冠心病的护理查房

冠心病的护理查房

时间：2011年06月7日14：30

地点：医生办公室

主持人：田静护士长

主讲人：李秋林

记录人：李玲

查房内容:冠心病

参加人:副主任护师：张艳丽、陈晓丹、廖琼、、主管护师：徐英、熊丽、护师：李秋林、冯晓燕、田旭珊、张菊花、护士：王晓燕、李雪娥、业姗、杨奉君及实习生

田静护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论学习，我们今天查房的内容是冠心病的护理查房，请大家各抒己见，我们先请责任护士李秋林汇报一下简单的病史。

简要病史：患者5余年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至上级医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，未行支架，以后在上山、活动量增加时有胸闷、气促，无胸痛，休息后可缓解，入院前一天洗澡时出现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、咳少量白色痰，来我院急诊，于对症治疗后缓解，为求进一步治疗，门诊拟“急性心肌梗塞，心源性哮喘，心功能IV级”收住。

入院查体T36.9 P80次/分 R22次/分 BP110/80mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。 诊治经过

6月5日入院给 予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、抗凝、扩冠、保胃、降脂、通便治疗 必要辅助检查 明确诊断为“冠心病、急性前壁心梗、肺部感染”

辅助检查

11-21 CK122u/L CKMB34u/L

PaCO2 32 mmhg PaO2 60mmhg PH7.297 BE-9.6 11-22 CK330u/L CKMB78u/L

11-23 WBC11.4×109 /L Hb143g/l plt225×109 /l 11-24 PH7.406 PaCO2 40.8 mmhg PaO2106.5mmhg X线：右下肺感染，右侧胸膜增厚

ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段压低完全性左束支传导阻滞（11-22）

各种认识型态

1.健康认识----健康管理型态

有吸烟史、已吸13年、已戒15年，有饮洒史、已饮30年。

2.营养----代谢型态

患者平素胃纳好,无偏食，体形正常

3.排泄型态 患者平素大小便均正常

4.活动----运动型态

患者平素感活动后肢体乏力明显

5.睡眠-----休息型态 患者夜间睡眠好

6.认知----感知型态

患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少

7.角色----关系型态

医患,护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好，病友关系融洽

8.自我感觉----自我概念型态

患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍

9.性----生殖型态 患者已婚 育有4子2女

10.应对----应激耐受型态

患者比较担心疾病预后情况

11.价值----信仰型态 患者信仰佛教

主持人田静护士长：请管床李雪娥谈一下护理诊断。 管床护士李雪娥：他的护理诊断是

 P1气体交换受损

 P2心输出量减少

 P3 焦虑

 P4自理能力缺陷

 P5有皮肤完整性受损的危险

 P6知识缺乏

 P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等

P1 气体交换受损相关因素：与肺淤血、肺部感染有关 预期目标：患者呼吸平稳

护理措施：1）保持病室空气新鲜

2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）

3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促进痰液排出

4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气

5）按医嘱给于化痰药

6）定时监测血气分析，体温的变化

评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧

现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸平稳 P2心输出量减少

相关因素：与心功能下降有关

预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正 常

护理措施： 1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位 或高枕卧位休息

2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多

3）持续吸氧

4）按医嘱给于强心、扩血管药物

5）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等 以及药物的作用与副作用。

评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量在 1500ml以上，肺底湿啰音较前减少

P3 焦虑

相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关

预期目标：焦虑情绪减轻

护理措施：

1、评估患者焦虑的原因、程度

2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗 及护理的必要性，介入手术前后的配合等。

3、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说 法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。

4、必要时按医嘱使用镇静剂。

5、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理 P4自理能力缺陷

相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关

预期目标：基本满足生活所需

护理措施：1）评估患者自理能力的程度

2）协助完成生活护理

3）置用物于患者易取之处

4）与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力 评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等）

P5有皮肤完整性受损的危险

相关因素：与绝对卧床有关

预期目标：皮肤无破损

护理措施：1、保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥

2、被动翻身、按摩受压部位

3、勤观察

评价：皮肤无破损

P6知识缺乏

相关因素：与缺乏疾病相关知识有关

预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理 护理措施：1、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平

