中国组织工程研究与临床康复 第 12 卷 第 34 期 2008–08–19 出版
Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research August 19, 2008 Vol.12, No.34
学术探讨
单倍型造血干细胞移植的新进展及其临床结果☆
陈惠仁
New development and clinical outcomes of haploidentical hematopoietic stem cell transplantation
Chen Hui-ren
Abstract: There is no mature scheme on haploidentical non-T-depleted transplantation in China. Prognosis of chemotherapy is poor for refractory and high-risk leukemia. Allogene hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) should be applied without delay. If we can go beyond the histocompatibility leukocyte antigen (HLA) boundary, HLA-haploidentical family members would became the resource of allo-HSCT donors. Graft versus host disease (GVHD) prophylaxis could be improved by inducing immune tolerance. Antithymocyte globulin, fludarabine, urbason and general irradiation were used to decrease histocompatibility antigen from 40% to 0-5% abroad. Non-T-depleted method and inducing immune tolerance were mostly employed in China, which could obtain a better outcome. The significant outcome is closely associated with non-T-depleted method.
Chen HR.New development and clinical outcomes of haploidentical hematopoietic stem cell transplantation.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(34):6735-6738(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-34/34k-6735(ps).pdf]
Center of Transplantation, General Hospital of Beijing Military Area Command of Chinese PLA, Beijing 100700, China Chen Hui-ren ☆ , Doctor, Chief physician, Professor, Tutor of master, Center of Transplantation, General Hospital of Beijing Military Area Command of Chinese PLA, Beijing 100700, China chenhui-ren@ medmail.com.cn Received:2008-04-10 Accepted:2008-07-11
摘要：目前，国内外尚无单倍型相合未去 T 细胞移植成熟的方案,对于难治和高危白血病患者,化疗预后是很差的,应不失时机
进行异基因造血干细胞移植，如果能够跨越人类主要组织相容性抗原的限制，用人类主要组织相容性抗原半相合的亲属作为 造血干细胞移植的供体，就可以彻底解决干细胞来源问题。采用诱导免疫耐受新方法可提高预防移植物抗宿主病疗效。国外 通过使用抗胸腺细胞球蛋白、氟达拉滨、甲强龙和全身照射使人类主要组织相容性抗原单倍型骨髓移植排斥率由 40%降到 0-5%， 国内基本采用体外不去 T 和诱导免疫耐受的移植方式， 结果优于国外报告， 显著的疗效与国内未进行 T 细胞清除相关。 关键词： 白血病；造血干细胞；移植；主要组织相容性抗原 陈惠仁.单倍型造血干细胞移植的新进展及其临床结果[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(34):6735-6738 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-34/34k-6735(ps).pdf]
问题2：10年来随着分子生物学、免疫学、 0 引言 异基因造血干细胞移植对大部分恶性血液 病及遗传性疾病是能彻底根治的主要方法，人 类主要组织相容性抗原匹配供者，无论是血缘 与非血缘相合供者，都是异基因造血干细胞移 植最佳选择， 在完善的骨髓库中， 可以获得30% 人类主要组织相容性抗原相合非血缘的供者， 国内单生子女国策，不足10%的患者可以获得 相合亲缘供者，限制了造血干细胞移植应用， 如果进行单倍型移植，无疑它将解决缺乏供者 的困惑。父母、兄妹和子女亲缘供者，作为造 血干细胞移植的供体，彻底解决干细胞来源问 题。 1 问题的提出 问题1： 人类主要组织相容性抗原匹配供 者，无论是血缘与非血缘相合供者，都是异基 因造血干细胞移植最佳选择，但当缺乏人类主 要组织相容性抗原匹配供者时，人类主要组织 相容性抗原不合的移植将会发生哪些后果？ 2.1
