急救护理知识讲座
休克的护理
急救护理学是以挽救病人生命、提高抢救成功率、促进病人康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症病人抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。急救护理学的研究范畴主要包括：院前救护、院内急诊救护、重症监护治疗三个部分。
一、概念
休克是以突然发生的低灌注导致广泛组织细胞缺氧和重要器官严重功能障碍为特征的临床综合征。休克
的基础是全身氧供与氧需之间失常。低灌注是诊断休克的关键。
二、病因及分类
根据病因及血流动力学改变将休克分为四类：
（1）低血容量性休克：是由失血、呕吐、腹泻、利尿、烧伤或腹水形成等引起血容量减少、前负荷降低
和心搏量减少所致。由于外周血管收缩和低灌注，末梢皮肤湿冷，故又称为冷休克。
（二）心源性休克：是由心脏泵血功能衰竭引起心排出量急剧下降所致，最常见的原因为急性心肌梗死。
（三）分布性休克：是容量血管明显扩张而使循环容量相对不足所致。包括脓毒性休克、过敏性休克、神经源性休克等。
（四）梗阻性休克：由循环血流梗阻引起心排血量急剧减少所致。常见原因有急性心脏压塞、急性肺栓塞、胸内压力升高。
三、病理生理学分
临床上常将休克分为三个阶段： （一）休克早期：机体代偿功能正常，能保证心、脑等重要器官的血流灌注。此期无重要器官损害，如能及时纠正原发病，则可完全康复，故又称为休克代偿期。
（二）休克进展期或失代偿期：由于小动脉持续收缩，组织灌注减少，使乳酸生成增加，酸中毒引起毛细
血管前括约肌开放，大量血液进入毛细血管网，导致微循环淤血和血管通透性增加，血浆外渗到组织间隙。在此阶段如休克得以成功治疗，病人常能存活。发生多器官功能障碍者，恢复时间较长。（三）休克晚期，又称不可逆期：休克失代偿后，细胞内能量减少、细胞膜损伤和溶酶体漏出，引起细胞死亡和多器官衰竭。发生重要器官功能损害后，休克将不可逆转，即使加强监护治疗，也不能阻止病变进展。
四、休克的临床表现
各型休克的共同表现为低血压、心动过速、呼吸增快、少尿、意识模糊、皮肤湿冷、四肢末梢皮肤出现网状青斑、胸骨部皮肤或甲床按压后毛细血管在充盈时间大于2秒等。休克阶段不同，表现又有差异。
1、休克早期：主要表现为交感神经兴奋及非重要器官灌注减少，如心动过速、呼吸急促、口渴、焦虑不安、出汗、皮肤苍白、尿量轻度减少等。 2、休克进展期：出现除心、脑以外的其他重要器官低灌注和代谢性酸中毒表现，如：（1）尿量减少：
尿量少于30ml/h或少于0.5ml/(kg.h)。
（2）脉搏细弱无力和四肢湿冷。
（3）低血压：成人收缩压低于90mmHg,平均动脉压低于60mmHg
。（4）紫绀和焦虑不安等低氧血症的表现。
3、休克晚期：出现心、脑灌注的表现：（1）意识障碍：随着休克进展，大脑灌注减少，出现表情淡漠、
嗜睡或昏迷。
（2）顽固性低血压。
（3）心肌缺血及严重心律失常
五、休克的治疗
（一）一般治疗
1、体位：低血容量性休克或神经源性休克时，应采取仰卧位或仰位下肢抬高20-30°；心源性休克有呼吸困难者，头部抬高30-45°。
2、氧疗和机械通气支持：休克病人都应给予氧疗，开始时可经鼻管或面罩吸氧（5-10L/min）。严重低氧血症时，需行气管内插管和机械通气。 3、建立静脉通道：诊断休克后，立即放臵14-16号静脉导管，便于快速输液和抽取血标本进行
有关检验。 对低血容量休克的病人，可行大隐静脉切开或放臵中心静脉导管。
4、液体复苏：及时补充血容量、恢复有效血液循环和适当组织灌注是休克治疗的关键。输入液体的类型和速度取决于休克的严重程度和病因。常用的液体有晶体液、胶体液、血液和血液成分三种。
