中国骨伤２０１０年８月第２３卷第８期
Ｃｈｉｎａ
ＪＯｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ，Ａｕｇ．２０１０，Ｖ０１．２３。Ｎｏ．８
・５８ｌ・
临床研究・
桡骨远端骨折术后短缩的原因及对策
杨德福１，张功林２，夏丽平１，郁辉１，黄建华１，陈建峰１
（１．大丰同仁骨科医院，江苏
【摘要】
大丰２２４１００；２．兰州军区总医院骨科研究所）
目的：分析桡骨远端骨折术后出现短缩的原因．提出预防措施。提高桡骨远端骨折手术的复位效果及远
期疗效。方法：２００５年６月至２００９年１月，治疗桡骨远端骨折并获随访４６例患者，男１７例，女２９例；年龄２７—９０岁，
平均４８岁。获得解剖复住或基本达解剖复位。对术后出现桡骨短缩的现象进行分析。结果：４６例获得随访，时间６个月～２年，平均１４个月，有１２例发生桡骨短缩。总结桡骨远端骨折术后短缩的原因：①年龄大于６０岁；②重度骨质疏松；⑧移位大、粉碎性骨折；④固定方式选择不恰当；⑨植骨不充分；⑥过早负荷。结论：术前正确判断骨折类型及骨的
质量、充分植骨、解剖复位后牢固固定及早期非负荷功能锻炼是减少桡骨骨折术后短缩、提高桡骨远端骨折疗效的关键。在桡骨远端骨折手术及术后康复锻炼中，如能充分考虑上述６种造成桡骨短缩的原因并加以克服，将可能避免或延缓创伤性关节炎的发生。
【关键词】桡骨骨折；手术后并发症；骨移植；外科手术；骨折固定术
ＤｏＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—００３４．２０１０．０８．００７
Ｔｈｅ
ｃａｕｓｅｓ
ａｎｄｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｈｏｒｔｅｎｉｎｇｉｎｄｉｓｔａｌｒａｄｉｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ
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ｏｆＤｏｆｅｎｇＣ的，Ｄ承鸭
２２４１００，Ｊ／ａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ
ＡＢＳＴＲＡＣＴ
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２００９，４６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｓｔａｌｒａｄｉｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｂｙｓｕｒｇｉｃａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｎｃｌｕｄｉｎｇ１７ｍａｌｅｓａｎｄ２９ｆｅｍａｌｅｓ，ｒａｎｇｉｎｇｆｒｏｍ２７ｔｏ９０ｙｅａｒｓｏｌｄｗｉｔｈ
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ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒａｄｉａｌｓｈｏｒｔｅｎｉｎｇｉｎｃｌｕｄｅｓ：（①ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｆｉｘａｔｉｏｎ
ｙｅａｒｓ；②ｓｅｖｅｒｅｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ；③ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｂｏｎｅ
ｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔａｎｄｃｏｍｍｉｎｕｔｅｄ
ｆｒａｃｔｕｒｅｓ；④ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ
ｍｅｔｈｏｄｓ；⑤ｉｎａｄｅｑｕａｔｅ
ｐｒｅｃｉｓｅ
ｊｕｄｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅ
ｓｒａｆｔ；⑥ｐｒｅｍａｔｕｒｅｌｏａｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅｋｅｙｐｏｉｎｔｓｔｏｅｎｈａｎｃｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｃｌｕｄｅｆｒａｃｔｕｒｅｔｙｐｅａｎｄｂｏｎｅｑｕａｌｉｔｙ，ｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｂｏｎｅｇｒａｆｔ，ｆｉｒｍｌｙｆｉｘｅｄａｆｔｅｒａｎａｔｏｍｉｃａｌｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄａｎａｐ－