问题1：人类主要组织相容性抗原单倍型移植的 三大屏障
药理学和细胞生物学技术的发展，国内外在人类 主要组织相容性抗原单倍型移植方面都取得了 一定的进展，国内外关于此方面的治疗方式有何 不同？治疗效果如何？ 问题3：异基因造血干细胞移植后复发，目 前尚无很有效解决方法。然而对于移植前疾病状 态较差的患者，复发是移植失败主要因素。如何 有效控制或治疗移植后的复发问题？ 2 问题的解决
解放军北京军区 总医院移植中 心 , 北 京 市 100700 陈惠仁☆，男， 1962 年生，江西 省吉安市人，汉 族， 1996 年上海 第二医科大学毕 业，博士，主任医 师，教授，硕士生 导师， 主要从事血 液学造血干细胞 移植研究。 chenhui-ren@ medmail.com.cn
中图分类号: R394.2 文献标识码: A 文章编号: 1673-8225 (2008)34-06735-04 收稿日期：2008-04-10 修回日期：2008-07-11
主要障碍是移植后移植物抗宿主反应、植入 物排斥和移植后免疫重建迟缓，供受者之间的人 类主要组织相容性抗原免疫遗传学差异是引起 移植物抗宿主反应和宿主抗移植物反应的主要 发病因素，同人类主要组织相容性抗原配型相合 移植比较，存在造血重建慢、移植物抗宿主反应 严重、免疫重建迟和移植相关死亡高等诸多问 题。西雅图在20世纪80年代初尝试应用人类主要 组织相容性抗原配型不合移植治疗的可行性，严
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陈惠仁. 单倍型造血干细胞移植的新进展及其临床结果
重的急性移植物抗宿主反应的发生率达75%以上，早期 临床结果不甚令人满意， 由于高死亡率,西雅图骨髓移植 然而清 中心不推荐未去T细胞的单倍体相合骨髓移植 。 除T细胞单倍型移植技术虽减轻重度移植物抗宿主反应 发生 ,但移植物排斥率达20%~70%,加上去除 T细胞移植 后免疫功能恢复迟缓及移植物抗白血病作用减弱,移植 后严重感染和复发率均增加,未改善白血病的无病生存， 移植同样是失败的。 2.2
问题2：国内外单倍型移植取得的进展和临床结果
[1]
板> 20×109 L-1的中位天数是15天(范围7~151天)，100 天急性Ⅱ-Ⅳ度移植物抗宿主反应累计发生率为40%， 相 合移植组是32%，两组比较无显著性差异（P=0.13） 。2 年累计发生移植相关死亡是 22% ，相合移植组是 14% （P=0.1） ，移植相关死亡的主要原因是感染和移植物抗 宿主反应。 2年累计发生复发是 18%，相合移植组 13% （P=0.4） 。2年无病生存和总的生存是64%和71%，相合 移植组是71%和72%，差异无显著性。临床方面结果人 类主要组织相容性抗原半相合造血干细胞移植的屏障 被克服， 人类主要组织相容性抗原不合（含半相合） 移植的安全性已接近人类主要组织相容性抗原相合的 造血干细胞移植[6-7]。国内首次报告不去T细胞单倍型移 植免疫重建明显快于去T细胞移植，降低移植后感染[8]。 对128例人类主要组织相容性抗原半相合移植，用全身 照射10GY剂量，加用抗胸腺细胞球蛋白和阿糖胞苷预 处理，127例植入，1例未植入，第2次增加干细胞数量 的移植仍未植入[8]。 利用激活后T细胞表面的标记物， 如 CD25和CD69，这是引起移植物抗宿主反应同种反应T 细胞的标志，用免疫磁珠方法筛选或用免疫毒素的药物 杀伤有活性标记供者T 细胞， 它显示永久去除具有活性 标记供者T 细胞， 但不影响供者静止的T 细胞和T 细胞 的功能，选择性去除T 细胞移植增加移植成功，我们和 Andre-Schmutz 均在临床报告了抗 IL-2 α受体单抗在人 类主要组织相容性抗原半相合移植中有效预防移植物 抗宿主反应发生[9-10]。Kaplan-Meier生存曲线计算2年无 病存活达58.2%。2年实际无病生存率是46.6%。复发状 态和进展期移植的患者2年无病生存是30.6%,标危组移 植后生存率是65.5%,差异具显著性意义（P=0.043） ，增 加病例数更加肯定CD25抗体预防移植物抗宿主反应结 果，首次得出了长期随访的病例报告。最近几年，为了 降低移植相关合并症，提出降低预处理强度单倍型移 植，O'Donnell[11]预处理用氟达拉滨降低强度，8/10例取 得持久植入。在跨越人类主要组织相容性抗原不合植入 屏障取得进展。 在供者选择方面，取得了新的发现，母婴微小嵌合 理论显示与降低单倍型移植移植物抗宿主反应有关，对 35 例的研究显示来自母婴微小嵌合理论的同胞供者较 非遗传父系抗原同胞供者的单倍型移植移植物抗宿主 反应发生率低，母婴微小嵌合理论的同胞供者较母亲母 婴微小嵌合理论供者移植相关死亡少[12]。 杀伤细胞抑制 受体配体不相容性与供者NK细胞克隆的异源反应性密 切相关。Ruggeri[13]观察到（Science 2002）单倍体去T 细胞移植实验模型和临床试验，发现异基因反应性NK 细胞输入和杀伤细胞抑制受体不合植入物提高移植后 疗效，增加植入率，降低急性重度移植物抗宿主反应， 减少复发率，在20例杀伤细胞抑制受体不合急性非淋巴 白血病，无复发病例，无病存活率达60%，这些病例具
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近年来通过使用抗胸腺细胞球蛋白、氟达拉滨、甲 强龙和全身照射使人类主要组织相容性抗原单倍型骨 髓移植排斥率由40%降到0~5%， South Carolina大学报告 预处理用抗胸腺细胞球蛋白，210例移植患者植入率是 97%，在预防移植物抗宿主反应方面，体内和体外去T 相结合，体外加抗体T10B9，选择性去处引起移植物抗 宿主反应的T细胞，移植后使重度移植物抗宿主反应发 生由70%降至10%~20%，临床经验支持选择去除T细胞 有利于单倍型移植的成功[2]。近年来Clin MACS对CD34 阳性细胞筛选，在单倍型移植中CD34细胞数达到10× 10 /kg以上，除快速重建造血外，并有特异杀伤自身主 要组织相容性复合物类抗原的细胞毒前体细胞，克服宿 主抗移植物反应，增加植入。 