临床肿瘤免疫治疗研究进展

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临床肿瘤免疫治疗研究进展

12毛建平，陈立军

［摘要］人类免疫功能低下易导致肿瘤发生，而免疫监视和免疫逃逸机制为肿瘤免疫生物治疗提供了细胞学基础。从免疫系统中T 淋巴细胞角度来看，需要从提高免疫功能、有效识别肿瘤细胞和消提高细胞毒性T 淋巴细胞攻击肿瘤细除抑制性因素三个方面入手，

从上述三个方面对细胞因胞的作用。本文通过分析临床治疗案例，

T 细胞基因修饰子和免疫修饰治疗、瘤细胞裂解物接种（瘤苗接种）、回输及结合化疗等多种生物治疗的Ⅰ Ⅲ期临床应用情况进行了总结。并对消除T 细胞抑制的信号通路、靶向肿瘤微环境和肿瘤免疫基因治疗进行了分析，以期对肿瘤生物治疗和免疫治疗提供参考和指导。

［关键词］肿瘤；免疫疗法；T 淋巴细胞［中图分类号］R730．5；R979．19

［文献标志码］A

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毛建平，放射医学专业博士，瑞典卡罗林斯卡医学院基因组学博士后，军事医学科学院放射与辐射医学研究所电磁与激光生物学研究室研究员。曾变建立了辐射剂量生物标志物GPA 体

从事人体基因突变分析，针对体细胞突细胞突变分析法，并获军队科技进步二

等奖。先后承担国家科技部重大专项、国家自然科学基金课题等14项。目前主要从事mRNA 折叠与核酸药物设计和免疫调节剂研究，开展辐射免疫损伤和重建工作。

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Clinical tumor immunotherapy ：research advances

MAO Jian-ping 1，CHEN Li-jun 2

（1．Institute of Radiation Medicine ，Academy of Military Medical Sciences ，Beijing 100850，China ；

2．Department of Urology ，307Hospital of PLA ，Beijing 100071，China ）

Abstract ］Human immunosuppression may cause tumor．The knowledge on immune surveillance and tumor immune escape ［

mechanisms provides the cytological basis for tumor immunotherapy ，the biological treatment．Focused on T lymphocytes ，there are three strategies to improve the ability of those cytotoxic lymphocytes to attack the tumor cells ：improving the immune function ，impro-ving their recognition to cancer cells ，and eliminating the inhibitory factors to them．Based on the analysis of the clinical therapy cases ，a variety of biological events including cytokine therapy ，immune-modified therapy ，tumor cell lysates vaccination （tumor vaccine ino-modified T cells ，and others combined with chemotherapy or immune factor treatment are summrized．And culation ），ex vivo of gene-the schematic applications on the elimination of T suppressor in different signaling pathways ，targeting tumor microenvironment and tumor immune gene therapy are reviewed as well ，in hope of providing information and guidances to tumor immunotherapy．

［Key words ］neoplasms ；immunotherapy ；T lymphocytes

人类免疫低下或免疫缺陷可导致肿瘤发生，较长时间使用免疫抑制剂更容易发生肿瘤，尽管免疫功能低下不是肿瘤发生的唯一原因，但是随着年龄增长加上环境因素影响，肿瘤发生率增加；同时，肿瘤也会产生很多物质以抑制和削弱机体的抗肿瘤免疫功能，建造适合自身发展的微环境，因此免疫功能的强弱与肿瘤的发生发展互为因果。这种内在联系对于肿瘤治疗及预后产生着重要影响，随着对肿瘤发生和治疗中机体免疫功能的日益重视，肿瘤免疫治疗理论与技术得以快速发展。

基金项目：国家自然科学基金资助项目（30271546）

肿瘤免疫治疗的核心是激活肿瘤患者T 淋巴细胞（简称T 细胞）的抗肿瘤反应，以提高其对肿瘤细胞的杀灭功能。T 细胞对肿瘤细胞有明确的靶向性和特异性，能通过识别并聚集到肿瘤抗原表达的部位而产生长程免疫应答反应，直接抑制和杀伤肿瘤细胞。树突状细胞（dendritic cell ，DC ）在T 细胞可作为肿瘤治疗识别过程中发挥至关重要的作用，

