附件3
报告编号：
重点用能单位能源计量审查
自查报告
单位名称自查日期检查组组长签发日期
年
月
日
(盖章)
(签字)
D.1用能单位信息
用能单位名称单位注册地址单位生产地址营业执照注册号法定代表人邮政编码传真
组织机构代码
联系人联系电话/手机
D.2用能单位概况
管理体系获证
□已通过测量/采集体系认证（ISO
年取得计量保证确认证书主要产品：1
2
辅助产品：1
2年度销售额：
年度万元增加值能耗(当量)：年度综合能耗当量值：序号123
年度主要消耗能源及数
量
45
消耗能源名称
实物量（单位）
产量：产量：产量：产量：
）□曾获计量保证确认证书产值：产值：产值：产值：年度利税：（吨标准煤/万元）（吨标准煤）折标煤（吨）
占“总”标煤的百分比（%）
产品结构
合计
注：
1.按当量值折算成标准煤；
2消耗能源实物量以年度财务发票为准。
100
D.3检查依据
能源计量监督管理办法
JJF1356－2012重点用能单位能源计量审查规范GB/T2589－2008综合能耗计算通则
GB17167－2006用能单位能源计量器具配备和管理通则其他文件编号及名称：
D.4检查组成员分工
检查组职务组
长
姓
名
检查项目
成员
D.5自查过程概述
D.6自查报告汇总
D.6.1重点用能单位能源计量管理用表D.6.2重点用能单位能源计量审查记录表D.6.3重点用能单位能源计量审查不符合项报告D.7能源计量器具配备率审查结果
D.7.1进出用能单位能源计量器具配备率自查结果：
能源种类及名称
电力固体能源
煤炭焦炭原油
液态能源
成品油重油渣油
应配数量（台）
实际配数量（台）
实际配备率（％）
配备率要求（％）[***********]100
评定结论
符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
（共（共（共
页）页）页）
（续）
能源种类及名称
天然气
气态能源
液化气煤气
载能工质
蒸汽水
应配数量（台）
实际配数量（台）
实际配备率（％）
配备率要求（％）[**************]90
评定结论
符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
合计
D.7.2进出主要次级用能单位能源计量器具配备率自查结果：
能源种类及名称
电能固体能源
煤炭焦炭原油
液态能源
成品油重油渣油天然气
气态能源载能工质
液化气煤气蒸汽水
应配数量（台）
实际配数量（台）
实际配备率（％）
配备率要求（％）[***********][**************]80
评定结论
符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
合计
D.7.3主要用能设备能源计量器具配备率自查结果：
能源种类及名称
电能固体能源
煤炭焦炭
应配数量（台）
实际配数量（台）
实际配备率（％）
配备率评定结论要求
不适用（％）符合不符合9590
说明（指出
不符合项报告编号）
（续）
能源种类及名称
原油
液态能源
成品油重油渣油天然气
气态能源载能工质
液化气煤气蒸汽水
—
应配数量（台）
实际配数量（台）
实际配备率（％）
配备率评定结论要求
（％）符合不符合不适用[***********]
说明（指出不符合项报告编号）
可回收利用的余能
合计
D.8能源计量器具准确度等级自查结果
D.8.1进出用能单位能源计量器具准确度等级自查结果：
计量器具类别
计量目的燃料的静态计量燃料的动态计量
Ⅰ类用户
有功交流电能计量
Ⅱ类用户Ⅲ类用户Ⅳ类用户Ⅴ类用户
直流电能计量
油流量表(装置)气体流量
表(装置)
液体能源计量
准确度等级
要求
0.10.50.5S0.51.02.02.02.0成品油0.5重油、渣油1.0煤气2.0
气体能源计量
天然气2.0蒸汽2.5
实际准确度等级
评定结论符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
衡器
电能表
（续）
计量器具类别水流量表(装置)温度仪表
计量目的
管径不大于250mm水流量
管径大于计量
250mm
用于液态、气态能源的
温度计量
与气体、蒸汽质量计算相关的温度计量用于液态、气态能源的
压力计量
与气体、蒸汽质量计算相关的压力计量
准确度等级要求2.51.52.01.02.01.0
实际准确度等级
评定结论
符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
压力仪表
D.8.2进出主要次级用能单位能源计量器具准确度等级自查结果：
计量器具类别
计量目的燃料的静态计量燃料的动态计量
Ⅰ类用户
有功交流电能计量
Ⅱ类用户Ⅲ类用户Ⅳ类用户Ⅴ类用户
直流电能计量
油流量表(装置)气体流量
表(装置)水流量表(装置)温度仪表
液体能源计量
准确度等级要求
实际准确度等级
评定结论
符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
