抗菌药物临床应用监测方案（技术部分）
一、填写全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表（表1）和年度抗菌药品消耗金额调查表（表2）
二、抽查与分析住院病人的药品（抗菌药物）使用情况
1、每年度分别从6月、12月第二周全院出院病人的病历中随机抽取30份，填写住院病人抗菌药物使用情况调查表（表3－1），并统计住院病人使用抗菌药物的百分率；
2、每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院病人的病历中随机抽取30份，填写围手术期病人抗菌药物使用情况调查表（表3－2），并统计外科预防使用抗菌药物的百分率。
三、抽查与分析门诊药品的使用情况
每年度分别从6月、12月第三周中一日（除节假日）门诊成人普通（除急诊、传染、儿科、中药）处方，随机抽样100张处方；设定为每病例一张处方，填写门诊处方用药情况调查表（表4），并统计每次就诊平均用药品种数、每张门诊处方平均用药金额、就诊使用抗菌药物的百分率、就诊使用针剂的百分率、每张抗菌药物处方平均用药金额。
四、每年度（或分段）填写抗菌药物使用情况调查表（表5）。
表1
全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表
地区：___________ _ 医院名称：________________________ 医院编号：_______
医院等级：三级 二级 一级 1 2 3 4 5 6 7 8 9
医院性质 医保定点
实际开放床位数/上年度床位使用率 药事管理与药物治疗 委员会
医院感染管理部门 抗菌药物临床应用指导原则实施办法 病原学检测 药敏试验
本院细菌耐药情况通报 通报时间
10
常规性抗菌药TDM监测品种（具体品种） 专职临床药师人数 专职临床药师所在科室
11
说明：床位使用率指本年度平均床位使用率
填表日期： 年 月 日
填 表 人：
项目执行人：
人
科 科 1、 2、3、 □地方 □军队 □是 □否 % □已建立 □未建立 □已建立 □未建立 □已制定 □未制定 □有 □没有 □有 □没有 □有 □没有 □半年 □一年
表2
一、200 医疗总收入总金额 二、200 药品收入总金额 三、药品占医院总收入比例 四、药品进销差价收入
五、西药全年使用金额（零售价）
其中：门诊药房 住院药房
六、抗菌药全年使用金额（零售价）
其中：门诊药房 住院药房
七、抗菌药物占药品总收入比例
说明：
万元 万元 ％
万元
系指西药药品使用的国
万元 产、合资和进口药的总
金额。 万元 万元 万元 万元 万元 ％
同上 同上 见说明 同上 同上
1、本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。 2、全年使用金额按药品的零售价计算。
填表日期： 年 月 日
填 表 人：
项目执行人：
表3－1
住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）
200 年 月 日 至 200 年 月 日 总出院人数（ 周）：______________
说 明 （表3－1）
一、每年度分别从6月、12月第二周全院出院病人的病历中随机抽取30份，填写表3－1。如病历数不够可顺延一周，需在表3－1首页（ 周）中注明。
二、表3－1填写说明：
表头：200 年 月 日～200 年 月 日：指抽取病历的时间
总出院人数（周、月、年）：指所抽取的本（周、月、年）出院病历总人数
1、基本情况：在性别项上划“√” 2、诊断：填写本次住院的最后诊断。
3、过敏史：既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“√”。
4、科别：指该患者所属科室。表3-1“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外的手术科室，如普外、胸外、骨科、烧伤等。
5、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。
预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。
治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。
6、围手术期用药 手术名称：本次住院所做手术名称 切口类别：
Ⅰ 指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。
Ⅱ 指清洁—污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。
Ⅲ 指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。
术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项“√”。 术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“√”。
术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“√”。 手术持续时间：从手术开始到手术结束所用时间。
7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗菌药物种数及天数。
8、费用：
住院总费用：指本次住院的全部费用。
住院药品总费用：指本次住院所用中西药品的全部费用。 住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用。 9、治疗用药前：指“治疗”使用抗菌药物前的一些检查项目。