Aversa 研究小组大剂量 CD34细胞与相对低毒性的抗胸腺细胞球蛋白、氟达拉 滨、塞替派使用，使90%以上患者持续植入，1月内移植 相关死亡10% 。使用ClinMac在分离纯化CD34细胞可 去除 4~5 个对数 T细胞，在移植物中 CD3 细胞仅为（ 1~ 5）×104/kg水平，提高了临床结果，2005年临床研究评 价最新101例结果，94/101例取得稳定植入，38例非白血 病死亡，在缓解状态的急性髓细胞白血病和急性淋巴细 胞白血病患者移植后无病生存是48%和46% 。然而也 有报告此方法不理想的结果，如加拿大WalKer等 多中 心研究完成11例报告，10例死于复发和感染。 国内陆道培教授提出粒细胞集落刺激因子动员骨 髓加外周血干细胞联合移植，延长的强化联合免疫抑制 新方案预防移植物抗宿主反应，临床大宗患者报告和对 比研究（HLA相合移植158例和人类主要组织相容性抗 原不合移植135例比较） ，未使用照射，预处理中用阿糖 胞苷及抗胸腺细胞球蛋白等， 植入率达到100%， 方法独 特，不去T细胞又能控制重症移植物抗宿主反应，疗效 显著，临床应用取得稳定的重复性，粒细胞集落刺激因 子动员骨髓和外周血干细胞联合植入物中有核细胞的 中 位 数 是 7.5(3.1~16.3) × 10 /kg, CD3 中 位 数 是 177(15~991) × 106/kg, CD34+ 细 胞 的 中 位 数 是 2.3(0.2~ 9.7)×106/kg, 这组患者随访在6个月以上，均获重建造 血，中性粒细胞> 0.5×10 L 的中位天数是12天(范围 10~25天),2例迟发性植入排斥， 其中1例输入同一供者干 细胞后获得第二次植活。125例取得血小板植活，血小
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陈惠仁. 单倍型造血干细胞移植的新进展及其临床结果
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备植入率高，急性重度移植物抗宿主反应降低的特点。 这些研究帮助对供者的选择，提高单倍型移植的疗效。 Ruggeri
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胞移植后复发，目前尚无很有效解决方法。然而对于移 植前疾病状态较差的患者，复发是移植失败主要因素， 纪树荃与陈惠仁[8]报告128例人类主要组织相容性抗原2 个位点以上不同的半相合移植， 3年存活率53%。 而移植 在疾病进展和复发期， 2年存活率在30%左右， 多数是复 发死亡。单倍型移植存在更强移植物抗白血病作用，对 于异基因造血干细胞移植后白血病复发，可以选择单倍 型二次移植，仍然有较好的治疗，我们对1例无关移植 后复发，接受二次单倍型（父亲）移植，病例1，男，5 岁，急性髓细胞白血病，无关移植后1年复发，于2007 年1月接受二次单倍型（父亲）移植，移植后3个月给供 者淋巴细胞输注治疗，现移植后8个月，分子生物学鉴 定完全供者造血，血常规正常，仍持续缓解。病例2 ， 男，25岁，急性白血病，于2007年3月母亲供髓移植后 原发排斥，在第一次移植后28天分子生物学证明原发植 入排斥，于2007年4月接受父亲单倍型造血干细胞二次 移植，11天植入，现移植后5月，血常规正常，分子生 物学鉴定完全供者造血， 仍然持续缓解。 由于技术复杂， 特别耐受、移植物抗宿主反应和排斥，单倍型二次移植 的尝试需要深入研究。人类主要组织相容性抗原不全相 合单倍型二次移植的成功为移植后白血病复发的治疗 建立了初步方法。 挖掘单倍型移植后过继细胞免疫治疗，用供者淋巴 细胞输注作为一种过继免疫疗法用于异基因造血干细 胞移植后白血病和骨髓瘤的复发治疗，供者淋巴细胞输 注治疗异基因造血干细胞移植后复发患者移植物抗宿 主反应发生率60%，而供者淋巴细胞输注在早期预防移 植后白血病复发，移植物抗宿主反应发生率更高。 Kawano[15]及Eyrichi等[16]认为在半相合移植中，低剂量 供者淋巴细胞输注并改善不了受者免疫功能而常并发 重症移植物抗宿主反应。 也有持相反的报告， Lewalle[17] 在成人半相合移植中，12例难治高恶血液病，去除T和B 淋巴细胞， 接受小剂量供者淋巴细胞输注 （1~3） ×104/kg 输注， 最终6例复发， Ⅱ-Ⅲ急性移植物抗宿主反应发生2 例。Tiberghien[18]用单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶把丙氯 鸟甘磷酸化，阻止DNA延伸，导致细胞死亡，预防供者 淋巴细胞输注引起移植物抗宿主反应，使丙氯鸟甘杀死 转染细胞。在供者淋巴细胞输注治疗中，不在使用免疫 抑制剂预防移植物抗宿主反应发生，它减弱移植物抗白 血病作用。 依据作者和陆道培教授的报告，结果明显优于国外 报告，显著的疗效与国内未进行T细胞清除相关，国内 基本采用体外不去T的移植方式。 3
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研究异基因反应NK细胞对慢性粒细胞白血病
和急性髓细胞白血病具有潜在细胞毒活性，急性淋巴细 胞白血病缺少NK结合靶细胞必需的黏附分子。异源反 应NK 细胞活性是T细胞异源反应以外，具有显著抗白 血病的自然免疫现象，利用这些认识到的免疫现象，可 在慢性粒细胞白血病及急性髓细胞白血病治疗中，显示 更佳疗效。 供者人类主要组织相容性抗原免疫重建的延迟，随 着人类主要组织相容性抗原不合程度而加大，是影响预 后的一个重要因素，受者在移植后相当时间内处在病 毒，真菌及其他机会感染的高风险中， T细胞受体和人 类主要组织相容性抗原不合，成人胸腺功能低下及长期 细胞毒药物和免疫抑制对免疫功能造成的破坏，移植后 对T细胞亚群及免疫功能研究，结果显示人类主要组织 相容性抗原半相合移植免疫功能重建至正常低水平需 要1~1.5年时间 。 IL-12在启动Th1,能对机会性感染后获 得性免疫起重要作用。