脑梗死的分型诊断和分层治疗
脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。约占全部脑血管病的70%。
必须牢牢树立一个概念：脑梗死不是一种独立的疾病，而是多种病因和发病机制构成的综合征。
脑梗死处理的时间策略：
1、0-3h ：依据病史、临床表现识别是否为卒中→CT →判断是否溶栓→静脉rt-PA （剂量为0.9mg/kg， 最大剂量90mg ，先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min 滴完，溶栓后24h 内一般不用抗凝、抗血小板药，24h 后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10d ，以后改为维持量75～100mg/d）
2、3-9h ：多模式影像学→判定有无可挽救组织→适合的病例溶栓治疗
3、9h 以上：全面检查、充分评估→病因、发病机制判定→分层处理，康复，二级预防
一、脑梗死的病因和发病机制分型
1、粥样硬化血栓形成：是在血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。
必须同时符合以下3项基本条件：a 、与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或
注：卒中危险因素定义：男性>45岁或女性>55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：a 、与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；b 、动脉造影（CTA 或DSA ）证实的冠状动脉闭塞性病变；c 、 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。
（1）粥样硬化血栓性穿支闭塞
同时符合以下两条：急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区；该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据。
包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。
图示：基底节区梗死-MCA 狭窄
（2）动脉到动脉栓塞型
符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）；单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号；脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号。
（3）低灌注/栓子清除下降型
同时符合以下两条：梗死灶位于分水岭区；可符合以下几种情况：有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄>70%，但不是必需），相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需），脑血流存在微栓子信号（如行TCD 微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）。
（4）混合型
符合以下任一组合：粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型；粥样硬化血栓性穿支闭塞型+
动脉到动脉栓塞型；低灌
注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型；粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型。
2、心源性：栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落入脑后致脑栓塞。
肯定：（1）心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。（2）心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。
很可能：（1）双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。
（2）累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。
可能：（1）心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。（2）合并心源性脑栓塞的低危证据，
需注意：诊断心源性脑栓塞必须排除能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病等。
建议：有条件可行Holter 检查，没有条件或不能短时间内行Holter 者，可数天内多次查ECG （平均3次），有助于发现阵发性房颤。对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间进一步增加阵发性房颤的检出率。
心源性栓塞危险因素的定义
注：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞。
3、小/微血管病
根据不同的病理改变，分成两类：一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变，另一类是穿支主干的动脉粥样硬化。
（1）微小动脉玻璃样变
必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或
肯定：同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm ；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。 很可能：同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm ；存在常见原因小血管病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。
可能：a 、直径 1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。
（2）穿支小动脉粥样硬化
必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或
肯定：同时符合以下条件：直径>1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一。
很可能：同时符合以下条件：直径>1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一。
可能：同时符合以下条件：直径
注：急性穿支动脉区孤立梗死灶定义，即发生在以下主要颅内动脉穿支供血区的单一梗死灶：大脑中动脉主干的穿支动脉供血区基底节和侧脑室旁，大脑后动脉的穿支动脉供血区丘脑，基底动脉的穿支动脉供血区桥脑和中脑。常见原因小血管病的影像改变包括：至少2个以上直径
4、其他病因
必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。
5、原因不明
（1）无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。
（2）难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。
二、脑梗死的分层治疗
在分型诊断的基础上，依据脑梗死复发的危险分层制定个体化的治疗方案。
1、抗血小板治疗的分层用药
2、他汀药物的分层用药
3、房颤患者卒中危险分层
华法令治疗目标INR2.5，范围2.0-3.0。
不能抗凝者，推荐阿司匹林325mg/d。
4、急性心梗和左室血栓：急性心梗引起的脑梗死，应行心脏超声或其他心脏影像评价有无左心室血栓，如有，推荐华法令治疗，INR2.0-3.0，时间3个月-1年。CAD 患者需同时使用阿司匹林，剂量162mg/d，推荐肠溶剂型。
扩张型心肌病：对于有扩张型心肌病的脑梗死患者，为预防卒中复发，可以考虑抗凝治疗，也可以抗血小板治疗。
二尖瓣脱垂：对于有二尖瓣脱垂的脑梗死患者，可以长期抗血小板治疗。
二尖瓣环钙化：对于有二尖瓣环钙化的脑梗死患者，如果没有证实钙化，可以考虑抗血小板治疗；不伴房颤的二尖瓣环钙化导致二尖瓣返流，可以抗血小板治疗，也可以抗凝治疗。
主动脉瓣疾病：对于没有房颤的主动脉瓣病变的脑梗死患者，可以考虑抗血小板治疗。
心脏瓣膜置换：对于有现代机械瓣膜的脑梗死患者，推荐抗凝治疗，INR 目标值3.0（2.5-3.5）；对于机械瓣膜的缺血性卒中伴有系统栓塞的患者，除抗凝治疗外（INR 目标值3.0，范围2.5-3.5），加用阿司匹林75-100mg/d；对于生物瓣膜的脑梗死患者，如果没有其他血栓栓塞来源，可以考虑华法令治疗（INR2.0-3.0）。