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ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅｍｅａｓｕｒｅｓ
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Ｆｒａｃｔｕｒｅｆｉｘａｔｉｏｎ
Ｒａｄｉｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；
ＺｈｏｎｇｇｕｏＧｕｓｈａｎｇ／ＣｈｉｎａＪＯｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ，２０１０，２３（８）：５８１－５８４
ｗｗｗ．ｚｇｇｓｚｚ．ｃｏｍ
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面３ｃｍ以内的骨折，占全身骨折的１／６ｒｌｊ。虽然目前桡骨远端骨折治疗方法较多，但并发症十分常见，特别是桡骨短缩导致前臂旋转受限及负荷减小，严重影响工作和生活。对２００５年６月至２００９年１月４６例解剖复位或基本达解剖复位桡骨远端骨折病例术后出现桡骨短缩现象进行分析，提出预防措施，以期提高桡骨远端骨折手术的复位效果及远期疗效。１资料与方法
１．１
龄２７－９０岁，平均４８岁。致伤原因：平地摔伤３２例，
车祸伤９例，坠落伤５例。合并颅脑损伤２例，胸腹
腔脏器损伤ｌ例，同侧或对侧肢体骨折１０例，伴正中神经损伤２例。根据ＦｅｒｎａｎｄｅｚＬ２一分型：１型１９例，Ⅱ型６例，Ⅲ型１２例，Ⅳ型４例，Ｖ型５例。所有患者初诊常规Ｘ线正侧位片。１．２方法
１．２．１手术入路桡掌侧入路：切口前臂远端掌面桡侧开始，从桡侧腕屈肌与掌长肌之间分离，将屈拇长肌拉向桡侧，正中神经和其他肌腱牵向尺侧，切断旋前方肌桡骨起点，显露掌侧骨折和脱位。背侧入路：纵向切口，通过第三背侧间隙显露，切开支持带，
临床资料本组４６例，男１７例，女２９例；年
通讯作者：杨德福Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｄｆｕ７３＠ｓｏｈｕ．ｃｏｒｎ
・５８２・
中国骨伤２０１０年８月第２３卷第８期ＣｈｉｎａＪＯｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ。Ａｕｇ．２０１０．Ｖ０１．２３，Ｎｏ．８
牵开拇长伸肌腱，骨膜下向尺侧和桡侧解剖，显露背侧骨折和脱位。联合入路：当骨折粉碎严重，需要掌、背侧联合入路。
１．２．２复位与固定对于Ｉ型折弯损伤，如患者骨密度高、干骺端非粉碎骨折，多手法复位后电透下使用克氏针固定；如患者存在骨质疏松或干骺端粉碎骨折，则在复位后采用外固定支架固定。对于Ⅱ型剪切骨折，采用支撑钢板或克氏针固定；Ⅲ型严重关节面损伤及桡骨短缩，需要切开复位内固定或外固定支架联合克氏针固定，同时关节面下的干骺端开窗，在直视下用骨膜剥离器或自制的顶棒向上撬拨托起关节面移植髂骨；１Ｖ型损伤，复位后克氏针固定腕关节脱位，丝线缝合撕脱骨块；Ｖ型损伤采用闭合穿针联合外固定支架固定。
１．２．３植骨关节面复位后关节面下遗留骨缺损者，先填入少量松质骨骨条后再用全层髂骨块支撑，防止再次移位。
１．２．４外固定和功能锻炼术后伤者外固定时间根据骨折类型及愈合时间而定，一般固定４周，外固定期间行屈指和伸指练习，外固定解除后即进行腕关节的屈伸锻炼，８－１２周后逐步负荷锻炼。典型病例见图ｌ。
１．３观察项目与方法
通过对桡骨远端骨折术后
Ｘ线片的移位程度进行对比分析。分别拍摄标准的患侧腕关节正侧位Ｘ线片及健侧腕关节正位Ｘ线片。本组均为关节面塌陷或移位＜２ｍｍ，术后解剖复位或基本解剖复位且下尺桡关节无分离及脱位的患者。第２次拍片测量时间为术后３个月。参照桡骨远端骨折手术指征确定短缩判定标准：桡侧长度（桡骨茎突至尺骨头关节面的距离）＜１０ｍｍ和（或）尺侧长度（桡骨远端尺侧关节面至尺骨头关节面的距离）与健侧对比短缩≥１
ｍｍ。
计数资料（骨质疏松、移位及粉碎程度、固定方式及负荷时间）成组比较采用卡方检验进行统计处理，Ｐ＜０．０５差异有统计学意义。
２结果
２．１观测结果本组４６例，随访６个月～２年，平均１４个月。根据桡骨远端短缩标准，有１２例发生桡骨短缩，其中１１例出现桡侧长度小于１０ｍｍ，５例合并尺侧长度短缩≥ｌｍｍ，１例单独出现尺侧长度短缩≥１ｍｍ。不同分型骨折发生短缩情况见表１。本组病例具体桡骨短缩情况见表２。
表１
Ｔａｂ．１
４６例桡骨远端骨折Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ分型病例分布情况
Ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆ，１６ｄｉｓｔａｌｒａｄｉａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏ
ｔｈｅＦｅｒｎａｎｄｅｚｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ
２．２
桡骨短缩的相关因素
２．２．１年龄发生桡骨短缩的１２例患者平均年龄为（５９．５０＋１４．７４）岁，而相应未发生桡骨短缩的３４例患者的平均年龄为（３９．００＋９．３７）岁，两者之间差别有统计学意义（Ｆ＝５．３０，Ｐ＜０．０５）。３４例年龄＜６０岁的桡骨远端骨折中有６例发生短缩（１６．７％），１２例年龄＞６０岁的桡骨远端骨折中有６例发生桡骨短缩（５０％），可见桡骨短缩与年龄密切相关（Ｆ－－６．１０，ＪＰ＜
０．０５）。
２．２．２骨质疏松５例伴有严重骨质疏松（术前腕关节拍片提示重度骨质疏松）中，４例出现桡骨短缩（８０．０％），而４１例无骨质疏松或轻度骨质疏松组中有８例出现桡骨短缩（１９．５％）。两者之间差别有统计
１．４统计学方法应用ＳＰＳＳ１７．０软件进行统计学分析。手术后计量资料年龄因素采用方差分析方法，
学意义印＝５．６４，Ｐ＜Ｏ．０５）。
图１女。５５岁，桡骨远端骨折．Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ９１型ｌ扎术前止侧位Ｘ线片．桡骨短缩ｌｂ．外心定支架固定术后正侧位Ｘ线片。桡骨长度恢复
ｌ己术后１２周正侧位Ｘ线片，骨折愈合拆除外固定支架，桡骨维持正常长度
Ｈｇ．１
Ａ５５．ｙｅａｒ－ｏｌｄｆｅｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔ
ｗｉｔｈｔｙｐｅⅢＦｅｒｎａｎｄｅｚｄｉｓｔａｌｒａｄｉａｌｆｒａｃｔｕｒｅ
ｒｅｓｔｏｒｅｄｂｙｎｏｒｍａｌ
ｌａ．ＰｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＡＰａｎｄｌａｔｅｒａｌＸ’ｒａｙｆｉｌｍｓｓｈｏｗｅｄｒａｄｉａｌｓｈｏｒｔｅｎｉｎｇ
ｌｂ．ＰｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＡＰａｎｄｌａｔｅｒａｌＸ－ｒａｙｆｉｌｍｓｓｈｏｗｅｄｒａｄｉａｌｌｅｎｇｔｈＡＰａｎｄｌａｔｅｒａｌａｎｄｌｅｎｇｔｈ
Ｘ－ｒａｙｆｉｌｍｓｓｈｏｗｅｄｔｈｅｆｒａｃｔｕｒｅｈｅａｌｉｎｇ
ｅｘｔｅｍａｌｆｉｘａｔｏｒ
Ｉｔ．Ｔｗｅｌｖｅｗｅｅｋｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ｅｘｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆｅｍｏｖａｌ，
中国骨伤２０１０年８月第２３卷第８期
Ｃｈｉｎａ
ＪＯｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ，Ａｕｇ．２０１０，Ｖ０１．２３，Ｎｏ．８
・５８３・
表２
Ｔａｂ．２
１２例桡骨短缩病例Ｘ线改变情况
Ｔｈｅｒａｄｉｏｌｏｇｉｃｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓｏｆｔｈｅ１２ｐａｔｉｅｎｔｓ、以ｔｈｓｈｏｒｔｎｅｓｓＦｅｒｎａｎｄｅｚ分型
术后
Ｉ
术后
桡侧长度（ｍｍ）
尺侧长度（ｆｉｌｍ）
患者年龄（岁）性别
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麟一。，，，，。，
５
注：一，桡骨远端尺侧关节面低于尺骨头关节面
Ｎｏｔｅ：一ｍｅｍ＇１８ｕｌｎａｒ－ｓｉｄｅａｒｔｉｃｕｌａｒｓｕｒｆａｃｅｏｆｔｈｅｒａｄｉｕｓｂｅｌｏｗｔｈｅｕｌｎａｃａｒｐａｌｓｕｒｆａｃｅ
２．２．３骨折粉碎与移位程度骨折粉碎程度和术
前移位程度与术后桡骨短缩有密切关系。２１例简单骨折患者仅２例术后出现桡骨短缩（９．５％），而２５例粉碎骨折中有１０例出现桡骨短缩（４０．０％），两者之
６０岁；②严重骨质疏松；③移位大、粉碎性骨折；④固定方式选择不恰当；⑤植骨不充分；⑥过早负荷。
其中年龄、术前骨折移位、粉碎程度，骨的质量等为不可控制因素，以下着重讨论固定方式、植骨及负荷时间等主观因素对桡骨远端骨折术后长度的影响。
３．１．１
间有统计学差别（冉５．５１，Ｐ＜Ｏ．０５）。术前移位不明显
的１７例骨折患者中ｌ例出现桡骨短缩（５．９％），而２９例移位明显者中１１例出现桡骨短缩（４１．０％），两
固定方式桡骨远端常发生干骺端骨折合