急性血容量丢失后首先晶体液，在短时间内恢复有效血容量。开始，可快速输入生理盐水或乳酸林格液1-2L，儿童20ml/kg。通常，输入2000-3000ml晶体液能使血压维持。失血性休克病人快速输入2500ml
晶体液无反应时，应予输血或血液成分。
常见的晶体液包括生理盐水、乳酸林格液、5%葡萄糖、高渗氯化钠；常用胶体液有白蛋白、羟乙基淀粉和右旋糖酐；血液包括新鲜全血和贮存全血，血液成分有浓缩红细胞、浓集血小板和血浆等。（二）药物治疗：药物治疗包括血管活性药，抗心律失常药，极化液（葡萄糖-胰岛素-钾），速尿，血管扩张药，碳酸氢钠。
六、休克的监护
（一）生命体征的监测 1、心率或脉搏：低血容量休克病人心率增快常先于血压下降，脉搏波幅与血压下降同时出现。补充血容量后，即使血压仍低，但心率减慢和脉搏有力提示休克好转。
2、血压：血压是判断机体循环状态最常用的参数。休克代偿期，由于血管强烈收缩，血压常保持在正常范围内。由于心排血量明显减少，40分钟后血压开始下降。因此，血压不是反映休克发生的最敏感的指标，需动态监测。脉压差主要反映心搏量或主动脉、大动脉的顺应性，正常时约为40mmHg.脉压差变小是休克早期的敏感指标。
3、呼吸：呼吸频率增快是脓毒性休克的早期征象，失血性休克病人血容量丢失30%，呼吸可正常；失血量超过40%时，血液运氧能力衰竭，出现呼吸急促。4、脉搏血氧饱和度的监测：血氧饱和度低于90%时，应增加氧流量或增加吸入氧浓度。
5、神志：神志状态反映脑灌注情况。神志清楚、反应敏捷，提示循环容量充足、脑灌注良好；出现烦躁不安、神志淡漠、头晕或直立性晕厥，表明循环容量不足和脑灌注不良。
6、体温：皮肤颜色及温度反映末梢灌注情况。休克时，四肢皮肤苍白、湿冷、
按压甲床、口唇或胸骨部皮肤后毛细血管再充盈时间大于2秒，严重者科出现网状青斑或紫绀。四肢温暖、皮肤干燥红润、毛细血管再充盈时间缩短，提示休克状态缓解或纠正。
7、尿量：尿量是休克的敏感指标。对所有休克病人均应放臵导尿管，30-60分钟测定并记录一次尿量。正常尿流量大于0.5ml/(kg.h）。肾功能正常者，少尿提示肾灌注不良。血压正常时尿量少、尿比重低，提
示可能发生急性肾衰竭。低血容量休克时常表现有尿钠减少、尿渗透压升高和尿比重增加。尿量增加是肾脏灌注增加的早期标志。尿量持续在30ml/h以上，表明休克状态纠正。
8、留臵胃管：留臵胃管进行持续抽吸引流并记录引流量，观察引流出的胃内容物有无血液。如果胃肠道出血是导致休克的原因，此方法简便、易行和可靠。在休克过程中发生上消化道出血，提示应激性溃疡，为预后不良的征象。
(二）治疗过程中的观察及处理
1、评价治疗效果
.对监测项目应定时或随时记录，评价疗效。休克复苏成功的指标包括：中心静脉压接近 正常；尿量大于0.5ml/(kg.min);心排出量增加和外周灌注改善（皮肤转为红润干燥、毛细血管再充盈时间低于2秒、动脉血氧饱和度大于或等于90%）；心率小于或等于100次/分；神志状态好转。 2、根据病情选择输入液体和药物.记录输入液体的类型、输入量及所用药物。根据病情变化及治疗反应，
随时调节输液速度和用药剂量。 3、观察输血反应
失血性休克病人常需输血治疗。在输全血、成分输血过程中或输全血后2-3小时可发生急性输血反应，表现为寒战、高热。发生急性溶血反应时刻出现低血压、急性肾衰竭、弥漫性血管内凝血、休克甚至死亡。迅速大量输入（低于10°C)血可诱发心律失常。因此，输血前应认真检查、核对。输血开始时速度宜慢，对低温血应先加温。输血过程中应严密观察，一旦出现寒战、发热，立即停止输血，以生理盐
水维持静脉通畅，检查出现输血反应的原因。 4、保持出入液量平衡.记录每天液体摄入和排出量及体重。保持每天体重变化不超过
5%。
5、维持适宜的氧合状态.
