X X X 人 民 医 院
护
理核心制
（护理管理分册）
二O ××年十月
度
目 录
一、护理质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„1
二、护理查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„2
三、护理会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„3
四、护理差错、事故登记报告制度„„„„„„„„„„„4
五、健康教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„5
六、病房管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„6
七、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„7
八、护理查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„××
九、值班、交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„××
十、给药制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 十一、抢救室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„15 十二、消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„„„„„16 十三、术前访视制度„„„„„„„„„„„„„„„„„18 十四、病区护理安全管理制度„„„„„„„„„„„„„19 十五、输液、输血管理制度„„„„„„„„„„„„„„20
护理质量管理制度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
1、成立由院长(分管院长) 、护理部主任(副主任) 、重点科室护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。
2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3、护理质量管理委员会每季度召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4、实行护理部、科室护士长二级网络质量管理，科室质检控小组每周抽查2次，科室护士长每月检查，护理部每月专项抽查、每季度全面检查，并有记录。
5、将质量检查结果现场反馈给当事人，并限期整改。
6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并将改进结果汇报护理部，以达到持续改进的目的。
7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
护 理 查 房 制 度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
1、护理查房一般每月一次，包括护理行政查房、护理质量查房、护理业务查房以及护理教学查房。
2、护理行政查房由护理部组织，不定期地检查各病区护理工作管理情况、各项规章制度和各种疾病护理常规的执行落实情况、护理人力的配备和调配情况，并及时解决各病区护理工作的实际问题。
3、护理质量查房由护理部组织，重点检查各病区和护理工作质量，以及卫生部颁发的十项护理质量指标为依据，找出差距，提出改进措施。
4、护理业务查房对象主要是重症抢救病例、疑难病症及特殊病例，新开展的检查、手术和护理技术操作、教学病例等。
5、护理业务查房由护士长主持，必要时护理部派人参加，查房前做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。
6、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次由主管护士或责任护士报告病例，讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据，并着重提出各班应注意的问题，其他护士可提出补充或修正意见、讨论，最后由护士长总结，并检查护理病历的书写情况。
7、教学查房由各病区护士长组织，结合实际病例，对实习护生和刚分配不久的年轻护士讲解护理基础理论和基本护理操作。
8、各班护士和护士长应经常巡视病房，了解危重病人的变化和
护理计划的执行情况，及时发现问题，杜绝和防范护理缺陷。
9、各项护理查房均应详细记录，及时总结经验。
护 理 会 诊 制 度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
l 、对于本专科不能解决的或难以解决的护理问题，需其他科室或多科进行护理会诊的患者，需向护理部提出申请。
2、填写护理会诊申请单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，通知护理部。
3、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
4、会诊地点常规设在申请科室。
5、护理会诊的意见由科室责任护士详细记录在护理记录单上。
6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7、所填护理会诊申请单由护理部留档。
护理差错、事故登记报告制度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
为预防护理差错的发生，各科室应建立严格的护理差错登记报告制度，建立差错、事故登记本。
1、保护患者：发生差错后，要立即通知医师，密切观察病情，积极采取补救措施，尽可能将错误的危害降到最小。
2、逐级上报：在24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知夜班护士长。
3、封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器，发生严重差错的各种有关记录、检验报告及造成差错的药品、器械等均应妥善保管，并及时送检。不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
4、登记填写《护理差错登记表》。
5、组织讨论：科室在l 周内组织护理人员分析讨论差错产生原因，并提出处理意见和改进措施。
6、处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处罚、质控减分、停职反省、待岗等处理。
7、严禁隐瞒：发生差错的单位或个人，如不按规定报告，有意
隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。
8、护理部应每月进行差错分析，制定防范措施。
9、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚手段的护理“不良事件”自愿报告制度，促进管理系统的持续改进。
健 康 教 育 制 度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
(一) 健康教育的内容
l 、对门诊患者家属要进行一般卫生知识(个人卫生、公共卫生、饮食卫生) ，常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。
2、针对住院患者做好入院宣教：
(1)介绍医院规章制度，如查房制度、探视陪伴制度等。
(2)介绍病室环境、作息时间、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用、主管医生及责任护士。
(3)宣教：禁止吸烟、禁用电器，患者不能擅自外出等。
3、住院期间进行相关疾病知识宣教。
4、进行相关检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。
5、做好术前准备及术后注意事项指导。
6、做好出院患者健康指导。
(1)出院带药的用法、注意事项。
(2)做好疾病的自我监测，定期复查。
(3)有关饮食的注意事项。
