中心静脉导管相关血流感染
北京积水潭医院 李静
血管内导管类型
置入血管类型：周围静脉导管，中心静脉导管，动脉导管。
留置时间：临时或短期导管，长期导管。
穿刺部位：周围静脉导管，经外周中心静脉导管，锁骨下静脉导管，股静脉导管，颈静脉导管。
导管是否存在皮下隧道：皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管。
导管长度：长导管，中长导管，短导管。
导管相关感染的概念
出口部位感染：指出口部位2cm 内的红斑硬结和触痛，导管出口部位的渗出液培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。
隧道感染：指导管出口位置，沿导管隧道的触痛，红斑或者大于2cm 的硬结，伴或不伴有血行感染。
皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮内囊内有感染性积液，常有表面皮肤组织触痛，红斑和硬结，自发的破裂或引流，表面皮肤的坏死，可伴或不伴有血行感染。
导管相关血行感染（CRBSI ）：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。
导管相关感染仅限于导管感染导致的血性感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。
发病机制
微生物引起导管感染的方式有：
1. 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，引起局部或全身感染。
2. 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起CRBSI 。
3. 微生物污染导管接口和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染，其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。
常见病原菌
1. 革兰阳性菌（最主要）：
表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI 的30%。金黄色葡萄球菌：曾经是CRBSI 最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%。而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。
2. 革兰阴性菌：
铜绿假单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌，鲍曼不动杆菌，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟菌在大面积烧伤患者中比较多见。
3. 真菌：
白色念珠菌是常见病原体。引起的血行感染率为5.8%，长期接受全肠外营养的患者，感染机会大大增加，骨髓移植患者可达11%，免疫低下患者尤其器官移植后接受免疫抑制剂治疗的患者，还可发生曲霉菌感染。
病死率
病原菌的种类与病死率有一定相关性，金黄色葡萄球菌引起的CRBSI 的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI 的死亡率较低、约为0.7%。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。
临床表现
发热寒颤或置管部位红肿硬结或有脓液渗出，还有医院活动性的心内膜炎，骨髓炎或其他迁移性感染症状，尤其其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。
有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见，凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI 的主要病原菌，其很少引起感染局部和全身征象。如置管部位有明显炎症表现，特别是患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑CRBSI 由金黄色葡萄球菌或革兰阳性菌引起。
在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为CRBSI 的间接证据。
诊断
1. 当怀疑CRBSI 而拔除导管时，导管培养是诊断GRBSI 的金标准。
2. 半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。
3. 当怀疑CRBSI 而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。
4. 从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养菌落数5倍以上时，可诊断。
5. 从外周静脉与导管抽血时间比较：中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2小时。
确诊：
具备下述任何一项，可证明导管为感染来源：
1. 有一次半定量导管培养阳性（每导管节段大于15cfu ）或定量导管培养阳性（每导管节
段大于1000cfu ），同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物。
2. 从导管和外周静脉同时抽血做定量皿培养，两者菌落计数比大于5:1。
3. 从外周静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间
比外周血培养阳性至少早2小时。
4. 外周血和导管出口部位脓液培养均为阳性，并为同一株微生物。
临床诊断：
具备下述任何一项，提示导管极有可能为感染来源：
1. 具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转。
2. 菌血症或真菌血症患者，有发热，寒颤或低血压等临床表现且至少2个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一皮肤共生菌（例如类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌），但导管节段培养阴性，且没有可引起血行感染的来源可寻。
拟诊：
具备下述任何一项，不能排除外导管为感染的来源：
1. 具备导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退。
2. 菌血症或真菌血症患者，有发热，寒颤和或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性
（导管血和外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，
凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌），但导管节段培养阴性，且没有可引起血行感染的来源可寻。
处理
导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，包括：导管的种类，感染的程度和性质，导管对于患者的意义，再次置管的可能性和并发症以及额外费用问题。
