史堡丝盟芏苤查!!!!生!旦筮堡鲞筮!翅g!也』垦!!i!!:垒四!!!!!!y!!:塑:堕!:兰
・283
.胸部放射学.
纯磨玻璃密度肺腺癌病理分类及影像表现
特点分析
金鑫赵绍宏
【摘要】
高洁王殿军
吴坚
吴重重常瑞萍景瑞
回顾
目的探讨纯磨玻璃密度(pGGO)肺腺癌病变的病理分类与影像特点。方法
性分析2010年1月至2012年12月cT表现为pGGO,且病变大小≤3cm,TNM分期为T,N。M。的88例肺腺癌患者,共94处病变。病变均经外科手术切除且经病理检查证实。94处病变中有21个浸润前病变[不典型腺瘤样增生(AAH)和AIS]、35个微浸润腺癌(MIA)和38个浸润性腺癌。图像评价内容包括病变位置、大小、密度、均匀度、形状、边缘、瘤一肺界面、内部及周边征象(空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征、脐凹征)。病变大小、密度问差异比较采用单因素方差分析,性别、位置分布及影像表现间差异比较采用)(2检验和秩和检验,病变大小对浸润前(AAH+AIS)和浸润性病变(MIA+AD)的鉴别诊断做ROC曲线分析;结果患者性别、病变位置和病变密度在不同病理类型间差异无统计学意义(P值均>0.05)。浸润前病变、MIA和浸润性腺癌的病变大小分别为(1.24±0.68)、(1.75±0.58)和(1.60±0.52)em,3组问差异有统计学意义(F=5.08,P=0.008)。不同病理类型的病变均匀度差异有统计学意义(X2=19.42,P=0.001),浸润性腺癌均匀为3个病灶(3/38),浸润前病变为8个病灶(8/21),浸润病变越多,病变的均匀度越低。病理分类与病变边缘差异有统计学意义(x2=15.80,P=0.02),AAH+AIS多表现为边缘光滑(7/21),MIA(8/35)和浸润性腺癌(14/38)则多表现为分叶+毛刺。瘤一肺界面差异有统计学意义(x2=16.70,P=0.001),AAH+AIS、MIA和浸润性腺癌瘤一肺界面清晰的比率分别为38.10%(7/21)、77.14%(27/35)、86.84%(33/38)。空气支气管征的比率差异有统计学意义(X2=6.06,P=0.048),在不同病理类型中空气支气管征出现的比例为AAH+AIS9.52%(2/21)、MIA20.00%(7/35)、浸润性腺癌36.84%(14/38)。ROC曲线显示,当病变>1.05cm时,诊断浸润性病变的敏感度、特异度和准确率分别为86.30%、61.90%和80.85%。
结论
小于3
em
pGGO肺腺癌的病灶大小、均匀度、瘤一肺界面、边缘及空气支气管征对病理分类有
一定的预测价值。
【关键词】
肺肿瘤;腺癌;病理学;体层摄影术,x线计算机
Pathologicalclassificationandimagingcharacteristicsofearly-stagelungadenocarcinomawithpureground-glassopacityChangRuiping,JingRuLCorrespondingauthor:Zhao
J/n舡n+,ZhaoShaohong,GaoJie,WangDianjun,Wu
Departmento厂Radiology,Chinese
Jian,耽Chongchong,
100853,China
P从GeneralHospital,Bering
Shaohong,Email:咖zhaoshaohong@rip.163.COrn
To
Ninety—four
【Abstract】Objectivediscussthepathologicalclassificationandimagingcharacteristicsoflung
lesionswithpGGO
on
adenoearcinomawithpureground—glassopacity(pGGO).Methods
CT
ofeighty—eightpatientswithTlNoMolungadenoeareinonmwereretrospectivelyrecruitedfromJanuary2010toDecember2012.Therewere33malesand55females,theagerangedfrom26to78yearswithaverageageof
(53±10)years.Alllesions
21
preinvasive
were
resectedandconfirmedpathologically.Amongthese94lesions,therewereadenomatous
lesions[atypical
invasive
hyperplasia(AAH)andadenocarcinoma
38
invasive
in
situ(AIS)],
were
35minimallyadenocareinoma(MIA)and
adenoearcinoma.CTmanifestations
analyzedincludinglesionlocation,size,density,uniformity,shape(round,oval,polygonal,irregular),margin(smooth,lobular,spiculated,lobularandspiculated),tumor—lunginterface,internalandsurroundingmalignantsigns(bubblesign,airbronchogram,pleuraltag,notch).Lesionsizeand
densitywerecompared
