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本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。
摘译自：Acute compartment syndrome. AndrewH.Schmidt. Injury,Int.J.Care Injured 48S(2017):S22-S25.
引言
急性骨筋膜室综合征是由外伤或其他原因造成的肢体出血、水肿或影响血流灌注的并发症。肢体骨折或挤压伤是急性骨筋膜室综合征发生的最常见原因。肢体骨折、挤压伤及缺血后水肿增加了筋膜间隙血液等液体积聚，由于筋膜等组织无弹性，液体的积聚就增加了筋膜间隙的压力，此压力导致了静脉压增高和组织缺血。随着细胞的死亡，胞膜裂解后释放到细胞间隙的细胞内容物进一步加重了液体积聚和细胞间隙压。小动脉灌注可能受损，从而导致微循环障碍，急性骨筋膜室综合征发生2小时即可发生肌坏死，循环障碍6-8小时后，肌肉神经即可发生不可逆损伤。
在胫骨骨折中的发生率
胫骨骨折是发生急性骨筋膜室综合征的最常见原因，年龄、受伤机制、骨折模式及位置都影响它的发生几率（表1）。29岁以下的年轻男子发生该综合征的风险最高；胫骨节段性骨折、双髁胫骨平台骨折及膝关节内侧骨折脱位风险的发生率也很高；车辆与行人碰撞、胫、腓骨近端骨折及足球场上的胫骨骨折都是急性骨筋膜室综合征的高风险因素。
Park等人对414例急性胫骨骨折的患者行筋膜切开术的几率进行评估（PARK 2009）。急性骨筋膜室综合征在胫骨骨干骨折中发生率为8%，而在胫骨近端或远端骨折中的发生率小于2%。在胫骨骨干骨折中，低龄是急性骨筋膜室综合征发生的唯一危险因素，多项报告报道了胫骨平台骨折中急性骨筋膜室综合征的发生率，此种骨折方式也是急性骨筋膜室综合征发生的危险因素。
由于急性骨筋膜室综合征发生于损伤之后，因此患者若需长程转院，我们应做筋膜切开术。
诊断中遇到的问题
尽管急性骨筋膜室综合征众而周知，医师们也理解该综合征一旦发生会给肢体带来怎样的威胁，但关于急性骨筋膜室综合征的具体定义并不明确。一旦漏诊，不管对医师、医院还是患者的影响都是巨大的。一般来说，急性骨筋膜室综合征的临床体征为肌肉牵拉样剧痛，而据分析根据临床症状诊断急性骨筋膜室综合征的敏感性是非常低的（表1）。很多没有急性骨筋膜室综合征的患者也会出现类似临床症状，这或许是由于组织损伤直接造成的。Robinson等人对208例胫骨骨折的患者进行了相关研究，5%的患者发生腓神经功能障碍，很多患者出现麻木、肌无力，但有趣的是无一患者发生急性骨筋膜室综合征。
急性骨筋膜室综合征的早期诊断是预防发病的金标准，不幸的是，尽管急性骨筋膜室综合征被认定为骨科急诊手术，但从发现到诊断、从确诊到手术的过程经常被延误。经常或持续检测筋膜内压力可及时发现急性骨筋膜室综合征的发生。在临床症状不可靠时，检测压力是非常好的方法。很多研究者提倡为患者定时检测筋膜内压，然而筋膜内压的监测也是有争议的，因其采用了大量的临床数据，如Al-Aadah等人认为检测筋膜内压与否，其切开率及诊断时间均相似，且监测者需培训后才可进行，因此对于不能提供此护理的医疗机构是不能开展的。
Prayson等人强调了监测压力诊断急性骨筋膜室综合征及筋膜切开术的难度，他们随访了19例下肢骨折并未发生急性骨筋膜室综合征患者的血压和筋膜内压，其中84%患者至少有一次检测关注少于30mmHg，58%少于20mmHg。因此，一次压力检测也许并不能代表变化趋势，相比而言，连续监测对急性骨筋膜室综合征的诊断就显得尤为重要。McQueen等人最新数据表明连续检测筋膜内压是诊断急性骨筋膜室综合征的金标准，且敏感性很高（94%）。
临床医师应该能够辨别压力监测所存在的不足以确定患者是否具有急性骨筋膜室综合征的风险。首先，压力变量变异大，骨折处5cm内压力最大，且集中在肌肉处。但无证据表明骨折处压力最大还是损伤区域周边压力最大。其次，压力检测的可信性并不确定，Large等人表示仅有60%的患者检测出的压力小于5mmHg。另一个不确定因素是检测压力时所采用的血压值，尤其是患者处于麻醉状态的时候。Tornetta等人记录了胫骨骨折置入螺钉患者的术前、术中及术后血压，得出若采用术中血压作检测时会导致不必要的筋膜切开术的结论。作者提倡当患者处于麻醉状态时使用术前血压进行检测。