人类主要组织相容性抗原半相合 移植后，粒细胞集落刺激因子使用，通过抗原提呈细胞 作用阻断IL-12生成， 它具有提升CD4细胞数量与功能作 用，早期停用粒细胞集落刺激因子不失为加速免疫重建 的良策。 近年第三部分人类主要组织相容性抗原不合免疫 细胞在骨髓移植作用很受重视， 应用去T细胞自体骨髓、 胎肝和胎胸腺及脐带血混合移植抗移植物抗宿主反应。 国内率先成功进行双份脐带血在成人患者移植，无移植 物抗宿主反应发生，国内外首先取得双份脐带血干细胞 移植长期存活患者，提示在临床双份脐血移植是可行 的，作为第三方人类主要组织相容性抗原不合细胞起着 抗移植物抗宿主反应作用，国内会议报道人类主要组织 相容性抗原不合脐带血作为第三方，联合人类主要组织 相容性抗原不合造血干细胞移植，临床应用取得成功， 降低移植物抗宿主反应，促进免疫耐受。最近特异免疫 调节细胞引起重视，Tregs 是维系移植免疫耐受的必要 细胞。Tregs可能参与移植物抗宿主反应 预防以及淋巴 细胞恢复重建的调控。研究发现
+ + [14] [9]
，供者
CD4 CD25 Treg 能明显促进 MHC 不合的造血干细胞植 入，通过观察粒细胞/巨核细胞集落形成单位等发现， CD4 CD25 Treg能明显提高移植后粒巨噬细胞集落形成 单位,造血前体细胞集落形成单位的数量， 通过检测嵌合 体MHC表达等发现， CD4 CD25 Treg能促进供者造血干 细胞在宿主体内长期存活。阐明CD4+CD25+Treg在单倍 型骨髓移植的作用，这些问题的解决对降低移植物抗宿 主反应的发生，促进免疫重建，提高单倍型造血干细胞 移植的疗效。 2.3
问题3： 移植后复发白血病治疗结果
+ + + +
参考文献
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异基因造血干细
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ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R 2008 年版权归《中国组织工程研究与临床康复》杂志社所有
CRTER 对研究原著稿件修改的语言描述要求②
随访情况：时间要准确，对应到每一 个或每一组的参与者。 不良反应：组织工程研究主要的问题 表现在生物相容性方面。 可能影响结果的因素：组织工程研究 中主要影响生物相容性的表现是材料、宿 主、技术操作3者之间的多种影响因素。 结果描述的顺序：由重点、次重点到 非重点。 一般为客观结果（金标准，重复时无 差异）在前，主观结果（重复时可有差异） 在后。 从组织学、病理学、免疫组化学、影 像学、行为学检查等结果的角度和顺序描 述。 以表说明时不应再重复同样的文字。 多利用三线表、直方图、条图、饼型 图，更直观的说明结果。 以细胞图显示时应有箭头指示。 应有对偏倚及不足的描述。 讨论： 不要太多运用他人的理论内容，会影 响和冲淡文章结果的分量。 描述文章结果中具有创新性意义的一 两个观点，说明文章内容与他人他篇的异 同点。 对假设的结果验证为阳性或是阴性时 的合理解释。 对偏倚及不足的客观描述，对应用前 景的简单描述。 结论：对文章结果的定性和/或定量的 描述。 文章辅文： 课题背景：描述文章的内容与基金资 助宗旨的关系及意义，基金资助项目名称、 项目号，文章反映了基金项目课题设计中 哪些方面的成果，体现本文的重要意义。 作者介绍：作者中的院士、博导、国 际专家、学科知名专家、学科首席专家在 这一研究领域的地位，以及对此课题和对 本文章的贡献，体现本文的可信性。 重点实验室：实验完成的单位，如为 国家及省部委重点实验室，应介绍本实验 室以往完成的实验对本领域的贡献，以及 实验室级别和仪器设备水平适应本领域研 究的地位，体现文章实验过程的严谨性、 科学性。 同行评价：对文章特点简要科学的评 价。 偏倚或不足：说明本文作者严肃的科 学态度。 注意：文章中尽量少用括号，以语言 修饰能力解决语气感，以利于连续阅读。 文章中使用缩略语应在3个以内，以减少阅 读障碍。
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Abstract: There is no mature scheme on haploidentical non-T-depleted transplantation in China. Prognosis of chemotherapy is poor for refractory and high-risk leukemia. Allogene hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) should be applied without delay. If we can go beyond the histocompatibility leukocyte antigen (HLA) boundary, HLA-haploidentical family members would became the resource of allo-HSCT donors. Graft versus host disease (GVHD) prophylaxis could be improved by inducing immune tolerance. Antithymocyte globulin, fludarabine, urbason and general irradiation were used to decrease histocompatibility antigen from 40% to 0-5% abroad. Non-T-depleted method and inducing immune tolerance were mostly employed in China, which could obtain a better outcome. The significant outcome is closely associated with non-T-depleted method.
