住院病案首页部分项目填写说明 (注释:厅与部文件对比, 红色为增加性修改, 绿色为删改)
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。卫生机构(组织) 代码由22位数字(或英文字母) 组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成。卫生机构（组
例：某单位组织机构代码为47000000-1，行政区划码为440103，经济类型为国有，机构类别为综合性医院，属非营利性医院，则卫生机构（组织）代码为[**************]11A1001。
（二）医疗付费方式分为：1. 城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4. 贫困救助；5. 商业医疗保险；6. 全公费；7. 全自费；8. 其他社会保险；
9. 其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）性别：对未知性别，性别不单纯为男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。
（七）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的实际年龄。大于1岁的用“Y+周岁”表示，不足1岁大于1个月的用“M+月份”表示，不足一个月的用“D+天数”表示。如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。
（八）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
（九）出生地：指患者出生时所在地点。
（十）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十一）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
（十二）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11. 国家公务员、13. 专业技术人员、17. 职员、21. 企业管理人员、24. 工人、
27. 农民、31. 学生、37. 现役军人、51. 自由职业者、54. 个体经营者、70. 无业人员、80. 退（离）休人员、90. 其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。婴儿或学龄前儿童统一填为“70无业人员”。
（十三）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1. 未婚；2. 已婚；3. 丧偶；4. 离婚；9. 其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（十四）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（十五）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（十六）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
（十七）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1. 配偶，2. 子，3. 女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5. 父母，6. 祖父母或外祖父母，7. 兄、弟、姐、妹，8. 家庭内其他关系 9.非家庭关系成员。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十八）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
转科?
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1. 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
2. 其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。
（二十二）病例分型：A B C D
A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。 C 疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D 危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。
（二十三）抢救*：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。无“抢救记录”者不计算抢救次数。
抢救成功次数标准：
⑴急、危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
⑵经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。 ⑶如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
⑷慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
（二十四）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1. 有；2. 临床未确定；3. 情况不明；4. 无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1. 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2. 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3. 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4. 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。
（二十五）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。
（二十六）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。选择与主要诊断相关的病理诊断填写。
（二十七）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
（二十八）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。
（二十九）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A ；2.B ；3.O ；4.AB ；5. 不详；6. 未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6. 未查”填写。“Rh ”根据患者血型检查结果填写。
（三十）签名。
1. 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。研究生如已取得医师资格证书者应在进修医师栏签名; 如无取得医师资格证书者应在实习医师栏签名。
2. 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
