2012年6月JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Jun．2012
文章编号：1009－6612（2012）06－0405－03
·论著·
腹腔镜二氧化碳气腹致皮下气肿的临床分析
①
勇，丁育明，张箭平
（上海市复旦大学附属南汇中心医院，201300）上海，蔡
【摘要】目的：探讨腹腔镜手术二氧化碳气腹致皮下气肿的原因、防治措施及处理方法。方法：回顾分析腹腔镜手术二P ET CO 2、Paw 显著升高，氧化碳气腹导致皮下气肿187例患者的临床资料；其中64例重症患者气肿弥漫至肩、颈部或面部，SpO 2下降，予以粗针头于气肿明显处穿刺抽气、降低气腹压力、增加潮气量、增快呼吸频率、尽快结束手术；123例轻症患者气P ET CO 2、SpO 2指标正常后，肿局限于切口附近或肋缘胸壁，未特殊处理。结果：患者完全清醒，潮气量及呼吸频率恢复正常，拔除气管插管，皮下气肿于24 72h 后消失；合并气胸者行胸腔穿刺或闭式引流；2例患者拔管困难，转ICU 。结论：术中规范操P ET CO 2等各项参数的变化，作，严密监测患者体征及SpO 2、及时发现、正确处理皮下气肿，是避免发生不良后果的关键。
【关键词】腹腔镜检查；CO 2气腹；皮下气肿中图分类号：R656
文献标识码：A
雷，薛冰，李春生，王
Clinical analysis of the subcutaneous emphysema due to laparoscopic carbon dioxide pneumoperitoneum CAI Lei ，XUE Bing ，LI Chun-sheng ，et al．Department of General Surgery ，Nanhui Central Hospital Affiliated to Fudan University ，Shanghai 201300，China
【Abstract 】Objective ：To investigate the reason ，precaution and treatment of subcutaneous emphysema due to carbon dioxide pneumoperitoneum of laparoscopic surgery．Methods ：Between 1996and 2010，a retrospective analysis was made on clinical data of 187cases of subcutaneous emphysema due to carbon dioxide pneumoperitoneum of laparoscopic surgery．64serious cases with massive sub-cutaneous emphysema of the face ，neck and shoulder had significantly lower SpO 2and significantly higher P ET CO 2and Paw．These pa-tients were treated by thick needle puncture and air exhaust at obvious emphysema position and reducing pneumoperitoneum pressure．The tidal volume and respiratory rate was increased ，the operation was finished as soon as possible．123mild patients whose subcutane-ous emphysema was limited under the incision or chest wall at costal margin were not treated．Results ：All the patients regained full con-sciousness with normal tidal volume and respiratory rate．