betweendifferentpathologictypesusinganalysisofvariance(AVOVA).Genderofpatients,lesionlocation
DOI:10.3760/cma.j.issn.1005—1201.2014.04005
基金项目:解放军总医院I盎床科研扶持基金(2012FC—TSYS-1025)
作者单位:100853北京,解放军总医院放射科(金鑫、赵绍宏、吴坚、吴重重、常瑞萍、景瑞),病理科(高洁王殿军)
通信作者:赵绍宏,Email:cjr.zhaoshaohong@vip.163.COIn
主堡亟筮堂苤查!Q!堡生!旦箜塑鲞箜!塑垦地!』垦!堕i!!:垒P堕!!!!!:!!!:塑:塑!:兰
andCTmanifestationswerecomparedusingX2-testandWilcoxontest.ThesizesofpreinvasiveandinvasivelesionsWereassessedusingROCcurves.ResultsTherewerenosignificantstatisticaldifferencesingender,lesionlocationanddensitybetweenpathologicaltypes(P>0.05).Meansizeofeachgroupwas(1.24±0.68),(1.75±0.58)and(1.60±0.52)cmforpreinvasivelesion,MIAandinvasiveadenocarcinomarespectively.Lesionsizeofdifierentpathologictypeswassignificantlydifferent(F=5.08,P=0.008、.Therewasasignificantstatisticaldifferenceinlesionuniformitybetweenpathologicaltypes
(Y2=19.42,P=0.001).Threelesionsof
211were
of
showed.Therewas
invasive
adenocareinoma(3/38)and8of
invasive
preinvasive
lesions(8/
It
homogeneousuniformity.Thns.the
a
more
in
thelesionwasthemore
heterogeneity
significantstatisticaldifference
marginbetweendifferentpathologicaltypes(X‘=
invasive
15.80.P=0.02).Preinvasivelesionalwaysshowedsmoothmargin(7/21),whileMIA(8/35)and
adenoeareinoma(14/38)weremoreinclined
to
present
as
lobulatedandspeculated.Tumor—lunginterface
definedtumor。
betweendifferentpathologicaltypeswassignificantlylunginterfaceinthreegroupsshowed
as
different(x2=16.70,P=0.001).Well
preinvasive
a
follows:38.10%(7/21)forlesion,77.14%(27/35)for
significantdifferenceinairbronchogram
betweendifierentpathologicaltypes(X2=6.06,P=0.048).TheairbronchogramwasdemonstratedinMIAand86.84%(33/38)forinvasiveadenocarcinoma.Therewas
9.52%(2/21)of
preinvasive
curve
lesion.20.00%(7/35)ofMIA,and36.84%(14/38)of
invasive
adenocarcinoma.TheROC
showedthatwhendiameteroflesionwasmorethan1.05em,thesensitivity,
Thelesionsize,lesion
oflung
sDeeifieityandaccuracywas86.30%.61.90%and80.85%respectively.Conclusionunifofruity.tumor—lung
interfaee
and
the
air
bronchogram
can
helppredict
theinvasive
adenocarcinomawithpGGOlessthan3
cnl.
【Keywords】Lungneoplasms;
Adenocarcinoma;Pathology;Tomography,X—raycomputed
肺癌是最常见的肺部恶性肿瘤,其病死率已居癌症病死之首…。近年来,随着吸烟和环境因素的影响,肺癌的发病率和病死率均迅速上升。2011年,国际肺癌研究协会(IASLC)、美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)对肺腺癌进行了重新分类。2J,主要废除了细支气管肺泡癌
(bronchioloalveolarcarcinoma,BAC)的使用,引入了原位腺癌(adenoeareinoma癌(minimally
invasive