并关节内骨折移位，骨折短缩的倾向性很大，因此固定桡骨远端骨折应提供较强的把持力，但从力学上分析克氏针、螺钉、支持钢板固定无法提供骨折块之间加压来对抗其剪切应力、压应力，特别是桡骨远端多为粉碎性骨折且伴有不同程度骨质疏松，螺钉把持力有限，故桡骨远端骨折常规内固定方式都无法达到坚强内固定。另一方面，外固定支架可以持续的轴向牵引抵消骨折移位的纵向力量ｒ３一，或中和内固定物，有效防止桡骨短缩。单独应用外固定架，早期固定于强迫体位，利用韧带牵拉，防止桡骨短缩。中期逐渐固定于功能位时，注意维持骨折位置及韧带的紧张度，防止造成桡骨远端轻度背倾引起短缩移位。对于骨折粉碎严重或骨质疏松患者，外固定支架结合克氏针固定，并不总能防止短缩移位，需要支持钢板或植骨支撑。
３．１．２植骨桡骨远端骨折合并骨质疏松或由于关节面下方的皮质骨往往是粉碎的，失去了原有的
者之间有统计学差别印＝４．１６，Ｐ＜Ｏ．０５）。
２．２．４固定方式７例（Ｉ型ｌ例，Ⅱ型１例，Ⅲ型１例，Ⅳ型４例）用克氏针固定的桡骨远端骨折中有２例出现桡骨短缩（２８．６０％）；２２例（Ｉ型１０例，Ⅲ型７例，Ｖ型５例）用外固定支架固定桡骨远端骨折中有６例出现桡骨短缩（２７．２７％），１７例（Ｉ型８例，Ⅱ型５例，Ⅲ型４例）应用钢板内固定的桡骨远端骨折中有４例出现桡骨短缩（２３．５３％），三者两两之间差
异无统计学意义（乃０．０５）。
２．２．５负荷时间
２例于术后４周内负荷的均出
现桡骨短缩，１０例于术后４－６周负荷的４例出现桡骨短缩（４０．０％），３４例于术后６周后负荷的６例出现桡骨短缩（１７．６％）。故桡骨短缩与早期负荷显著相
关眙６．６４，Ｐ＜Ｏ．０１）。
３讨论
３．１短缩原因及对策对于桡骨远端骨折关节面塌陷或移位＜２ｍｍ的患者，治疗的主要目的是纠正短缩因素，下尺桡关节及桡腕关节获得良好的对合关系，恢复正常活动且无痛，并最大限度地减少创伤性关节炎发生。运用统计学方法对４６例手术患者中１２例桡骨远端骨折短缩进行分析，认为桡骨远端骨
支撑强度。侯金永等・４认为桡骨远端背侧缺乏必要
的支撑使背侧的稳定结构破坏是引发桡骨短缩的主要原因。此时复位后撬起的骨皮质难于抵抗肌肉、韧带引起的剪切力，需要植骨支撑。考虑桡骨植骨量不大及经济方面原因，我们倾向自体髂骨移植。植骨既要填实不规则骨洞，又要有与原骨质相似的强度。我
折术后长度短缩与以下因素密切相关：①年龄大于
・５８４・中国骨伤２０１０年８月第２３卷第８期
Ｃｈｉｎａ
ＪＯｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ，Ａｕｇ．２０１０，Ｖ０１．２３，Ｎｏ．８
们的经验是显露桡骨远端关节面，直视下开窗撬拨复位，植骨时先填入少量松质骨颗粒将不规则骨洞符合待植髂骨块形状，再用三皮质自体髂骨块支撑，使关节面略高于原关节约０．１ｍｍ，以防止移植骨术后吸收，最后用松质骨骨条将缝隙填实。
３．１．３功能锻炼桡骨远端骨折是关节内或近关节骨折，外固定时间过长，将影响关节功能，且长期不活动也可能因骨质疏松引发桡骨骨折。术后应根据骨折愈合情况指导患者分外固定、临床愈合、影像学愈合阶段行功能锻炼。３．１．４研究不足
由于需要排除关节内塌陷或移
位Ｉ＞２ｍｍ患者，本文选择样本较小，桡骨远端骨折短缩的原因尚存在一定误差率。另外，目前植骨材料中人工骨发展较快，对于年纪大、骨质疏松的患者，采用骨水泥填充，可早期稳定骨折，防止桡骨短缩；对于年纪轻、骨质粉碎的患者使用可吸收磷酸钙骨水泥填充。但由于人工骨费用较高，我们应用较少。目前流行的ＡＯ锁定加压接骨板（ＬＣＰ）以其独特的螺母与钢板钉孔锁定技术，起内支架固定作用，可能有更好的抗剪应力，减轻桡骨远端骨折剪切移位。但这方面的效果有待临床证实。
３．２
小仍应谨慎，需防止过度牵引。
３．３建议桡骨远端骨折非常常见，病理变化复杂，治疗方法多样，术后轻度的桡骨短缩可能不影响腕关节功能，但晚期可出现创伤性关节炎，引发严重的关节功能障碍，故重视引起桡骨短缩的因素可避免或延缓创伤性关节炎的发生，桡骨远端骨折长度的恢复、粉碎骨折充分植骨、牢固固定、早期非负荷功能锻炼是预防桡骨短缩的关键。外固定结合内固定及植骨简单、有效，利于开展。３．４发展方向
桡骨远端骨折长度丢失的影响尚
未引起临床医生的蕈视，临床医生应该重新审视手术指征，尽量避免桡骨远端骨折短缩。但同时应提升内同定效果缩短外固定时间，避免因防止短缩延长固定时间引起腕关节僵硬。另外，真正利于腕关节早期活动的带关节支架有待开发。
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比较目前，研究桡骨远端骨折短缩对下尺桡
关节及腕关节的生物力学影响的文献［ｓ－７］较多，但Ｉ临床分析桡骨远端骨折术后短缩的原因及对策报道不多。我们针对患者骨的质量、骨折损伤程度及患者对功能要求，选择相应的手术及锻炼方式，着重对桡骨远端骨折手术恢复长度避免短缩进行了探讨。目的是恢复稳定的骨性结构及寻求确实可靠的固定模式。外固定结合内固定及植骨是治疗易短缩的桡骨远端骨折的有效方式。但关于外固定架牵引力量大
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（收稿日期：２０１０－０２—２５本文编辑：王玉蔓）