The tracheal intubation was removed after P ET CO 2and SpO 2was normal ，and subcutaneous emphysema disappeared in 24-72h．Patients with pneumothorax underwent thoracentesis or thoracic close drainage．2pa-tients who were difficult to remove the tracheal intubation were sent to ICU．Conclusions ：The followings are suggested to avoid adverse consequence ：intraoperative standard manipulation ，strict monitoring physical sign ，and changes of data such as P ET CO 2and SpO 2，timely and correct treatment of subcutaneous emphysema．
【Key words 】Laparoscopy ；Carbon dioxide pneumoperitoneum ；Subcutaneous emphysema
随着腹腔镜手术的蓬勃发展，许多以往较少见
的并发症不断涌现，腹腔镜手术CO 2气腹导致皮下气肿即是其中之一，其潜在严重性开始引起临床医生的重视。1996年至2010年我院共行气腹腹腔镜187例发生皮下气肿。现报道如下。手术9800例，
1资料与方法
1．1
临床资料
本组187例患者中男104例，女83例；37
83岁，平均58岁。体重44 85kg ，美国麻醉医师协会分级Ⅰ Ⅱ级；手术时间48 180min 。其中174例行腹腔镜3例行胃穿孔修补术，2例行胃癌根治术，3例胆囊切除术，
5例行卵巢囊肿手术。发生轻度皮下气肿行结肠癌根治术，
（气肿局限于切口附近或肋缘胸壁）123例，重度皮下气肿
①作者简介：蔡
（气肿弥漫至肩、颈部或面部）64例。1．2
麻醉方法及监测
均气管插管静吸复合全麻，麻醉诱
导应用依托咪酯、芬太尼、琥珀胆碱，采用普鲁卡因复合液、间断吸入安氟醚维持。术中监测血压、腹压、心电图、心率、脉搏、潮气量、氧饱合度（SpO 2）、呼气末二氧化碳分压（P ET CO 2）、气道阻力（Paw ）等各参数变化。气腹压力维持在14mmHg 。1．3
临床表现
轻度：患者仅表现为局限于切口附近或肋
缘胸壁的皮下气肿，麻醉机监测参数无明显改变；重度：患者头面部、颈部、胸腹部、甚至腹股沟、会阴部肿胀，触之捻发P ET CO 2持续升高，感，麻醉监测显示Paw 增加、其中4例听
雷（1972—）男，上海市复旦大学附属南汇中心医院普通外科主治医师，主要从事腹腔镜外科及肝胆外科
的研究。
405
诊呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸。1．4
处理方法
轻度：术后用手向切口方向驱赶、挤压皮下
并吸氧24h ，一般24 48h 后气肿消失；重度：术中即气体，
刻于胸骨上窝或胸骨旁等气肿明显处使用粗针头皮下穿刺降低气腹压力，采用气管插管全麻控制呼吸，正压通抽气，
增加呼吸频率，并尽快结束手术。本组4例合并气胸的气、
3例肺压缩＞30%，患者中，行胸腔穿刺抽气；1例肺压缩＞SpO 2低，60%、行胸腔闭式引流。2例高龄患者因P ET CO 2、SpO 2恢复缓慢，拔气管插管困难，术后转ICU 。
体进入皮下间隙。（4）手术不慎造成医源性横膈损
［4］
伤，腹腔气体进入胸腔、纵隔、颈部皮下。除此，也有学者报道，腹腔镜气腹可引起气体沿膈肌主动脉裂孔或食管裂孔周围的疏松组织进入纵隔，引起纵隔气肿。纵隔内的气体常向上沿颈筋膜间隙溢至颈部皮下，甚至向面部、胸腹部皮下扩散，发生皮下
［5］
气肿。
针对皮下气肿的发生原因，首先应规范操作。建立气腹时先用针筒行注水试验，证实气腹针确实入腹后再充入CO 2气体。术中加强颈部、腋窝、阴囊等组织疏松部位的监测，仔细观察有无肿胀、皮下捻发感、面色发绀。术中认真监测，一旦发现皮下气肿应检查Trocar 位置有无移位滑脱。如气肿范围广泛，应考虑气胸、纵隔气肿的可能，可通过听诊双肺呼吸音及胸部X 线检查帮助鉴别诊断。麻醉监测PaCO 2、方面注意腹压、心律、脉搏、血压和呼吸、