3. 编码员：指负责病案编目的分类人员。
4. 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5. 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6. 质控日期：由质控医师填写。
（三十一）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
（三十二）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
1. 一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
2. 二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
3. 三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
4. 四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
（三十三）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
1.0类切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2. 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
（三十五）择期手术：容许术前充分准备，达到一定的标准条件，再选择最有利的时机施行手术。如甲状腺腺瘤、疝修补、畸形的矫正等，在一段不太长的时间内，手术迟早，不致影响治疗效果。
（三十六）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
（三十七）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
1. 医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2. 医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4. 非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5. 死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。
6. 其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
（三十八）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。
（三十九）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
（四十）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1. 综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2. 诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。
（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT 、磁共振检查、B 超检查、核素扫描、PET 等影像学检查费用。
（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。
3. 治疗类：
（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。
4. 康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。
5. 中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。
6. 西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。
（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。
7. 中药类：包括中成药和中草药费用。
（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。
8. 血液和血液制品类：
（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。
（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。
（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。
（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。
9. 耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用
材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。
10. 其他类：
其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
（四十一）“产科分娩婴儿记录表”和“肿瘤专科病人治疗记录表”为广东省推荐附表，各医疗机构可根据自己的情况选择使用。
（四十二）各医疗机构可根据实际工作需要，利用扩展字段，在首页后面增加统计指标栏目，供医院管理查用。
出院主要诊断的选择原则
正确规范的疾病诊断构成：
病因+部位+病理+临床表现
例：结核 性 胸膜 炎
病因 部位 临床表现
左上肺 鳞状细胞 癌
部位 病理 临床表现
脑膜 炎
部位 临床表现
3. 诊断不完整
例：肺癌
部位欠具体
缺少病理
4.缺术后并发症的描述
例：术后出血
5.缺诊断必要成份的描述
例：心肌梗死
缺“急性”“慢性”“复发性”“透壁性”等成份的描述
疾病诊断填写顺序的基本原则：
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后
严重的疾病在前，轻微的疾病在后
本科疾病在前，他科疾病在后
对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术→甲状腺肿、癌、瘤
主要诊断的选择原则
总则：
就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况
例1、扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎
行扁桃体腺样体摘除术
选择:扁桃体腺样体肥大
例2、急性阑尾炎
手术后第五天发生急性心肌梗塞
选择:急性心肌梗塞
主要诊断的选择原则
细则
一、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病
心律不齐
选择：高血压动脉硬化性心脏病
例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性膈面正后壁心肌梗死
选择：急性膈面正后壁心肌梗死
二、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要情况
例1．急性胃肠炎（已治）
高血压性心脏病（未治）
选择:急性胃肠炎
例2．重症肌无力（未治）
褥疮感染（已治）
选择:褥疮感染
急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。
