）严重创伤或大面积烧伤的患者。
（5）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者。
（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者。
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
1.2 护理要求：
（1）严密观察患者病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（3）准确测量24小时出入量。
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（5）保持患者的舒适和功能体位。
（6）实施床旁交接班。
2、一级护理
2.1 病情依据：
（1）病情趋向稳定的重症患者。
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。
（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2.2 护理要求：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮预防和护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
3、二级护理
3.1 病情依据：
（1）病情稳定，仍需卧床休息的患者；
（2）生活部分自理的患者。
（3）行动不便的老年患者。
3.2 护理要求：
（1）每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，测量体温、脉搏、呼吸等生命体征。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4）根据患者病情，实施护理措施和安全措施。
（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
4、三级护理
4.1 病情依据：
（1）生活完全自理且病情稳定的患者。
（2）生活完全自理且处于康复的患者。
4.2 护理要求：
（1）每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，测量体温、脉搏、呼吸等生命体征。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
七、查对制度
1.临床科室
1.1开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。
1.2执行医嘱时应进行
1.3抢救病人执行口头医嘱时、执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
1.4采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符、标本质量与检查要求相符、在规定的时限内及时送检。
2.药房
2.1配方前，查处方，对科别、住院号、姓名、性别、年龄。
2.2配方时，查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
2.3发药时，实行“四查、一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交待用法及注意事项。
3.检验科
3.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
3.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
3.4检验后，查对目的、结果。
3.5发报告时，查对科别、病房。
4.医学影像科
4.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
4.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
4.3使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏
4.4发报告时，查对科别、病房。
5.康复科
5.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
5.2低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。
5.3高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。
5.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
6.其他科室
应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
7.建立使用“腕带”作为识别标志的制度。
7.1对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，都应当佩戴“腕带”作为标识。
7.2“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。
八、值班与交接班制度
一、医师值班与交接班
1、各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师，可根据科室的性质、大小和床位的多少，单独或二线值班。
2、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字。
3、各科室医师在下班前应将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对重危患者应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
5、值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应根据科室情况给予适当补休。
8、每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、上级医师或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的工作。
二、药房、检验、超声、医学影像等科室值班与交接班
1、各科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。
2、值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办的医疗工作。
3、各科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记录，扼要记入值班日记。
4、负责各项临时性医疗工作。
5、值班人员夜向必须在值班室留宿。不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。
6、遇疑难问题时，应请本科室上级主管医（药、技）师处置。
7、每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医师报告，并交清尚待处理的工作。
三、护理值班与交接班制度
1、值班人员必须坚守岗位、履行职责、保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
2、每班必须按时交接班、接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离
去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。
4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清、发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。
5、交接班内容及要求: (1)交清住院患者总数、出入院、转科、转院、病危、病重、死亡人数以及新入院、危重、抢救、特殊检查等患者的诊断、病情、治疗、护理，写
出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。(2)床头交班查看危重、抢救、昏迷、瘫痪患者的病情，如:生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。 (3)交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。(4)接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
九、临床用血管理制度
1、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。
2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导、临床用血的计划申报、储存血液、对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临
床有关疾病的诊断、治疗与科研。
3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署
用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医务科或者总值班同意、备案，并记入病历。
4、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。一次用血、备血量超过 2000毫升时要履行报批手续，需经输血科(血库)医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准。急
诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请、但事后应当按照以上要求补办手续。
5、亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。
6、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。
7、临床输血完毕后，应将输血记录单(交叉配血报告单) 贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。
8、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于 90%。
十、会诊制度
1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。
3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内到达现场。
4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。
6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
8.门诊间会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。
9.护理会诊：本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过24-48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。
10.外出会诊：外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务科)介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。
十一、病历书写基本规范与管理制度
一、一般要求：
1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、按规定格式书写。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4、病历书写应语言简炼、准确，记录必须用医学术语。标点符号正确。
5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
6、不得随意涂改或剪贴。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保持原记录清楚可辨。若上级医师批改要签名和时间以示负责，一页批改三处以上需重写。