SpO 2、P ET CO 2等各参数变化。监测SpO 2及P ET CO 2可及时反应氧分压及二氧化碳分压的变化，及早发现高CO 2血症和高碳酸血症。
我们认为，对于明确的轻度皮下气肿无需特别处理，一般可于24 48h 自行吸收。重度皮下气肿应暂停手术，排放腹腔气体，调整麻醉机呼吸参数，加大潮气量，增快呼吸频率（15 20次/min），适当过度通气（10 15ml /kg），更换钠石灰，及时行血气
SpO 2、P ET CO 2各分析，纠正高碳酸血症；待PaCO 2、项参数基本恢复后，再在较低的气腹压力下继续手
术，并尽快结束手术。如各项指标恢复缓慢，应立即行动脉血气分析，并酌情予以少量碳酸氢钠纠正呼吸性酸中毒，同时中转开腹，尽快结束手术。术毕可用粗针头穿刺气肿明显处皮肤；也可直接用手驱赶、挤压胸腹部气肿，排除CO 2气体潴留，继续予以吸氧，纠正酸碱、水电解质平衡失调，随访血气分析、生化等指标。重度皮下气肿应首先排除气胸的可能，如存在气胸，少量、未影响呼吸及SpO 2时可不予处
SpO 2不能维持在理；如肺压缩＞30%或呼吸困难、
正常水平，可行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。如为严重纵隔气肿，可采用低位气管切开，效果良［6］好。
不断提高手术技巧，规范、谨慎操作，避免穿刺
Trocar 导致医源性损伤，气腹针、这是避免皮下气肿SpO 2及的关键因素；其次，术中密切监测患者体征、
P ET CO 2等呼吸参数，及时发现异常并正确处理，是皮下气肿的补救措施。
2结果
患者均顺利完成手术，无中转手术及死亡病例。
术后患者完全清醒，潮气量及呼吸频率恢复正常，Paw 、P ET CO 2逐渐下降，SpO 2正常后拔除待P ET CO 2、气管插管，送回病房。胸腔闭式引流患者术后3d 拔胸腔插管；2例拔管困难者转ICU ，于术后8h 拔
1d 后转回病房。皮下气肿均于术后24 管脱机，72h 完全消失。3
讨论
2000年Cynthia 等的研究结果显示，腹腔镜CO 2皮下气肿并发症发生率为2．3%，并指出手术P ET CO 2大于50mmHg 、切口多时间超过200min 、
（≥6个）和高龄（65岁）是发生此并发症的危险因素
［1］
。国内文献报道，气腹腹腔镜手术中皮下气肿
［2］
发生率为2．7%。国内周程等的研究显示，腹腔
镜手术发生皮下气肿的主要危险因素为体重、皮下
Trocar 穿刺情况，脂肪厚度、术式、手术时间、而气腹
［3］
针穿刺次数在多因素分析中被淘汰。本研究中皮下气肿发生率为1．9%。分析腹腔镜手术的特点
及患者的个体因素，我们认为发生皮下气肿的因素
尤其老年人，皮有：（1）患者因素。患者体型瘦弱，
下脂肪层薄弱，各层组织疏松，穿刺本身即容易造成
各层组织分离，形成潜在间隙。（2）穿刺手法。建立气腹时盲穿气腹针，患者体型较肥胖、腹壁厚，针头未进入腹腔即注气，直接形成皮下气肿；有时气腹针反复、多处穿刺，造成腹膜多处破损；或者穿刺Trocar 时不是原位穿刺，Trocar 头部而是多点穿刺，左右摆动、不是沿螺纹旋转进腹，形成多处假道，进一步增大了潜在人工间隙，注气时腹腔内CO 2气体溢出，由假道进入腹膜外潜在间隙，并沿皮下间隙进入周围钝性剥离的疏松皮下组织，甚至达颈部、腋窝、上肢、阴囊等，形成皮下气肿。（3）由于手术复杂，操作时间较长，频繁更换器械、拔出Trocar 增加了皮下气肿的发生。术者应胸有成竹，不要反复拔
更换器械。如切口切皮不慎较大，或切口出Trocar 、
暂不使用，可用纱布全层紧密填塞腹壁戳孔，避免气406
参考文献：
［1］Murdock CM ，Wolff AJ ，Van Geem T．Risk factors for hypercarbia ，subcutaneous emphysema ，pneumothorax and pneumomediasti-num during laparoscopy ［J ］．Obstet Gynecol ，2000，95（5）：704-709．