例1：慢性阑尾炎急性发作
选择：急性阑尾炎
例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重
选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加 重（J44.1）
病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，于治疗结束也未能确诊，这个症状、体征或异常发现就可作为主要情况
例1．发热
例2．血红蛋白尿
就诊者因非疾病性原因而与卫生机构接触，这个“原因”就可作为主要情况。
例1．健康检查
例2．取除骨折内固定
因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03. —（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
例1：急性胆囊炎待除外
选择：急性胆囊炎
例2：可疑肺癌—已排除
选择：可疑恶性肿瘤的观察
对于例1 急性胆囊炎待除外的诊断名称，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断区别开来。
当两个或两个以上的疾病诊断，其中有一个更能清楚地表明疾病性质或部位，要选择这个诊断作为主要情况。
例1．慢性风湿性心脏病
二尖瓣狭窄伴闭锁不全
心力衰竭
选择：风湿性二尖瓣狭窄伴闭锁不全。
例2．脑血管意外
高血压
脑出血
选择：脑出血
当二种疾病可以用合并编码表示，应选为主要情况。不要将这二种疾病分割编码。 例1．流感 肺炎
选择:流感合并肺炎
例2．急性阑尾炎 弥漫性腹膜炎
选择:急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎
例3．肾衰竭 高血压性肾病
选择:高血压肾病伴有肾衰竭
例4．慢性胆囊炎 胆总管结石
选择:慢性胆囊炎伴有胆总管结石
当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病；传染病与非传染性疾病选择传染病；损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为主要情况。
例1. 急性肠炎 慢性副鼻窦炎
选择：急性肠炎
例2. 病毒性肝炎 支气管周围炎
选择：病毒性肝炎
例3. 胫骨骨折（闭合性） 类风湿性关节炎
选择：胫骨骨折
例4. 急性有机磷中毒 癫痫
选择：急性有机磷中毒
十、涉及双重编码的疾病主要情况选择原则如下：
1、剑号编码属于传染病和寄生虫病者，选择剑号为主要情况。
例如：结核性腹膜炎
选择：结核病
剑号编码不属于传染病和寄生虫病者，按实际医疗的情况选择剑号或星号编码为主要情况。如果不但对病因，也对临床表现进行治疗者，选择剑号为主要情况。
例1、糖尿病合并白内障（住眼科）
选择：白内障（糖尿病性）
例2、甲状腺机能亢进合并心脏病 （同时治疗甲亢和心脏病）
选择：甲状腺机能亢进
疾病的晚期效应和临床表现。如明确指出具体的临床表现，则选择这些临床表现为主要情况；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应编码作为主要情况。
例1、陈旧性股骨骨折
股骨骨折畸形愈合
选择：骨折畸形愈合
例2、小儿麻痹后遗症（未提及临床表现）
选择：小儿麻痹后遗症
恶性肿瘤的主要情况选择原则：
2、原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况。 例如：鼻咽癌伴肺转移第二次就诊行肺肿瘤切除术。
选择：肺转移癌
若第二次就诊主要诊治鼻咽癌。
选择：鼻咽癌
3、恶性肿瘤已切除（或已行其他治疗），因患者严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要情况。
例如：胃癌根治术后
严重营养不良
选择：严重营养不良
人工流产伴绝育者，选择流产为主要情况。分娩伴绝育者，选择分娩为主要情况。以流产为结局的妊娠，选择流产为主要编码。若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要情况编码。
例如：人工流产术后
迟延出血
选择：流产后出血
孕产妇情况通常有几个诊断编码，在选择主要情况时，要注意下列情况
例如：胎膜早破，妊娠高血压综合征
选择：妊娠高血压综合征
例如：妊娠高血压综合征（轻度），产后出血500毫升
选择：产后出血
例如：妊娠高血压综合征，持续性枕横位
选择：持续性枕横位
多处损伤主要编码的选择：多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要编码，否则要以综合编码为主要编码。
例如：肝破裂
股骨骨折
胸壁挫伤
全身多处擦伤
选择：肝破裂
例如：颅底骨折伴硬脑膜下血肿
头皮大片撕脱伤
血气胸
选择：颅底骨折伴硬脑膜下血肿
手术及操作
一、手术定义：
早期的手术定义局限为：在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。 广泛的定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术，内科非手术性诊断或治疗性操作，实验室检查及少量对标本诊断性操作的名称分类. 包括下面三种情形：
（1）传统意义的手术：在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。
（2）治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。
（3）诊断性操作：以明确疾病诊断为目的检查操作。
要求：详细、准确、完整和规范
组成成分：
部位 +术式(手法、器械) +入路+疾病性质
(“„„根治术”为不规范的手术名称)
主要手术及操作选择原则：
一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 一般是风险最大，难度最高、花费最多的手术和操作。
1、a ）优先填写主要手术
b）其它手术（按日期顺序逐一填写）
2、a ）治疗性操作（有创的治疗性操作优先）
b）其它治疗性操作（按日期顺序逐一填写）
3、a ）诊断性操作（主要的诊断性操作优先）
b）其它诊断性操作（按日期顺序逐一填写）
手术级别(2011,手术分级管理制度)
1 、一级手术（代码1）：
指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
2 、二级手术（代码2）：
指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
3 、三级手术（代码3）：
指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
4 、四级手术（代码4）：
指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
切口愈合等级
1 、 “0类”切口：
指体表无切口或经人体自然腔道进行的
手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、
经脐单孔腹腔镜手术等。
2 、愈合等级“其他”：
指出院时切口未达到拆线时间，切口未
拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
例1 女,51岁; 心内科(D31433)
主诉:头痛, 头晕6年; 加重3月 (高血压病史6年)
门诊诊断: 高血压病
住院11天，血压:200-130/130-82mmHg
辅助检查:B超:轻度二尖瓣返流; 胸片:主动脉硬化;
CT:双肾多发小囊肿; MR:垂体微腺瘤.. .