in
33例,女55例;年龄26~78岁,平均(53-4-10)岁。88例患者均经外科手术切除病灶,诊断均经病理证实。
二、仪器与方法
1.仪器:采用德国Siemens
SomatomSensation
64层螺旋CT扫描机。扫描参数:x线管旋转速度
0.33
s/r,管电压120kV,管电流100mA,螺距0.2,
mm
准直0.6
一600
x64。常规扫描层厚5.0mm,重建层
mm。肺窗:窗宽1
600
situ,AIS)和微浸润腺
厚1.0~1.5HU,窗位
adenocarcinoma,MIA)2个新
HU;纵隔窗:窗宽350HU,窗位35HU。图像
概念。CT作为诊断肺腺癌的首要方法,在IASLC/ATS/ERS新病理分类后,探讨基于新分类的肺腺癌的CT表现特征,成为了研究热点。但大部分研究对象为亚实性结节(subsolidnodule,SSN),包括纯磨玻璃密度结节(pure
groundglass
经PACS系统传输至工作站。
2.分类方法:依据2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌病理分类∞J,将88例患者分为浸润前病变[不典型腺瘤样增生(AAH)和AIS]、微浸润腺癌(MIA)和浸润性腺癌。
3.评价内容:由2名从事胸部CT诊断的副主任医师对所有原始薄层图像进行分析评估,主要评估项目:(1)位置:分为右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺上叶、左肺下叶;(2)大小:测量病变轴面最大横径(单位:cm);(3)密度:ROI面积=15mul2,分别在病变不同位置测量3次,取平均值(单位:HU);(4)均匀度:设均匀、欠均匀、不均匀3个等级,其中病变内无任何透亮区时定义为均匀,病变内含有
3个以上透亮区时定义为不均匀,介于两者之间为
nodule,pGGN)和部
分实性结节(part.solidGGN),单纯针对pGGN的影像表现与新病理分类的相关研究国内外报道不多。本研究的目的是分析纯磨玻璃密度(pGGO)早期肺腺癌(T1NOM0)的病理分类及其对应的影像征象,从影像上对病理分类进行提示,为临床治疗提供
帮助。
资料与方法
一、临床资料
回顾性分析2010年1月至2012年12月我院
近3500例肺腺癌的临床资料,从中筛选出TNM分
欠均匀;(5)形状:分为圆形、椭圆形、多角形、不规则形;(6)边缘:分为光滑、分叶、毛刺、毛刺+分叶;(7)瘤一肺界面:分为清晰、不清晰;(8)病变内部及周边征象:分为空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征。
期为T。NoM。,并且CT影像表现为pGGO的病例88例,共94处病变,病变轴面最大横径≤3cm。男
生堡丝盟堂苤查垫!堡生堡旦箍塑鲞箜垒塑£丛!』垦型i!!:垒P互!!Q!兰:!!!:堡:盟!:垒
三、统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。不同病理
类型间病变的大小、密度差异比较采用单因素方差
分析(one—way
classification
ANOVA),若各组满足方
差齐性采用SNK-q检验进行组间的多重比较;若各
组不满足方差齐性则采用Kruskal—Willis日检验进行
图
组间的多重比较。病灶大小对浸润前病变和浸润病变(包括MIA及浸润性腺癌)的鉴别诊断做ROC曲线分析。不同性别、位置分布及影像表现与病理分类之间差异分析采用x2检验,对病变均匀度采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结
果
阚值为1.05cm,敏感度86.30%,特异度61.90%,准确率80.85%
图1病灶大小对浸润前病变和浸润性病变鉴别诊断的ROC曲线
94处病变的临床资料及影像表现的统计分析结果见表1。患者性别、病变密度、病变位置分布、病变形状、病变内部及周边征象中的空泡征及胸膜凹陷征在3种病理分类问差异无统计学意义,病变大小、瘤.肺界面、均匀度、边缘表现、病变内部及周边征象中的空气支气管征在3种病理分类间差异有统计学意义。
病变大小两两比较显示:AAH+AIS病变大小显著小于MIA和浸润性腺癌病变大小(P值分别为0.032、0.002),MIA和浸润性腺癌病变大小差异无统计学意义(P=0.332);对AAH+AIS与浸润病变(MIA及浸润性腺癌)进行ROC曲线分析,病变大小临界值为1.05cm,曲线下面积为0.710,诊断的敏感度、特异度和准确率分别为86.30%、61.90%
和80.85%(图1)。
在病变边缘表现中由于毛刺征象不能区分病理类型,去除后采用x2检验分析(x2=16.70,P=
0.03)得到,AAH+AIS多表现为边缘光滑,MIA和
浸润性腺癌则多表现为分叶+毛刺(图2,3);但
分叶+毛刺征象不能区分MIA和浸润性腺癌。
随着病变病理上浸润程度的增加,瘤一肺界面(图4,5)表现更加清晰(AAH+AIS
38.10%,MIA
77.14%,浸润性腺癌86.84%);空气支气管征(图6,7)出现概率逐渐增加(AAH+AIS
MIA
9.52%,
20.00%,浸润性腺癌36.84%)。
讨
论
近年来,肺腺癌的发病年龄越来越年轻化…,其中一个导致高病死率的重要原因就是诊断不及
表1肺腺癌不同病理分类的病变的影像特征
三三兰兰二巫二三三巫三三二至亟三三二翌匾二三至三二馥
瘤一肺界面(个)
均匀度(个)
病变边缘(个)
病变形状(个)
病变内部及周边征象(个)
MIA
2733
85
153
1618
417
32
64