工具，这使通过免疫干预实现肿瘤治疗成为可能。

本文通过分析近年来临床肿瘤免疫治疗案例，

作者单位：1．100850北京，军事医学科学院放射与辐射医学研究所（毛建平）；2．100071北京，解放军307医院泌尿科（陈立军）Tel ：010-66930260，E-mail ：maojp@nic．bmi．ac．cn 通讯作者：毛建平，

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［0440（2013）02-0127-10文章编号］1674-

总结了DC 和肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating

lymphocyte ，TIL ）在肿瘤免疫抑制中的运用，着重回顾T 细胞抗肿瘤反应功能在肿瘤免疫治疗中的重要性。1

T 细胞与肿瘤免疫抑制及免疫逃逸

⑤肿瘤细胞高表达导致淋巴细胞失能或死亡的配体分子，如淋巴细胞死亡受体Fas 的配体（Fas ligand ，Fas L ）、1，PD-程序性死亡受体1（programmed death-1）配体，1）等造成T 细胞半乳糖凝集素1（galectin-细胞毒性T 淋巴凋亡；肿瘤细胞上调抑制性受体，

细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte antigen 4，CTLA-4）的配体，使得T 细胞功能被抑制；⑥肿瘤浸润调节性T 细胞（T regular cells ，Treg ）和髓系抑制derived suppression cell ，MDSC ）可性细胞（myeloid-以利用过表达免疫抑制因子和分子，削弱T 细胞的

［1］

功能或致T 细胞无能甚至凋亡。

因此，消除肿瘤细胞免疫逃逸即是肿瘤免疫治

基于T 细胞的免疫治疗方法在临床中进行了

很多研究尝试，但目前尚未发展成临床公认的常规治疗，各种肿瘤免疫治疗均围绕肿瘤对免疫的抑制及其逃脱T 细胞免疫监视相关方面（图1）。肿瘤细胞发生免疫逃逸的原因有如下6个方面：①肿瘤细胞通过抗原修饰降低了免疫原性；②细胞主要组织相容性复合体Ⅰ（major histocompatibility complex Ⅰ，MHC-Ⅰ）分子和抗原加工处理关键分子表达下调或异常，造成T 细胞对肿瘤识别能力降低；③肿瘤细胞B7家族共刺激分子表达降低，使T 细胞识别耐受；④肿瘤细胞高表达抑制性因子，如转化生长因子β（transforming growth factor β，TGF-β）、白细胞介素（interleukin ，IL ）10、肿瘤坏死因子结合肽（tumor necrosis factor blocking peptide ，TNFBP ）、前列腺素E 2（prostaglandin E 2，PGE 2）、活性氧自由基（reactive oxygen species ，ROS ）、吲哚胺2，3-3-dioxygenase ，IDO ）、双加氧酶（indoleamine 2，精氨酸酶表达（导致MHC /肽复合物被破坏）等；

疗的框架策略。T 细胞尤其是细胞毒性T 淋巴细胞

（cytotoxic lymphocyte ，CTL ）有以下3个方面的免疫学干预方向（图1）：①促进细胞免疫功能。②强化T 细胞识别能力，消除肿瘤细胞通过削弱T 细胞识别所采取的抗原调变、覆盖和修饰等自身免疫原性

