个案 L1压缩性骨折
多发肋骨骨折伴血气胸
应激性溃疡
骨十：李丽英 林爱玲 2011年7月29日
病史简介：骨十19 王圣达，男，56岁，患者于7月11日11:30以腰背部疼痛伴活动受限为主诉平车入院，入院时T:37 P:84 R:20 BP:128/80 ，入院后给予完善各项检查、消炎止痛、消肿治疗。7.12胸片示左侧多发肋骨骨折伴左侧胸腔积液；腰椎正侧位示L1压缩性骨折继发椎管狭窄，左股骨骨折术后，粪常规示无异常，尿常规示尿中有红细胞，血常规示白细胞升高，达12.1 10.9，中性粒细胞升高，淋巴细胞百分比下降，达11.9%，血气分析示：二氧化碳分压31.7（34—48），ph ：7.47升高，氧分压67（83—108），生化示：白蛋白54-9下降，球蛋白18.4下降，谷草83升高，后来复查血常规示：白细胞10.9升高，中性粒细胞百分比升高。7.13请胸外科会诊，行双肺，肝，脾CT,CT 示左肾，包膜下血肿，于17：00行胸腔闭式引流，复查血气Pco2:25.5下降（34-48），PO2：下降59.8mmhg,PH 正常，氧含量13.10下降（17.5-23）尿常规示尿酸碱度7.04升高，比重下降，尿中，细胞正常，当天腰椎MR 示L1椎体爆裂骨折伴椎管狭窄，L1水平腰背部软组织挫伤，双肺，肝，脾，CT 示双下肺挫裂伤，左肺下叶膨胀不良，双肺胸腔积液，左肾包膜下血肿。7.14手术暂停。7.15右请胸外科会诊，诉胸廓挤压征（+），仍右胸痛，继续胸腔闭式引流，16:00请消化科会诊。诉06:00多突然排黑便，之后出现身体无力，出冷汗，BP8560mmhgP110次分，上腹部压痛明显，诉既往有消化性溃疡及肝炎史，即给予止血，补液处理，建议行急诊胃镜及普外会诊。7.16请外科张孝忠会诊，无外科介入指征，同意内科会诊意见，治疗上给予止血，保护胃粘膜，当天给予输血4U ，血浆400ML ，补液，抗感染等治疗。7.18 20:00患者心率140分，不齐，请心内科会诊，后来也请了消化科会诊，考虑上消化道出血，应激性溃疡。7.20双肺CT 示左侧血气胸引流术后，左侧血气胸，左肺压缩约25%，双肺挫伤吸收，右侧胸腔积液，双侧多发肋骨骨折，皮下气肿基本吸收，T7T8右侧椎板骨折，T6椎体骨折。7.25请胸外科会诊，示呼吸平稳，双肺呼吸音清，左胸管内水注波动小，咳嗽时未见气泡溢出，后予拔管，敷料覆盖，当天做了全腹B 超未见明显异常。7.27在气管插管全麻下行L1骨折切开复位椎弓根钉内固定术加减压术，术后有负压管，PCA 管，尿管，生命征平稳，术中自体输血240ML ，现在情况尚可。
问题：1、血气胸的定义？
2、血气胸的临床表现？
3、胸腔闭式引流管护理？
4、拔管指征？
5、全腹B 超检查的准备？
6、如何根据呕血与黑便的情况来做上消化道出血的量？
7、上消化道大出血的定义？
8、输血查对制度？
9、轴线翻身法？
10、护理问题？
一、血气胸定义
林锦：胸膜腔内积聚血液，称为血胸
许丽珍：外界空气进入胸膜腔造成胸膜腔负压消失或降低为气胸同时伴有血胸称为血气胸。
二、临床表现：
郑小红：口唇紫绀，呼吸困难，有用心电监护者会显示的氧饱和度低，严重者有三凹征
林爱玲：轻者无症状，即肺部压缩30%以下，同时可不做处理，开始有胸闷、胸痛、气促、体检可发现伤侧饱满、呼吸活动度下降、气管向健侧移位。
三胸腔闭式引流管护理
郑小红： A 保持管道的密闭B 严格无菌，防止逆行感染C 保持引流管通畅D 观察和记录
许丽珍：A: a 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落、水封瓶长玻璃管插入水中3—4cm, 并始终保持直立。b 、用凡士林纱布严密包盖胸腔引流管周围。C 、搬动患者或更换引流瓶时，需用2把血管钳相向夹闭胸壁引流管，以防空气进入。
林爱玲：A 、d 、引流管连接处脱落或引流瓶损坏应立即用2把血管钳相向夹闭胸壁引流管，并更换引流装置。e 、引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生做进一步处理。B 、1、引流装应保持无菌。2、保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿及时更换。3、引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm 以下，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。4、按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。C 、1、取半卧位。2、定时挤压胸腔引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受压。3、鼓励咳嗽、深呼吸、运动及变换体位、以利胸腔内的液体及气体排出，促进肺扩张。D ：注意观察长玻璃管中的水柱波动，一般情况下水柱波动4—6cm ，若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则表示引流管不畅或肺已完全扩张，若患者出现胸闷、气促、气管向健侧偏移等肺部症状。应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理。