1818
814
109
117
811
611
2425
714
1520
浸润性腺癌
注:AAH:不典型腺瘤样增生;AIS:原位腺癌;MIA:微浸润腺癌;病变部位:AAH+AIS中1处病变跨叶生长,未统计在表1内;8:x2值;“:,值;。:z值
生垡丝蕴堂苤查!Q!兰堡!旦筮堡鲞筮堡塑些边』垦型i!!:垒P堕!!!!!:!型:塑:塑!:堡
图2女,64岁,病理证实为原位腺癌。CT显示病变位于右肺上叶前段,病变边缘光滑图3女,50岁,病理证实为浸润性腺癌。CT显示病变位于左肺下叶外侧段,边缘表现为分叶+毛刺图4女,59岁,病理证实为不典型腺瘤样增生(AAH),CT显示病变位于左肺上叶尖后段,瘤一肺界面不清晰图5女,4l岁,病理证实为浸润性腺癌。cT显示病变位于右肺中叶内侧段,瘤・肺界面清晰图6,7女,47岁,CT影像显示病变位于右肺下叶背段(图6),空气支气管征(箭);病理证实为浸润性腺癌(图7),肿瘤细胞浸润基质(箭),范
围>5mm(HE×100)
时,从而错过了最佳的治疗时间。所以肺腺癌的早期诊断有助于改善其治疗及预后效果。肺腺癌的组
织学生长方式为癌细胞沿肺泡壁生长,逐渐向周围
(P>0.05);同时,ROC曲线对AAH+AIS和浸润病变(MIA和浸润性腺癌)的大小进行分析,结果显示阈值为1.05cm,准确率为80.85%。对病变大小的研究不同学者得到的结果有所不同。Nakata等¨2J
研究发现,GGO大小>1cm可提示恶性;Kim等¨列
组织浸润¨J。故随着其病理分级的进展,其病变大小逐渐增大,密度逐渐增高”引,其CT表现从局限
性的纯磨玻璃密度影一J,逐渐发展为半实性到实性
则指出,当病变大小<0.8cm时可认为是良性病变,诊断准确率达83%;在肺癌筛查中则将病变>
5
病变。因此,分析局限(<3cm)pGGO的cT影像特点对肺腺癌的早期诊断、随访及治疗具有重要意义。
有研究表明,在肺腺癌中女性的发病率明显高于男性"J。本研究结果显示,各组内女性患者数量
mm设为阳性标准¨4|。在本研究中,由于在
AAH+AIS中有8例病变大小>1cm,因此,得到的阈值较既往研究偏大。本研究结果还显示,病变密度与病理分类差异无统计学意义,可能是由于样本量偏倚或手动测量误差较大及病变较小或密度不均
匀时不易选择ROI造成的。
明显多于男性,但差异无统计学意义。不同病理类型病变中,病变部位最多的均为右肺上叶,但是不同病理类型的病变发病部位差异无统计学意义。因
此,不能通过男女比例的差异或发病部位的不同来判断肺腺癌的病理类型,有待积累更多的病例进一步分析。
在本研究中,不同病理类型的病变均匀度差异
有统计学意义。AAH+AIS和MIA主要表现为均匀或欠均匀,浸润性腺癌则主要表现为不均匀。可见浸润程度越深,CT表现越趋向不均匀。可能是由于肿瘤在生长过程中,由于肿瘤细胞的浸润,影响支气管的活瓣作用,从而导致病变内出现越来越多的透亮区¨“,在CT上则表现为密度不均匀。
文献报道,通过观察肺腺癌病变的大小和密度
的变化,可以判断其恶性程度【9o;不同密度范围和
阈值可以区分不同的病理类型¨0|,AAH和AIS的密度分布多为单峰,MIA和浸润性腺癌则以双峰居多…J。本研究结果显示,AAH+AIS病变大小明显小于MIA和浸润性腺癌病变大小(P<0.05),但MIA和浸润性腺癌病变大小差异无统计学意义
对于病变的形状及其边缘,有研究表明,pGGO中病变形状为圆形的恶性概率较大[16I,而多角形则
提示良性¨7。8|;边缘呈毛刺状可提示恶性‘15]。本研
史堡亟魁堂苤圭!!!垒生!旦笠塑鲞筮兰塑鱼!i!』垦!堂!!!垒£!i!!!!!:∑盟:堡!塑!.堡
287・
究结果显示,病变形状与病理分类差异无统计学意
义,但不同病理类型的边缘差异有统计学意义。AAH+AIS多表现为边缘光滑,MIA和浸润性腺癌则多表现为分叶+毛刺。可能由于肿瘤细胞在生长初期各个方向生长速度基本一致,病变边缘呈现光滑的表现;随着浸润程度的加深,肿瘤细胞在基质中浸润性生长并牵拉周围的组织,加上生长过程中受到血管或支气管的阻碍,则呈现分叶和毛刺的表现。
瘤一肺界面的清晰与否在不同病理类型中的表现差异也有统计学意义。由此可见,瘤一肺界面越清晰,病变的浸润程度越高。这可能是由于AAH+AIS的肿瘤细胞沿肺泡壁排列较稀疏,生长范围也较松散,在病变组织内存在未发生病变的肺泡结构,影像上则表现为瘤一肺界面较模糊;随着浸润程度的加深,病变区域的正常肺组织逐渐被肿瘤细胞占据,
肿瘤细胞在肺泡壁的排列也越来越紧密,影像上则
呈现瘤一肺界面越来越清晰的表现。
本研究结果显示,空气支气管征在不同病理类型中的表现差异有统计学意义。可见随着病变浸润程度的增加,空气支气管征出现的概率逐渐增加,可能是由于肿瘤对基质的浸润导致弹性组织收缩、增殖的纤维牵拉周围正常组织。19I,从而形成了空气支气管征。但对于此征象,部分研究表明空气支气管征对鉴别pGGO的良恶性有意义‘2…,部分学者则认为无意义Ⅲ]。
综上所述,1.05cm可作为AAH+AIS与浸润性病变的分界点,病变大小>1.05ClTI时,80.85%可做出正确诊断;浸润程度越深,病变越不均匀,边
缘易表现为分叶+毛刺,瘤一肺界面越清楚,空气支
气管征出现的概率也越高。此外,在本研究中有36例的pGGO浸润性腺癌,占到总病例数的40%。
虽然我们的研究结果对病理分类有一定的提示作
用,但这对IASLC/ATS/ERS的新病理分类仍然是一个挑战。在今后的研究中,我们将加大样本量,分析pGGO的影像特点,结合病理分类,为临床诊断提供更确切的依据。
参
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(收稿日期:2013-07-24)
