[食品经营许可证]注销申请书

NO ：

《食品经营许可证》注销申请书

经营者名称（盖章或签字）：

申请日期： 年 月 日

2

《食品经营许可证》注销申请表

3

委托书

（名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；

4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：固定电话

移动电话

委托人签字或加盖公章：

年 月 日

备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由

其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 4

NO ：

《食品经营许可证》注销申请书

经营者名称（盖章或签字）：

申请日期： 年 月 日

2

《食品经营许可证》注销申请表

3

委托书

（名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；

4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：固定电话

移动电话

委托人签字或加盖公章：

年 月 日

备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由

其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 4


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