7、每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。
8、各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统—以24小时计算，用阿拉伯数字书写：如2010-02-05，13：15，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名，住院号，页数，再次住院病人填写原住院号。
9、病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD——10所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。
二、病案完成时间的要求：
1、住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。
2、转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。
3、死亡记录于死亡后24小时内完成。
4、出院记录出院时完成。
5、病案首页与出院记录同时完成。
三、具体要求：
1.医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3.门诊病历书写的基本要求：
3.1要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处
理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
4.住院病历书写的基本要求：
4.1住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
4.4若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，但需由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。
4.5再次入院者应写再次入院病历。
4.6患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请其他科医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。
4.9凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.11各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.12出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.13死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
十二、新技术准入制度
1、为了加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全、提高医疗质量、促进医学科学的发展，制定本制度。
2、本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类:(1)探索性新技术:指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。(2)限制性新技术:
指技术难度大、技术要求高、国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。(3)一般性新技术:指除国家或者卫生行政部门规定限制使 用外的常用诊疗项目。
3、医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术、鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及
法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
4、科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料: (1)新技术项目负责人资质证明材料;(2)新技术项目组人员资质证明材料;(3)国内外有关该项技术研究和使用情况的
检索报告及技术资料;(4)新技术开展的必要性和可行性;(5)新技术开展的实施方案和风险预案;(6)如涉及医疗器械、药品的、提供相应的批准文件;(7)以及需要提供的其他相关资料。
5、开展医疗新技术必须履行下列程序:(1)开展一般性新技术由科室向医务科申报，医务科组织专家论证，经医院专家委员会批准后实施;(2)开展限制性新技术由科室向医
务科提交申请资料，医务科审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后，经医院专家委员会同意、医务科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施;(3)开展探索性新技术，由科室向医务科提交可行性报告经医院专家委员会充分论证同意后，医务科根据规定向卫生行政 部门指定的机构申报、批准后实施。(4)新技术临床试用期间，医务科应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估、建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。
6、新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应(试)用，由医务科组织专家进行调查，并将调查情况报批准部门讨论，以决定是否继续恢复临床试用
或者应用。
(1)发生重大医疗意外事件的;
(2)可能引起严重不良后果的;
(3)技术支撑条件发生变化或者消失的。
7、开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。
十三、医患沟通制度
医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好
地服务于人类健康的作用。
1、主管医生对住院的病人在住院期间应进行不少于3次的沟通。
1.1第一次沟通为入院沟通。要求在病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况、病人可选择的治疗方案及大约费用、可能要做的进一步检查、疾病可能出现的并发症、愈后情况、所用药物的副作用、有关检查的目的、危险程度等。详细记录并有病人或家属签名。
1.2第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病程记录中，必要时病人及家属签字。
1.3第三次沟通为出院时沟通，内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。
2、特殊检查、诊疗等操作前谈话告知制度
2.1所有的损伤性诊断、治疗等均应向病人或其家属交待病情转归及可能发生的并发症并签署同意书。
2.2特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字，严禁弄虚作假。
2.3违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。
十四、转院、转科制度
1、医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出、经医务科批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2、如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处置、待病情稳定或危险过后再行转院。重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转去。
3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师填写转科医嘱、并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科、向值班人员交待有关情况。转入科接收病人后及时写好转入记录、及时开出转入医嘱、并通知住院处。
一、首诊负责制度
1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2、首诊医师除按要求进行病史采集、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级
医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(或二线值班主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接
手续。
6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
7、急诊病人由分诊护士选定就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后
方可转科。
8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。
二、三级医师查房制度
(一)科主任查房制度
1、每周查房1—2 次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷、改正错误、指导实践，不断提高医疗水平。签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方等。
4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
6、决定病人的出院、转科、转院等问题。
(二)主治医师查房制度
1、每日查房一次，应有本病房住院医师、进修医师或实习医生、责任护士参加。
2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案和进一步检查措施、了解病情变化并进行疗效评定。
3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房、如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
5、疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排查房及病例讨论。
6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际、系统讲解、不断提高下级医师的业务水平。
7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，检查病历首页并签字。
9、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
(三)住院医师查房制度
1、对所管的病人每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定及医疗操作要点。
5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
三、疑难、危重病例讨论制度
1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断、制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊
疗水平的重要手段。
2、需讨论的疑难、危重病例包括：凡入院一周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂、疑难或者本院
本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
3、讨论由科主任或副主任以上职称的医师主持、本科室医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门，医院领导参加或者
由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详
细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题; 参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。