中心静脉导管：此类导管是相关感染中最常见的感染源，大多情况需要医生根据临床经验和有关流行病学资料做出判断。如果患者合并严重疾病状态，或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或出现无法用其他原因解释的严重感染，感染性休克，应拔除导管。
虽然，并不是所有穿刺部位感染都导致导管相关感染，但明确导管相关感染的危险性。 当怀疑出现CRBSI 时，应留取两份血液样本进行定量或者半定量培养（一份导管，一份外周）。
当保留导管的病人出现难以接受的持续性发热或怀疑导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。
抗生素治疗
1. 经验性抗生素治疗：
一项3189例次深静脉导管病原学检查显示，表葡15.6%，葡13.8%，绿13.2%，雷伯
7.6%鲍曼6.2%，是最见的病原菌。金葡MRSA 占60%到91%，凝固酶阴性葡萄菌中耐甲氧西林菌株也达80%以上。糖肽类抗生素应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。
美国感染病学会2009年更新的《血管内导管相关感染诊断和处理临床指南》：如果万古霉素的MIC 大于2mg/L，可考虑替换治疗，如达托霉素。不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊导管相关血行感染的经验治疗。对于革兰氏阴性菌：经验治疗可选用第四代头孢菌素，碳青霉烯类，β内酰胺类加酶抑制剂，联合或不联合氨基糖苷类。
疑似导管相关念珠菌血症：经验治疗选用棘白菌素类，但部分患者可以氟康唑。氟康唑可用于3个月内无吡咯类药物应用史，并且克柔念珠菌或光滑念珠菌感染危险性较低的患者
2. 目标治疗：
目标性抗生素应用及疗程：一般情况下，抗生素应用的疗程取决于感染的严重程度，是否发生严重并发症及病原菌的种类。由于凝固酶阴性葡萄球菌{如表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌}致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但大多数专家仍接受抗生素治疗5~7d。近黄色葡萄球菌导致的相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗生素治疗14d 。有研究显示，有疗程大于14d 比较，疗程小于14d 患者病死率明显增高。若抗生素治疗反应性好，患者无免疫功能低下，心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗（2周以内）。若出现感染性心内膜炎，骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症，抗生素应用的疗程应该延长（感染性心内膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性静脉炎4~6周）。一旦诊断为念珠性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗。对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药物。抗生素疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阳性后2周。目前缺乏对于革兰阴性菌革兰后抗生素选择和疗程的研究。可根据病人具体情况，一般拔除导管后抗感染治疗10~14d
导管相关感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调查调整抗生素，使经验性治疗尽快转变为目标性治疗。
中心静脉导管相关血流感染
北京积水潭医院 李静
血管内导管类型
置入血管类型：周围静脉导管，中心静脉导管，动脉导管。
留置时间：临时或短期导管，长期导管。
穿刺部位：周围静脉导管，经外周中心静脉导管，锁骨下静脉导管，股静脉导管，颈静脉导管。
导管是否存在皮下隧道：皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管。
导管长度：长导管，中长导管，短导管。
导管相关感染的概念
出口部位感染：指出口部位2cm 内的红斑硬结和触痛，导管出口部位的渗出液培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。
隧道感染：指导管出口位置，沿导管隧道的触痛，红斑或者大于2cm 的硬结，伴或不伴有血行感染。
皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮内囊内有感染性积液，常有表面皮肤组织触痛，红斑和硬结，自发的破裂或引流，表面皮肤的坏死，可伴或不伴有血行感染。
导管相关血行感染（CRBSI ）：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。
导管相关感染仅限于导管感染导致的血性感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。
发病机制
微生物引起导管感染的方式有：
1. 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，引起局部或全身感染。
2. 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起CRBSI 。
3. 微生物污染导管接口和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染，其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。
常见病原菌
1. 革兰阳性菌（最主要）：
表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI 的30%。金黄色葡萄球菌：曾经是CRBSI 最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%。而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。
2. 革兰阴性菌：
铜绿假单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌，鲍曼不动杆菌，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟菌在大面积烧伤患者中比较多见。
3. 真菌：
白色念珠菌是常见病原体。引起的血行感染率为5.8%，长期接受全肠外营养的患者，感染机会大大增加，骨髓移植患者可达11%，免疫低下患者尤其器官移植后接受免疫抑制剂治疗的患者，还可发生曲霉菌感染。
病死率
病原菌的种类与病死率有一定相关性，金黄色葡萄球菌引起的CRBSI 的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI 的死亡率较低、约为0.7%。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。
临床表现
发热寒颤或置管部位红肿硬结或有脓液渗出，还有医院活动性的心内膜炎，骨髓炎或其他迁移性感染症状，尤其其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。