(4)按时休息，保持良好的心态，做好功能锻炼。
(二) 健康教育的形式
1、门诊利用患者候诊时间进行集体讲解、电视宣教。
2、利用黑板报、宣传栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗。
3、个别指导：结合病情、家庭情况、生活条件做到具体讲解。
病 房 管 理 制 度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
l 、病区由护士长负责管理，主任和住院总医师应予积极协助支持，并严格遵守各种规章制度。
2、病房设置规格化，室内物品和床位固定放置，保持病区整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
3、医务人员着装整洁，进行诊疗操作时应戴口罩，遵循操作常规和无菌技术操作原则。
4、护士长负责保管病区财产、设备，并分别派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因。
5、各类药品由专人负责领取和保管，毒、麻、限剧药品做到专柜存放，专人管理并登记。
6、急救药品、仪器应定期检查、维修、补充，确保完好。
7、定期召开公休座谈会，征求意见，改进病区工作。
8、值班护士应按要求着装，佩胸卡上岗。严守岗位，认真履行职责，不得脱岗、离岗，不得在办公室聊天、干私活。
9、住院规则
(1)病人住院期间应遵守医院有关规定，积极协助配合各种治疗和护理，安心休养。
(2)住院病人勿自行调换床位，随意外出或院外住宿，如有特殊情况需办理离院请假手续后，方可离开并按时返院。
(3)住院病人除携带必要的生活用品外，其他物品未经医院同意，不得带入。
(4)保持病区安静、整洁，禁止在诊疗区内吸烟、饮酒、娱乐、喧哗等，以免干扰医疗环境。
(5)遵守陪护制度和探视制度。
分 级 护 理 制 度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
[特级护理]
(一) 病情依据
1、五衰及气管切开等病人。病情危重、变化快，需随时观察以便进行抢救的患者，如大出血、休克病人等。
2、各种复杂或新开展的大手术后的患者。
3、严重外伤和大面积烧伤的患者。根据医嘱执行。
(二) 护理要求
1、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员24小时护理。
2、严密观察病情变化，掌握用药后的反应及效果。严格执行各项诊疗及护理措施，建立输液巡视卡，准确控制输液(输血) 速度，积极配合医生进行抢救处置。随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼
吸道及各管道的通畅，准确记录24小时出入量。
3、制定并执行护理计划或护理重点，满足病人身心两方面的护理需要。有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。
4、重症患者的生活护理均由护理人员完成，送水、送饭、送药、送便器到床头，认真完成各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。
5、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。
【一级护理】
(一) 病情依据
1、病情危重、昏迷、出血、五衰及各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理者。
2、生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。根据医嘱执行。
(二) 护理要求
1、严密观察病情变化，按各科疾病一级护理常规护理，观察病人生命体征，每15—30分钟巡视病人一次，掌握病人用药后的反应及效果。
2、危重病人要制定并执行护理计划，尽量满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录。
3、严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液(输血) 速度，危重病人建立输液巡视卡，积极配合医师进行抢救处置。
X X X 人 民 医 院
护
理核心制
（护理管理分册）
二O ××年十月
度
目 录
一、护理质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„1
二、护理查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„2
三、护理会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„3
四、护理差错、事故登记报告制度„„„„„„„„„„„4
五、健康教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„5
六、病房管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„6
七、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„7
八、护理查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„××
九、值班、交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„××
十、给药制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 十一、抢救室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„15 十二、消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„„„„„16 十三、术前访视制度„„„„„„„„„„„„„„„„„18 十四、病区护理安全管理制度„„„„„„„„„„„„„19 十五、输液、输血管理制度„„„„„„„„„„„„„„20
护理质量管理制度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
1、成立由院长(分管院长) 、护理部主任(副主任) 、重点科室护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。
2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3、护理质量管理委员会每季度召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4、实行护理部、科室护士长二级网络质量管理，科室质检控小组每周抽查2次，科室护士长每月检查，护理部每月专项抽查、每季度全面检查，并有记录。
5、将质量检查结果现场反馈给当事人，并限期整改。
6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并将改进结果汇报护理部，以达到持续改进的目的。
7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
护 理 查 房 制 度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
1、护理查房一般每月一次，包括护理行政查房、护理质量查房、护理业务查房以及护理教学查房。
2、护理行政查房由护理部组织，不定期地检查各病区护理工作管理情况、各项规章制度和各种疾病护理常规的执行落实情况、护理人力的配备和调配情况，并及时解决各病区护理工作的实际问题。
3、护理质量查房由护理部组织，重点检查各病区和护理工作质量，以及卫生部颁发的十项护理质量指标为依据，找出差距，提出改进措施。
4、护理业务查房对象主要是重症抢救病例、疑难病症及特殊病例，新开展的检查、手术和护理技术操作、教学病例等。
5、护理业务查房由护士长主持，必要时护理部派人参加，查房前做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。