5、经管住院医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加
人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。科主任（或主持人）要及时审阅讨论记录并签名。
四、危重病人抢救及报告制度
1、为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。
2、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持，重大抢救应由科主任或院领导组织。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医
务人员不得以任何理由拒绝急救处置。
3、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。
4、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由值班
医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。
5、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。
6、因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。
7、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。
8、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救、待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，经治医师应向病房医师直接交班、需转院治疗的按转院制度执行。
9、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。
10、各科室应做到抢救器材、设备、药品，定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养、及时消毒灭菌、整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。
11、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验、吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。
五、死亡病例讨论制度
1、为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。
2、凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。
3、死亡病例讨论由科主任或副主任以上医师主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。科主任或主
持人对记录内容要及时审阅并签名。
4、死亡病例讨论必须明确以下问题: (1)死亡原因。(2)诊断是否正确。(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)今后的努力方向。
六、分级护理制度
一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分
为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
二、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
三、分级护理原则：
1、特级护理
1.1 病情依据：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
（2）重症监护患者。
（3）各种复杂或者大手术后的患者。
（4）严重创伤或大面积烧伤的患者。
（5）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者。
（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者。
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
1.2 护理要求：
（1）严密观察患者病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（3）准确测量24小时出入量。
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（5）保持患者的舒适和功能体位。
（6）实施床旁交接班。
2、一级护理
2.1 病情依据：
（1）病情趋向稳定的重症患者。
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。
（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2.2 护理要求：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮预防和护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
3、二级护理
3.1 病情依据：
（1）病情稳定，仍需卧床休息的患者；
（2）生活部分自理的患者。
（3）行动不便的老年患者。
3.2 护理要求：
（1）每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，测量体温、脉搏、呼吸等生命体征。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4）根据患者病情，实施护理措施和安全措施。
（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
4、三级护理
4.1 病情依据：
（1）生活完全自理且病情稳定的患者。
（2）生活完全自理且处于康复的患者。
4.2 护理要求：
（1）每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，测量体温、脉搏、呼吸等生命体征。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
七、查对制度
1.临床科室
1.1开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。
1.2执行医嘱时应进行
1.3抢救病人执行口头医嘱时、执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
1.4采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符、标本质量与检查要求相符、在规定的时限内及时送检。
2.药房
2.1配方前，查处方，对科别、住院号、姓名、性别、年龄。
2.2配方时，查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
2.3发药时，实行“四查、一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交待用法及注意事项。
3.检验科
3.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
3.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
3.4检验后，查对目的、结果。
3.5发报告时，查对科别、病房。
4.医学影像科
4.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
4.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
4.3使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏
4.4发报告时，查对科别、病房。
5.康复科
5.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
5.2低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。
5.3高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。
5.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
6.其他科室
应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
7.建立使用“腕带”作为识别标志的制度。
7.1对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，都应当佩戴“腕带”作为标识。
7.2“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。
八、值班与交接班制度
一、医师值班与交接班
1、各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师，可根据科室的性质、大小和床位的多少，单独或二线值班。
2、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字。
3、各科室医师在下班前应将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对重危患者应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
5、值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应根据科室情况给予适当补休。
8、每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、上级医师或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的工作。
二、药房、检验、超声、医学影像等科室值班与交接班
1、各科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。
2、值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办的医疗工作。
3、各科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记录，扼要记入值班日记。
4、负责各项临时性医疗工作。
5、值班人员夜向必须在值班室留宿。不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。
6、遇疑难问题时，应请本科室上级主管医（药、技）师处置。
7、每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医师报告，并交清尚待处理的工作。
三、护理值班与交接班制度
1、值班人员必须坚守岗位、履行职责、保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
2、每班必须按时交接班、接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离
去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。
4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清、发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。
5、交接班内容及要求: (1)交清住院患者总数、出入院、转科、转院、病危、病重、死亡人数以及新入院、危重、抢救、特殊检查等患者的诊断、病情、治疗、护理，写