10、治疗用药后：指“治疗”使用抗菌药物后的一些检查项目。
*体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。
11、抗感染治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“√”。
治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。
好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。 无效：指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。
死亡：指患者最终因感染治疗无效而死亡。
继发（医院）感染：指本次住院期间发生新的感染。
*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“√”，上述四种结果不必“√”。
12、用药合理性评价：根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，评价结果逐项“√”，各项目上○/◇只能选一个。若联合用药选择不合理◇，则需在括弧内的相应项目上“√”。
13、由“监测网专家组”进行评价后填写。
14、备注：该病历需要向“监测网专家组”说明的问题，可写在备注栏内。
15、其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。
16、用药合理性评价标准： 请按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。
17、抗菌药物分类请参见附件。
调查日期：年月
填 表 人：
表3－2
外科住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）
200 年 月 日 至 200 年 月 日 手术科室总出院人数（ 周）：_____________
说 明（表3－2）
1、每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院病人的病历中随机抽取30份，填写表3－2。如病历数不够可顺延一周，需在表3－2首页（ 周）中注明。妇科不包括产科与计划生育。
2、表3-2填写请参考表3-1的相应项目。
3、用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参攷下表，针对具体病人应结合病人的具体情况酌情评定。
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）
适应证 术前给药时间 术中追加 术后用药
Ⅰ类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口 联合用药 药物选择 用药途经 用法用量 发生ADR
4、抗菌药物分类请参见附件。
调查日期： 年 月 日 填 表 人：
合理 有 术前2h内
手术时间≥3h即追加
不用或24h内停药 用药48h内停药 用药3～7天
有指征，二种有协同作用 正确 正确 正确 正确处置
不合理 无
术前>2h或术后 手术时间＞4h未追加
时间＞24h 时间＞48h 时间＞7天
无指征或使用不正确 不正确 不正确 不正确
处治不当，病情加重
表4 门诊处方用药情况调查表（样式）
日期： 年 月 日 当日门诊成人普通处方总量： 张 抽样方式*： 填表人：
序号 1 2 „ „ „ „ „ 99
100 年龄
诊断
药品
针剂
抗菌药使用情况***
通用名 规格 包装 数量
用法/用量
用药途径****
处方金额 （元）
品种数 品种数**
注： * 每年度分别从6月、12月第三周中一日（除节假日）门诊成人普通（除急诊、传染、儿科、中药）处方，随机抽样100张处方，设定为每病例一张处方，填写表4。
** 下列药品：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用针剂的统计范围。
*** 本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中
不列为抗菌药。抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。
**** 1、口服； 2、肌注； 3、静注； 4、外用； 5、其他
B（平均用药品种数A/100）=
D（就诊使用抗菌药物的百分率C/100）= % F（就诊使用针剂的百分率E/100）= % H（处方平均金额G/100）=
J（每张抗菌药物处方平均金额I/C）=
C（使用抗菌药物的处方数）= E（使用针剂的处方数）= G（处方总金额）=
I（使用抗菌药物的处方总金额）=
100张处方统计分析： A （处方用药总品种数）=
9
表5 年度住院病人抗菌药物使用情况调查表（样式）
医院全年收治患者人天数
类别 药品通用名 剂型 注射剂
规格 800000IU
单位 支
数量 40
青霉素类： （例） 青霉素G钠 头霉素类：
一代头孢菌素：
二代头孢菌素：
三代头孢菌素： 四代头孢菌素： β_酰胺酶抑制剂： 青霉素类＋酶抑制剂： 头孢菌素＋酶抑制剂： 碳青霉烯类： 氨基糖苷类: 四环素类： 大环内酯类： 糖肽类： 磺胺类： 喹诺酮类：
其它抗菌药：
说明：1、抗菌药物名称必须填写通用名。
2、抗菌药物分类请参照附件，附件中未包含的药物，请根据药物说明书分类。 3、请用Excel软件填写本表的电子表格，并打印一份签名同时上报。
4、表格填写参照表第一行的示例。
5、医院本年度(出院)收治患者人天数（医院全年收治患者总人数×平均住院天数）由医院统计部门提供。
11
抗菌药物临床应用监测方案（技术部分）