四、拔管指征
黄兰芳：一般至引流管48-72小时后，临床观察无气体溢出或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液少于5ML ，脓液少于10ML,X 线胸片示肺膨胀良好且未见漏气，患者无呼吸困难，即可拔管，护士协助医生拔管，在拔管时嘱咐患者先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口处加压包扎固定。
林爱玲：拔管后注意观察患者有无胸闷，呼吸困难，切口漏气，渗液，出血，皮下气肿等，如发现异常应及时报告医生。
五、全腹B 超检查的准备？
林苏：．禁食禁水。检查的前一天的晚餐，应以清淡少渣的食物为主，食后禁食一夜。检查当日早晨，应禁早餐和水，以保证上午在空腹情况下检查。这主要是为减轻胃肠内容物对超声波声束的干扰，保证胆囊及胆道内有足够的胆汁充盈。
有时有些患者即使禁了饮食，胃肠 道内仍有大量积气。这部分患者应 在检查前1-2天口服消胀片，对消除肠道气体有一定作用。
林小山：2．做“B 超”前两天，应避免进行胃肠道钡餐造影和胆道造影。对于因消化系统疾病就诊的患者，有时医生会同时开出钡餐透视和B 超检查单，患者最好先行B 超检查，再行钡餐造影。因为胃肠道内若有钡剂存留，不仅影响胆囊、胰腺的超声显像，而且还容易发生误诊。
李丽英; 3．做泌尿系统B 超检查，特别是输尿管和膀胱B 超检查时，应在检查前1—2小时，饮温水400-600毫升，待膀胱充盈后再检查。如果患者须一次接收消化、泌尿检查，最好检查当日不排晨尿，这样不必喝水即可达到膀胱充盈的目的。
六、如何根据呕血与黑便的情况来做上消化道出血的量？
林锦：大便OB(+)提示每日出血量大于5-10ML ，黑便示出血量在50-70ML 以上，呕血示胃内积血量达250-300ML
徐丽珍：如出血量超过400-500ML ，出现头晕，心悸，无力等症状
林爱玲：如超过1000ML 可出现急性周围循环衰竭现象，严重者引起失血性休克。
七、上消化道大出血的定义
徐丽珍; 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。大量出血一般指在数分钟或数小时的失血量超过1000ML 或占循环血量的20%为临床常见
黄兰芳：其主要表现为呕血，黑便
林冠冬：常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭
八、输血查对制度
黄兰芳：1. 取血时应和血库发血者共同查对，在确定无误后方可取回。三查：血的有效期，血的质量及输血装置是否完好。八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量
2. 输血前由两人按照上述项目复查一遍并签名，输血时两人携带病历到患者床旁再次核对
林冠冬：3. 输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时查对。
九、轴线翻身法
林苏:患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。一操作者将双手分别置于肩部、腰部，第二个操作者将手分别置于腰部、臀部，同时合力保持躯干在同一水平线上，同时翻身至侧卧位，将一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正常生理弯度，避免由于躯干扭曲。
林爱玲：先备齐枕头，要将患者移到护士一侧、枕头应垫于两腿之间、胸腹部、背部，同时询问患者是否舒适
十、护理问题
林苏：1、皮肤完整性受损的危险
林冠冬：2、有效血容量不足的危险3、体温过高
李丽英：4、感染5、排便功能改变（便秘）
林爱玲：6、知识缺乏7、气体交换受损8、有窒息的危险
张冬华：9、引流不畅的危险。
张冬华总结：通过这次个案学习，大家对血气胸、腰压缩性骨折、及消化道出血有了新的认识，尤其是胸腔引流管的观察、护理、轴线翻身的使用、消化道出血的观察和护理有了更深刻的了解。