诊断急性骨筋膜室综合征的水平正在逐渐升高，筋膜内压的升高会导致组织低氧。近红外光谱可表明急性骨筋膜室综合征患者组织氧含量的突然下降，但是可信性并不确定。PH值及肌内血糖等生物标记物可用于识别急性骨筋膜室综合征带来的组织损伤。Doro等人在动物模型中发现，血糖浓度和氧含量降低15分钟对急性骨筋膜室综合征的发生具有统计学意义。最后，在一项关于急性骨筋膜室综合征风险的研究中，持续检测PH比筋膜内压更有统计学意义。
治疗中遇到的问题
治疗急性骨筋膜室综合征的唯一方法是立即行筋膜切开术，以使筋膜内压力迅速降低。筋膜切开术必须于组织坏死前进行，因此被认为具有高风险或出现临床症状的患者，行筋膜切开的可能性非常大。很多文献表明了及早切开筋膜的时效性及延迟切开的弊端。我们普遍认为，及早行不必要的切开术预后也比延误切开或漏诊好的多。
尽管筋膜切开术与急性骨筋膜室综合征有关，但是它仍有自身的并发症，包括远期手术闭合创面或植皮、美观问题、疼痛、神经损伤、永久性肌肉无力和慢性静脉灌注不足等。另外，筋膜切开术也增加了护理费用。
随着筋膜切开术几率和费用的增加，很多学者尝试寻求一种侵入性低的方式治疗急性骨筋膜室综合征。Odland等人报道了使用超滤治疗急性骨筋膜室综合征和去除间液降低筋膜内压的方式。Lawendy等人表明炎症反应在急性骨筋膜室综合征的病理生理中发挥重要作用，吲哚美辛的使用降低了动物模型的组织损伤和筋膜间隙压力。
总结
急性骨筋膜室综合征仍是胫骨骨折的棘手并发症。尽管医师们认识到了此并发症的临床表现、病理生理和潜在发生率，但仍然难以诊断。临床检查易于排除急性骨筋膜室综合征，但临床症状的阳性表现并不能准确证明急性骨筋膜室综合征的发生。同样，根据肌内压力和灌注压所进行的筋膜切开术也是基于错诊强于漏诊的基础上。因此，我们迫切需要能明确诊断急性骨筋膜室综合征的方式和早期低损害的治疗方式。
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摘译自：Acute compartment syndrome. AndrewH.Schmidt. Injury,Int.J.Care Injured 48S(2017):S22-S25.
引言
急性骨筋膜室综合征是由外伤或其他原因造成的肢体出血、水肿或影响血流灌注的并发症。肢体骨折或挤压伤是急性骨筋膜室综合征发生的最常见原因。肢体骨折、挤压伤及缺血后水肿增加了筋膜间隙血液等液体积聚，由于筋膜等组织无弹性，液体的积聚就增加了筋膜间隙的压力，此压力导致了静脉压增高和组织缺血。随着细胞的死亡，胞膜裂解后释放到细胞间隙的细胞内容物进一步加重了液体积聚和细胞间隙压。小动脉灌注可能受损，从而导致微循环障碍，急性骨筋膜室综合征发生2小时即可发生肌坏死，循环障碍6-8小时后，肌肉神经即可发生不可逆损伤。
在胫骨骨折中的发生率
胫骨骨折是发生急性骨筋膜室综合征的最常见原因，年龄、受伤机制、骨折模式及位置都影响它的发生几率（表1）。29岁以下的年轻男子发生该综合征的风险最高；胫骨节段性骨折、双髁胫骨平台骨折及膝关节内侧骨折脱位风险的发生率也很高；车辆与行人碰撞、胫、腓骨近端骨折及足球场上的胫骨骨折都是急性骨筋膜室综合征的高风险因素。
Park等人对414例急性胫骨骨折的患者行筋膜切开术的几率进行评估（PARK 2009）。急性骨筋膜室综合征在胫骨骨干骨折中发生率为8%，而在胫骨近端或远端骨折中的发生率小于2%。在胫骨骨干骨折中，低龄是急性骨筋膜室综合征发生的唯一危险因素，多项报告报道了胫骨平台骨折中急性骨筋膜室综合征的发生率，此种骨折方式也是急性骨筋膜室综合征发生的危险因素。
由于急性骨筋膜室综合征发生于损伤之后，因此患者若需长程转院，我们应做筋膜切开术。
诊断中遇到的问题