一、填写全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表（表1）和年度抗菌药品消耗金额调查表（表2）
二、抽查与分析住院病人的药品（抗菌药物）使用情况
1、每年度分别从6月、12月第二周全院出院病人的病历中随机抽取30份，填写住院病人抗菌药物使用情况调查表（表3－1），并统计住院病人使用抗菌药物的百分率；
2、每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院病人的病历中随机抽取30份，填写围手术期病人抗菌药物使用情况调查表（表3－2），并统计外科预防使用抗菌药物的百分率。
三、抽查与分析门诊药品的使用情况
每年度分别从6月、12月第三周中一日（除节假日）门诊成人普通（除急诊、传染、儿科、中药）处方，随机抽样100张处方；设定为每病例一张处方，填写门诊处方用药情况调查表（表4），并统计每次就诊平均用药品种数、每张门诊处方平均用药金额、就诊使用抗菌药物的百分率、就诊使用针剂的百分率、每张抗菌药物处方平均用药金额。
四、每年度（或分段）填写抗菌药物使用情况调查表（表5）。
表1
全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表
地区：___________ _ 医院名称：________________________ 医院编号：_______
医院等级：三级 二级 一级 1 2 3 4 5 6 7 8 9
医院性质 医保定点
实际开放床位数/上年度床位使用率 药事管理与药物治疗 委员会
医院感染管理部门 抗菌药物临床应用指导原则实施办法 病原学检测 药敏试验
本院细菌耐药情况通报 通报时间
10
常规性抗菌药TDM监测品种（具体品种） 专职临床药师人数 专职临床药师所在科室
11
说明：床位使用率指本年度平均床位使用率
填表日期： 年 月 日
填 表 人：
项目执行人：
人
科 科 1、 2、3、 □地方 □军队 □是 □否 % □已建立 □未建立 □已建立 □未建立 □已制定 □未制定 □有 □没有 □有 □没有 □有 □没有 □半年 □一年
表2
一、200 医疗总收入总金额 二、200 药品收入总金额 三、药品占医院总收入比例 四、药品进销差价收入
五、西药全年使用金额（零售价）
其中：门诊药房 住院药房
六、抗菌药全年使用金额（零售价）
其中：门诊药房 住院药房
七、抗菌药物占药品总收入比例
说明：
万元 万元 ％
万元
系指西药药品使用的国
万元 产、合资和进口药的总
金额。 万元 万元 万元 万元 万元 ％
同上 同上 见说明 同上 同上
1、本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。 2、全年使用金额按药品的零售价计算。
填表日期： 年 月 日
填 表 人：
项目执行人：
表3－1
住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）
200 年 月 日 至 200 年 月 日 总出院人数（ 周）：______________
说 明 （表3－1）
一、每年度分别从6月、12月第二周全院出院病人的病历中随机抽取30份，填写表3－1。如病历数不够可顺延一周，需在表3－1首页（ 周）中注明。
二、表3－1填写说明：
表头：200 年 月 日～200 年 月 日：指抽取病历的时间
总出院人数（周、月、年）：指所抽取的本（周、月、年）出院病历总人数
1、基本情况：在性别项上划“√” 2、诊断：填写本次住院的最后诊断。
3、过敏史：既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“√”。
4、科别：指该患者所属科室。表3-1“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外的手术科室，如普外、胸外、骨科、烧伤等。
5、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。
预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。
治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。
6、围手术期用药 手术名称：本次住院所做手术名称 切口类别：
Ⅰ 指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。
Ⅱ 指清洁—污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。
Ⅲ 指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。
术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项“√”。 术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“√”。
术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“√”。 手术持续时间：从手术开始到手术结束所用时间。
7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗菌药物种数及天数。
8、费用：
住院总费用：指本次住院的全部费用。
住院药品总费用：指本次住院所用中西药品的全部费用。 住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用。 9、治疗用药前：指“治疗”使用抗菌药物前的一些检查项目。
10、治疗用药后：指“治疗”使用抗菌药物后的一些检查项目。
*体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。