个案 L1压缩性骨折
多发肋骨骨折伴血气胸
应激性溃疡
骨十：李丽英 林爱玲 2011年7月29日
病史简介：骨十19 王圣达，男，56岁，患者于7月11日11:30以腰背部疼痛伴活动受限为主诉平车入院，入院时T:37 P:84 R:20 BP:128/80 ，入院后给予完善各项检查、消炎止痛、消肿治疗。7.12胸片示左侧多发肋骨骨折伴左侧胸腔积液；腰椎正侧位示L1压缩性骨折继发椎管狭窄，左股骨骨折术后，粪常规示无异常，尿常规示尿中有红细胞，血常规示白细胞升高，达12.1 10.9，中性粒细胞升高，淋巴细胞百分比下降，达11.9%，血气分析示：二氧化碳分压31.7（34—48），ph ：7.47升高，氧分压67（83—108），生化示：白蛋白54-9下降，球蛋白18.4下降，谷草83升高，后来复查血常规示：白细胞10.9升高，中性粒细胞百分比升高。7.13请胸外科会诊，行双肺，肝，脾CT,CT 示左肾，包膜下血肿，于17：00行胸腔闭式引流，复查血气Pco2:25.5下降（34-48），PO2：下降59.8mmhg,PH 正常，氧含量13.10下降（17.5-23）尿常规示尿酸碱度7.04升高，比重下降，尿中，细胞正常，当天腰椎MR 示L1椎体爆裂骨折伴椎管狭窄，L1水平腰背部软组织挫伤，双肺，肝，脾，CT 示双下肺挫裂伤，左肺下叶膨胀不良，双肺胸腔积液，左肾包膜下血肿。7.14手术暂停。7.15右请胸外科会诊，诉胸廓挤压征（+），仍右胸痛，继续胸腔闭式引流，16:00请消化科会诊。诉06:00多突然排黑便，之后出现身体无力，出冷汗，BP8560mmhgP110次分，上腹部压痛明显，诉既往有消化性溃疡及肝炎史，即给予止血，补液处理，建议行急诊胃镜及普外会诊。7.16请外科张孝忠会诊，无外科介入指征，同意内科会诊意见，治疗上给予止血，保护胃粘膜，当天给予输血4U ，血浆400ML ，补液，抗感染等治疗。7.18 20:00患者心率140分，不齐，请心内科会诊，后来也请了消化科会诊，考虑上消化道出血，应激性溃疡。7.20双肺CT 示左侧血气胸引流术后，左侧血气胸，左肺压缩约25%，双肺挫伤吸收，右侧胸腔积液，双侧多发肋骨骨折，皮下气肿基本吸收，T7T8右侧椎板骨折，T6椎体骨折。7.25请胸外科会诊，示呼吸平稳，双肺呼吸音清，左胸管内水注波动小，咳嗽时未见气泡溢出，后予拔管，敷料覆盖，当天做了全腹B 超未见明显异常。7.27在气管插管全麻下行L1骨折切开复位椎弓根钉内固定术加减压术，术后有负压管，PCA 管，尿管，生命征平稳，术中自体输血240ML ，现在情况尚可。
问题：1、血气胸的定义？
2、血气胸的临床表现？
3、胸腔闭式引流管护理？
4、拔管指征？
5、全腹B 超检查的准备？
6、如何根据呕血与黑便的情况来做上消化道出血的量？
7、上消化道大出血的定义？
8、输血查对制度？
9、轴线翻身法？
10、护理问题？
一、血气胸定义
林锦：胸膜腔内积聚血液，称为血胸
许丽珍：外界空气进入胸膜腔造成胸膜腔负压消失或降低为气胸同时伴有血胸称为血气胸。
二、临床表现：
郑小红：口唇紫绀，呼吸困难，有用心电监护者会显示的氧饱和度低，严重者有三凹征
林爱玲：轻者无症状，即肺部压缩30%以下，同时可不做处理，开始有胸闷、胸痛、气促、体检可发现伤侧饱满、呼吸活动度下降、气管向健侧移位。
三胸腔闭式引流管护理
郑小红： A 保持管道的密闭B 严格无菌，防止逆行感染C 保持引流管通畅D 观察和记录
许丽珍：A: a 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落、水封瓶长玻璃管插入水中3—4cm, 并始终保持直立。b 、用凡士林纱布严密包盖胸腔引流管周围。C 、搬动患者或更换引流瓶时，需用2把血管钳相向夹闭胸壁引流管，以防空气进入。
林爱玲：A 、d 、引流管连接处脱落或引流瓶损坏应立即用2把血管钳相向夹闭胸壁引流管，并更换引流装置。e 、引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生做进一步处理。B 、1、引流装应保持无菌。2、保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿及时更换。3、引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm 以下，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。4、按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。C 、1、取半卧位。2、定时挤压胸腔引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受压。3、鼓励咳嗽、深呼吸、运动及变换体位、以利胸腔内的液体及气体排出，促进肺扩张。D ：注意观察长玻璃管中的水柱波动，一般情况下水柱波动4—6cm ，若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则表示引流管不畅或肺已完全扩张，若患者出现胸闷、气促、气管向健侧偏移等肺部症状。应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理。
