摘要:糖尿病是一种以高血糖为表现的慢性疾病,长期高血糖可导致多种并发症的发生,临床试验证明,通过药物、饮食、运动等途径严格控制血糖可明显减少糖尿病的慢性并发症的发生和发展。
关键词:糖尿病;并发症;控制血糖;预防;治疗;低血糖
糖尿病及其并发症已成为21世纪全球最大的公共卫生问题。对于糖尿病并发症的治疗目标应该是维持病人的健康状态,预防远期并发症的发生。血糖控制情况与微血管并发症之间的关系已被证明,如何将这些信息运用到临床工作中,给予患者有效治疗是我们目前面临的问题。现在有许多糖尿病并发症指南,但大量事实证明,只有控制好血糖,才能进行下一步对患者更有利,令患者更满意的治疗。我国糖尿病流行形势亦非常严峻,近20年间,糖尿病患病率增长了约3―6倍。根据近5年开展你的流行病学调查,上海,北京,青岛等经济发达城市的糖尿病患病率已高达9%―11%。中华医学会糖尿病协会对1991―2000年我国30个省,市医院内分泌科住院糖尿病患者并发症的调查结果显示。糖尿病并发症视网膜病变者占24.3%,肾脏病变者33。6%,神经病变者占60.3%,冠心病者占14.9%。糖尿病引起的慢性并发症不仅成为致残、致死的主要原因,亦导致医疗费用的上升。与无并发症的糖尿病患者相比,有并发症者的医疗费用支出增加了3―4倍。近年来,许多研究证实了糖尿病患者是代谢综合症的主要群体,即在高血糖的同时尚伴有血脂异常,高血压,肥胖,高凝状态等多种致动脉粥样硬化的危险因素,从而提出了糖尿病治疗应全面控制心血管危险因子的目标。然而,近年的临床实践中,血脂异常及血压理想控制的达标率虽得到了相应的改善,但血糖理想控制的状况仍不尽如人意。中国城市中心,医院糖尿病健康管理调查的结果显示,糖尿病患者中25.9%的血糖控制理想[糖基化血红蛋白(HbA1c)=1.1mmol/L.在上海社区医院接受治疗的糖尿病患者中,严格血糖控制率为8.9%(HbA1c 此外,严格控制血糖以延缓或减轻糖尿病慢性并发症的发生,发展已得到多项临床试验的证实。1993年美国1型糖尿病治疗试验(DCCT)中,胰岛素治疗的平均疗程为6.5年。强化胰岛素治疗组(强化组)的HbA1c为7.2%。教常规治疗组(常规组)的8.9%降低1.7%。强化组队糖尿病并发症相对风险显著下降。其中视网膜病变下降6.3%,肾脏病变下降54%,神经病变下降60%。DCCT研究结束后,在该队列糖尿病患者群中又开展了糖尿病干预治疗及并发症的流行病学研究(EDIC)。后续研究中,所有患者都进行强化治疗,血糖控制水平相当。EDIC的4年研究结果发现,所有患者的并发症风险均下降。但原先的强化组发生糖尿病并发症的风险仍较原先常规组显著降低。其中视网膜病变风险降低75%,发生微量白蛋白尿的风险分别降低53%及86%。6年随访结果显示,原先强化组的颈动脉中膜增厚速度显著减缓。这项研究证实了早期血糖控制的益处。长达20年的英国糖尿病前瞻性研究(UkpDS)结果表明,严格血糖控制组较常规治疗组的HbA1c下降0.9%(7.0%比7.9%),微血管病变风险下降25%,其中视网膜病变风险下降21%(12年)。白蛋白尿风险下降33%。由此可见,为有效预防糖尿病并发症的发生,必须加强对血糖的理想控制。
从理论上讲,血糖的达标就是将血糖控制在正常范围内(血糖正常化)。如果能把血糖水平控制在正常范围内,糖尿病的慢性并发症并不会发生,但为什么世界各国不把正常的HbA1c水平定为血糖控制的指标?这样做主要是出于对低血糖的担心。美国著名的糖尿病控制与并发症试验(DC――CT)研究显示,当用胰岛素将1型糖尿病患者的血糖水平控制在HbA1c接近7%的水平时,与普通治疗组(HbA1c)=9.1%相比,严重低血糖的发生率可增加3倍。在乙型糖尿病的早期,当人体尚存较强的调节血糖的功能时,仅采用一种口服咬就可将血糖控制在正常范围内。但药物控制血糖的能力远远低于人体。经过上亿年的进化所获得的血糖控制能力,其中体内吸收和作用的模式不能完全模拟人体的生理模式,往往造成体内血糖的波动幅度高于生理性的血糖波动。