衡器
电能表
气体能源计量
管径不大于250mm
水计量
管径大于250mm
用于液态、气态能源的
温度计量
与气体、蒸汽质量计算
相关的温度计量
（续）
计量器具类别
计量目的
用于液态、气态能源的
压力计量
与气体、蒸汽质量计算
相关的压力计量
准确度等级要求
实际准确度等级
评定结论
符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
压力仪表
D.8.3主要用能设备能源计量器具准确度等级自查结果：
计量器具类别
准确度等级要求
实际准确度等级
评定结论符合
不符合
不适用
说明（指出原始记录编号或不符合项
报告编号）
计量目的
燃料的静态计量
衡器
燃料的动态计量
Ⅰ类用户Ⅱ类用户
电能表
有功交流电能计量
Ⅲ类用户Ⅳ类用户Ⅴ类用户
直流电能计量
油流量表(装置)
液体能源计量
气体流量表(装置)
气体能源计量
水流量表(装置)
温度仪表
压力仪表
管径不大于250mm
水计量
管径大于250mm
用于液态、气态能源的
温度计量
与气体、蒸汽质量计算
相关的压力计量用于液态、气态能源的
温度计量
与气体、蒸汽质量计算
相关的压力计量
D.9能源计量工作人员配备和培训自查结果
序号
人员姓名
工作部门
岗位及职务
专业技术职
称
岗位培训考核情况
岗位资格证号
备注
D.10自查结论
依据JJF1356—2012《重点用能单位能源计量审查规范》和GB17167-2006《用能单位能源计量器具配备和管理通则》的规定，于年
月
日对本单位进行了能源计量自查：
年
月
日至
检查项目数：不符合项：
项。
项；符合项：项；不适用项：项；
根据该单位能源计量工作及整改后的情况，本次审查结论为：□“符合规范要求”；
□“基本符合规范要求，需要整改”；□“不符合规范要求”。D.11不符合项汇总
不符合项报告编号
不符合情况概要
整改要求
重点用能单位能源计量不符合项报告
编号
用能单位：检查人员在
□资料审查时完成□现场审查时完成
陪同人：
日期：
被检查部门/岗位：不符合事实描述：
不符合评定依据：
依据的标准/审查规范/管理文件名称：上述文件条款号：
整改要求：
不符合项的整改工作将通过下列方式确认：□提供必要的见证材料□现场跟踪访问□其他
□完成整改期限
检查人员：
被检查方确认意见：□确认□不确认
被检查方代表：
被检查方的整改措施及整改情况：
自查组组长确认意见：
□确认□不确认
检查组组长：
被检查方代表：日期：
整改措施有效性确认：
检查组组长：日期：
附件3
报告编号：
重点用能单位能源计量审查
自查报告
单位名称自查日期检查组组长签发日期
年
月
日
(盖章)
(签字)
D.1用能单位信息
用能单位名称单位注册地址单位生产地址营业执照注册号法定代表人邮政编码传真
组织机构代码
联系人联系电话/手机
D.2用能单位概况
管理体系获证
□已通过测量/采集体系认证（ISO
年取得计量保证确认证书主要产品：1
2
辅助产品：1
2年度销售额：
年度万元增加值能耗(当量)：年度综合能耗当量值：序号123
年度主要消耗能源及数
量
45
消耗能源名称
实物量（单位）
产量：产量：产量：产量：
）□曾获计量保证确认证书产值：产值：产值：产值：年度利税：（吨标准煤/万元）（吨标准煤）折标煤（吨）
占“总”标煤的百分比（%）
产品结构
合计
注：
1.按当量值折算成标准煤；
2消耗能源实物量以年度财务发票为准。
100
D.3检查依据
能源计量监督管理办法
JJF1356－2012重点用能单位能源计量审查规范GB/T2589－2008综合能耗计算通则
GB17167－2006用能单位能源计量器具配备和管理通则其他文件编号及名称：
D.4检查组成员分工
检查组职务组
长
姓
名
检查项目
成员
D.5自查过程概述
D.6自查报告汇总
D.6.1重点用能单位能源计量管理用表D.6.2重点用能单位能源计量审查记录表D.6.3重点用能单位能源计量审查不符合项报告D.7能源计量器具配备率审查结果
D.7.1进出用能单位能源计量器具配备率自查结果：
能源种类及名称
电力固体能源
煤炭焦炭原油
液态能源
成品油重油渣油
应配数量（台）
实际配数量（台）
实际配备率（％）
配备率要求（％）[***********]100
评定结论
符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
（共（共（共
页）页）页）
（续）
能源种类及名称
天然气
气态能源
液化气煤气
载能工质
蒸汽水
应配数量（台）
实际配数量（台）
实际配备率（％）
配备率要求（％）[**************]90
评定结论
符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
合计
D.7.2进出主要次级用能单位能源计量器具配备率自查结果：
能源种类及名称
电能固体能源
煤炭焦炭原油
液态能源
成品油重油渣油天然气
气态能源载能工质
液化气煤气蒸汽水
应配数量（台）