结论(出院诊断) :
主要诊断 :垂体微腺瘤 ?入院病情:[1]有, [2]临床未定,[3]不明,[4]无
其他诊断: 高血压病(极高危组) [1] 双肾囊肿
[3]
病例分型:(A)
例2 男 80 岁 烧伤转心内住院14天
门诊诊断: 下肢溃疡
主诉: 右踝皮肤溃烂2月余
病史: 2月前因心绞痛在外院行支架术后下肢皮肤溃烂„
入院诊断 : 皮肤溃疡
病程:住院第13天, 突发气促胸闷，呼吸科会诊考虑CODP ，不排除心梗
转科后次日死亡。
出院诊断 : 冠心病 (陈旧心梗, 支架术后)
慢性肾衰(CKD3期)
皮肤溃疡
梅毒？
伤口金葡感染
门诊与出院[1]
入院与出院[1]
术前与术后[0]
临床与病理[0]
放射与病理[1] 入院病情:[1]有, [2]临床未定,[3]不明,[4]无 例3 28 岁 产科住院9天
门诊诊断: 孕37周+5，胎心减速
主诉:孕37周+5，胎心减速1小时
病史（产前）:孕30周+5，B 超报告妊娠合并子宫肌瘤，
入院前1小时胎心减速 。
出院诊断 : 正常分娩 (孕1产0，宫内妊娠ROA, ？)
妊娠合并子宫肌瘤
肩难产
会阴2度裂伤
产后中度贫血
脐带绕颈
单一活产（足月成熟一男婴）
新生儿高胆红素血症
入院病情:[1]有, [2]临床未定,[3]不明,[4]无
例4 26 岁 产科住院6天
门诊诊断: 妊娠合并心律失常
主诉:孕38周+，计划分娩入院
病史（产前）:孕30周+5，B 超报告胎儿发育小于停经时间1周;
入院前24小时动态心电图：2度传导阻滞;
心脏B 超:轻度二尖瓣返流 。
（无自觉不适，要求剖宫产）
出院诊断 : 单胎分娩 (孕1产0，宫内妊娠38周，LOA, 剖宫产)
妊娠合并心律失常
肾病综合征
脐带绕颈
单一活产（足月成熟一男婴）
新生儿高胆红素血症
例5(之2 )男 80 岁 烧伤转心内住院14天
门诊诊断: 下肢溃疡
主诉: 右踝皮肤溃烂2月余
病史: 2月前因心绞痛在外院行支架术后下肢皮肤溃烂„
入院诊断 : 皮肤溃疡
病程:住院第13天，突发气促胸闷，呼吸科会诊考虑CODP ，不排除心梗
转科后次日死亡。
出院诊断 : 冠心病 (陈旧心梗, 支架术后)
慢性肾衰(CKD3期)
皮肤溃疡
梅毒？
伤口金葡感染
病例分型? (高龄，会诊，转科，死亡前抢救--)
住院病案首页部分项目填写说明 (注释:厅与部文件对比, 红色为增加性修改, 绿色为删改)
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。卫生机构(组织) 代码由22位数字(或英文字母) 组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成。卫生机构（组
例：某单位组织机构代码为47000000-1，行政区划码为440103，经济类型为国有，机构类别为综合性医院，属非营利性医院，则卫生机构（组织）代码为[**************]11A1001。
（二）医疗付费方式分为：1. 城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4. 贫困救助；5. 商业医疗保险；6. 全公费；7. 全自费；8. 其他社会保险；
9. 其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）性别：对未知性别，性别不单纯为男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。
（七）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的实际年龄。大于1岁的用“Y+周岁”表示，不足1岁大于1个月的用“M+月份”表示，不足一个月的用“D+天数”表示。如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。
（八）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
（九）出生地：指患者出生时所在地点。
（十）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十一）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
（十二）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11. 国家公务员、13. 专业技术人员、17. 职员、21. 企业管理人员、24. 工人、
27. 农民、31. 学生、37. 现役军人、51. 自由职业者、54. 个体经营者、70. 无业人员、80. 退（离）休人员、90. 其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。婴儿或学龄前儿童统一填为“70无业人员”。
（十三）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1. 未婚；2. 已婚；3. 丧偶；4. 离婚；9. 其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（十四）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（十五）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（十六）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
（十七）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1. 配偶，2. 子，3. 女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5. 父母，6. 祖父母或外祖父母，7. 兄、弟、姐、妹，8. 家庭内其他关系 9.非家庭关系成员。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十八）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
转科?