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上海石氏伤科肇端于石兰亭先生，１９世纪７０年代由江苏无锡迁至上海，后经其子晓山先生，孙筱山、幼山先生传承发；
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１联系人：石瑛（１３６２１６１２２０１）、黄仕荣（１３６６１６１８５６９），Ｅ．ｍａｉｌ：ｓｓｓｋ２０１０＠１６３．ｃｏｍ，电话：０２１－５３８２１６５０转５２５。
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【摘要】
大丰２２４１００；２．兰州军区总医院骨科研究所）
目的：分析桡骨远端骨折术后出现短缩的原因．提出预防措施。提高桡骨远端骨折手术的复位效果及远
期疗效。方法：２００５年６月至２００９年１月，治疗桡骨远端骨折并获随访４６例患者，男１７例，女２９例；年龄２７—９０岁，
平均４８岁。获得解剖复住或基本达解剖复位。对术后出现桡骨短缩的现象进行分析。结果：４６例获得随访，时间６个月～２年，平均１４个月，有１２例发生桡骨短缩。总结桡骨远端骨折术后短缩的原因：①年龄大于６０岁；②重度骨质疏松；⑧移位大、粉碎性骨折；④固定方式选择不恰当；⑨植骨不充分；⑥过早负荷。结论：术前正确判断骨折类型及骨的
质量、充分植骨、解剖复位后牢固固定及早期非负荷功能锻炼是减少桡骨骨折术后短缩、提高桡骨远端骨折疗效的关键。在桡骨远端骨折手术及术后康复锻炼中，如能充分考虑上述６种造成桡骨短缩的原因并加以克服，将可能避免或延缓创伤性关节炎的发生。
【关键词】桡骨骨折；手术后并发症；骨移植；外科手术；骨折固定术
ＤｏＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—００３４．２０１０．０８．００７
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２００９，４６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｓｔａｌｒａｄｉｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｂｙｓｕｒｇｉｃａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｎｃｌｕｄｉｎｇ１７ｍａｌｅｓａｎｄ２９ｆｅｍａｌｅｓ，ｒａｎｇｉｎｇｆｒｏｍ２７ｔｏ９０ｙｅａｒｓｏｌｄｗｉｔｈ
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ｆｉｘａｔｉｏｎ
ｙｅａｒｓ；②ｓｅｖｅｒｅｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ；③ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｂｏｎｅ
ｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔａｎｄｃｏｍｍｉｎｕｔｅｄ
ｆｒａｃｔｕｒｅｓ；④ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ
ｍｅｔｈｏｄｓ；⑤ｉｎａｄｅｑｕａｔｅ
ｐｒｅｃｉｓｅ
ｊｕｄｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅ
ｓｒａｆｔ；⑥ｐｒｅｍａｔｕｒｅｌｏａｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅｋｅｙｐｏｉｎｔｓｔｏｅｎｈａｎｃｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｃｌｕｄｅｆｒａｃｔｕｒｅｔｙｐｅａｎｄｂｏｎｅｑｕａｌｉｔｙ，ｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｂｏｎｅｇｒａｆｔ，ｆｉｒｍｌｙｆｉｘｅｄａｆｔｅｒａｎａｔｏｍｉｃａｌｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄａｎａｐ－
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Ｒａｄｉｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；
ＺｈｏｎｇｇｕｏＧｕｓｈａｎｇ／ＣｈｉｎａＪＯｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ，２０１０，２３（８）：５８１－５８４
ｗｗｗ．ｚｇｇｓｚｚ．ｃｏｍ