(本文编辑:张琳琳)
[10][12]Nakata
;rL
rl
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回顾
目的探讨纯磨玻璃密度(pGGO)肺腺癌病变的病理分类与影像特点。方法
性分析2010年1月至2012年12月cT表现为pGGO,且病变大小≤3cm,TNM分期为T,N。M。的88例肺腺癌患者,共94处病变。病变均经外科手术切除且经病理检查证实。94处病变中有21个浸润前病变[不典型腺瘤样增生(AAH)和AIS]、35个微浸润腺癌(MIA)和38个浸润性腺癌。图像评价内容包括病变位置、大小、密度、均匀度、形状、边缘、瘤一肺界面、内部及周边征象(空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征、脐凹征)。病变大小、密度问差异比较采用单因素方差分析,性别、位置分布及影像表现间差异比较采用)(2检验和秩和检验,病变大小对浸润前(AAH+AIS)和浸润性病变(MIA+AD)的鉴别诊断做ROC曲线分析;结果患者性别、病变位置和病变密度在不同病理类型间差异无统计学意义(P值均>0.05)。浸润前病变、MIA和浸润性腺癌的病变大小分别为(1.24±0.68)、(1.75±0.58)和(1.60±0.52)em,3组问差异有统计学意义(F=5.08,P=0.008)。不同病理类型的病变均匀度差异有统计学意义(X2=19.42,P=0.001),浸润性腺癌均匀为3个病灶(3/38),浸润前病变为8个病灶(8/21),浸润病变越多,病变的均匀度越低。病理分类与病变边缘差异有统计学意义(x2=15.80,P=0.02),AAH+AIS多表现为边缘光滑(7/21),MIA(8/35)和浸润性腺癌(14/38)则多表现为分叶+毛刺。瘤一肺界面差异有统计学意义(x2=16.70,P=0.001),AAH+AIS、MIA和浸润性腺癌瘤一肺界面清晰的比率分别为38.10%(7/21)、77.14%(27/35)、86.84%(33/38)。空气支气管征的比率差异有统计学意义(X2=6.06,P=0.048),在不同病理类型中空气支气管征出现的比例为AAH+AIS9.52%(2/21)、MIA20.00%(7/35)、浸润性腺癌36.84%(14/38)。ROC曲线显示,当病变>1.05cm时,诊断浸润性病变的敏感度、特异度和准确率分别为86.30%、61.90%和80.85%。
结论
小于3
em
pGGO肺腺癌的病灶大小、均匀度、瘤一肺界面、边缘及空气支气管征对病理分类有
一定的预测价值。
【关键词】
肺肿瘤;腺癌;病理学;体层摄影术,x线计算机
Pathologicalclassificationandimagingcharacteristicsofearly-stagelungadenocarcinomawithpureground-glassopacityChangRuiping,JingRuLCorrespondingauthor:Zhao
J/n舡n+,ZhaoShaohong,GaoJie,WangDianjun,Wu
Departmento厂Radiology,Chinese
Jian,耽Chongchong,
100853,China
P从GeneralHospital,Bering
Shaohong,Email:咖zhaoshaohong@rip.163.COrn
To
Ninety—four
【Abstract】Objectivediscussthepathologicalclassificationandimagingcharacteristicsoflung
lesionswithpGGO
on
adenoearcinomawithpureground—glassopacity(pGGO).Methods
CT
ofeighty—eightpatientswithTlNoMolungadenoeareinonmwereretrospectivelyrecruitedfromJanuary2010toDecember2012.Therewere33malesand55females,theagerangedfrom26to78yearswithaverageageof
(53±10)years.Alllesions
21
preinvasive
were
resectedandconfirmedpathologically.Amongthese94lesions,therewereadenomatous
lesions[atypical
invasive
hyperplasia(AAH)andadenocarcinoma
38
invasive
in
situ(AIS)],
were
35minimallyadenocareinoma(MIA)and
adenoearcinoma.CTmanifestations
analyzedincludinglesionlocation,size,density,uniformity,shape(round,oval,polygonal,irregular),margin(smooth,lobular,spiculated,lobularandspiculated),tumor—lunginterface,internalandsurroundingmalignantsigns(bubblesign,airbronchogram,pleuraltag,notch).Lesionsizeand
densitywerecompared