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1. 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
2. 其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。
（二十二）病例分型：A B C D
A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。 C 疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D 危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。
（二十三）抢救*：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。无“抢救记录”者不计算抢救次数。
抢救成功次数标准：
⑴急、危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
⑵经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。 ⑶如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
⑷慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
（二十四）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1. 有；2. 临床未确定；3. 情况不明；4. 无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1. 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2. 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3. 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4. 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。
（二十五）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。
（二十六）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。选择与主要诊断相关的病理诊断填写。
（二十七）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
（二十八）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。
（二十九）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A ；2.B ；3.O ；4.AB ；5. 不详；6. 未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6. 未查”填写。“Rh ”根据患者血型检查结果填写。
（三十）签名。
1. 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。研究生如已取得医师资格证书者应在进修医师栏签名; 如无取得医师资格证书者应在实习医师栏签名。
2. 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
3. 编码员：指负责病案编目的分类人员。
4. 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5. 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6. 质控日期：由质控医师填写。
（三十一）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
（三十二）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
1. 一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
2. 二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
3. 三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
4. 四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
（三十三）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
1.0类切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2. 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
（三十五）择期手术：容许术前充分准备，达到一定的标准条件，再选择最有利的时机施行手术。如甲状腺腺瘤、疝修补、畸形的矫正等，在一段不太长的时间内，手术迟早，不致影响治疗效果。
（三十六）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
（三十七）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
1. 医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2. 医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4. 非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5. 死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。
6. 其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
（三十八）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。
（三十九）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
（四十）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1. 综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2. 诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。
（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT 、磁共振检查、B 超检查、核素扫描、PET 等影像学检查费用。
（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。
3. 治疗类：
（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。
4. 康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。
5. 中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。
6. 西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。
（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。
7. 中药类：包括中成药和中草药费用。
（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。
8. 血液和血液制品类：
（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。
（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。
（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。
（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。
9. 耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用
材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。
10. 其他类：
其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
（四十一）“产科分娩婴儿记录表”和“肿瘤专科病人治疗记录表”为广东省推荐附表，各医疗机构可根据自己的情况选择使用。
（四十二）各医疗机构可根据实际工作需要，利用扩展字段，在首页后面增加统计指标栏目，供医院管理查用。
出院主要诊断的选择原则
正确规范的疾病诊断构成：
病因+部位+病理+临床表现
例：结核 性 胸膜 炎
病因 部位 临床表现