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摘要：目前，国内外尚无单倍型相合未去 T 细胞移植成熟的方案,对于难治和高危白血病患者,化疗预后是很差的,应不失时机
进行异基因造血干细胞移植，如果能够跨越人类主要组织相容性抗原的限制，用人类主要组织相容性抗原半相合的亲属作为 造血干细胞移植的供体，就可以彻底解决干细胞来源问题。采用诱导免疫耐受新方法可提高预防移植物抗宿主病疗效。国外 通过使用抗胸腺细胞球蛋白、氟达拉滨、甲强龙和全身照射使人类主要组织相容性抗原单倍型骨髓移植排斥率由 40%降到 0-5%， 国内基本采用体外不去 T 和诱导免疫耐受的移植方式， 结果优于国外报告， 显著的疗效与国内未进行 T 细胞清除相关。 关键词： 白血病；造血干细胞；移植；主要组织相容性抗原 陈惠仁.单倍型造血干细胞移植的新进展及其临床结果[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(34):6735-6738 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-34/34k-6735(ps).pdf]
问题2：10年来随着分子生物学、免疫学、 0 引言 异基因造血干细胞移植对大部分恶性血液 病及遗传性疾病是能彻底根治的主要方法，人 类主要组织相容性抗原匹配供者，无论是血缘 与非血缘相合供者，都是异基因造血干细胞移 植最佳选择， 在完善的骨髓库中， 可以获得30% 人类主要组织相容性抗原相合非血缘的供者， 国内单生子女国策，不足10%的患者可以获得 相合亲缘供者，限制了造血干细胞移植应用， 如果进行单倍型移植，无疑它将解决缺乏供者 的困惑。父母、兄妹和子女亲缘供者，作为造 血干细胞移植的供体，彻底解决干细胞来源问 题。 1 问题的提出 问题1： 人类主要组织相容性抗原匹配供 者，无论是血缘与非血缘相合供者，都是异基 因造血干细胞移植最佳选择，但当缺乏人类主 要组织相容性抗原匹配供者时，人类主要组织 相容性抗原不合的移植将会发生哪些后果？ 2.1
问题1：人类主要组织相容性抗原单倍型移植的 三大屏障
药理学和细胞生物学技术的发展，国内外在人类 主要组织相容性抗原单倍型移植方面都取得了 一定的进展，国内外关于此方面的治疗方式有何 不同？治疗效果如何？ 问题3：异基因造血干细胞移植后复发，目 前尚无很有效解决方法。然而对于移植前疾病状 态较差的患者，复发是移植失败主要因素。如何 有效控制或治疗移植后的复发问题？ 2 问题的解决
解放军北京军区 总医院移植中 心 , 北 京 市 100700 陈惠仁☆，男， 1962 年生，江西 省吉安市人，汉 族， 1996 年上海 第二医科大学毕 业，博士，主任医 师，教授，硕士生 导师， 主要从事血 液学造血干细胞 移植研究。 chenhui-ren@ medmail.com.cn
中图分类号: R394.2 文献标识码: A 文章编号: 1673-8225 (2008)34-06735-04 收稿日期：2008-04-10 修回日期：2008-07-11
主要障碍是移植后移植物抗宿主反应、植入 物排斥和移植后免疫重建迟缓，供受者之间的人 类主要组织相容性抗原免疫遗传学差异是引起 移植物抗宿主反应和宿主抗移植物反应的主要 发病因素，同人类主要组织相容性抗原配型相合 移植比较，存在造血重建慢、移植物抗宿主反应 严重、免疫重建迟和移植相关死亡高等诸多问 题。西雅图在20世纪80年代初尝试应用人类主要 组织相容性抗原配型不合移植治疗的可行性，严
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陈惠仁. 单倍型造血干细胞移植的新进展及其临床结果
重的急性移植物抗宿主反应的发生率达75%以上，早期 临床结果不甚令人满意， 由于高死亡率,西雅图骨髓移植 然而清 中心不推荐未去T细胞的单倍体相合骨髓移植 。 除T细胞单倍型移植技术虽减轻重度移植物抗宿主反应 发生 ,但移植物排斥率达20%~70%,加上去除 T细胞移植 后免疫功能恢复迟缓及移植物抗白血病作用减弱,移植 后严重感染和复发率均增加,未改善白血病的无病生存， 移植同样是失败的。 2.2
问题2：国内外单倍型移植取得的进展和临床结果