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面３ｃｍ以内的骨折，占全身骨折的１／６ｒｌｊ。虽然目前桡骨远端骨折治疗方法较多，但并发症十分常见，特别是桡骨短缩导致前臂旋转受限及负荷减小，严重影响工作和生活。对２００５年６月至２００９年１月４６例解剖复位或基本达解剖复位桡骨远端骨折病例术后出现桡骨短缩现象进行分析，提出预防措施，以期提高桡骨远端骨折手术的复位效果及远期疗效。１资料与方法
１．１
龄２７－９０岁，平均４８岁。致伤原因：平地摔伤３２例，
车祸伤９例，坠落伤５例。合并颅脑损伤２例，胸腹
腔脏器损伤ｌ例，同侧或对侧肢体骨折１０例，伴正中神经损伤２例。根据ＦｅｒｎａｎｄｅｚＬ２一分型：１型１９例，Ⅱ型６例，Ⅲ型１２例，Ⅳ型４例，Ｖ型５例。所有患者初诊常规Ｘ线正侧位片。１．２方法
１．２．１手术入路桡掌侧入路：切口前臂远端掌面桡侧开始，从桡侧腕屈肌与掌长肌之间分离，将屈拇长肌拉向桡侧，正中神经和其他肌腱牵向尺侧，切断旋前方肌桡骨起点，显露掌侧骨折和脱位。背侧入路：纵向切口，通过第三背侧间隙显露，切开支持带，
临床资料本组４６例，男１７例，女２９例；年
通讯作者：杨德福Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｄｆｕ７３＠ｓｏｈｕ．ｃｏｒｎ
・５８２・
中国骨伤２０１０年８月第２３卷第８期ＣｈｉｎａＪＯｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ。Ａｕｇ．２０１０．Ｖ０１．２３，Ｎｏ．８
牵开拇长伸肌腱，骨膜下向尺侧和桡侧解剖，显露背侧骨折和脱位。联合入路：当骨折粉碎严重，需要掌、背侧联合入路。
１．２．２复位与固定对于Ｉ型折弯损伤，如患者骨密度高、干骺端非粉碎骨折，多手法复位后电透下使用克氏针固定；如患者存在骨质疏松或干骺端粉碎骨折，则在复位后采用外固定支架固定。对于Ⅱ型剪切骨折，采用支撑钢板或克氏针固定；Ⅲ型严重关节面损伤及桡骨短缩，需要切开复位内固定或外固定支架联合克氏针固定，同时关节面下的干骺端开窗，在直视下用骨膜剥离器或自制的顶棒向上撬拨托起关节面移植髂骨；１Ｖ型损伤，复位后克氏针固定腕关节脱位，丝线缝合撕脱骨块；Ｖ型损伤采用闭合穿针联合外固定支架固定。
１．２．３植骨关节面复位后关节面下遗留骨缺损者，先填入少量松质骨骨条后再用全层髂骨块支撑，防止再次移位。
１．２．４外固定和功能锻炼术后伤者外固定时间根据骨折类型及愈合时间而定，一般固定４周，外固定期间行屈指和伸指练习，外固定解除后即进行腕关节的屈伸锻炼，８－１２周后逐步负荷锻炼。典型病例见图ｌ。
１．３观察项目与方法
通过对桡骨远端骨折术后
Ｘ线片的移位程度进行对比分析。分别拍摄标准的患侧腕关节正侧位Ｘ线片及健侧腕关节正位Ｘ线片。本组均为关节面塌陷或移位＜２ｍｍ，术后解剖复位或基本解剖复位且下尺桡关节无分离及脱位的患者。第２次拍片测量时间为术后３个月。参照桡骨远端骨折手术指征确定短缩判定标准：桡侧长度（桡骨茎突至尺骨头关节面的距离）＜１０ｍｍ和（或）尺侧长度（桡骨远端尺侧关节面至尺骨头关节面的距离）与健侧对比短缩≥１
ｍｍ。
计数资料（骨质疏松、移位及粉碎程度、固定方式及负荷时间）成组比较采用卡方检验进行统计处理，Ｐ＜０．０５差异有统计学意义。
２结果
２．１观测结果本组４６例，随访６个月～２年，平均１４个月。根据桡骨远端短缩标准，有１２例发生桡骨短缩，其中１１例出现桡侧长度小于１０ｍｍ，５例合并尺侧长度短缩≥ｌｍｍ，１例单独出现尺侧长度短缩≥１ｍｍ。不同分型骨折发生短缩情况见表１。本组病例具体桡骨短缩情况见表２。
表１
Ｔａｂ．１
４６例桡骨远端骨折Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ分型病例分布情况
Ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆ，１６ｄｉｓｔａｌｒａｄｉａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏ
ｔｈｅＦｅｒｎａｎｄｅｚｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ
２．２
桡骨短缩的相关因素
２．２．１年龄发生桡骨短缩的１２例患者平均年龄为（５９．５０＋１４．７４）岁，而相应未发生桡骨短缩的３４例患者的平均年龄为（３９．００＋９．３７）岁，两者之间差别有统计学意义（Ｆ＝５．３０，Ｐ＜０．０５）。３４例年龄＜６０岁的桡骨远端骨折中有６例发生短缩（１６．７％），１２例年龄＞６０岁的桡骨远端骨折中有６例发生桡骨短缩（５０％），可见桡骨短缩与年龄密切相关（Ｆ－－６．１０，ＪＰ＜
０．０５）。
２．２．２骨质疏松５例伴有严重骨质疏松（术前腕关节拍片提示重度骨质疏松）中，４例出现桡骨短缩（８０．０％），而４１例无骨质疏松或轻度骨质疏松组中有８例出现桡骨短缩（１９．５％）。两者之间差别有统计