［2］黄丽娟，J ］．临床麻醉学杂志，2003，19（10）：599．张武华，阙衍梅，等．腹腔镜二氧化碳气腹致严重皮下气肿二例报告［［3］周程，J ］．中国内镜杂志，2006，12（8）：836-837．胡思安，龚昭，等．腔镜手术诱发皮下气肿危险因素分析［［4］庄心良，M ］．3版．北京：人民卫生出版社，2003：1364．曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［［5］陈灏珠．实用内科学［M ］．11版．北京：人民卫生出版社，2001：1657．
［6］赵绯，J ］．北京医学，1997，19（1）：32．张振英．皮下气肿、纵隔气肿、气胸25例分析［
（收稿日期：2012－01－20）
（英文编辑：孙
栋）
文章编号：1009－6612（2012）06－0407－02
·护理·
完全腹膜外腹腔镜无张力疝修补术的围手术期护理
迪，赵洪岩
（中国医科大学附属盛京医院，辽宁
赵
【关键词】疝，腹股沟；疝修补术；腹腔镜检查；围手术期护理
+
中图分类号：R656．21
110004）沈阳，
文献标识码：B
2．1．1
心理护理
腹腔镜疝修补术是新术式，患者对手术
腹腔镜疝修补术始于上世纪90年代，目前应用最多的是经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthe-sis ，TAPP ）和全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal pros-thesis ，TEP ）。TEP 是在TAPP 基础上发展起来的，相对TAPP TEP 保持了腹膜的完整性，而言，避免了腹腔镜手术可能带来的腹腔内并发症，且费用与传统手术相当。因此，更具优在临床应用中具有推广价值势，
［1］
的安全性、有效性及费用最为关注。护士以通俗易懂的语言向患者说明腹腔镜手术与开腹手术的区别及优点，如复发率低、损伤小、疼痛轻、康复快等，且具有较高的安全性，使患者和家属产生安全感和信赖感，消除他们的疑虑、不安，对手术做好充分的心理准备。2．1．2
术前基础疾病的控制
腹内压增加既是腹股沟疝发
［2］
。作为腹股沟疝腹腔镜修
TEP 、TAPP 均具有对腹壁组织破坏轻、补的两种术式，术后康复快、总体并发症及复发率低等优势。2009年9月至2011年12月我们施行85例TEP ，术后随访2 27个月，无一例复发，效果满意。现将围手术期护理体会报道如下。1
资料与方法
本组85例患者中男80例，女5例；38 85岁，平均58岁；病程14d 20年。单侧腹股沟斜疝60例，其中右侧49例，左侧11例；双侧斜疝5例；斜疝合并同侧直疝3例；单侧直疝17例，其中右侧12例，左侧5例。合并慢性支气管炎5例、前列腺增生10例、便秘6例、其他疾病9例。均采用全身复合麻醉，成功施行TEP ，无一例中转开放手术。手术时间40 120min ，平均65min 。术后13例发生并发症，其中急性尿潴留4例，阴囊血肿5例，肺部感染1例，下肢深静脉栓塞1例，神经感觉异常2例，均予以对症治疗后治愈。手术切口均Ⅰ期愈合，平均住院5．5d 。术后随访2 27个月，无一例复发。22．1
护
理术前护理
生的主要原因，也是术后复发的重要因素。因此，术前如
有咳嗽、便秘、排尿困难等症状应予以治疗，纠正后再施术。吸烟的患者术前2周开始戒烟；前列腺肥大的患者，继续使用抗前列腺的药物；便秘患者，指导合理饮食，养成良好的排便习惯，必要时口服缓泻剂，帮助排便；此外，应控制患者血压、血糖在安全范围。2．1．3
术前常规准备
术前1天常规备皮。因脐窝下缘是
第一个切口，应彻底清洁脐部。先用松节油清洗，再用75%的酒精清洗。避免损伤皮肤。术前1 2天禁食产气类食物（如牛奶、豆制品），防止肠道过多产气，影响术野暴露，告知患者术前禁食12h ，禁饮4h ，晚间保证充足睡眠，如难以入睡应报告医生，予以口服安眠药。2．22．2．1
术后护理全麻护理常规
严密监测生命体征，包括神志、血
压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，低流量吸氧，如发生异常应及时处理。如患者神志未完全清醒，应取去枕平卧位，头偏向一侧，直至清醒。防止呕吐误吸。术后2h 协助患者翻身，第2天可下床活动。
（下转第411页）
407
2012年6月JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Jun．2012
