太和皖北医院
特殊检查和治疗知情同意书
患者姓名________性别______年龄_____病区___________ 床号______住院号_________ 入院日期______________ 诊断：
拟行特殊检查或治疗项目名称及目的：
胸腔穿刺抽液术/置管术
明确胸水性质、缓解呼吸困难
特殊检查或治疗过程中可能出现的并发症和风险：
出血；麻醉意外；穿刺局部感染、导管相关感染、败血症等；气胸、血气胸、皮下气肿、纵膈气肿等；复张后肺水肿；胸膜反应；术中呼吸心跳骤停等难以预料意外；穿刺失败；置管脱落等。
患者或患者委托人知情后意见：
医师所说以上情况我已听懂、明白、同意拟行上述特殊检查或治疗项目，出现上述并发症及风险，表示谅解。
医师签字：患者或患者委托人签字：
年月日年月日
太和皖北医院
特殊检查和治疗知情同意书
患者姓名________性别______年龄_____病区___________ 床号______住院号_________ 入院日期______________ 诊断：
拟行特殊检查或治疗项目名称及目的：
胸腔穿刺抽液术/置管术
明确胸水性质、缓解呼吸困难
特殊检查或治疗过程中可能出现的并发症和风险：
出血；麻醉意外；穿刺局部感染、导管相关感染、败血症等；气胸、血气胸、皮下气肿、纵膈气肿等；复张后肺水肿；胸膜反应；术中呼吸心跳骤停等难以预料意外；穿刺失败；置管脱落等。
患者或患者委托人知情后意见：
医师所说以上情况我已听懂、明白、同意拟行上述特殊检查或治疗项目，出现上述并发症及风险，表示谅解。
医师签字：患者或患者委托人签字：
年月日年月日
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