机械通气时，保持呼吸道通畅和湿化，监测动脉血气和呼吸功能参数，根据病情变化调节机械通气模式。
七、心理护理
休克病人常有焦虑，应提供安静、舒适的环境，避免外界刺激。注意烦躁不安、心悸、出汗、心动过速、
呼吸急促及恐惧性语言等焦虑表现。鼓励病人讲述内心的忧虑和恐惧，建立良好的医、护、患关系，赢得病人及亲属的信任和合作。耐心解释一些特殊检查、治疗性操作及设备使用的目的。安慰病人，并提供正反馈信息，增强其战胜疾病的信心。在不影响病人休息的情况下，允许家属探视，消除其孤独感。
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休克的护理
急救护理学是以挽救病人生命、提高抢救成功率、促进病人康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症病人抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。急救护理学的研究范畴主要包括：院前救护、院内急诊救护、重症监护治疗三个部分。
一、概念
休克是以突然发生的低灌注导致广泛组织细胞缺氧和重要器官严重功能障碍为特征的临床综合征。休克
的基础是全身氧供与氧需之间失常。低灌注是诊断休克的关键。
二、病因及分类
根据病因及血流动力学改变将休克分为四类：
（1）低血容量性休克：是由失血、呕吐、腹泻、利尿、烧伤或腹水形成等引起血容量减少、前负荷降低
和心搏量减少所致。由于外周血管收缩和低灌注，末梢皮肤湿冷，故又称为冷休克。
（二）心源性休克：是由心脏泵血功能衰竭引起心排出量急剧下降所致，最常见的原因为急性心肌梗死。
（三）分布性休克：是容量血管明显扩张而使循环容量相对不足所致。包括脓毒性休克、过敏性休克、神经源性休克等。
（四）梗阻性休克：由循环血流梗阻引起心排血量急剧减少所致。常见原因有急性心脏压塞、急性肺栓塞、胸内压力升高。
三、病理生理学分
临床上常将休克分为三个阶段： （一）休克早期：机体代偿功能正常，能保证心、脑等重要器官的血流灌注。此期无重要器官损害，如能及时纠正原发病，则可完全康复，故又称为休克代偿期。
（二）休克进展期或失代偿期：由于小动脉持续收缩，组织灌注减少，使乳酸生成增加，酸中毒引起毛细
血管前括约肌开放，大量血液进入毛细血管网，导致微循环淤血和血管通透性增加，血浆外渗到组织间隙。在此阶段如休克得以成功治疗，病人常能存活。发生多器官功能障碍者，恢复时间较长。（三）休克晚期，又称不可逆期：休克失代偿后，细胞内能量减少、细胞膜损伤和溶酶体漏出，引起细胞死亡和多器官衰竭。发生重要器官功能损害后，休克将不可逆转，即使加强监护治疗，也不能阻止病变进展。
四、休克的临床表现
各型休克的共同表现为低血压、心动过速、呼吸增快、少尿、意识模糊、皮肤湿冷、四肢末梢皮肤出现网状青斑、胸骨部皮肤或甲床按压后毛细血管在充盈时间大于2秒等。休克阶段不同，表现又有差异。
1、休克早期：主要表现为交感神经兴奋及非重要器官灌注减少，如心动过速、呼吸急促、口渴、焦虑不安、出汗、皮肤苍白、尿量轻度减少等。 2、休克进展期：出现除心、脑以外的其他重要器官低灌注和代谢性酸中毒表现，如：（1）尿量减少：
尿量少于30ml/h或少于0.5ml/(kg.h)。
（2）脉搏细弱无力和四肢湿冷。
（3）低血压：成人收缩压低于90mmHg,平均动脉压低于60mmHg
。（4）紫绀和焦虑不安等低氧血症的表现。
3、休克晚期：出现心、脑灌注的表现：（1）意识障碍：随着休克进展，大脑灌注减少，出现表情淡漠、
嗜睡或昏迷。
（2）顽固性低血压。
（3）心肌缺血及严重心律失常
五、休克的治疗
（一）一般治疗
1、体位：低血容量性休克或神经源性休克时，应采取仰卧位或仰位下肢抬高20-30°；心源性休克有呼吸困难者，头部抬高30-45°。
2、氧疗和机械通气支持：休克病人都应给予氧疗，开始时可经鼻管或面罩吸氧（5-10L/min）。严重低氧血症时，需行气管内插管和机械通气。 3、建立静脉通道：诊断休克后，立即放臵14-16号静脉导管，便于快速输液和抽取血标本进行
有关检验。 对低血容量休克的病人，可行大隐静脉切开或放臵中心静脉导管。
4、液体复苏：及时补充血容量、恢复有效血液循环和适当组织灌注是休克治疗的关键。输入液体的类型和速度取决于休克的严重程度和病因。常用的液体有晶体液、胶体液、血液和血液成分三种。