Ⅰ分子表达下调造的降低；或促使肿瘤细胞MHC-成逃离T 细胞监视，如加工修饰DC 以提高抗原呈递

能力。③消除肿瘤细胞对T 细胞抑制性因素。2

T 细胞刺激因子的免疫治疗

肿瘤免疫治疗中主动免疫疗法分非特异和特异性两种，前者采用刺激因子（图1），

如非特异性因子

图1肿瘤免疫抑制中T 细胞抑制分子机制

注：图中主要标注削弱T 细胞功能或导致T 细胞无能甚至凋亡的免疫抑制因子和分子。1．促进细胞免疫功能途径；2a 2c．强化T 细3-胞识别途径；3a 3d．清除T 细胞抑制途径。TGF-β：转化生长因子β；PGE 2：前列腺素E 2；ROS ：活性氧自由基；IDO ：吲哚胺2，双加氧酶；FasL ：Fas 配体；MHC-Ⅰ：主要组织相容性复合体Ⅰ；galectins ：半乳糖凝集素类；Treg ：调节性T 细胞；CTL ：细胞毒性T 淋巴细胞；MDSC ：髓系抑制性细胞

Guerin ）、卡介苗（Bacillus Calmette-短小棒杆菌

（Corynebacterium parvum ）、左旋咪唑和香菇多糖等；

2、IL-4、TNF-细胞因子如IL-α、粒细胞巨噬细胞刺激macrophage colony-stimulating fac-因子（granulocyte-tor ，GM-CSF ）和γ干扰素（interferon γ，IFN-γ）等。

表1总结了结合细胞因子的临床抗肿瘤免疫治疗情况。

表1

使用的细胞因子IL-2IL-2

泌的淋巴细胞趋化因子IL-2、IFN-α和组胺二盐酸盐

转移性恶性黑素瘤13例

病例

转移性肾细胞癌31例胃癌39例

3提高T 细胞抗原呈递的DC 免疫治疗

特异性主动免疫治疗采用瘤细胞疫苗（表2），

如将抗原呈递细胞（antigen presenting cell ，APC ）导入瘤细胞或与瘤细胞融合产物，或采用肽疫苗，即分

与正常人的离纯化膜表面抗原肽或人工合成的肽，

DC 或患者自身DC 体外共培养，再回输至患者体内

（表3）。

临床结合细胞因子的抗肿瘤主动免疫治疗

疗效

治疗后5名患者肿瘤组织CD8+细胞浸润增加

瘤周和瘤内淋巴细胞浸润显著（P ＜0. 05），无病生存率延长增加CD4+和CD8+的淋巴细胞，嗜酸粒细胞、郎汉斯细胞、巨CD4+、NK 和嗜酸粒细胞增殖，6名患者NK 细噬细胞浸润，胞杀伤活性显着增加

在肿瘤组织中，淋巴细胞的浸润程度扩大，只有对治疗有反应的患者出现NK 细胞和单核细胞浸润，转移性患者治疗组织比旁侧组织白细胞浸润密度降低

［5］文献［2］［3］［4］

IL -2和异体神经母细胞瘤分难治性和转移神经母细胞瘤21例

IL-2、IFN-CSF α和GM-自体肿瘤细胞旁观者细胞转CSF 染CD40L 和GM-GM-CSF

肾细胞癌15例恶性黑素瘤21例黑素瘤12例

增加活化成熟DC 和CD8+T 细胞

DC 招募和激活，有些患者唤起T 细胞反应，但接种疫苗后肿瘤未见缩小

T 细胞在副皮质区的前哨淋巴结节激活状态的DC 数量增加，结合增强

DR +细疫苗接种出现显著的CD4+T 细胞、嗜酸粒细胞和HLA-type hypersen-胞浸润。在外周血、迟发型超敏反应（delayed-sitivity ，DTH ）的皮肤活检标本和肿瘤中出现T 细胞克隆增生

［6］［7］［8］

GM-CSF 处理自体肿瘤细胞瘤肾细胞癌4例苗接种

［9］

IL-12IFN-γ

头颈部鳞癌10例浅表性细胞癌123例

延长生存期诱导大量的CD56+细胞浸润，

T 细胞、T 辅助细胞、对组织标本观察和膀胱冲洗液分析，细胞NK 细胞和总白细胞显著增加，毒性T 细胞、表达细胞间黏附1的B 细胞数目及表达HLA-DR 的白细胞总数增加分子-