１．４统计学方法应用ＳＰＳＳ１７．０软件进行统计学分析。手术后计量资料年龄因素采用方差分析方法，
学意义印＝５．６４，Ｐ＜Ｏ．０５）。
图１女。５５岁，桡骨远端骨折．Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ９１型ｌ扎术前止侧位Ｘ线片．桡骨短缩ｌｂ．外心定支架固定术后正侧位Ｘ线片。桡骨长度恢复
ｌ己术后１２周正侧位Ｘ线片，骨折愈合拆除外固定支架，桡骨维持正常长度
Ｈｇ．１
Ａ５５．ｙｅａｒ－ｏｌｄｆｅｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔ
ｗｉｔｈｔｙｐｅⅢＦｅｒｎａｎｄｅｚｄｉｓｔａｌｒａｄｉａｌｆｒａｃｔｕｒｅ
ｒｅｓｔｏｒｅｄｂｙｎｏｒｍａｌ
ｌａ．ＰｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＡＰａｎｄｌａｔｅｒａｌＸ’ｒａｙｆｉｌｍｓｓｈｏｗｅｄｒａｄｉａｌｓｈｏｒｔｅｎｉｎｇ
ｌｂ．ＰｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＡＰａｎｄｌａｔｅｒａｌＸ－ｒａｙｆｉｌｍｓｓｈｏｗｅｄｒａｄｉａｌｌｅｎｇｔｈＡＰａｎｄｌａｔｅｒａｌａｎｄｌｅｎｇｔｈ
Ｘ－ｒａｙｆｉｌｍｓｓｈｏｗｅｄｔｈｅｆｒａｃｔｕｒｅｈｅａｌｉｎｇ
ｅｘｔｅｍａｌｆｉｘａｔｏｒ
Ｉｔ．Ｔｗｅｌｖｅｗｅｅｋｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ｅｘｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆｅｍｏｖａｌ，
中国骨伤２０１０年８月第２３卷第８期
Ｃｈｉｎａ
ＪＯｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ，Ａｕｇ．２０１０，Ｖ０１．２３，Ｎｏ．８
・５８３・
表２
Ｔａｂ．２
１２例桡骨短缩病例Ｘ线改变情况
Ｔｈｅｒａｄｉｏｌｏｇｉｃｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓｏｆｔｈｅ１２ｐａｔｉｅｎｔｓ、以ｔｈｓｈｏｒｔｎｅｓｓＦｅｒｎａｎｄｅｚ分型
术后
Ｉ
术后
桡侧长度（ｍｍ）
尺侧长度（ｆｉｌｍ）
患者年龄（岁）性别
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期一８
９７９
●２３４５
ＩＩＩＩ
塑，ｏ
ｍ“ｍ拉ｍ
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６
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，。４５
７７
ｍ心ｍｍ
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ｍ儿￡：，。。ｍ心ｍ
麟一。，，，，。，
５
注：一，桡骨远端尺侧关节面低于尺骨头关节面
Ｎｏｔｅ：一ｍｅｍ＇１８ｕｌｎａｒ－ｓｉｄｅａｒｔｉｃｕｌａｒｓｕｒｆａｃｅｏｆｔｈｅｒａｄｉｕｓｂｅｌｏｗｔｈｅｕｌｎａｃａｒｐａｌｓｕｒｆａｃｅ
２．２．３骨折粉碎与移位程度骨折粉碎程度和术
前移位程度与术后桡骨短缩有密切关系。２１例简单骨折患者仅２例术后出现桡骨短缩（９．５％），而２５例粉碎骨折中有１０例出现桡骨短缩（４０．０％），两者之
６０岁；②严重骨质疏松；③移位大、粉碎性骨折；④固定方式选择不恰当；⑤植骨不充分；⑥过早负荷。
其中年龄、术前骨折移位、粉碎程度，骨的质量等为不可控制因素，以下着重讨论固定方式、植骨及负荷时间等主观因素对桡骨远端骨折术后长度的影响。
３．１．１
间有统计学差别（冉５．５１，Ｐ＜Ｏ．０５）。术前移位不明显
的１７例骨折患者中ｌ例出现桡骨短缩（５．９％），而２９例移位明显者中１１例出现桡骨短缩（４１．０％），两
固定方式桡骨远端常发生干骺端骨折合
并关节内骨折移位，骨折短缩的倾向性很大，因此固定桡骨远端骨折应提供较强的把持力，但从力学上分析克氏针、螺钉、支持钢板固定无法提供骨折块之间加压来对抗其剪切应力、压应力，特别是桡骨远端多为粉碎性骨折且伴有不同程度骨质疏松，螺钉把持力有限，故桡骨远端骨折常规内固定方式都无法达到坚强内固定。另一方面，外固定支架可以持续的轴向牵引抵消骨折移位的纵向力量ｒ３一，或中和内固定物，有效防止桡骨短缩。单独应用外固定架，早期固定于强迫体位，利用韧带牵拉，防止桡骨短缩。中期逐渐固定于功能位时，注意维持骨折位置及韧带的紧张度，防止造成桡骨远端轻度背倾引起短缩移位。对于骨折粉碎严重或骨质疏松患者，外固定支架结合克氏针固定，并不总能防止短缩移位，需要支持钢板或植骨支撑。
３．１．２植骨桡骨远端骨折合并骨质疏松或由于关节面下方的皮质骨往往是粉碎的，失去了原有的