尽管急性骨筋膜室综合征众而周知，医师们也理解该综合征一旦发生会给肢体带来怎样的威胁，但关于急性骨筋膜室综合征的具体定义并不明确。一旦漏诊，不管对医师、医院还是患者的影响都是巨大的。一般来说，急性骨筋膜室综合征的临床体征为肌肉牵拉样剧痛，而据分析根据临床症状诊断急性骨筋膜室综合征的敏感性是非常低的（表1）。很多没有急性骨筋膜室综合征的患者也会出现类似临床症状，这或许是由于组织损伤直接造成的。Robinson等人对208例胫骨骨折的患者进行了相关研究，5%的患者发生腓神经功能障碍，很多患者出现麻木、肌无力，但有趣的是无一患者发生急性骨筋膜室综合征。
急性骨筋膜室综合征的早期诊断是预防发病的金标准，不幸的是，尽管急性骨筋膜室综合征被认定为骨科急诊手术，但从发现到诊断、从确诊到手术的过程经常被延误。经常或持续检测筋膜内压力可及时发现急性骨筋膜室综合征的发生。在临床症状不可靠时，检测压力是非常好的方法。很多研究者提倡为患者定时检测筋膜内压，然而筋膜内压的监测也是有争议的，因其采用了大量的临床数据，如Al-Aadah等人认为检测筋膜内压与否，其切开率及诊断时间均相似，且监测者需培训后才可进行，因此对于不能提供此护理的医疗机构是不能开展的。
Prayson等人强调了监测压力诊断急性骨筋膜室综合征及筋膜切开术的难度，他们随访了19例下肢骨折并未发生急性骨筋膜室综合征患者的血压和筋膜内压，其中84%患者至少有一次检测关注少于30mmHg，58%少于20mmHg。因此，一次压力检测也许并不能代表变化趋势，相比而言，连续监测对急性骨筋膜室综合征的诊断就显得尤为重要。McQueen等人最新数据表明连续检测筋膜内压是诊断急性骨筋膜室综合征的金标准，且敏感性很高（94%）。
临床医师应该能够辨别压力监测所存在的不足以确定患者是否具有急性骨筋膜室综合征的风险。首先，压力变量变异大，骨折处5cm内压力最大，且集中在肌肉处。但无证据表明骨折处压力最大还是损伤区域周边压力最大。其次，压力检测的可信性并不确定，Large等人表示仅有60%的患者检测出的压力小于5mmHg。另一个不确定因素是检测压力时所采用的血压值，尤其是患者处于麻醉状态的时候。Tornetta等人记录了胫骨骨折置入螺钉患者的术前、术中及术后血压，得出若采用术中血压作检测时会导致不必要的筋膜切开术的结论。作者提倡当患者处于麻醉状态时使用术前血压进行检测。
诊断急性骨筋膜室综合征的水平正在逐渐升高，筋膜内压的升高会导致组织低氧。近红外光谱可表明急性骨筋膜室综合征患者组织氧含量的突然下降，但是可信性并不确定。PH值及肌内血糖等生物标记物可用于识别急性骨筋膜室综合征带来的组织损伤。Doro等人在动物模型中发现，血糖浓度和氧含量降低15分钟对急性骨筋膜室综合征的发生具有统计学意义。最后，在一项关于急性骨筋膜室综合征风险的研究中，持续检测PH比筋膜内压更有统计学意义。
治疗中遇到的问题
治疗急性骨筋膜室综合征的唯一方法是立即行筋膜切开术，以使筋膜内压力迅速降低。筋膜切开术必须于组织坏死前进行，因此被认为具有高风险或出现临床症状的患者，行筋膜切开的可能性非常大。很多文献表明了及早切开筋膜的时效性及延迟切开的弊端。我们普遍认为，及早行不必要的切开术预后也比延误切开或漏诊好的多。
尽管筋膜切开术与急性骨筋膜室综合征有关，但是它仍有自身的并发症，包括远期手术闭合创面或植皮、美观问题、疼痛、神经损伤、永久性肌肉无力和慢性静脉灌注不足等。另外，筋膜切开术也增加了护理费用。
随着筋膜切开术几率和费用的增加，很多学者尝试寻求一种侵入性低的方式治疗急性骨筋膜室综合征。Odland等人报道了使用超滤治疗急性骨筋膜室综合征和去除间液降低筋膜内压的方式。Lawendy等人表明炎症反应在急性骨筋膜室综合征的病理生理中发挥重要作用，吲哚美辛的使用降低了动物模型的组织损伤和筋膜间隙压力。
总结
急性骨筋膜室综合征仍是胫骨骨折的棘手并发症。尽管医师们认识到了此并发症的临床表现、病理生理和潜在发生率，但仍然难以诊断。临床检查易于排除急性骨筋膜室综合征，但临床症状的阳性表现并不能准确证明急性骨筋膜室综合征的发生。同样，根据肌内压力和灌注压所进行的筋膜切开术也是基于错诊强于漏诊的基础上。因此，我们迫切需要能明确诊断急性骨筋膜室综合征的方式和早期低损害的治疗方式。