［10］［11］

咪喹莫特（imiquimod ）治疗基底细胞癌16例激活DC 和巨噬细胞，后期CD8+治疗早期出现CD4+T 细胞、T 细胞浸润

［12］

表2

瘤苗制备

（MART-1），gp100肽，酪氨酸酶肽段人黑素瘤相关抗原MAGE-3. A1及（或）NA17. A2肽酪氨酸酶/gp100肽/MART-1肽

接种方式GM-CSF

源于肿瘤细胞的瘤苗接种免疫治疗

疾病类型黑素瘤

临床试验阶段Ⅱ期临床已完成（ECOG E1696）Ⅰ/Ⅱ期临床中（NCT01191034）

黑素瘤

Ⅰ/Ⅱ期临床中（NCT00028431）

T 细胞对gp100及MART-1反应。CTLA4抗体有剂量相关皮肤和肠道不适的自身免疫现象［14］

疗效

IFN-CSF 并未改善免疫反α2b 和GM-35%的患者有生存延长与T 细胞应，反应相关［13］尚无明确结论

黑色素小体特异蛋白肽皮下注射IFN-α2b 和（或）

2、IFN-CSF ，黑素瘤瘤周注射IL-α和GM-应用咪喹莫特

ISA-51蒙氏油性佐剂（Montanide ，VG ）、CTLA4抗体（MDX-010）

gp100肽瘤苗接种非完全弗氏佐剂结合CTLA4抗体

黑素瘤Ⅱ期临床已完成（NCT00094653）

gp100瘤苗生存期延长，应用咪喹莫特，接种，不良免疫生物学现象［15］成功诱导T 细胞特异性免疫反应［16］

“改变TCR γ读码框的蒙氏油性免疫佐剂及GM-CSF 治

TARP 肽蛋白”

疗

前列腺腺癌Ⅰ期临床中（NCT00908258）

表2续

瘤苗制备自体白血病细胞

接种方式

CD40L 及IL-2重组共表达腺病毒载体转染自体皮肤成纤维细胞

1及CEA 重GM-CSF 处理的瘤苗接种，表达MUC-结合多组鸡痘病毒疫苗胞衍生DC

西他赛化疗

CSF 培养4和GM-瘤细胞疫苗含外周血细IL-1，表达MUC-CEA 的乳腺癌黑素瘤转移性54例疾病类型白血病

临床试验阶段Ⅰ/Ⅱ期临床中（NCT00058799）Ⅱ期临床中（NCT00179309）NCI-V01-1646

耐受性良好，大多数患者现轻度局部瘙痒和红斑。30名患者5年生存率54%。生存率优于另外48名不同治疗的患者［19］

PAP-GM-CSF 融合蛋白sipuleucel ，前列腺癌疫苗处理DC 回输

鸡痘病毒表达重组地尼白介素酯诱导Treg 清除CEA 体外活化DC 回输

瘤组织裂解物致敏的细胞回输DC

瘤细胞裂解物处理的咪喹莫特DC

胶质瘤胶质瘤

Ⅰ期临床已完成（NCT00576537）Ⅱ期临床已完成（NCT01204684）

T 细胞反应，复发性胶质瘤生存期延长与T 细胞浸润相关［22］患者生存期延长［23］

前列腺腺癌前列腺酸性磷酸酶（PAP ）阳性表达CEA 癌

Ⅰ期临床中（NCT00128622）

CEA 阳性癌细胞增加了T 细胞反应［21］

Ⅲ期临床已完成（NCT00065442）

整体生存延长，但无进展患者的生存期未增加［20］

疗效

发现抗白血病细胞抗体生成，白血病患者生存期延长［17］

能引发T 细胞特异性免疫反应［18］

注：临床试验编号采用Eastern Cooperative Oncology Group （ECOG ）标识，括号中给出FDA 批准的临床识别码；MART ：黑色素小体特异蛋白肽；TARP ：T 细胞受体γ链读码框改变的蛋白