文章编号：1009－6612（2012）06－0405－03
·论著·
腹腔镜二氧化碳气腹致皮下气肿的临床分析
①
勇，丁育明，张箭平
（上海市复旦大学附属南汇中心医院，201300）上海，蔡
【摘要】目的：探讨腹腔镜手术二氧化碳气腹致皮下气肿的原因、防治措施及处理方法。方法：回顾分析腹腔镜手术二P ET CO 2、Paw 显著升高，氧化碳气腹导致皮下气肿187例患者的临床资料；其中64例重症患者气肿弥漫至肩、颈部或面部，SpO 2下降，予以粗针头于气肿明显处穿刺抽气、降低气腹压力、增加潮气量、增快呼吸频率、尽快结束手术；123例轻症患者气P ET CO 2、SpO 2指标正常后，肿局限于切口附近或肋缘胸壁，未特殊处理。结果：患者完全清醒，潮气量及呼吸频率恢复正常，拔除气管插管，皮下气肿于24 72h 后消失；合并气胸者行胸腔穿刺或闭式引流；2例患者拔管困难，转ICU 。结论：术中规范操P ET CO 2等各项参数的变化，作，严密监测患者体征及SpO 2、及时发现、正确处理皮下气肿，是避免发生不良后果的关键。
【关键词】腹腔镜检查；CO 2气腹；皮下气肿中图分类号：R656
文献标识码：A
雷，薛冰，李春生，王
Clinical analysis of the subcutaneous emphysema due to laparoscopic carbon dioxide pneumoperitoneum CAI Lei ，XUE Bing ，LI Chun-sheng ，et al．Department of General Surgery ，Nanhui Central Hospital Affiliated to Fudan University ，Shanghai 201300，China
【Abstract 】Objective ：To investigate the reason ，precaution and treatment of subcutaneous emphysema due to carbon dioxide pneumoperitoneum of laparoscopic surgery．Methods ：Between 1996and 2010，a retrospective analysis was made on clinical data of 187cases of subcutaneous emphysema due to carbon dioxide pneumoperitoneum of laparoscopic surgery．64serious cases with massive sub-cutaneous emphysema of the face ，neck and shoulder had significantly lower SpO 2and significantly higher P ET CO 2and Paw．These pa-tients were treated by thick needle puncture and air exhaust at obvious emphysema position and reducing pneumoperitoneum pressure．The tidal volume and respiratory rate was increased ，the operation was finished as soon as possible．123mild patients whose subcutane-ous emphysema was limited under the incision or chest wall at costal margin were not treated．Results ：All the patients regained full con-sciousness with normal tidal volume and respiratory rate．The tracheal intubation was removed after P ET CO 2and SpO 2was normal ，and subcutaneous emphysema disappeared in 24-72h．