6、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次由主管护士或责任护士报告病例，讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据，并着重提出各班应注意的问题，其他护士可提出补充或修正意见、讨论，最后由护士长总结，并检查护理病历的书写情况。
7、教学查房由各病区护士长组织，结合实际病例，对实习护生和刚分配不久的年轻护士讲解护理基础理论和基本护理操作。
8、各班护士和护士长应经常巡视病房，了解危重病人的变化和
护理计划的执行情况，及时发现问题，杜绝和防范护理缺陷。
9、各项护理查房均应详细记录，及时总结经验。
护 理 会 诊 制 度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
l 、对于本专科不能解决的或难以解决的护理问题，需其他科室或多科进行护理会诊的患者，需向护理部提出申请。
2、填写护理会诊申请单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，通知护理部。
3、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
4、会诊地点常规设在申请科室。
5、护理会诊的意见由科室责任护士详细记录在护理记录单上。
6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7、所填护理会诊申请单由护理部留档。
护理差错、事故登记报告制度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
为预防护理差错的发生，各科室应建立严格的护理差错登记报告制度，建立差错、事故登记本。
1、保护患者：发生差错后，要立即通知医师，密切观察病情，积极采取补救措施，尽可能将错误的危害降到最小。
2、逐级上报：在24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知夜班护士长。
3、封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器，发生严重差错的各种有关记录、检验报告及造成差错的药品、器械等均应妥善保管，并及时送检。不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
4、登记填写《护理差错登记表》。
5、组织讨论：科室在l 周内组织护理人员分析讨论差错产生原因，并提出处理意见和改进措施。
6、处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处罚、质控减分、停职反省、待岗等处理。
7、严禁隐瞒：发生差错的单位或个人，如不按规定报告，有意
隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。
8、护理部应每月进行差错分析，制定防范措施。
9、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚手段的护理“不良事件”自愿报告制度，促进管理系统的持续改进。
健 康 教 育 制 度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
(一) 健康教育的内容
l 、对门诊患者家属要进行一般卫生知识(个人卫生、公共卫生、饮食卫生) ，常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。
2、针对住院患者做好入院宣教：
(1)介绍医院规章制度，如查房制度、探视陪伴制度等。
(2)介绍病室环境、作息时间、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用、主管医生及责任护士。
(3)宣教：禁止吸烟、禁用电器，患者不能擅自外出等。
3、住院期间进行相关疾病知识宣教。
4、进行相关检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。
5、做好术前准备及术后注意事项指导。
6、做好出院患者健康指导。
(1)出院带药的用法、注意事项。
(2)做好疾病的自我监测，定期复查。
(3)有关饮食的注意事项。
(4)按时休息，保持良好的心态，做好功能锻炼。
(二) 健康教育的形式
1、门诊利用患者候诊时间进行集体讲解、电视宣教。
2、利用黑板报、宣传栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗。
3、个别指导：结合病情、家庭情况、生活条件做到具体讲解。
病 房 管 理 制 度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
l 、病区由护士长负责管理，主任和住院总医师应予积极协助支持，并严格遵守各种规章制度。
2、病房设置规格化，室内物品和床位固定放置，保持病区整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
3、医务人员着装整洁，进行诊疗操作时应戴口罩，遵循操作常规和无菌技术操作原则。
4、护士长负责保管病区财产、设备，并分别派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因。
5、各类药品由专人负责领取和保管，毒、麻、限剧药品做到专柜存放，专人管理并登记。
6、急救药品、仪器应定期检查、维修、补充，确保完好。
7、定期召开公休座谈会，征求意见，改进病区工作。
8、值班护士应按要求着装，佩胸卡上岗。严守岗位，认真履行职责，不得脱岗、离岗，不得在办公室聊天、干私活。
9、住院规则
(1)病人住院期间应遵守医院有关规定，积极协助配合各种治疗和护理，安心休养。
(2)住院病人勿自行调换床位，随意外出或院外住宿，如有特殊情况需办理离院请假手续后，方可离开并按时返院。
(3)住院病人除携带必要的生活用品外，其他物品未经医院同意，不得带入。
(4)保持病区安静、整洁，禁止在诊疗区内吸烟、饮酒、娱乐、喧哗等，以免干扰医疗环境。
(5)遵守陪护制度和探视制度。
分 级 护 理 制 度
生效日期：20××.7. ×× 修改日期：20××. ××.8
[特级护理]
(一) 病情依据
1、五衰及气管切开等病人。病情危重、变化快，需随时观察以便进行抢救的患者，如大出血、休克病人等。
2、各种复杂或新开展的大手术后的患者。
3、严重外伤和大面积烧伤的患者。根据医嘱执行。
(二) 护理要求
1、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员24小时护理。
2、严密观察病情变化，掌握用药后的反应及效果。严格执行各项诊疗及护理措施，建立输液巡视卡，准确控制输液(输血) 速度，积极配合医生进行抢救处置。随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼
吸道及各管道的通畅，准确记录24小时出入量。
3、制定并执行护理计划或护理重点，满足病人身心两方面的护理需要。有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。
4、重症患者的生活护理均由护理人员完成，送水、送饭、送药、送便器到床头，认真完成各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。
5、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。
【一级护理】
(一) 病情依据
1、病情危重、昏迷、出血、五衰及各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理者。
2、生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。根据医嘱执行。
(二) 护理要求
1、严密观察病情变化，按各科疾病一级护理常规护理，观察病人生命体征，每15—30分钟巡视病人一次，掌握病人用药后的反应及效果。
2、危重病人要制定并执行护理计划，尽量满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录。
3、严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液(输血) 速度，危重病人建立输液巡视卡，积极配合医师进行抢救处置。