左上肺 鳞状细胞 癌
部位 病理 临床表现
脑膜 炎
部位 临床表现
3. 诊断不完整
例：肺癌
部位欠具体
缺少病理
4.缺术后并发症的描述
例：术后出血
5.缺诊断必要成份的描述
例：心肌梗死
缺“急性”“慢性”“复发性”“透壁性”等成份的描述
疾病诊断填写顺序的基本原则：
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后
严重的疾病在前，轻微的疾病在后
本科疾病在前，他科疾病在后
对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术→甲状腺肿、癌、瘤
主要诊断的选择原则
总则：
就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况
例1、扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎
行扁桃体腺样体摘除术
选择:扁桃体腺样体肥大
例2、急性阑尾炎
手术后第五天发生急性心肌梗塞
选择:急性心肌梗塞
主要诊断的选择原则
细则
一、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病
心律不齐
选择：高血压动脉硬化性心脏病
例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性膈面正后壁心肌梗死
选择：急性膈面正后壁心肌梗死
二、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要情况
例1．急性胃肠炎（已治）
高血压性心脏病（未治）
选择:急性胃肠炎
例2．重症肌无力（未治）
褥疮感染（已治）
选择:褥疮感染
急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。
例1：慢性阑尾炎急性发作
选择：急性阑尾炎
例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重
选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加 重（J44.1）
病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，于治疗结束也未能确诊，这个症状、体征或异常发现就可作为主要情况
例1．发热
例2．血红蛋白尿
就诊者因非疾病性原因而与卫生机构接触，这个“原因”就可作为主要情况。
例1．健康检查
例2．取除骨折内固定
因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03. —（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
例1：急性胆囊炎待除外
选择：急性胆囊炎
例2：可疑肺癌—已排除
选择：可疑恶性肿瘤的观察
对于例1 急性胆囊炎待除外的诊断名称，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断区别开来。
当两个或两个以上的疾病诊断，其中有一个更能清楚地表明疾病性质或部位，要选择这个诊断作为主要情况。
例1．慢性风湿性心脏病
二尖瓣狭窄伴闭锁不全
心力衰竭
选择：风湿性二尖瓣狭窄伴闭锁不全。
例2．脑血管意外
高血压
脑出血
选择：脑出血
当二种疾病可以用合并编码表示，应选为主要情况。不要将这二种疾病分割编码。 例1．流感 肺炎
选择:流感合并肺炎
例2．急性阑尾炎 弥漫性腹膜炎
选择:急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎
例3．肾衰竭 高血压性肾病
选择:高血压肾病伴有肾衰竭
例4．慢性胆囊炎 胆总管结石
选择:慢性胆囊炎伴有胆总管结石
当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病；传染病与非传染性疾病选择传染病；损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为主要情况。
例1. 急性肠炎 慢性副鼻窦炎
选择：急性肠炎
例2. 病毒性肝炎 支气管周围炎
选择：病毒性肝炎
例3. 胫骨骨折（闭合性） 类风湿性关节炎
选择：胫骨骨折
例4. 急性有机磷中毒 癫痫
选择：急性有机磷中毒
十、涉及双重编码的疾病主要情况选择原则如下：
1、剑号编码属于传染病和寄生虫病者，选择剑号为主要情况。
例如：结核性腹膜炎
选择：结核病
剑号编码不属于传染病和寄生虫病者，按实际医疗的情况选择剑号或星号编码为主要情况。如果不但对病因，也对临床表现进行治疗者，选择剑号为主要情况。
例1、糖尿病合并白内障（住眼科）
选择：白内障（糖尿病性）
例2、甲状腺机能亢进合并心脏病 （同时治疗甲亢和心脏病）
选择：甲状腺机能亢进
疾病的晚期效应和临床表现。如明确指出具体的临床表现，则选择这些临床表现为主要情况；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应编码作为主要情况。
例1、陈旧性股骨骨折
股骨骨折畸形愈合
选择：骨折畸形愈合
例2、小儿麻痹后遗症（未提及临床表现）
选择：小儿麻痹后遗症
恶性肿瘤的主要情况选择原则：
2、原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况。 例如：鼻咽癌伴肺转移第二次就诊行肺肿瘤切除术。
选择：肺转移癌
若第二次就诊主要诊治鼻咽癌。
选择：鼻咽癌
3、恶性肿瘤已切除（或已行其他治疗），因患者严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要情况。
例如：胃癌根治术后
严重营养不良
选择：严重营养不良
人工流产伴绝育者，选择流产为主要情况。分娩伴绝育者，选择分娩为主要情况。以流产为结局的妊娠，选择流产为主要编码。若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要情况编码。
例如：人工流产术后
迟延出血
选择：流产后出血
孕产妇情况通常有几个诊断编码，在选择主要情况时，要注意下列情况
例如：胎膜早破，妊娠高血压综合征
选择：妊娠高血压综合征
例如：妊娠高血压综合征（轻度），产后出血500毫升
选择：产后出血
例如：妊娠高血压综合征，持续性枕横位
选择：持续性枕横位
多处损伤主要编码的选择：多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要编码，否则要以综合编码为主要编码。
例如：肝破裂
股骨骨折
胸壁挫伤
全身多处擦伤
选择：肝破裂
例如：颅底骨折伴硬脑膜下血肿
头皮大片撕脱伤
血气胸
选择：颅底骨折伴硬脑膜下血肿
手术及操作
一、手术定义：
早期的手术定义局限为：在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。 广泛的定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术，内科非手术性诊断或治疗性操作，实验室检查及少量对标本诊断性操作的名称分类. 包括下面三种情形：
（1）传统意义的手术：在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。
（2）治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。
（3）诊断性操作：以明确疾病诊断为目的检查操作。
要求：详细、准确、完整和规范
组成成分：
部位 +术式(手法、器械) +入路+疾病性质
(“„„根治术”为不规范的手术名称)
主要手术及操作选择原则：
一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 一般是风险最大，难度最高、花费最多的手术和操作。
1、a ）优先填写主要手术
b）其它手术（按日期顺序逐一填写）
2、a ）治疗性操作（有创的治疗性操作优先）
b）其它治疗性操作（按日期顺序逐一填写）
3、a ）诊断性操作（主要的诊断性操作优先）
b）其它诊断性操作（按日期顺序逐一填写）
手术级别(2011,手术分级管理制度)
1 、一级手术（代码1）：
指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
2 、二级手术（代码2）：
指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
3 、三级手术（代码3）：
指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
4 、四级手术（代码4）：
指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
切口愈合等级
1 、 “0类”切口：
指体表无切口或经人体自然腔道进行的
手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、
经脐单孔腹腔镜手术等。
2 、愈合等级“其他”：
指出院时切口未达到拆线时间，切口未
拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
例1 女,51岁; 心内科(D31433)
主诉:头痛, 头晕6年; 加重3月 (高血压病史6年)
门诊诊断: 高血压病
住院11天，血压:200-130/130-82mmHg
辅助检查:B超:轻度二尖瓣返流; 胸片:主动脉硬化;
CT:双肾多发小囊肿; MR:垂体微腺瘤.. .