Patients with pneumothorax underwent thoracentesis or thoracic close drainage．2pa-tients who were difficult to remove the tracheal intubation were sent to ICU．Conclusions ：The followings are suggested to avoid adverse consequence ：intraoperative standard manipulation ，strict monitoring physical sign ，and changes of data such as P ET CO 2and SpO 2，timely and correct treatment of subcutaneous emphysema．
【Key words 】Laparoscopy ；Carbon dioxide pneumoperitoneum ；Subcutaneous emphysema
随着腹腔镜手术的蓬勃发展，许多以往较少见
的并发症不断涌现，腹腔镜手术CO 2气腹导致皮下气肿即是其中之一，其潜在严重性开始引起临床医生的重视。1996年至2010年我院共行气腹腹腔镜187例发生皮下气肿。现报道如下。手术9800例，
1资料与方法
1．1
临床资料
本组187例患者中男104例，女83例；37
83岁，平均58岁。体重44 85kg ，美国麻醉医师协会分级Ⅰ Ⅱ级；手术时间48 180min 。其中174例行腹腔镜3例行胃穿孔修补术，2例行胃癌根治术，3例胆囊切除术，
5例行卵巢囊肿手术。发生轻度皮下气肿行结肠癌根治术，
（气肿局限于切口附近或肋缘胸壁）123例，重度皮下气肿
①作者简介：蔡
（气肿弥漫至肩、颈部或面部）64例。1．2
麻醉方法及监测
均气管插管静吸复合全麻，麻醉诱
导应用依托咪酯、芬太尼、琥珀胆碱，采用普鲁卡因复合液、间断吸入安氟醚维持。术中监测血压、腹压、心电图、心率、脉搏、潮气量、氧饱合度（SpO 2）、呼气末二氧化碳分压（P ET CO 2）、气道阻力（Paw ）等各参数变化。气腹压力维持在14mmHg 。1．3
临床表现
轻度：患者仅表现为局限于切口附近或肋
缘胸壁的皮下气肿，麻醉机监测参数无明显改变；重度：患者头面部、颈部、胸腹部、甚至腹股沟、会阴部肿胀，触之捻发P ET CO 2持续升高，感，麻醉监测显示Paw 增加、其中4例听
雷（1972—）男，上海市复旦大学附属南汇中心医院普通外科主治医师，主要从事腹腔镜外科及肝胆外科
的研究。
405
诊呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸。1．4
处理方法
轻度：术后用手向切口方向驱赶、挤压皮下
并吸氧24h ，一般24 48h 后气肿消失；重度：术中即气体，
刻于胸骨上窝或胸骨旁等气肿明显处使用粗针头皮下穿刺降低气腹压力，采用气管插管全麻控制呼吸，正压通抽气，
增加呼吸频率，并尽快结束手术。本组4例合并气胸的气、
3例肺压缩＞30%，患者中，行胸腔穿刺抽气；1例肺压缩＞SpO 2低，60%、行胸腔闭式引流。2例高龄患者因P ET CO 2、SpO 2恢复缓慢，拔气管插管困难，术后转ICU 。
体进入皮下间隙。（4）手术不慎造成医源性横膈损
［4］
伤，腹腔气体进入胸腔、纵隔、颈部皮下。除此，也有学者报道，腹腔镜气腹可引起气体沿膈肌主动脉裂孔或食管裂孔周围的疏松组织进入纵隔，引起纵隔气肿。纵隔内的气体常向上沿颈筋膜间隙溢至颈部皮下，甚至向面部、胸腹部皮下扩散，发生皮下
［5］
气肿。
针对皮下气肿的发生原因，首先应规范操作。建立气腹时先用针筒行注水试验，证实气腹针确实入腹后再充入CO 2气体。术中加强颈部、腋窝、阴囊等组织疏松部位的监测，仔细观察有无肿胀、皮下捻发感、面色发绀。术中认真监测，一旦发现皮下气肿应检查Trocar 位置有无移位滑脱。如气肿范围广泛，应考虑气胸、纵隔气肿的可能，可通过听诊双肺呼吸音及胸部X 线检查帮助鉴别诊断。麻醉监测PaCO 2、方面注意腹压、心律、脉搏、血压和呼吸、