有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见，凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI 的主要病原菌，其很少引起感染局部和全身征象。如置管部位有明显炎症表现，特别是患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑CRBSI 由金黄色葡萄球菌或革兰阳性菌引起。
在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为CRBSI 的间接证据。
诊断
1. 当怀疑CRBSI 而拔除导管时，导管培养是诊断GRBSI 的金标准。
2. 半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。
3. 当怀疑CRBSI 而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。
4. 从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养菌落数5倍以上时，可诊断。
5. 从外周静脉与导管抽血时间比较：中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2小时。
确诊：
具备下述任何一项，可证明导管为感染来源：
1. 有一次半定量导管培养阳性（每导管节段大于15cfu ）或定量导管培养阳性（每导管节
段大于1000cfu ），同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物。
2. 从导管和外周静脉同时抽血做定量皿培养，两者菌落计数比大于5:1。
3. 从外周静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间
比外周血培养阳性至少早2小时。
4. 外周血和导管出口部位脓液培养均为阳性，并为同一株微生物。
临床诊断：
具备下述任何一项，提示导管极有可能为感染来源：
1. 具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转。
2. 菌血症或真菌血症患者，有发热，寒颤或低血压等临床表现且至少2个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一皮肤共生菌（例如类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌），但导管节段培养阴性，且没有可引起血行感染的来源可寻。
拟诊：
具备下述任何一项，不能排除外导管为感染的来源：
1. 具备导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退。
2. 菌血症或真菌血症患者，有发热，寒颤和或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性
（导管血和外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，
凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌），但导管节段培养阴性，且没有可引起血行感染的来源可寻。
处理
导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，包括：导管的种类，感染的程度和性质，导管对于患者的意义，再次置管的可能性和并发症以及额外费用问题。
中心静脉导管：此类导管是相关感染中最常见的感染源，大多情况需要医生根据临床经验和有关流行病学资料做出判断。如果患者合并严重疾病状态，或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或出现无法用其他原因解释的严重感染，感染性休克，应拔除导管。
虽然，并不是所有穿刺部位感染都导致导管相关感染，但明确导管相关感染的危险性。 当怀疑出现CRBSI 时，应留取两份血液样本进行定量或者半定量培养（一份导管，一份外周）。
当保留导管的病人出现难以接受的持续性发热或怀疑导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。
抗生素治疗
1. 经验性抗生素治疗：
一项3189例次深静脉导管病原学检查显示，表葡15.6%，葡13.8%，绿13.2%，雷伯
7.6%鲍曼6.2%，是最见的病原菌。金葡MRSA 占60%到91%，凝固酶阴性葡萄菌中耐甲氧西林菌株也达80%以上。糖肽类抗生素应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。
美国感染病学会2009年更新的《血管内导管相关感染诊断和处理临床指南》：如果万古霉素的MIC 大于2mg/L，可考虑替换治疗，如达托霉素。不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊导管相关血行感染的经验治疗。对于革兰氏阴性菌：经验治疗可选用第四代头孢菌素，碳青霉烯类，β内酰胺类加酶抑制剂，联合或不联合氨基糖苷类。
疑似导管相关念珠菌血症：经验治疗选用棘白菌素类，但部分患者可以氟康唑。氟康唑可用于3个月内无吡咯类药物应用史，并且克柔念珠菌或光滑念珠菌感染危险性较低的患者
2. 目标治疗：
目标性抗生素应用及疗程：一般情况下，抗生素应用的疗程取决于感染的严重程度，是否发生严重并发症及病原菌的种类。由于凝固酶阴性葡萄球菌{如表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌}致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但大多数专家仍接受抗生素治疗5~7d。近黄色葡萄球菌导致的相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗生素治疗14d 。有研究显示，有疗程大于14d 比较，疗程小于14d 患者病死率明显增高。若抗生素治疗反应性好，患者无免疫功能低下，心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗（2周以内）。若出现感染性心内膜炎，骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症，抗生素应用的疗程应该延长（感染性心内膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性静脉炎4~6周）。一旦诊断为念珠性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗。对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药物。抗生素疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阳性后2周。目前缺乏对于革兰阴性菌革兰后抗生素选择和疗程的研究。可根据病人具体情况，一般拔除导管后抗感染治疗10~14d
导管相关感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调查调整抗生素，使经验性治疗尽快转变为目标性治疗。