脑梗死的分型诊断和分层治疗
脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。约占全部脑血管病的70%。
必须牢牢树立一个概念：脑梗死不是一种独立的疾病，而是多种病因和发病机制构成的综合征。
脑梗死处理的时间策略：
1、0-3h ：依据病史、临床表现识别是否为卒中→CT →判断是否溶栓→静脉rt-PA （剂量为0.9mg/kg， 最大剂量90mg ，先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min 滴完，溶栓后24h 内一般不用抗凝、抗血小板药，24h 后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10d ，以后改为维持量75～100mg/d）
2、3-9h ：多模式影像学→判定有无可挽救组织→适合的病例溶栓治疗
3、9h 以上：全面检查、充分评估→病因、发病机制判定→分层处理，康复，二级预防
一、脑梗死的病因和发病机制分型
1、粥样硬化血栓形成：是在血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。
必须同时符合以下3项基本条件：a 、与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或
注：卒中危险因素定义：男性>45岁或女性>55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：a 、与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；b 、动脉造影（CTA 或DSA ）证实的冠状动脉闭塞性病变；c 、 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。
（1）粥样硬化血栓性穿支闭塞
同时符合以下两条：急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区；该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据。
包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。
图示：基底节区梗死-MCA 狭窄
（2）动脉到动脉栓塞型
符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）；单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号；脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号。
（3）低灌注/栓子清除下降型
同时符合以下两条：梗死灶位于分水岭区；可符合以下几种情况：有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄>70%，但不是必需），相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需），脑血流存在微栓子信号（如行TCD 微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）。
（4）混合型
符合以下任一组合：粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型；粥样硬化血栓性穿支闭塞型+
动脉到动脉栓塞型；低灌
注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型；粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型。
2、心源性：栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落入脑后致脑栓塞。
肯定：（1）心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。（2）心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。
很可能：（1）双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。
（2）累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。
可能：（1）心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。（2）合并心源性脑栓塞的低危证据，
需注意：诊断心源性脑栓塞必须排除能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病等。
建议：有条件可行Holter 检查，没有条件或不能短时间内行Holter 者，可数天内多次查ECG （平均3次），有助于发现阵发性房颤。对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间进一步增加阵发性房颤的检出率。
心源性栓塞危险因素的定义
注：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞。
3、小/微血管病
根据不同的病理改变，分成两类：一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变，另一类是穿支主干的动脉粥样硬化。
（1）微小动脉玻璃样变
必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或
肯定：同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm ；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。 很可能：同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm ；存在常见原因小血管病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。
可能：a 、直径 1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。
（2）穿支小动脉粥样硬化
必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或
肯定：同时符合以下条件：直径>1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一。
很可能：同时符合以下条件：直径>1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一。
可能：同时符合以下条件：直径
注：急性穿支动脉区孤立梗死灶定义，即发生在以下主要颅内动脉穿支供血区的单一梗死灶：大脑中动脉主干的穿支动脉供血区基底节和侧脑室旁，大脑后动脉的穿支动脉供血区丘脑，基底动脉的穿支动脉供血区桥脑和中脑。常见原因小血管病的影像改变包括：至少2个以上直径
4、其他病因
必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。
5、原因不明
（1）无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。
（2）难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。
二、脑梗死的分层治疗
在分型诊断的基础上，依据脑梗死复发的危险分层制定个体化的治疗方案。
1、抗血小板治疗的分层用药
2、他汀药物的分层用药
3、房颤患者卒中危险分层
华法令治疗目标INR2.5，范围2.0-3.0。
不能抗凝者，推荐阿司匹林325mg/d。
4、急性心梗和左室血栓：急性心梗引起的脑梗死，应行心脏超声或其他心脏影像评价有无左心室血栓，如有，推荐华法令治疗，INR2.0-3.0，时间3个月-1年。CAD 患者需同时使用阿司匹林，剂量162mg/d，推荐肠溶剂型。
扩张型心肌病：对于有扩张型心肌病的脑梗死患者，为预防卒中复发，可以考虑抗凝治疗，也可以抗血小板治疗。
二尖瓣脱垂：对于有二尖瓣脱垂的脑梗死患者，可以长期抗血小板治疗。
二尖瓣环钙化：对于有二尖瓣环钙化的脑梗死患者，如果没有证实钙化，可以考虑抗血小板治疗；不伴房颤的二尖瓣环钙化导致二尖瓣返流，可以抗血小板治疗，也可以抗凝治疗。
主动脉瓣疾病：对于没有房颤的主动脉瓣病变的脑梗死患者，可以考虑抗血小板治疗。
心脏瓣膜置换：对于有现代机械瓣膜的脑梗死患者，推荐抗凝治疗，INR 目标值3.0（2.5-3.5）；对于机械瓣膜的缺血性卒中伴有系统栓塞的患者，除抗凝治疗外（INR 目标值3.0，范围2.5-3.5），加用阿司匹林75-100mg/d；对于生物瓣膜的脑梗死患者，如果没有其他血栓栓塞来源，可以考虑华法令治疗（INR2.0-3.0）。