急性血容量丢失后首先晶体液，在短时间内恢复有效血容量。开始，可快速输入生理盐水或乳酸林格液1-2L，儿童20ml/kg。通常，输入2000-3000ml晶体液能使血压维持。失血性休克病人快速输入2500ml
晶体液无反应时，应予输血或血液成分。
常见的晶体液包括生理盐水、乳酸林格液、5%葡萄糖、高渗氯化钠；常用胶体液有白蛋白、羟乙基淀粉和右旋糖酐；血液包括新鲜全血和贮存全血，血液成分有浓缩红细胞、浓集血小板和血浆等。（二）药物治疗：药物治疗包括血管活性药，抗心律失常药，极化液（葡萄糖-胰岛素-钾），速尿，血管扩张药，碳酸氢钠。
六、休克的监护
（一）生命体征的监测 1、心率或脉搏：低血容量休克病人心率增快常先于血压下降，脉搏波幅与血压下降同时出现。补充血容量后，即使血压仍低，但心率减慢和脉搏有力提示休克好转。
2、血压：血压是判断机体循环状态最常用的参数。休克代偿期，由于血管强烈收缩，血压常保持在正常范围内。由于心排血量明显减少，40分钟后血压开始下降。因此，血压不是反映休克发生的最敏感的指标，需动态监测。脉压差主要反映心搏量或主动脉、大动脉的顺应性，正常时约为40mmHg.脉压差变小是休克早期的敏感指标。
3、呼吸：呼吸频率增快是脓毒性休克的早期征象，失血性休克病人血容量丢失30%，呼吸可正常；失血量超过40%时，血液运氧能力衰竭，出现呼吸急促。4、脉搏血氧饱和度的监测：血氧饱和度低于90%时，应增加氧流量或增加吸入氧浓度。
5、神志：神志状态反映脑灌注情况。神志清楚、反应敏捷，提示循环容量充足、脑灌注良好；出现烦躁不安、神志淡漠、头晕或直立性晕厥，表明循环容量不足和脑灌注不良。
6、体温：皮肤颜色及温度反映末梢灌注情况。休克时，四肢皮肤苍白、湿冷、
按压甲床、口唇或胸骨部皮肤后毛细血管再充盈时间大于2秒，严重者科出现网状青斑或紫绀。四肢温暖、皮肤干燥红润、毛细血管再充盈时间缩短，提示休克状态缓解或纠正。
7、尿量：尿量是休克的敏感指标。对所有休克病人均应放臵导尿管，30-60分钟测定并记录一次尿量。正常尿流量大于0.5ml/(kg.h）。肾功能正常者，少尿提示肾灌注不良。血压正常时尿量少、尿比重低，提
示可能发生急性肾衰竭。低血容量休克时常表现有尿钠减少、尿渗透压升高和尿比重增加。尿量增加是肾脏灌注增加的早期标志。尿量持续在30ml/h以上，表明休克状态纠正。
8、留臵胃管：留臵胃管进行持续抽吸引流并记录引流量，观察引流出的胃内容物有无血液。如果胃肠道出血是导致休克的原因，此方法简便、易行和可靠。在休克过程中发生上消化道出血，提示应激性溃疡，为预后不良的征象。
(二）治疗过程中的观察及处理
1、评价治疗效果
.对监测项目应定时或随时记录，评价疗效。休克复苏成功的指标包括：中心静脉压接近 正常；尿量大于0.5ml/(kg.min);心排出量增加和外周灌注改善（皮肤转为红润干燥、毛细血管再充盈时间低于2秒、动脉血氧饱和度大于或等于90%）；心率小于或等于100次/分；神志状态好转。 2、根据病情选择输入液体和药物.记录输入液体的类型、输入量及所用药物。根据病情变化及治疗反应，
随时调节输液速度和用药剂量。 3、观察输血反应
失血性休克病人常需输血治疗。在输全血、成分输血过程中或输全血后2-3小时可发生急性输血反应，表现为寒战、高热。发生急性溶血反应时刻出现低血压、急性肾衰竭、弥漫性血管内凝血、休克甚至死亡。迅速大量输入（低于10°C)血可诱发心律失常。因此，输血前应认真检查、核对。输血开始时速度宜慢，对低温血应先加温。输血过程中应严密观察，一旦出现寒战、发热，立即停止输血，以生理盐
水维持静脉通畅，检查出现输血反应的原因。 4、保持出入液量平衡.记录每天液体摄入和排出量及体重。保持每天体重变化不超过
5%。
5、维持适宜的氧合状态.
机械通气时，保持呼吸道通畅和湿化，监测动脉血气和呼吸功能参数，根据病情变化调节机械通气模式。
七、心理护理
休克病人常有焦虑，应提供安静、舒适的环境，避免外界刺激。注意烦躁不安、心悸、出汗、心动过速、
呼吸急促及恐惧性语言等焦虑表现。鼓励病人讲述内心的忧虑和恐惧，建立良好的医、护、患关系，赢得病人及亲属的信任和合作。耐心解释一些特殊检查、治疗性操作及设备使用的目的。安慰病人，并提供正反馈信息，增强其战胜疾病的信心。在不影响病人休息的情况下，允许家属探视，消除其孤独感。