如血糖的波动发生在一个血糖比较高的患者中时,波动的最低水平(低谷)不会触到低血糖“暗礁”(血糖水平低于2.9%mmol/L).而对一个血糖水平离正常水平较近的患者而言,药物所造成的血糖波动触礁的可能性就大大的提高了,这就是为什么强化血糖治疗伴随着低血糖的发生危险增加的原因。DC-CT的后续流行病学研究显示,曾经接受强化治疗的患者虽然HbA1c的水平与曾经接受常规治疗的患者相似(分别为8.4%和8.5%),但强化治疗组始终保持了一个较低的微血管病变的发生率。且两组间微血管病变进展的速率不是接近或平行,而是差距愈来愈大,这些数据一方面说明了强化治疗的重要性,另一方面还说明了达到强化治疗目标的艰巨性。当糖尿病患者的血糖水平被控制住接近正常的时候,为避免低血糖的方式,在治疗上需要采取“糖细降糖”的措施,这包括指导患者采取更严格的饮食控制和运动计划,更密切的血糖监测和有经验的医生对降糖药物更加得心应手的使用。在降糖药物的选择上,作用方式越接近人体生理模式的药物,越能够帮助人们安全接近正常血糖的目标。
对于饮食疗法,也是糖尿病(特别是2型糖尿病)治疗并发症的基础。为了在这个方面获得最大的治疗效果,建议采用包括有经验的营养师在内的团队协作方式,尽量做到就地服务。临床医生还要不断进行新知识的研究,并且乐于尝试糖尿病营养治疗的新方法。此外,对于患者来说,运动在控制血糖达标中也起着至关重要的作用。但运动不是1型糖尿病患者控制血糖的主要方式,只作为保持健康生活方式的途径之一。如果患者整体控制不错,活动可以降低血糖,使患者受益,但要指导患者注意低血糖反应或酮尿导致的病情恶化。
作者单位:徐州医学院影像学院
参考文献:
[1]陈家伦.陈名道《循记易学的启示――糖尿病治疗需全面控制心血管危险因子》[J].中华内科杂志.
[2]卫生部疾病控制司.中华医学会糖尿病学分会.《中国糖尿病防治指南》[Z].
摘要:糖尿病是一种以高血糖为表现的慢性疾病,长期高血糖可导致多种并发症的发生,临床试验证明,通过药物、饮食、运动等途径严格控制血糖可明显减少糖尿病的慢性并发症的发生和发展。
关键词:糖尿病;并发症;控制血糖;预防;治疗;低血糖
糖尿病及其并发症已成为21世纪全球最大的公共卫生问题。对于糖尿病并发症的治疗目标应该是维持病人的健康状态,预防远期并发症的发生。血糖控制情况与微血管并发症之间的关系已被证明,如何将这些信息运用到临床工作中,给予患者有效治疗是我们目前面临的问题。现在有许多糖尿病并发症指南,但大量事实证明,只有控制好血糖,才能进行下一步对患者更有利,令患者更满意的治疗。我国糖尿病流行形势亦非常严峻,近20年间,糖尿病患病率增长了约3―6倍。根据近5年开展你的流行病学调查,上海,北京,青岛等经济发达城市的糖尿病患病率已高达9%―11%。中华医学会糖尿病协会对1991―2000年我国30个省,市医院内分泌科住院糖尿病患者并发症的调查结果显示。糖尿病并发症视网膜病变者占24.3%,肾脏病变者33。6%,神经病变者占60.3%,冠心病者占14.9%。糖尿病引起的慢性并发症不仅成为致残、致死的主要原因,亦导致医疗费用的上升。与无并发症的糖尿病患者相比,有并发症者的医疗费用支出增加了3―4倍。近年来,许多研究证实了糖尿病患者是代谢综合症的主要群体,即在高血糖的同时尚伴有血脂异常,高血压,肥胖,高凝状态等多种致动脉粥样硬化的危险因素,从而提出了糖尿病治疗应全面控制心血管危险因子的目标。然而,近年的临床实践中,血脂异常及血压理想控制的达标率虽得到了相应的改善,但血糖理想控制的状况仍不尽如人意。中国城市中心,医院糖尿病健康管理调查的结果显示,糖尿病患者中25.9%的血糖控制理想[糖基化血红蛋白(HbA1c)=1.1mmol/L.在上海社区医院接受治疗的糖尿病患者中,严格血糖控制率为8.9%(HbA1c 此外,严格控制血糖以延缓或减轻糖尿病慢性并发症的发生,发展已得到多项临床试验的证实。