者之间有统计学差别印＝４．１６，Ｐ＜Ｏ．０５）。
２．２．４固定方式７例（Ｉ型ｌ例，Ⅱ型１例，Ⅲ型１例，Ⅳ型４例）用克氏针固定的桡骨远端骨折中有２例出现桡骨短缩（２８．６０％）；２２例（Ｉ型１０例，Ⅲ型７例，Ｖ型５例）用外固定支架固定桡骨远端骨折中有６例出现桡骨短缩（２７．２７％），１７例（Ｉ型８例，Ⅱ型５例，Ⅲ型４例）应用钢板内固定的桡骨远端骨折中有４例出现桡骨短缩（２３．５３％），三者两两之间差
异无统计学意义（乃０．０５）。
２．２．５负荷时间
２例于术后４周内负荷的均出
现桡骨短缩，１０例于术后４－６周负荷的４例出现桡骨短缩（４０．０％），３４例于术后６周后负荷的６例出现桡骨短缩（１７．６％）。故桡骨短缩与早期负荷显著相
关眙６．６４，Ｐ＜Ｏ．０１）。
３讨论
３．１短缩原因及对策对于桡骨远端骨折关节面塌陷或移位＜２ｍｍ的患者，治疗的主要目的是纠正短缩因素，下尺桡关节及桡腕关节获得良好的对合关系，恢复正常活动且无痛，并最大限度地减少创伤性关节炎发生。运用统计学方法对４６例手术患者中１２例桡骨远端骨折短缩进行分析，认为桡骨远端骨
支撑强度。侯金永等・４认为桡骨远端背侧缺乏必要
的支撑使背侧的稳定结构破坏是引发桡骨短缩的主要原因。此时复位后撬起的骨皮质难于抵抗肌肉、韧带引起的剪切力，需要植骨支撑。考虑桡骨植骨量不大及经济方面原因，我们倾向自体髂骨移植。植骨既要填实不规则骨洞，又要有与原骨质相似的强度。我
折术后长度短缩与以下因素密切相关：①年龄大于
・５８４・中国骨伤２０１０年８月第２３卷第８期
Ｃｈｉｎａ
ＪＯｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ，Ａｕｇ．２０１０，Ｖ０１．２３，Ｎｏ．８
们的经验是显露桡骨远端关节面，直视下开窗撬拨复位，植骨时先填入少量松质骨颗粒将不规则骨洞符合待植髂骨块形状，再用三皮质自体髂骨块支撑，使关节面略高于原关节约０．１ｍｍ，以防止移植骨术后吸收，最后用松质骨骨条将缝隙填实。
３．１．３功能锻炼桡骨远端骨折是关节内或近关节骨折，外固定时间过长，将影响关节功能，且长期不活动也可能因骨质疏松引发桡骨骨折。术后应根据骨折愈合情况指导患者分外固定、临床愈合、影像学愈合阶段行功能锻炼。３．１．４研究不足
由于需要排除关节内塌陷或移
位Ｉ＞２ｍｍ患者，本文选择样本较小，桡骨远端骨折短缩的原因尚存在一定误差率。另外，目前植骨材料中人工骨发展较快，对于年纪大、骨质疏松的患者，采用骨水泥填充，可早期稳定骨折，防止桡骨短缩；对于年纪轻、骨质粉碎的患者使用可吸收磷酸钙骨水泥填充。但由于人工骨费用较高，我们应用较少。目前流行的ＡＯ锁定加压接骨板（ＬＣＰ）以其独特的螺母与钢板钉孔锁定技术，起内支架固定作用，可能有更好的抗剪应力，减轻桡骨远端骨折剪切移位。但这方面的效果有待临床证实。
３．２
小仍应谨慎，需防止过度牵引。
３．３建议桡骨远端骨折非常常见，病理变化复杂，治疗方法多样，术后轻度的桡骨短缩可能不影响腕关节功能，但晚期可出现创伤性关节炎，引发严重的关节功能障碍，故重视引起桡骨短缩的因素可避免或延缓创伤性关节炎的发生，桡骨远端骨折长度的恢复、粉碎骨折充分植骨、牢固固定、早期非负荷功能锻炼是预防桡骨短缩的关键。外固定结合内固定及植骨简单、有效，利于开展。３．４发展方向
桡骨远端骨折长度丢失的影响尚
未引起临床医生的蕈视，临床医生应该重新审视手术指征，尽量避免桡骨远端骨折短缩。但同时应提升内同定效果缩短外固定时间，避免因防止短缩延长固定时间引起腕关节僵硬。另外，真正利于腕关节早期活动的带关节支架有待开发。
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关节及腕关节的生物力学影响的文献［ｓ－７］较多，但Ｉ临床分析桡骨远端骨折术后短缩的原因及对策报道不多。我们针对患者骨的质量、骨折损伤程度及患者对功能要求，选择相应的手术及锻炼方式，着重对桡骨远端骨折手术恢复长度避免短缩进行了探讨。目的是恢复稳定的骨性结构及寻求确实可靠的固定模式。外固定结合内固定及植骨是治疗易短缩的桡骨远端骨折的有效方式。但关于外固定架牵引力量大
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（收稿日期：２０１０－０２—２５本文编辑：王玉蔓）
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纪念幼山先生百年诞辰暨上海石氏伤科学术研讨会通知
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１联系人：石瑛（１３６２１６１２２０１）、黄仕荣（１３６６１６１８５６９），Ｅ．ｍａｉｌ：ｓｓｓｋ２０１０＠１６３．ｃｏｍ，电话：０２１－５３８２１６５０转５２５。
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