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板> 20×109 L-1的中位天数是15天(范围7~151天)，100 天急性Ⅱ-Ⅳ度移植物抗宿主反应累计发生率为40%， 相 合移植组是32%，两组比较无显著性差异（P=0.13） 。2 年累计发生移植相关死亡是 22% ，相合移植组是 14% （P=0.1） ，移植相关死亡的主要原因是感染和移植物抗 宿主反应。 2年累计发生复发是 18%，相合移植组 13% （P=0.4） 。2年无病生存和总的生存是64%和71%，相合 移植组是71%和72%，差异无显著性。临床方面结果人 类主要组织相容性抗原半相合造血干细胞移植的屏障 被克服， 人类主要组织相容性抗原不合（含半相合） 移植的安全性已接近人类主要组织相容性抗原相合的 造血干细胞移植[6-7]。国内首次报告不去T细胞单倍型移 植免疫重建明显快于去T细胞移植，降低移植后感染[8]。 对128例人类主要组织相容性抗原半相合移植，用全身 照射10GY剂量，加用抗胸腺细胞球蛋白和阿糖胞苷预 处理，127例植入，1例未植入，第2次增加干细胞数量 的移植仍未植入[8]。 利用激活后T细胞表面的标记物， 如 CD25和CD69，这是引起移植物抗宿主反应同种反应T 细胞的标志，用免疫磁珠方法筛选或用免疫毒素的药物 杀伤有活性标记供者T 细胞， 它显示永久去除具有活性 标记供者T 细胞， 但不影响供者静止的T 细胞和T 细胞 的功能，选择性去除T 细胞移植增加移植成功，我们和 Andre-Schmutz 均在临床报告了抗 IL-2 α受体单抗在人 类主要组织相容性抗原半相合移植中有效预防移植物 抗宿主反应发生[9-10]。Kaplan-Meier生存曲线计算2年无 病存活达58.2%。2年实际无病生存率是46.6%。复发状 态和进展期移植的患者2年无病生存是30.6%,标危组移 植后生存率是65.5%,差异具显著性意义（P=0.043） ，增 加病例数更加肯定CD25抗体预防移植物抗宿主反应结 果，首次得出了长期随访的病例报告。最近几年，为了 降低移植相关合并症，提出降低预处理强度单倍型移 植，O'Donnell[11]预处理用氟达拉滨降低强度，8/10例取 得持久植入。在跨越人类主要组织相容性抗原不合植入 屏障取得进展。 在供者选择方面，取得了新的发现，母婴微小嵌合 理论显示与降低单倍型移植移植物抗宿主反应有关，对 35 例的研究显示来自母婴微小嵌合理论的同胞供者较 非遗传父系抗原同胞供者的单倍型移植移植物抗宿主 反应发生率低，母婴微小嵌合理论的同胞供者较母亲母 婴微小嵌合理论供者移植相关死亡少[12]。 杀伤细胞抑制 受体配体不相容性与供者NK细胞克隆的异源反应性密 切相关。Ruggeri[13]观察到（Science 2002）单倍体去T 细胞移植实验模型和临床试验，发现异基因反应性NK 细胞输入和杀伤细胞抑制受体不合植入物提高移植后 疗效，增加植入率，降低急性重度移植物抗宿主反应， 减少复发率，在20例杀伤细胞抑制受体不合急性非淋巴 白血病，无复发病例，无病存活率达60%，这些病例具
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近年来通过使用抗胸腺细胞球蛋白、氟达拉滨、甲 强龙和全身照射使人类主要组织相容性抗原单倍型骨 髓移植排斥率由40%降到0~5%， South Carolina大学报告 预处理用抗胸腺细胞球蛋白，210例移植患者植入率是 97%，在预防移植物抗宿主反应方面，体内和体外去T 相结合，体外加抗体T10B9，选择性去处引起移植物抗 宿主反应的T细胞，移植后使重度移植物抗宿主反应发 生由70%降至10%~20%，临床经验支持选择去除T细胞 有利于单倍型移植的成功[2]。近年来Clin MACS对CD34 阳性细胞筛选，在单倍型移植中CD34细胞数达到10× 10 /kg以上，除快速重建造血外，并有特异杀伤自身主 要组织相容性复合物类抗原的细胞毒前体细胞，克服宿 主抗移植物反应，增加植入。 Aversa 研究小组大剂量 CD34细胞与相对低毒性的抗胸腺细胞球蛋白、氟达拉 滨、塞替派使用，使90%以上患者持续植入，1月内移植 相关死亡10% 。使用ClinMac在分离纯化CD34细胞可 去除 4~5 个对数 T细胞，在移植物中 CD3 细胞仅为（ 1~ 5）×104/kg水平，提高了临床结果，2005年临床研究评 价最新101例结果，94/101例取得稳定植入，38例非白血 病死亡，在缓解状态的急性髓细胞白血病和急性淋巴细 胞白血病患者移植后无病生存是48%和46% 。然而也 有报告此方法不理想的结果，如加拿大WalKer等 多中 心研究完成11例报告，10例死于复发和感染。 