betweendifferentpathologictypesusinganalysisofvariance(AVOVA).Genderofpatients,lesionlocation
DOI:10.3760/cma.j.issn.1005—1201.2014.04005
基金项目:解放军总医院I盎床科研扶持基金(2012FC—TSYS-1025)
作者单位:100853北京,解放军总医院放射科(金鑫、赵绍宏、吴坚、吴重重、常瑞萍、景瑞),病理科(高洁王殿军)
通信作者:赵绍宏,Email:cjr.zhaoshaohong@vip.163.COIn
主堡亟筮堂苤查!Q!堡生!旦箜塑鲞箜!塑垦地!』垦!堕i!!:垒P堕!!!!!:!!!:塑:塑!:兰
andCTmanifestationswerecomparedusingX2-testandWilcoxontest.ThesizesofpreinvasiveandinvasivelesionsWereassessedusingROCcurves.ResultsTherewerenosignificantstatisticaldifferencesingender,lesionlocationanddensitybetweenpathologicaltypes(P>0.05).Meansizeofeachgroupwas(1.24±0.68),(1.75±0.58)and(1.60±0.52)cmforpreinvasivelesion,MIAandinvasiveadenocarcinomarespectively.Lesionsizeofdifierentpathologictypeswassignificantlydifferent(F=5.08,P=0.008、.Therewasasignificantstatisticaldifferenceinlesionuniformitybetweenpathologicaltypes
(Y2=19.42,P=0.001).Threelesionsof
211were
of
showed.Therewas
invasive
adenocareinoma(3/38)and8of
invasive
preinvasive
lesions(8/
It
homogeneousuniformity.Thns.the
a
more
in
thelesionwasthemore
heterogeneity
significantstatisticaldifference
marginbetweendifferentpathologicaltypes(X‘=
invasive
15.80.P=0.02).Preinvasivelesionalwaysshowedsmoothmargin(7/21),whileMIA(8/35)and
adenoeareinoma(14/38)weremoreinclined
to
present
as
lobulatedandspeculated.Tumor—lunginterface
definedtumor。
betweendifferentpathologicaltypeswassignificantlylunginterfaceinthreegroupsshowed
as
different(x2=16.70,P=0.001).Well
preinvasive
a
follows:38.10%(7/21)forlesion,77.14%(27/35)for
significantdifferenceinairbronchogram
betweendifierentpathologicaltypes(X2=6.06,P=0.048).TheairbronchogramwasdemonstratedinMIAand86.84%(33/38)forinvasiveadenocarcinoma.Therewas
9.52%(2/21)of
preinvasive
curve
lesion.20.00%(7/35)ofMIA,and36.84%(14/38)of
invasive
adenocarcinoma.TheROC
showedthatwhendiameteroflesionwasmorethan1.05em,thesensitivity,
Thelesionsize,lesion
oflung
sDeeifieityandaccuracywas86.30%.61.90%and80.85%respectively.Conclusionunifofruity.tumor—lung
interfaee
and
the
air
bronchogram
can
helppredict
theinvasive
adenocarcinomawithpGGOlessthan3
cnl.
【Keywords】Lungneoplasms;
Adenocarcinoma;Pathology;Tomography,X—raycomputed
肺癌是最常见的肺部恶性肿瘤,其病死率已居癌症病死之首…。近年来,随着吸烟和环境因素的影响,肺癌的发病率和病死率均迅速上升。2011年,国际肺癌研究协会(IASLC)、美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)对肺腺癌进行了重新分类。2J,主要废除了细支气管肺泡癌
(bronchioloalveolarcarcinoma,BAC)的使用,引入了原位腺癌(adenoeareinoma癌(minimally
invasive
in