四、拔管指征
黄兰芳：一般至引流管48-72小时后，临床观察无气体溢出或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液少于5ML ，脓液少于10ML,X 线胸片示肺膨胀良好且未见漏气，患者无呼吸困难，即可拔管，护士协助医生拔管，在拔管时嘱咐患者先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口处加压包扎固定。
林爱玲：拔管后注意观察患者有无胸闷，呼吸困难，切口漏气，渗液，出血，皮下气肿等，如发现异常应及时报告医生。
五、全腹B 超检查的准备？
林苏：．禁食禁水。检查的前一天的晚餐，应以清淡少渣的食物为主，食后禁食一夜。检查当日早晨，应禁早餐和水，以保证上午在空腹情况下检查。这主要是为减轻胃肠内容物对超声波声束的干扰，保证胆囊及胆道内有足够的胆汁充盈。
有时有些患者即使禁了饮食，胃肠 道内仍有大量积气。这部分患者应 在检查前1-2天口服消胀片，对消除肠道气体有一定作用。
林小山：2．做“B 超”前两天，应避免进行胃肠道钡餐造影和胆道造影。对于因消化系统疾病就诊的患者，有时医生会同时开出钡餐透视和B 超检查单，患者最好先行B 超检查，再行钡餐造影。因为胃肠道内若有钡剂存留，不仅影响胆囊、胰腺的超声显像，而且还容易发生误诊。
李丽英; 3．做泌尿系统B 超检查，特别是输尿管和膀胱B 超检查时，应在检查前1—2小时，饮温水400-600毫升，待膀胱充盈后再检查。如果患者须一次接收消化、泌尿检查，最好检查当日不排晨尿，这样不必喝水即可达到膀胱充盈的目的。
六、如何根据呕血与黑便的情况来做上消化道出血的量？
林锦：大便OB(+)提示每日出血量大于5-10ML ，黑便示出血量在50-70ML 以上，呕血示胃内积血量达250-300ML
徐丽珍：如出血量超过400-500ML ，出现头晕，心悸，无力等症状
林爱玲：如超过1000ML 可出现急性周围循环衰竭现象，严重者引起失血性休克。
七、上消化道大出血的定义
徐丽珍; 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。大量出血一般指在数分钟或数小时的失血量超过1000ML 或占循环血量的20%为临床常见
黄兰芳：其主要表现为呕血，黑便
林冠冬：常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭
八、输血查对制度
黄兰芳：1. 取血时应和血库发血者共同查对，在确定无误后方可取回。三查：血的有效期，血的质量及输血装置是否完好。八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量
2. 输血前由两人按照上述项目复查一遍并签名，输血时两人携带病历到患者床旁再次核对
林冠冬：3. 输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时查对。
九、轴线翻身法
林苏:患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。一操作者将双手分别置于肩部、腰部，第二个操作者将手分别置于腰部、臀部，同时合力保持躯干在同一水平线上，同时翻身至侧卧位，将一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正常生理弯度，避免由于躯干扭曲。
林爱玲：先备齐枕头，要将患者移到护士一侧、枕头应垫于两腿之间、胸腹部、背部，同时询问患者是否舒适
十、护理问题
林苏：1、皮肤完整性受损的危险
林冠冬：2、有效血容量不足的危险3、体温过高
李丽英：4、感染5、排便功能改变（便秘）
林爱玲：6、知识缺乏7、气体交换受损8、有窒息的危险
张冬华：9、引流不畅的危险。
张冬华总结：通过这次个案学习，大家对血气胸、腰压缩性骨折、及消化道出血有了新的认识，尤其是胸腔引流管的观察、护理、轴线翻身的使用、消化道出血的观察和护理有了更深刻的了解。