国内陆道培教授提出粒细胞集落刺激因子动员骨 髓加外周血干细胞联合移植，延长的强化联合免疫抑制 新方案预防移植物抗宿主反应，临床大宗患者报告和对 比研究（HLA相合移植158例和人类主要组织相容性抗 原不合移植135例比较） ，未使用照射，预处理中用阿糖 胞苷及抗胸腺细胞球蛋白等， 植入率达到100%， 方法独 特，不去T细胞又能控制重症移植物抗宿主反应，疗效 显著，临床应用取得稳定的重复性，粒细胞集落刺激因 子动员骨髓和外周血干细胞联合植入物中有核细胞的 中 位 数 是 7.5(3.1~16.3) × 10 /kg, CD3 中 位 数 是 177(15~991) × 106/kg, CD34+ 细 胞 的 中 位 数 是 2.3(0.2~ 9.7)×106/kg, 这组患者随访在6个月以上，均获重建造 血，中性粒细胞> 0.5×10 L 的中位天数是12天(范围 10~25天),2例迟发性植入排斥， 其中1例输入同一供者干 细胞后获得第二次植活。125例取得血小板植活，血小
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备植入率高，急性重度移植物抗宿主反应降低的特点。 这些研究帮助对供者的选择，提高单倍型移植的疗效。 Ruggeri
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胞移植后复发，目前尚无很有效解决方法。然而对于移 植前疾病状态较差的患者，复发是移植失败主要因素， 纪树荃与陈惠仁[8]报告128例人类主要组织相容性抗原2 个位点以上不同的半相合移植， 3年存活率53%。 而移植 在疾病进展和复发期， 2年存活率在30%左右， 多数是复 发死亡。单倍型移植存在更强移植物抗白血病作用，对 于异基因造血干细胞移植后白血病复发，可以选择单倍 型二次移植，仍然有较好的治疗，我们对1例无关移植 后复发，接受二次单倍型（父亲）移植，病例1，男，5 岁，急性髓细胞白血病，无关移植后1年复发，于2007 年1月接受二次单倍型（父亲）移植，移植后3个月给供 者淋巴细胞输注治疗，现移植后8个月，分子生物学鉴 定完全供者造血，血常规正常，仍持续缓解。病例2 ， 男，25岁，急性白血病，于2007年3月母亲供髓移植后 原发排斥，在第一次移植后28天分子生物学证明原发植 入排斥，于2007年4月接受父亲单倍型造血干细胞二次 移植，11天植入，现移植后5月，血常规正常，分子生 物学鉴定完全供者造血， 仍然持续缓解。 由于技术复杂， 特别耐受、移植物抗宿主反应和排斥，单倍型二次移植 的尝试需要深入研究。人类主要组织相容性抗原不全相 合单倍型二次移植的成功为移植后白血病复发的治疗 建立了初步方法。 挖掘单倍型移植后过继细胞免疫治疗，用供者淋巴 细胞输注作为一种过继免疫疗法用于异基因造血干细 胞移植后白血病和骨髓瘤的复发治疗，供者淋巴细胞输 注治疗异基因造血干细胞移植后复发患者移植物抗宿 主反应发生率60%，而供者淋巴细胞输注在早期预防移 植后白血病复发，移植物抗宿主反应发生率更高。 Kawano[15]及Eyrichi等[16]认为在半相合移植中，低剂量 供者淋巴细胞输注并改善不了受者免疫功能而常并发 重症移植物抗宿主反应。 也有持相反的报告， Lewalle[17] 在成人半相合移植中，12例难治高恶血液病，去除T和B 淋巴细胞， 接受小剂量供者淋巴细胞输注 （1~3） ×104/kg 输注， 最终6例复发， Ⅱ-Ⅲ急性移植物抗宿主反应发生2 例。Tiberghien[18]用单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶把丙氯 鸟甘磷酸化，阻止DNA延伸，导致细胞死亡，预防供者 淋巴细胞输注引起移植物抗宿主反应，使丙氯鸟甘杀死 转染细胞。在供者淋巴细胞输注治疗中，不在使用免疫 抑制剂预防移植物抗宿主反应发生，它减弱移植物抗白 血病作用。 依据作者和陆道培教授的报告，结果明显优于国外 报告，显著的疗效与国内未进行T细胞清除相关，国内 基本采用体外不去T的移植方式。 3
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研究异基因反应NK细胞对慢性粒细胞白血病