实际配数量（台）
实际配备率（％）
配备率要求（％）[***********][**************]80
评定结论
符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
合计
D.7.3主要用能设备能源计量器具配备率自查结果：
能源种类及名称
电能固体能源
煤炭焦炭
应配数量（台）
实际配数量（台）
实际配备率（％）
配备率评定结论要求
不适用（％）符合不符合9590
说明（指出
不符合项报告编号）
（续）
能源种类及名称
原油
液态能源
成品油重油渣油天然气
气态能源载能工质
液化气煤气蒸汽水
—
应配数量（台）
实际配数量（台）
实际配备率（％）
配备率评定结论要求
（％）符合不符合不适用[***********]
说明（指出不符合项报告编号）
可回收利用的余能
合计
D.8能源计量器具准确度等级自查结果
D.8.1进出用能单位能源计量器具准确度等级自查结果：
计量器具类别
计量目的燃料的静态计量燃料的动态计量
Ⅰ类用户
有功交流电能计量
Ⅱ类用户Ⅲ类用户Ⅳ类用户Ⅴ类用户
直流电能计量
油流量表(装置)气体流量
表(装置)
液体能源计量
准确度等级
要求
0.10.50.5S0.51.02.02.02.0成品油0.5重油、渣油1.0煤气2.0
气体能源计量
天然气2.0蒸汽2.5
实际准确度等级
评定结论符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
衡器
电能表
（续）
计量器具类别水流量表(装置)温度仪表
计量目的
管径不大于250mm水流量
管径大于计量
250mm
用于液态、气态能源的
温度计量
与气体、蒸汽质量计算相关的温度计量用于液态、气态能源的
压力计量
与气体、蒸汽质量计算相关的压力计量
准确度等级要求2.51.52.01.02.01.0
实际准确度等级
评定结论
符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
压力仪表
D.8.2进出主要次级用能单位能源计量器具准确度等级自查结果：
计量器具类别
计量目的燃料的静态计量燃料的动态计量
Ⅰ类用户
有功交流电能计量
Ⅱ类用户Ⅲ类用户Ⅳ类用户Ⅴ类用户
直流电能计量
油流量表(装置)气体流量
表(装置)水流量表(装置)温度仪表
液体能源计量
准确度等级要求
实际准确度等级
评定结论
符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
衡器
电能表
气体能源计量
管径不大于250mm
水计量
管径大于250mm
用于液态、气态能源的
温度计量
与气体、蒸汽质量计算
相关的温度计量
（续）
计量器具类别
计量目的
用于液态、气态能源的
压力计量
与气体、蒸汽质量计算
相关的压力计量
准确度等级要求
实际准确度等级
评定结论
符合
不符合
不适用
说明（指出不符合项报告编号）
压力仪表
D.8.3主要用能设备能源计量器具准确度等级自查结果：
计量器具类别
准确度等级要求
实际准确度等级
评定结论符合
不符合
不适用
说明（指出原始记录编号或不符合项
报告编号）
计量目的
燃料的静态计量
衡器
燃料的动态计量
Ⅰ类用户Ⅱ类用户
电能表
有功交流电能计量
Ⅲ类用户Ⅳ类用户Ⅴ类用户
直流电能计量
油流量表(装置)
液体能源计量
气体流量表(装置)
气体能源计量
水流量表(装置)
温度仪表
压力仪表
管径不大于250mm
水计量
管径大于250mm
用于液态、气态能源的
温度计量
与气体、蒸汽质量计算
相关的压力计量用于液态、气态能源的
温度计量
与气体、蒸汽质量计算
相关的压力计量
D.9能源计量工作人员配备和培训自查结果
序号
人员姓名
工作部门
岗位及职务
专业技术职
称
岗位培训考核情况
岗位资格证号
备注
D.10自查结论
依据JJF1356—2012《重点用能单位能源计量审查规范》和GB17167-2006《用能单位能源计量器具配备和管理通则》的规定，于年
月
日对本单位进行了能源计量自查：
年
月
日至
检查项目数：不符合项：
项。
项；符合项：项；不适用项：项；
根据该单位能源计量工作及整改后的情况，本次审查结论为：□“符合规范要求”；
□“基本符合规范要求，需要整改”；□“不符合规范要求”。D.11不符合项汇总
不符合项报告编号
不符合情况概要
整改要求
重点用能单位能源计量不符合项报告
编号
用能单位：检查人员在
□资料审查时完成□现场审查时完成
陪同人：
日期：
被检查部门/岗位：不符合事实描述：
不符合评定依据：
依据的标准/审查规范/管理文件名称：上述文件条款号：
整改要求：
不符合项的整改工作将通过下列方式确认：□提供必要的见证材料□现场跟踪访问□其他
□完成整改期限
检查人员：
被检查方确认意见：□确认□不确认
被检查方代表：
被检查方的整改措施及整改情况：
自查组组长确认意见：
□确认□不确认
检查组组长：
被检查方代表：日期：
整改措施有效性确认：
检查组组长：日期：