严重精神障碍特困家庭调查表
调查日期： 2015 年 03 月 27 日
调查机构： 秀谷镇卫生院 调查员及联系方式： 徐致兵[1**********]
居住地址： 金溪县秀谷镇港东村港东村小组 监护人及联系电话： [1**********]
精神疾病家族史（如本家庭成员的两系三代亲属中还有其他成员存在心理或精神健康问题（含智力问题），请记录其与本家庭成员的血缘关系和疾病诊断）： 备注： 1. 此表用于登记同一个独立的家庭收支单元中有2名及以上严重精神障碍患者的情况。
2.“血缘关系”栏：以患者中辈分或年龄为长的一名为中心，填写其他家庭成员与该名患者的亲属关系。 第1页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表（续表）
第2页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表
调查日期： 2015 年 03 月 27 日
调查机构： 秀谷镇卫生院 调查员及联系方式： 江印华 [1**********]
居住地址： 金溪县秀谷镇冠峰村付家 监护人及联系电话： [1**********]
精神疾病家族史（如本家庭成员的两系三代亲属中还有其他成员存在心理或精神健康问题（含智力问题），请记录其与本家庭成员的血缘关系和疾病诊断）： 备注： 1. 此表用于登记同一个独立的家庭收支单元中有2名及以上严重精神障碍患者的情况。
2.“血缘关系”栏：以患者中辈分或年龄为长的一名为中心，填写其他家庭成员与该名患者的亲属关系。 第1页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表（续表）
严重精神障碍特困家庭调查表
调查日期： 2015 年 03 月 27 日
调查机构： 秀谷镇卫生院 调查员及联系方式： 周国和 [1**********]
居住地址： 金溪县秀谷镇塘山村西周 监护人及联系电话： [1**********]
精神疾病家族史（如本家庭成员的两系三代亲属中还有其他成员存在心理或精神健康问题（含智力问题），请记录其与本家庭成员的血缘关系和疾病诊断）： 备注： 1. 此表用于登记同一个独立的家庭收支单元中有2名及以上严重精神障碍患者的情况。
2.“血缘关系”栏：以患者中辈分或年龄为长的一名为中心，填写其他家庭成员与该名患者的亲属关系。 第1页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表（续表）
严重精神障碍特困家庭调查表
调查日期： 2015 年 03 月 27 日
调查机构： 秀谷镇卫生院 调查员及联系方式： 周国和 [1**********]
居住地址： 金溪县秀谷镇塘山村塘东 监护人及联系电话：5251201
精神疾病家族史（如本家庭成员的两系三代亲属中还有其他成员存在心理或精神健康问题（含智力问题），请记录其与本家庭成员的血缘关系和疾病诊断）： 备注： 1. 此表用于登记同一个独立的家庭收支单元中有2名及以上严重精神障碍患者的情况。
2.“血缘关系”栏：以患者中辈分或年龄为长的一名为中心，填写其他家庭成员与该名患者的亲属关系。 第1页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表（续表）
严重精神障碍特困家庭调查表
调查日期： 2015 年 03 月 27 日
调查机构： 秀谷镇卫生院 调查员及联系方式： 周国和 [1**********]
居住地址： 金溪县秀谷镇塘山村塘东 监护人及联系电话：[1**********]
精神疾病家族史（如本家庭成员的两系三代亲属中还有其他成员存在心理或精神健康问题（含智力问题），请记录其与本家庭成员的血缘关系和疾病诊断）： 备注： 1. 此表用于登记同一个独立的家庭收支单元中有2名及以上严重精神障碍患者的情况。
2.“血缘关系”栏：以患者中辈分或年龄为长的一名为中心，填写其他家庭成员与该名患者的亲属关系。 第1页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表（续表）
严重精神障碍特困家庭调查表
调查日期： 2015 年 03 月 27 日
调查机构： 秀谷镇卫生院 调查员及联系方式： 徐致兵[1**********]
居住地址： 金溪县秀谷镇港东村港东村小组 监护人及联系电话： [1**********]
精神疾病家族史（如本家庭成员的两系三代亲属中还有其他成员存在心理或精神健康问题（含智力问题），请记录其与本家庭成员的血缘关系和疾病诊断）： 备注： 1. 此表用于登记同一个独立的家庭收支单元中有2名及以上严重精神障碍患者的情况。
2.“血缘关系”栏：以患者中辈分或年龄为长的一名为中心，填写其他家庭成员与该名患者的亲属关系。 第1页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表（续表）
第2页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表
调查日期： 2015 年 03 月 27 日
调查机构： 秀谷镇卫生院 调查员及联系方式： 江印华 [1**********]
居住地址： 金溪县秀谷镇冠峰村付家 监护人及联系电话： [1**********]
精神疾病家族史（如本家庭成员的两系三代亲属中还有其他成员存在心理或精神健康问题（含智力问题），请记录其与本家庭成员的血缘关系和疾病诊断）： 备注： 1. 此表用于登记同一个独立的家庭收支单元中有2名及以上严重精神障碍患者的情况。
2.“血缘关系”栏：以患者中辈分或年龄为长的一名为中心，填写其他家庭成员与该名患者的亲属关系。 第1页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表（续表）
严重精神障碍特困家庭调查表
调查日期： 2015 年 03 月 27 日
调查机构： 秀谷镇卫生院 调查员及联系方式： 周国和 [1**********]
居住地址： 金溪县秀谷镇塘山村西周 监护人及联系电话： [1**********]
精神疾病家族史（如本家庭成员的两系三代亲属中还有其他成员存在心理或精神健康问题（含智力问题），请记录其与本家庭成员的血缘关系和疾病诊断）： 备注： 1. 此表用于登记同一个独立的家庭收支单元中有2名及以上严重精神障碍患者的情况。
2.“血缘关系”栏：以患者中辈分或年龄为长的一名为中心，填写其他家庭成员与该名患者的亲属关系。 第1页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表（续表）
严重精神障碍特困家庭调查表
调查日期： 2015 年 03 月 27 日
调查机构： 秀谷镇卫生院 调查员及联系方式： 周国和 [1**********]
居住地址： 金溪县秀谷镇塘山村塘东 监护人及联系电话：5251201
精神疾病家族史（如本家庭成员的两系三代亲属中还有其他成员存在心理或精神健康问题（含智力问题），请记录其与本家庭成员的血缘关系和疾病诊断）： 备注： 1. 此表用于登记同一个独立的家庭收支单元中有2名及以上严重精神障碍患者的情况。
2.“血缘关系”栏：以患者中辈分或年龄为长的一名为中心，填写其他家庭成员与该名患者的亲属关系。 第1页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表（续表）
严重精神障碍特困家庭调查表
调查日期： 2015 年 03 月 27 日
调查机构： 秀谷镇卫生院 调查员及联系方式： 周国和 [1**********]
居住地址： 金溪县秀谷镇塘山村塘东 监护人及联系电话：[1**********]
精神疾病家族史（如本家庭成员的两系三代亲属中还有其他成员存在心理或精神健康问题（含智力问题），请记录其与本家庭成员的血缘关系和疾病诊断）： 备注： 1. 此表用于登记同一个独立的家庭收支单元中有2名及以上严重精神障碍患者的情况。
2.“血缘关系”栏：以患者中辈分或年龄为长的一名为中心，填写其他家庭成员与该名患者的亲属关系。 第1页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表（续表）