受限空间作业安全许可证
编号： 作业申请单位名称 作业内容 作业负责人 作业人员 预计完成时间
安全条件 序号 检查项目 因漏电、焊接作业方式不当造成触电； 孔洞未防护，存在坠落风险； 主要危险 有害因素 可能含有有毒有害气体（CO\H2S\甲烷等） ； 通风不畅，缺氧的风险； 废水池、基坑等受限空间有积水（雨水、消防测试水、喷淋试验积水、压水试验 废水等） ，存在溺水风险； 救护不当，造成二次事故的风险。 对序号的 1 的风险因素，是否针对编制了作业文件（作业指导书/施工方案等） 安全交底 对所有参与受限空间的作业人员（含清理人员）进行安全技术交底； 对后续、零星清扫、保洁人员，作业单位必须对其进行安全技术交底。 使用安全电压 接线维修有持证电工作业 作业环境 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 实际情况 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有
监护人
执行三级配电两级保护（漏电保护器配置 15mA，动作时间不大于 0.1s,灵敏可靠） □ 无 □ 有 劳动保护用品穿戴齐全 是否具有良好的通风条件 □ 无 □ 有 □ 否 □ 是 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 否 □ 是 □ 无 □ 有
劳动防护 用品
进入受限作业人员的劳动保护用品已配备齐全； 劳动防护用品完好无缺 作业单位在作业文件中，应包含现场应急处置措施。
应急管理
是否明确专职监护人，是否清楚急救方法 配备急救物资（安全绳、木棍、照明手电等）
自查意见：□ 已具备安全条件，请审查。 施工单位： 审核意见：□ 不同意 □ 同意 专业专责： 会审意见：□ 不同意 □ 同意 安全专责： 审批意见： □ 不同意 □ 同意 现场经理： 备注： 1、受限空间包括水池、地下空间、人工挖孔桩、深基坑等； 2、施工中安全条件发生重大变化，请作业单位应根据变化情况及时补报。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
受限空间作业安全许可证
编号： 作业申请单位名称 作业内容 作业负责人 作业人员 预计完成时间
安全条件 序号 检查项目 因漏电、焊接作业方式不当造成触电； 孔洞未防护，存在坠落风险； 主要危险 有害因素 可能含有有毒有害气体（CO\H2S\甲烷等） ； 通风不畅，缺氧的风险； 废水池、基坑等受限空间有积水（雨水、消防测试水、喷淋试验积水、压水试验 废水等） ，存在溺水风险； 救护不当，造成二次事故的风险。 对序号的 1 的风险因素，是否针对编制了作业文件（作业指导书/施工方案等） 安全交底 对所有参与受限空间的作业人员（含清理人员）进行安全技术交底； 对后续、零星清扫、保洁人员，作业单位必须对其进行安全技术交底。 使用安全电压 接线维修有持证电工作业 作业环境 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 实际情况 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有
监护人
执行三级配电两级保护（漏电保护器配置 15mA，动作时间不大于 0.1s,灵敏可靠） □ 无 □ 有 劳动保护用品穿戴齐全 是否具有良好的通风条件 □ 无 □ 有 □ 否 □ 是 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 否 □ 是 □ 无 □ 有
劳动防护 用品
进入受限作业人员的劳动保护用品已配备齐全； 劳动防护用品完好无缺 作业单位在作业文件中，应包含现场应急处置措施。
应急管理
是否明确专职监护人，是否清楚急救方法 配备急救物资（安全绳、木棍、照明手电等）
自查意见：□ 已具备安全条件，请审查。 施工单位： 审核意见：□ 不同意 □ 同意 专业专责： 会审意见：□ 不同意 □ 同意 安全专责： 审批意见： □ 不同意 □ 同意 现场经理： 备注： 1、受限空间包括水池、地下空间、人工挖孔桩、深基坑等； 2、施工中安全条件发生重大变化，请作业单位应根据变化情况及时补报。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日