SpO 2、P ET CO 2等各参数变化。监测SpO 2及P ET CO 2可及时反应氧分压及二氧化碳分压的变化，及早发现高CO 2血症和高碳酸血症。
我们认为，对于明确的轻度皮下气肿无需特别处理，一般可于24 48h 自行吸收。重度皮下气肿应暂停手术，排放腹腔气体，调整麻醉机呼吸参数，加大潮气量，增快呼吸频率（15 20次/min），适当过度通气（10 15ml /kg），更换钠石灰，及时行血气
SpO 2、P ET CO 2各分析，纠正高碳酸血症；待PaCO 2、项参数基本恢复后，再在较低的气腹压力下继续手
术，并尽快结束手术。如各项指标恢复缓慢，应立即行动脉血气分析，并酌情予以少量碳酸氢钠纠正呼吸性酸中毒，同时中转开腹，尽快结束手术。术毕可用粗针头穿刺气肿明显处皮肤；也可直接用手驱赶、挤压胸腹部气肿，排除CO 2气体潴留，继续予以吸氧，纠正酸碱、水电解质平衡失调，随访血气分析、生化等指标。重度皮下气肿应首先排除气胸的可能，如存在气胸，少量、未影响呼吸及SpO 2时可不予处
SpO 2不能维持在理；如肺压缩＞30%或呼吸困难、
正常水平，可行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。如为严重纵隔气肿，可采用低位气管切开，效果良［6］好。
不断提高手术技巧，规范、谨慎操作，避免穿刺
Trocar 导致医源性损伤，气腹针、这是避免皮下气肿SpO 2及的关键因素；其次，术中密切监测患者体征、
P ET CO 2等呼吸参数，及时发现异常并正确处理，是皮下气肿的补救措施。
2结果
患者均顺利完成手术，无中转手术及死亡病例。
术后患者完全清醒，潮气量及呼吸频率恢复正常，Paw 、P ET CO 2逐渐下降，SpO 2正常后拔除待P ET CO 2、气管插管，送回病房。胸腔闭式引流患者术后3d 拔胸腔插管；2例拔管困难者转ICU ，于术后8h 拔
1d 后转回病房。皮下气肿均于术后24 管脱机，72h 完全消失。3
讨论
2000年Cynthia 等的研究结果显示，腹腔镜CO 2皮下气肿并发症发生率为2．3%，并指出手术P ET CO 2大于50mmHg 、切口多时间超过200min 、
（≥6个）和高龄（65岁）是发生此并发症的危险因素
［1］
。国内文献报道，气腹腹腔镜手术中皮下气肿
［2］
发生率为2．7%。国内周程等的研究显示，腹腔
镜手术发生皮下气肿的主要危险因素为体重、皮下
Trocar 穿刺情况，脂肪厚度、术式、手术时间、而气腹
［3］
针穿刺次数在多因素分析中被淘汰。本研究中皮下气肿发生率为1．9%。分析腹腔镜手术的特点
及患者的个体因素，我们认为发生皮下气肿的因素
尤其老年人，皮有：（1）患者因素。患者体型瘦弱，
下脂肪层薄弱，各层组织疏松，穿刺本身即容易造成
各层组织分离，形成潜在间隙。（2）穿刺手法。建立气腹时盲穿气腹针，患者体型较肥胖、腹壁厚，针头未进入腹腔即注气，直接形成皮下气肿；有时气腹针反复、多处穿刺，造成腹膜多处破损；或者穿刺Trocar 时不是原位穿刺，Trocar 头部而是多点穿刺，左右摆动、不是沿螺纹旋转进腹，形成多处假道，进一步增大了潜在人工间隙，注气时腹腔内CO 2气体溢出，由假道进入腹膜外潜在间隙，并沿皮下间隙进入周围钝性剥离的疏松皮下组织，甚至达颈部、腋窝、上肢、阴囊等，形成皮下气肿。（3）由于手术复杂，操作时间较长，频繁更换器械、拔出Trocar 增加了皮下气肿的发生。术者应胸有成竹，不要反复拔
更换器械。如切口切皮不慎较大，或切口出Trocar 、
暂不使用，可用纱布全层紧密填塞腹壁戳孔，避免气406
参考文献：
［1］Murdock CM ，Wolff AJ ，Van Geem T．Risk factors for hypercarbia ，subcutaneous emphysema ，pneumothorax and pneumomediasti-num during laparoscopy ［J ］．Obstet Gynecol ，2000，95（5）：704-709．