1993年美国1型糖尿病治疗试验(DCCT)中,胰岛素治疗的平均疗程为6.5年。强化胰岛素治疗组(强化组)的HbA1c为7.2%。教常规治疗组(常规组)的8.9%降低1.7%。强化组队糖尿病并发症相对风险显著下降。其中视网膜病变下降6.3%,肾脏病变下降54%,神经病变下降60%。DCCT研究结束后,在该队列糖尿病患者群中又开展了糖尿病干预治疗及并发症的流行病学研究(EDIC)。后续研究中,所有患者都进行强化治疗,血糖控制水平相当。EDIC的4年研究结果发现,所有患者的并发症风险均下降。但原先的强化组发生糖尿病并发症的风险仍较原先常规组显著降低。其中视网膜病变风险降低75%,发生微量白蛋白尿的风险分别降低53%及86%。6年随访结果显示,原先强化组的颈动脉中膜增厚速度显著减缓。这项研究证实了早期血糖控制的益处。长达20年的英国糖尿病前瞻性研究(UkpDS)结果表明,严格血糖控制组较常规治疗组的HbA1c下降0.9%(7.0%比7.9%),微血管病变风险下降25%,其中视网膜病变风险下降21%(12年)。白蛋白尿风险下降33%。由此可见,为有效预防糖尿病并发症的发生,必须加强对血糖的理想控制。
从理论上讲,血糖的达标就是将血糖控制在正常范围内(血糖正常化)。如果能把血糖水平控制在正常范围内,糖尿病的慢性并发症并不会发生,但为什么世界各国不把正常的HbA1c水平定为血糖控制的指标?这样做主要是出于对低血糖的担心。美国著名的糖尿病控制与并发症试验(DC――CT)研究显示,当用胰岛素将1型糖尿病患者的血糖水平控制在HbA1c接近7%的水平时,与普通治疗组(HbA1c)=9.1%相比,严重低血糖的发生率可增加3倍。在乙型糖尿病的早期,当人体尚存较强的调节血糖的功能时,仅采用一种口服咬就可将血糖控制在正常范围内。但药物控制血糖的能力远远低于人体。经过上亿年的进化所获得的血糖控制能力,其中体内吸收和作用的模式不能完全模拟人体的生理模式,往往造成体内血糖的波动幅度高于生理性的血糖波动。如血糖的波动发生在一个血糖比较高的患者中时,波动的最低水平(低谷)不会触到低血糖“暗礁”(血糖水平低于2.9%mmol/L).而对一个血糖水平离正常水平较近的患者而言,药物所造成的血糖波动触礁的可能性就大大的提高了,这就是为什么强化血糖治疗伴随着低血糖的发生危险增加的原因。DC-CT的后续流行病学研究显示,曾经接受强化治疗的患者虽然HbA1c的水平与曾经接受常规治疗的患者相似(分别为8.4%和8.5%),但强化治疗组始终保持了一个较低的微血管病变的发生率。且两组间微血管病变进展的速率不是接近或平行,而是差距愈来愈大,这些数据一方面说明了强化治疗的重要性,另一方面还说明了达到强化治疗目标的艰巨性。当糖尿病患者的血糖水平被控制住接近正常的时候,为避免低血糖的方式,在治疗上需要采取“糖细降糖”的措施,这包括指导患者采取更严格的饮食控制和运动计划,更密切的血糖监测和有经验的医生对降糖药物更加得心应手的使用。在降糖药物的选择上,作用方式越接近人体生理模式的药物,越能够帮助人们安全接近正常血糖的目标。
对于饮食疗法,也是糖尿病(特别是2型糖尿病)治疗并发症的基础。为了在这个方面获得最大的治疗效果,建议采用包括有经验的营养师在内的团队协作方式,尽量做到就地服务。临床医生还要不断进行新知识的研究,并且乐于尝试糖尿病营养治疗的新方法。此外,对于患者来说,运动在控制血糖达标中也起着至关重要的作用。但运动不是1型糖尿病患者控制血糖的主要方式,只作为保持健康生活方式的途径之一。如果患者整体控制不错,活动可以降低血糖,使患者受益,但要指导患者注意低血糖反应或酮尿导致的病情恶化。
作者单位:徐州医学院影像学院
参考文献:
[1]陈家伦.陈名道《循记易学的启示――糖尿病治疗需全面控制心血管危险因子》[J].中华内科杂志.
[2]卫生部疾病控制司.中华医学会糖尿病学分会.《中国糖尿病防治指南》[Z].