出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。(2)床头交班查看危重、抢救、昏迷、瘫痪患者的病情，如:生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。 (3)交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。(4)接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
九、临床用血管理制度
1、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。
2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导、临床用血的计划申报、储存血液、对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临
床有关疾病的诊断、治疗与科研。
3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署
用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医务科或者总值班同意、备案，并记入病历。
4、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。一次用血、备血量超过 2000毫升时要履行报批手续，需经输血科(血库)医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准。急
诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请、但事后应当按照以上要求补办手续。
5、亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。
6、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。
7、临床输血完毕后，应将输血记录单(交叉配血报告单) 贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。
8、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于 90%。
十、会诊制度
1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。
3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内到达现场。
4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。
6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
8.门诊间会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。
9.护理会诊：本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过24-48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。
10.外出会诊：外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务科)介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。
十一、病历书写基本规范与管理制度
一、一般要求：
1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、按规定格式书写。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4、病历书写应语言简炼、准确，记录必须用医学术语。标点符号正确。
5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
6、不得随意涂改或剪贴。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保持原记录清楚可辨。若上级医师批改要签名和时间以示负责，一页批改三处以上需重写。
7、每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。
8、各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统—以24小时计算，用阿拉伯数字书写：如2010-02-05，13：15，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名，住院号，页数，再次住院病人填写原住院号。
9、病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD——10所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。
二、病案完成时间的要求：
1、住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。
2、转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。
3、死亡记录于死亡后24小时内完成。
4、出院记录出院时完成。
5、病案首页与出院记录同时完成。
三、具体要求：
1.医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3.门诊病历书写的基本要求：
3.1要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处
理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
4.住院病历书写的基本要求：
4.1住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
4.4若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，但需由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。
4.5再次入院者应写再次入院病历。
4.6患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请其他科医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。
4.9凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.11各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.12出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.13死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
十二、新技术准入制度
1、为了加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全、提高医疗质量、促进医学科学的发展，制定本制度。
2、本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类:(1)探索性新技术:指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。(2)限制性新技术:
指技术难度大、技术要求高、国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。(3)一般性新技术:指除国家或者卫生行政部门规定限制使 用外的常用诊疗项目。
3、医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术、鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及
法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
4、科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料: (1)新技术项目负责人资质证明材料;(2)新技术项目组人员资质证明材料;(3)国内外有关该项技术研究和使用情况的
检索报告及技术资料;(4)新技术开展的必要性和可行性;(5)新技术开展的实施方案和风险预案;(6)如涉及医疗器械、药品的、提供相应的批准文件;(7)以及需要提供的其他相关资料。
5、开展医疗新技术必须履行下列程序:(1)开展一般性新技术由科室向医务科申报，医务科组织专家论证，经医院专家委员会批准后实施;(2)开展限制性新技术由科室向医
务科提交申请资料，医务科审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后，经医院专家委员会同意、医务科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施;(3)开展探索性新技术，由科室向医务科提交可行性报告经医院专家委员会充分论证同意后，医务科根据规定向卫生行政 部门指定的机构申报、批准后实施。(4)新技术临床试用期间，医务科应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估、建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。
6、新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应(试)用，由医务科组织专家进行调查，并将调查情况报批准部门讨论，以决定是否继续恢复临床试用
或者应用。
(1)发生重大医疗意外事件的;
(2)可能引起严重不良后果的;
(3)技术支撑条件发生变化或者消失的。
7、开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。
十三、医患沟通制度
医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好
地服务于人类健康的作用。
1、主管医生对住院的病人在住院期间应进行不少于3次的沟通。
1.1第一次沟通为入院沟通。要求在病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况、病人可选择的治疗方案及大约费用、可能要做的进一步检查、疾病可能出现的并发症、愈后情况、所用药物的副作用、有关检查的目的、危险程度等。详细记录并有病人或家属签名。
1.2第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病程记录中，必要时病人及家属签字。
1.3第三次沟通为出院时沟通，内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。
2、特殊检查、诊疗等操作前谈话告知制度
2.1所有的损伤性诊断、治疗等均应向病人或其家属交待病情转归及可能发生的并发症并签署同意书。
2.2特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字，严禁弄虚作假。
2.3违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。
十四、转院、转科制度
1、医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出、经医务科批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2、如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处置、待病情稳定或危险过后再行转院。重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转去。
3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师填写转科医嘱、并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科、向值班人员交待有关情况。转入科接收病人后及时写好转入记录、及时开出转入医嘱、并通知住院处。