结论(出院诊断) :
主要诊断 :垂体微腺瘤 ?入院病情:[1]有, [2]临床未定,[3]不明,[4]无
其他诊断: 高血压病(极高危组) [1] 双肾囊肿
[3]
病例分型:(A)
例2 男 80 岁 烧伤转心内住院14天
门诊诊断: 下肢溃疡
主诉: 右踝皮肤溃烂2月余
病史: 2月前因心绞痛在外院行支架术后下肢皮肤溃烂„
入院诊断 : 皮肤溃疡
病程:住院第13天, 突发气促胸闷，呼吸科会诊考虑CODP ，不排除心梗
转科后次日死亡。
出院诊断 : 冠心病 (陈旧心梗, 支架术后)
慢性肾衰(CKD3期)
皮肤溃疡
梅毒？
伤口金葡感染
门诊与出院[1]
入院与出院[1]
术前与术后[0]
临床与病理[0]
放射与病理[1] 入院病情:[1]有, [2]临床未定,[3]不明,[4]无 例3 28 岁 产科住院9天
门诊诊断: 孕37周+5，胎心减速
主诉:孕37周+5，胎心减速1小时
病史（产前）:孕30周+5，B 超报告妊娠合并子宫肌瘤，
入院前1小时胎心减速 。
出院诊断 : 正常分娩 (孕1产0，宫内妊娠ROA, ？)
妊娠合并子宫肌瘤
肩难产
会阴2度裂伤
产后中度贫血
脐带绕颈
单一活产（足月成熟一男婴）
新生儿高胆红素血症
入院病情:[1]有, [2]临床未定,[3]不明,[4]无
例4 26 岁 产科住院6天
门诊诊断: 妊娠合并心律失常
主诉:孕38周+，计划分娩入院
病史（产前）:孕30周+5，B 超报告胎儿发育小于停经时间1周;
入院前24小时动态心电图：2度传导阻滞;
心脏B 超:轻度二尖瓣返流 。
（无自觉不适，要求剖宫产）
出院诊断 : 单胎分娩 (孕1产0，宫内妊娠38周，LOA, 剖宫产)
妊娠合并心律失常
肾病综合征
脐带绕颈
单一活产（足月成熟一男婴）
新生儿高胆红素血症
例5(之2 )男 80 岁 烧伤转心内住院14天
门诊诊断: 下肢溃疡
主诉: 右踝皮肤溃烂2月余
病史: 2月前因心绞痛在外院行支架术后下肢皮肤溃烂„
入院诊断 : 皮肤溃疡
病程:住院第13天，突发气促胸闷，呼吸科会诊考虑CODP ，不排除心梗
转科后次日死亡。
出院诊断 : 冠心病 (陈旧心梗, 支架术后)
慢性肾衰(CKD3期)
皮肤溃疡
梅毒？
伤口金葡感染
病例分型? (高龄，会诊，转科，死亡前抢救--)