［2］黄丽娟，J ］．临床麻醉学杂志，2003，19（10）：599．张武华，阙衍梅，等．腹腔镜二氧化碳气腹致严重皮下气肿二例报告［［3］周程，J ］．中国内镜杂志，2006，12（8）：836-837．胡思安，龚昭，等．腔镜手术诱发皮下气肿危险因素分析［［4］庄心良，M ］．3版．北京：人民卫生出版社，2003：1364．曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［［5］陈灏珠．实用内科学［M ］．11版．北京：人民卫生出版社，2001：1657．
［6］赵绯，J ］．北京医学，1997，19（1）：32．张振英．皮下气肿、纵隔气肿、气胸25例分析［
（收稿日期：2012－01－20）
（英文编辑：孙
栋）
文章编号：1009－6612（2012）06－0407－02
·护理·
完全腹膜外腹腔镜无张力疝修补术的围手术期护理
迪，赵洪岩
（中国医科大学附属盛京医院，辽宁
赵
【关键词】疝，腹股沟；疝修补术；腹腔镜检查；围手术期护理
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中图分类号：R656．21
110004）沈阳，
文献标识码：B
2．1．1
心理护理
腹腔镜疝修补术是新术式，患者对手术
腹腔镜疝修补术始于上世纪90年代，目前应用最多的是经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthe-sis ，TAPP ）和全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal pros-thesis ，TEP ）。TEP 是在TAPP 基础上发展起来的，相对TAPP TEP 保持了腹膜的完整性，而言，避免了腹腔镜手术可能带来的腹腔内并发症，且费用与传统手术相当。因此，更具优在临床应用中具有推广价值势，
［1］
的安全性、有效性及费用最为关注。护士以通俗易懂的语言向患者说明腹腔镜手术与开腹手术的区别及优点，如复发率低、损伤小、疼痛轻、康复快等，且具有较高的安全性，使患者和家属产生安全感和信赖感，消除他们的疑虑、不安，对手术做好充分的心理准备。2．1．2
术前基础疾病的控制
腹内压增加既是腹股沟疝发
［2］
。作为腹股沟疝腹腔镜修
TEP 、TAPP 均具有对腹壁组织破坏轻、补的两种术式，术后康复快、总体并发症及复发率低等优势。2009年9月至2011年12月我们施行85例TEP ，术后随访2 27个月，无一例复发，效果满意。现将围手术期护理体会报道如下。1
资料与方法
本组85例患者中男80例，女5例；38 85岁，平均58岁；病程14d 20年。单侧腹股沟斜疝60例，其中右侧49例，左侧11例；双侧斜疝5例；斜疝合并同侧直疝3例；单侧直疝17例，其中右侧12例，左侧5例。合并慢性支气管炎5例、前列腺增生10例、便秘6例、其他疾病9例。均采用全身复合麻醉，成功施行TEP ，无一例中转开放手术。手术时间40 120min ，平均65min 。术后13例发生并发症，其中急性尿潴留4例，阴囊血肿5例，肺部感染1例，下肢深静脉栓塞1例，神经感觉异常2例，均予以对症治疗后治愈。手术切口均Ⅰ期愈合，平均住院5．5d 。术后随访2 27个月，无一例复发。22．1
护
理术前护理
生的主要原因，也是术后复发的重要因素。因此，术前如
有咳嗽、便秘、排尿困难等症状应予以治疗，纠正后再施术。吸烟的患者术前2周开始戒烟；前列腺肥大的患者，继续使用抗前列腺的药物；便秘患者，指导合理饮食，养成良好的排便习惯，必要时口服缓泻剂，帮助排便；此外，应控制患者血压、血糖在安全范围。2．1．3
术前常规准备
术前1天常规备皮。因脐窝下缘是
第一个切口，应彻底清洁脐部。先用松节油清洗，再用75%的酒精清洗。避免损伤皮肤。术前1 2天禁食产气类食物（如牛奶、豆制品），防止肠道过多产气，影响术野暴露，告知患者术前禁食12h ，禁饮4h ，晚间保证充足睡眠，如难以入睡应报告医生，予以口服安眠药。2．22．2．1
术后护理全麻护理常规
严密监测生命体征，包括神志、血
压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，低流量吸氧，如发生异常应及时处理。如患者神志未完全清醒，应取去枕平卧位，头偏向一侧，直至清醒。防止呕吐误吸。术后2h 协助患者翻身，第2天可下床活动。
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