11、抗感染治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“√”。
治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。
好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。 无效：指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。
死亡：指患者最终因感染治疗无效而死亡。
继发（医院）感染：指本次住院期间发生新的感染。
*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“√”，上述四种结果不必“√”。
12、用药合理性评价：根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，评价结果逐项“√”，各项目上○/◇只能选一个。若联合用药选择不合理◇，则需在括弧内的相应项目上“√”。
13、由“监测网专家组”进行评价后填写。
14、备注：该病历需要向“监测网专家组”说明的问题，可写在备注栏内。
15、其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。
16、用药合理性评价标准： 请按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。
17、抗菌药物分类请参见附件。
调查日期：年月
填 表 人：
表3－2
外科住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）
200 年 月 日 至 200 年 月 日 手术科室总出院人数（ 周）：_____________
说 明（表3－2）
1、每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院病人的病历中随机抽取30份，填写表3－2。如病历数不够可顺延一周，需在表3－2首页（ 周）中注明。妇科不包括产科与计划生育。
2、表3-2填写请参考表3-1的相应项目。
3、用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参攷下表，针对具体病人应结合病人的具体情况酌情评定。
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）
适应证 术前给药时间 术中追加 术后用药
Ⅰ类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口 联合用药 药物选择 用药途经 用法用量 发生ADR
4、抗菌药物分类请参见附件。
调查日期： 年 月 日 填 表 人：
合理 有 术前2h内
手术时间≥3h即追加
不用或24h内停药 用药48h内停药 用药3～7天
有指征，二种有协同作用 正确 正确 正确 正确处置
不合理 无
术前>2h或术后 手术时间＞4h未追加
时间＞24h 时间＞48h 时间＞7天
无指征或使用不正确 不正确 不正确 不正确
处治不当，病情加重
表4 门诊处方用药情况调查表（样式）
日期： 年 月 日 当日门诊成人普通处方总量： 张 抽样方式*： 填表人：
序号 1 2 „ „ „ „ „ 99
100 年龄
诊断
药品
针剂
抗菌药使用情况***
通用名 规格 包装 数量
用法/用量
用药途径****
处方金额 （元）
品种数 品种数**
注： * 每年度分别从6月、12月第三周中一日（除节假日）门诊成人普通（除急诊、传染、儿科、中药）处方，随机抽样100张处方，设定为每病例一张处方，填写表4。
** 下列药品：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用针剂的统计范围。
*** 本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中
不列为抗菌药。抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。
**** 1、口服； 2、肌注； 3、静注； 4、外用； 5、其他
B（平均用药品种数A/100）=
D（就诊使用抗菌药物的百分率C/100）= % F（就诊使用针剂的百分率E/100）= % H（处方平均金额G/100）=
J（每张抗菌药物处方平均金额I/C）=
C（使用抗菌药物的处方数）= E（使用针剂的处方数）= G（处方总金额）=
I（使用抗菌药物的处方总金额）=
100张处方统计分析： A （处方用药总品种数）=
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表5 年度住院病人抗菌药物使用情况调查表（样式）
医院全年收治患者人天数
类别 药品通用名 剂型 注射剂
规格 800000IU
单位 支
数量 40
青霉素类： （例） 青霉素G钠 头霉素类：
一代头孢菌素：
二代头孢菌素：
三代头孢菌素： 四代头孢菌素： β_酰胺酶抑制剂： 青霉素类＋酶抑制剂： 头孢菌素＋酶抑制剂： 碳青霉烯类： 氨基糖苷类: 四环素类： 大环内酯类： 糖肽类： 磺胺类： 喹诺酮类：
其它抗菌药：
说明：1、抗菌药物名称必须填写通用名。
2、抗菌药物分类请参照附件，附件中未包含的药物，请根据药物说明书分类。 3、请用Excel软件填写本表的电子表格，并打印一份签名同时上报。
4、表格填写参照表第一行的示例。
5、医院本年度(出院)收治患者人天数（医院全年收治患者总人数×平均住院天数）由医院统计部门提供。
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