7胃肠减压知情同意书

胃肠减压知情同意书姓名

床号（住址）性别电话年龄有否病史持续胃肠减压目的：

□胃肠道手术前的准备

□吸出胃及肠中的积液、积气，减轻胃及肠内压力，缓解患者症状和达到

治疗的目的。

□减轻腹部手术切口张力

□洗胃后的持续吸引

□其他

持续胃肠减压存在一定的医疗风险，因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素，施行操作的过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：：□插管失败

□一次插管不成功，反复插管，造成鼻腔、食管粘膜损伤，出血、疼痛。□操作未成功或吸引管堵塞。

□咽部感染。

□食管、咽、胃黏膜损伤、出血。

□润滑剂过敏。

□操作未成功或吸引管堵塞。

□胃穿孔。

□吸入性肺炎

□其他可能的并发症

注意事项：

□插管过程中注意配合，以免增加插管难度。

□保持引流通畅，引流管切勿打折、扭曲、分离；负压器低于腹部水平□保持口腔清洁

□禁饮食

□有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血病史以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行插尿管的操作。

患者（或家属）签名：与患者关系：

护士签名：

患者处于紧急状态，需要立即给予操作。医师签名：