和急性髓细胞白血病具有潜在细胞毒活性，急性淋巴细 胞白血病缺少NK结合靶细胞必需的黏附分子。异源反 应NK 细胞活性是T细胞异源反应以外，具有显著抗白 血病的自然免疫现象，利用这些认识到的免疫现象，可 在慢性粒细胞白血病及急性髓细胞白血病治疗中，显示 更佳疗效。 供者人类主要组织相容性抗原免疫重建的延迟，随 着人类主要组织相容性抗原不合程度而加大，是影响预 后的一个重要因素，受者在移植后相当时间内处在病 毒，真菌及其他机会感染的高风险中， T细胞受体和人 类主要组织相容性抗原不合，成人胸腺功能低下及长期 细胞毒药物和免疫抑制对免疫功能造成的破坏，移植后 对T细胞亚群及免疫功能研究，结果显示人类主要组织 相容性抗原半相合移植免疫功能重建至正常低水平需 要1~1.5年时间 。 IL-12在启动Th1,能对机会性感染后获 得性免疫起重要作用。人类主要组织相容性抗原半相合 移植后，粒细胞集落刺激因子使用，通过抗原提呈细胞 作用阻断IL-12生成， 它具有提升CD4细胞数量与功能作 用，早期停用粒细胞集落刺激因子不失为加速免疫重建 的良策。 近年第三部分人类主要组织相容性抗原不合免疫 细胞在骨髓移植作用很受重视， 应用去T细胞自体骨髓、 胎肝和胎胸腺及脐带血混合移植抗移植物抗宿主反应。 国内率先成功进行双份脐带血在成人患者移植，无移植 物抗宿主反应发生，国内外首先取得双份脐带血干细胞 移植长期存活患者，提示在临床双份脐血移植是可行 的，作为第三方人类主要组织相容性抗原不合细胞起着 抗移植物抗宿主反应作用，国内会议报道人类主要组织 相容性抗原不合脐带血作为第三方，联合人类主要组织 相容性抗原不合造血干细胞移植，临床应用取得成功， 降低移植物抗宿主反应，促进免疫耐受。最近特异免疫 调节细胞引起重视，Tregs 是维系移植免疫耐受的必要 细胞。Tregs可能参与移植物抗宿主反应 预防以及淋巴 细胞恢复重建的调控。研究发现
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，供者
CD4 CD25 Treg 能明显促进 MHC 不合的造血干细胞植 入，通过观察粒细胞/巨核细胞集落形成单位等发现， CD4 CD25 Treg能明显提高移植后粒巨噬细胞集落形成 单位,造血前体细胞集落形成单位的数量， 通过检测嵌合 体MHC表达等发现， CD4 CD25 Treg能促进供者造血干 细胞在宿主体内长期存活。阐明CD4+CD25+Treg在单倍 型骨髓移植的作用，这些问题的解决对降低移植物抗宿 主反应的发生，促进免疫重建，提高单倍型造血干细胞 移植的疗效。 2.3
问题3： 移植后复发白血病治疗结果
+ + + +
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异基因造血干细
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CRTER 对研究原著稿件修改的语言描述要求②
随访情况：时间要准确，对应到每一 个或每一组的参与者。 不良反应：组织工程研究主要的问题 表现在生物相容性方面。 可能影响结果的因素：组织工程研究 中主要影响生物相容性的表现是材料、宿 主、技术操作3者之间的多种影响因素。 结果描述的顺序：由重点、次重点到 非重点。 一般为客观结果（金标准，重复时无 差异）在前，主观结果（重复时可有差异） 在后。 从组织学、病理学、免疫组化学、影 像学、行为学检查等结果的角度和顺序描 述。 以表说明时不应再重复同样的文字。 多利用三线表、直方图、条图、饼型 图，更直观的说明结果。 以细胞图显示时应有箭头指示。 应有对偏倚及不足的描述。 讨论： 不要太多运用他人的理论内容，会影 响和冲淡文章结果的分量。 描述文章结果中具有创新性意义的一 两个观点，说明文章内容与他人他篇的异 同点。 对假设的结果验证为阳性或是阴性时 的合理解释。 对偏倚及不足的客观描述，对应用前 景的简单描述。 结论：对文章结果的定性和/或定量的 描述。 文章辅文： 课题背景：描述文章的内容与基金资 助宗旨的关系及意义，基金资助项目名称、 项目号，文章反映了基金项目课题设计中 哪些方面的成果，体现本文的重要意义。 作者介绍：作者中的院士、博导、国 际专家、学科知名专家、学科首席专家在 这一研究领域的地位，以及对此课题和对 本文章的贡献，体现本文的可信性。 重点实验室：实验完成的单位，如为 国家及省部委重点实验室，应介绍本实验 室以往完成的实验对本领域的贡献，以及 实验室级别和仪器设备水平适应本领域研 究的地位，体现文章实验过程的严谨性、 科学性。 同行评价：对文章特点简要科学的评 价。 偏倚或不足：说明本文作者严肃的科 学态度。 注意：文章中尽量少用括号，以语言 修饰能力解决语气感，以利于连续阅读。 文章中使用缩略语应在3个以内，以减少阅 读障碍。
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