33例,女55例;年龄26~78岁,平均(53-4-10)岁。88例患者均经外科手术切除病灶,诊断均经病理证实。
二、仪器与方法
1.仪器:采用德国Siemens
SomatomSensation
64层螺旋CT扫描机。扫描参数:x线管旋转速度
0.33
s/r,管电压120kV,管电流100mA,螺距0.2,
mm
准直0.6
一600
x64。常规扫描层厚5.0mm,重建层
mm。肺窗:窗宽1
600
situ,AIS)和微浸润腺
厚1.0~1.5HU,窗位
adenocarcinoma,MIA)2个新
HU;纵隔窗:窗宽350HU,窗位35HU。图像
概念。CT作为诊断肺腺癌的首要方法,在IASLC/ATS/ERS新病理分类后,探讨基于新分类的肺腺癌的CT表现特征,成为了研究热点。但大部分研究对象为亚实性结节(subsolidnodule,SSN),包括纯磨玻璃密度结节(pure
groundglass
经PACS系统传输至工作站。
2.分类方法:依据2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌病理分类∞J,将88例患者分为浸润前病变[不典型腺瘤样增生(AAH)和AIS]、微浸润腺癌(MIA)和浸润性腺癌。
3.评价内容:由2名从事胸部CT诊断的副主任医师对所有原始薄层图像进行分析评估,主要评估项目:(1)位置:分为右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺上叶、左肺下叶;(2)大小:测量病变轴面最大横径(单位:cm);(3)密度:ROI面积=15mul2,分别在病变不同位置测量3次,取平均值(单位:HU);(4)均匀度:设均匀、欠均匀、不均匀3个等级,其中病变内无任何透亮区时定义为均匀,病变内含有
3个以上透亮区时定义为不均匀,介于两者之间为
nodule,pGGN)和部
分实性结节(part.solidGGN),单纯针对pGGN的影像表现与新病理分类的相关研究国内外报道不多。本研究的目的是分析纯磨玻璃密度(pGGO)早期肺腺癌(T1NOM0)的病理分类及其对应的影像征象,从影像上对病理分类进行提示,为临床治疗提供
帮助。
资料与方法
一、临床资料
回顾性分析2010年1月至2012年12月我院
近3500例肺腺癌的临床资料,从中筛选出TNM分
欠均匀;(5)形状:分为圆形、椭圆形、多角形、不规则形;(6)边缘:分为光滑、分叶、毛刺、毛刺+分叶;(7)瘤一肺界面:分为清晰、不清晰;(8)病变内部及周边征象:分为空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征。
期为T。NoM。,并且CT影像表现为pGGO的病例88例,共94处病变,病变轴面最大横径≤3cm。男
生堡丝盟堂苤查垫!堡生堡旦箍塑鲞箜垒塑£丛!』垦型i!!:垒P互!!Q!兰:!!!:堡:盟!:垒
三、统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。不同病理
类型间病变的大小、密度差异比较采用单因素方差
分析(one—way
classification
ANOVA),若各组满足方
差齐性采用SNK-q检验进行组间的多重比较;若各
组不满足方差齐性则采用Kruskal—Willis日检验进行
图
组间的多重比较。病灶大小对浸润前病变和浸润病变(包括MIA及浸润性腺癌)的鉴别诊断做ROC曲线分析。不同性别、位置分布及影像表现与病理分类之间差异分析采用x2检验,对病变均匀度采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结
果
阚值为1.05cm,敏感度86.30%,特异度61.90%,准确率80.85%
图1病灶大小对浸润前病变和浸润性病变鉴别诊断的ROC曲线
94处病变的临床资料及影像表现的统计分析结果见表1。患者性别、病变密度、病变位置分布、病变形状、病变内部及周边征象中的空泡征及胸膜凹陷征在3种病理分类问差异无统计学意义,病变大小、瘤.肺界面、均匀度、边缘表现、病变内部及周边征象中的空气支气管征在3种病理分类间差异有统计学意义。
病变大小两两比较显示:AAH+AIS病变大小显著小于MIA和浸润性腺癌病变大小(P值分别为0.032、0.002),MIA和浸润性腺癌病变大小差异无统计学意义(P=0.332);对AAH+AIS与浸润病变(MIA及浸润性腺癌)进行ROC曲线分析,病变大小临界值为1.05cm,曲线下面积为0.710,诊断的敏感度、特异度和准确率分别为86.30%、61.90%
和80.85%(图1)。
在病变边缘表现中由于毛刺征象不能区分病理类型,去除后采用x2检验分析(x2=16.70,P=
0.03)得到,AAH+AIS多表现为边缘光滑,MIA和
浸润性腺癌则多表现为分叶+毛刺(图2,3);但
分叶+毛刺征象不能区分MIA和浸润性腺癌。
随着病变病理上浸润程度的增加,瘤一肺界面(图4,5)表现更加清晰(AAH+AIS
38.10%,MIA
77.14%,浸润性腺癌86.84%);空气支气管征(图6,7)出现概率逐渐增加(AAH+AIS
MIA
9.52%,
20.00%,浸润性腺癌36.84%)。
讨
论
近年来,肺腺癌的发病年龄越来越年轻化…,其中一个导致高病死率的重要原因就是诊断不及
表1肺腺癌不同病理分类的病变的影像特征
三三兰兰二巫二三三巫三三二至亟三三二翌匾二三至三二馥
瘤一肺界面(个)
均匀度(个)
病变边缘(个)
病变形状(个)
病变内部及周边征象(个)
MIA
2733
85
153
1618
417
32
64
1818
814
109
117
811
611