2、解释常用药物的作用，副作用

3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作

4、经常与病人交换对疾病的看法

评价：对疾病有初步的认识

P7潜在的并发症

心脏停搏、各种栓塞、心律失常等

相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关

预期目标：无并发症发生

护理措施：1）严密监测心电监护、生命体征的变化

2）密切监测病情变化，定时监测心功能、血 气分析、肾功能、血常规、血电解质等

3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物

4）准备好急救药物及设备

评价：无并发症发生

主持人田静护士长：以上两位同志讲得很好，请问谁还有补充的吗？没有是吧！那谢谢大家的参与！

冠心病的护理查房

时间：2011年06月7日14：30

地点：医生办公室

主持人：田静护士长

主讲人：李秋林

记录人：李玲

查房内容:冠心病

参加人:副主任护师：张艳丽、陈晓丹、廖琼、、主管护师：徐英、熊丽、护师：李秋林、冯晓燕、田旭珊、张菊花、护士：王晓燕、李雪娥、业姗、杨奉君及实习生

田静护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论学习，我们今天查房的内容是冠心病的护理查房，请大家各抒己见，我们先请责任护士李秋林汇报一下简单的病史。

简要病史：患者5余年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至上级医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，未行支架，以后在上山、活动量增加时有胸闷、气促，无胸痛，休息后可缓解，入院前一天洗澡时出现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、咳少量白色痰，来我院急诊，于对症治疗后缓解，为求进一步治疗，门诊拟“急性心肌梗塞，心源性哮喘，心功能IV级”收住。

入院查体T36.9 P80次/分 R22次/分 BP110/80mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。 诊治经过

6月5日入院给 予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、抗凝、扩冠、保胃、降脂、通便治疗 必要辅助检查 明确诊断为“冠心病、急性前壁心梗、肺部感染”

辅助检查

11-21 CK122u/L CKMB34u/L

PaCO2 32 mmhg PaO2 60mmhg PH7.297 BE-9.6 11-22 CK330u/L CKMB78u/L

11-23 WBC11.4×109 /L Hb143g/l plt225×109 /l 11-24 PH7.406 PaCO2 40.8 mmhg PaO2106.5mmhg X线：右下肺感染，右侧胸膜增厚

ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段压低完全性左束支传导阻滞（11-22）

各种认识型态

1.健康认识----健康管理型态

有吸烟史、已吸13年、已戒15年，有饮洒史、已饮30年。

2.营养----代谢型态

患者平素胃纳好,无偏食，体形正常

3.排泄型态 患者平素大小便均正常

4.活动----运动型态

患者平素感活动后肢体乏力明显

5.睡眠-----休息型态 患者夜间睡眠好

6.认知----感知型态

患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少

7.角色----关系型态

医患,护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好，病友关系融洽

8.自我感觉----自我概念型态

患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍

9.性----生殖型态 患者已婚 育有4子2女

10.应对----应激耐受型态

患者比较担心疾病预后情况

11.价值----信仰型态 患者信仰佛教

主持人田静护士长：请管床李雪娥谈一下护理诊断。 管床护士李雪娥：他的护理诊断是

 P1气体交换受损

 P2心输出量减少

 P3 焦虑

 P4自理能力缺陷

 P5有皮肤完整性受损的危险

 P6知识缺乏

 P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等

P1 气体交换受损相关因素：与肺淤血、肺部感染有关 预期目标：患者呼吸平稳

护理措施：1）保持病室空气新鲜

2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）

3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促进痰液排出

4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气

5）按医嘱给于化痰药

6）定时监测血气分析，体温的变化

评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧

现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸平稳 P2心输出量减少

相关因素：与心功能下降有关

预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正 常

护理措施： 1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位 或高枕卧位休息

2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多

3）持续吸氧

4）按医嘱给于强心、扩血管药物

5）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等 以及药物的作用与副作用。

评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量在 1500ml以上，肺底湿啰音较前减少

P3 焦虑

相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关

预期目标：焦虑情绪减轻

护理措施：

1、评估患者焦虑的原因、程度

2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗 及护理的必要性，介入手术前后的配合等。

3、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说 法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。

4、必要时按医嘱使用镇静剂。

5、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理 P4自理能力缺陷

相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关

预期目标：基本满足生活所需

护理措施：1）评估患者自理能力的程度

2）协助完成生活护理

3）置用物于患者易取之处

4）与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力 评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等）

P5有皮肤完整性受损的危险

相关因素：与绝对卧床有关

预期目标：皮肤无破损

护理措施：1、保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥

2、被动翻身、按摩受压部位

3、勤观察

评价：皮肤无破损

P6知识缺乏

相关因素：与缺乏疾病相关知识有关

预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理 护理措施：1、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平

2、解释常用药物的作用，副作用

3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作

4、经常与病人交换对疾病的看法

评价：对疾病有初步的认识

P7潜在的并发症

心脏停搏、各种栓塞、心律失常等

相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关

预期目标：无并发症发生

护理措施：1）严密监测心电监护、生命体征的变化

2）密切监测病情变化，定时监测心功能、血 气分析、肾功能、血常规、血电解质等

3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物

4）准备好急救药物及设备

评价：无并发症发生

主持人田静护士长：以上两位同志讲得很好，请问谁还有补充的吗？没有是吧！那谢谢大家的参与！