2425
714
1520
浸润性腺癌
注:AAH:不典型腺瘤样增生;AIS:原位腺癌;MIA:微浸润腺癌;病变部位:AAH+AIS中1处病变跨叶生长,未统计在表1内;8:x2值;“:,值;。:z值
生垡丝蕴堂苤查!Q!兰堡!旦筮堡鲞筮堡塑些边』垦型i!!:垒P堕!!!!!:!型:塑:塑!:堡
图2女,64岁,病理证实为原位腺癌。CT显示病变位于右肺上叶前段,病变边缘光滑图3女,50岁,病理证实为浸润性腺癌。CT显示病变位于左肺下叶外侧段,边缘表现为分叶+毛刺图4女,59岁,病理证实为不典型腺瘤样增生(AAH),CT显示病变位于左肺上叶尖后段,瘤一肺界面不清晰图5女,4l岁,病理证实为浸润性腺癌。cT显示病变位于右肺中叶内侧段,瘤・肺界面清晰图6,7女,47岁,CT影像显示病变位于右肺下叶背段(图6),空气支气管征(箭);病理证实为浸润性腺癌(图7),肿瘤细胞浸润基质(箭),范
围>5mm(HE×100)
时,从而错过了最佳的治疗时间。所以肺腺癌的早期诊断有助于改善其治疗及预后效果。肺腺癌的组
织学生长方式为癌细胞沿肺泡壁生长,逐渐向周围
(P>0.05);同时,ROC曲线对AAH+AIS和浸润病变(MIA和浸润性腺癌)的大小进行分析,结果显示阈值为1.05cm,准确率为80.85%。对病变大小的研究不同学者得到的结果有所不同。Nakata等¨2J
研究发现,GGO大小>1cm可提示恶性;Kim等¨列
组织浸润¨J。故随着其病理分级的进展,其病变大小逐渐增大,密度逐渐增高”引,其CT表现从局限
性的纯磨玻璃密度影一J,逐渐发展为半实性到实性
则指出,当病变大小<0.8cm时可认为是良性病变,诊断准确率达83%;在肺癌筛查中则将病变>
5
病变。因此,分析局限(<3cm)pGGO的cT影像特点对肺腺癌的早期诊断、随访及治疗具有重要意义。
有研究表明,在肺腺癌中女性的发病率明显高于男性"J。本研究结果显示,各组内女性患者数量
mm设为阳性标准¨4|。在本研究中,由于在
AAH+AIS中有8例病变大小>1cm,因此,得到的阈值较既往研究偏大。本研究结果还显示,病变密度与病理分类差异无统计学意义,可能是由于样本量偏倚或手动测量误差较大及病变较小或密度不均
匀时不易选择ROI造成的。
明显多于男性,但差异无统计学意义。不同病理类型病变中,病变部位最多的均为右肺上叶,但是不同病理类型的病变发病部位差异无统计学意义。因
此,不能通过男女比例的差异或发病部位的不同来判断肺腺癌的病理类型,有待积累更多的病例进一步分析。
在本研究中,不同病理类型的病变均匀度差异
有统计学意义。AAH+AIS和MIA主要表现为均匀或欠均匀,浸润性腺癌则主要表现为不均匀。可见浸润程度越深,CT表现越趋向不均匀。可能是由于肿瘤在生长过程中,由于肿瘤细胞的浸润,影响支气管的活瓣作用,从而导致病变内出现越来越多的透亮区¨“,在CT上则表现为密度不均匀。
文献报道,通过观察肺腺癌病变的大小和密度
的变化,可以判断其恶性程度【9o;不同密度范围和
阈值可以区分不同的病理类型¨0|,AAH和AIS的密度分布多为单峰,MIA和浸润性腺癌则以双峰居多…J。本研究结果显示,AAH+AIS病变大小明显小于MIA和浸润性腺癌病变大小(P<0.05),但MIA和浸润性腺癌病变大小差异无统计学意义
对于病变的形状及其边缘,有研究表明,pGGO中病变形状为圆形的恶性概率较大[16I,而多角形则
提示良性¨7。8|;边缘呈毛刺状可提示恶性‘15]。本研
史堡亟魁堂苤圭!!!垒生!旦笠塑鲞筮兰塑鱼!i!』垦!堂!!!垒£!i!!!!!:∑盟:堡!塑!.堡
287・
究结果显示,病变形状与病理分类差异无统计学意
义,但不同病理类型的边缘差异有统计学意义。AAH+AIS多表现为边缘光滑,MIA和浸润性腺癌则多表现为分叶+毛刺。可能由于肿瘤细胞在生长初期各个方向生长速度基本一致,病变边缘呈现光滑的表现;随着浸润程度的加深,肿瘤细胞在基质中浸润性生长并牵拉周围的组织,加上生长过程中受到血管或支气管的阻碍,则呈现分叶和毛刺的表现。
瘤一肺界面的清晰与否在不同病理类型中的表现差异也有统计学意义。由此可见,瘤一肺界面越清晰,病变的浸润程度越高。这可能是由于AAH+AIS的肿瘤细胞沿肺泡壁排列较稀疏,生长范围也较松散,在病变组织内存在未发生病变的肺泡结构,影像上则表现为瘤一肺界面较模糊;随着浸润程度的加深,病变区域的正常肺组织逐渐被肿瘤细胞占据,
肿瘤细胞在肺泡壁的排列也越来越紧密,影像上则
呈现瘤一肺界面越来越清晰的表现。
本研究结果显示,空气支气管征在不同病理类型中的表现差异有统计学意义。可见随着病变浸润程度的增加,空气支气管征出现的概率逐渐增加,可能是由于肿瘤对基质的浸润导致弹性组织收缩、增殖的纤维牵拉周围正常组织。19I,从而形成了空气支气管征。但对于此征象,部分研究表明空气支气管征对鉴别pGGO的良恶性有意义‘2…,部分学者则认为无意义Ⅲ]。
综上所述,1.05cm可作为AAH+AIS与浸润性病变的分界点,病变大小>1.05ClTI时,80.85%可做出正确诊断;浸润程度越深,病变越不均匀,边
缘易表现为分叶+毛刺,瘤一肺界面越清楚,空气支
气管征出现的概率也越高。此外,在本研究中有36例的pGGO浸润性腺癌,占到总病例数的40%。
虽然我们的研究结果对病理分类有一定的提示作
用,但这对IASLC/ATS/ERS的新病理分类仍然是一个挑战。在今后的研究中,我们将加大样本量,分析pGGO的影像特点,结合病理分类,为临床诊断提供更确切的依据。
参
考
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(本文编辑:张琳琳)
[10][12]Nakata
;rL
rl