表3

治疗方法

单核细胞衍生的成熟DC

病例

以DC 细胞为基础的抗肿瘤主动免疫治疗

疗效

产生IFN-γ的肿瘤特异性CTL 克隆扩大

所有5例疫苗接种6个月后NKT 细胞亚群出现增殖

文献［24］［25］

转移性恶性黑素瘤11例

T 细胞激活剂a-GalCer 处理单核多发性骨髓瘤、用NK-鳞状细胞癌和肾GalCer-细胞衍生的成熟DC （a-半乳糖细胞癌5例酰基鞘胺醇）DC 结合局部热疗

晚期黑素瘤18例

Treg 浸润减少和增加了CTL 浸润。治疗组与对照组之间总体生存时间无显著差异

6名恶化，2名好转；10名DTH 反患者中3名病情稳定，应阳性；8名免疫反应阳性

6名IFN-γ诱导的AFP-特异性T 细胞反应增加1名肿瘤完全萎接种无毒性作用。患者中10名病情稳定，

1名继发。其中5名有DTH 反应同时生存期延长缩，

接种疫苗耐受性良好，无相关的不良反应。所有患者出尽管2名PSA-肽特异性T 淋巴细现DTH 阳性反应，胞略有增加

［26］

瘤组织裂解组分和肽处理单核细胞衍生晚期恶性黑素瘤16例的DC

甲胎蛋白肽处理的DC

肝癌16例

［27］［28］［20］

呈递前列腺癌干细胞抗原PSCA 和前列激素和化疗复发前列腺癌12例腺特异性抗原PSA 肽的DC

HLA-A2特异前列腺特异性抗原PSA 肽激素难治性前列腺癌12例r 处理的DC 加IFN-

［29］

自体DC 慢性粒细胞白血病10例易操作而安全，一些慢性粒细胞白血病患者诱导抗白血T 细胞识别白血病相病T 细胞反应。在某些患者中，关抗原变成可检出

［30］

自体瘤细胞裂解物处理的DC 皮肤T 细胞淋巴瘤10例参与试验患者在瘤发部位萎缩和缓解的情况下有大量的CD8+和TIA +细胞毒性T 细胞浸润。3/5的患者外周血体外分析表现出显著的溶解肿瘤反应性增加，淋巴细胞增殖

［31］

单核细胞衍生的未成熟DC CD34+DC

转移性黑素瘤16例黑素瘤18例

在一些患者中出现DTH 反应局部T 细胞聚集，产生免疫反应

多抗原表位诱导免疫且疾病长期稳定

［32］

［33］

以肿瘤细胞裂解物即肿瘤特异性抗原为疫苗，

活化抗肿瘤反应，较多采取自体或异体DC 体外调节的治疗方法。其原理是通过启动DC 和随后活化肿瘤特异性T 细胞，诱导T 细胞抗肿瘤反应。sipuleucel-T （Provenge ）作为治疗性抗前列腺癌

2010年4月通过美国FDA 批准，疫苗，是首个被FDA 批准的治疗性肿瘤疫苗。适用于晚期前列腺癌患者，以DC 为基础通过调动患者自身的免疫系统治疗肿瘤。外周血细胞体外采用前列腺酸性磷酸CSF 的融合蛋白刺激，酶和GM-活性组分是自体

APC 和PAP-GM-CSF ，B 和NK 细胞等。APC 也含T 、

+GM-CSF ，培养时加入PAP-测定APC 表面CD54

（免疫细胞活化的标志物）细胞的表达，若其表达量

T 包含最少增加则为有效。每一剂sipuleucel-

细胞被去除有关。

疫苗接种治疗从临床肿瘤消退或提高生存率指

可能因为：①DC 数量较少或标上看效果并不理想，

功能低下；②患者免疫反应缺失。由于肿瘤负荷大，

Treg 和肌源性干细胞产生免疫抑制因子，肿瘤细胞、

或未成熟或功能障碍的DC 诱导T 细胞免疫耐受。

因此，以DC 为基础的疫苗策略应该集中于靶向某些DC 细胞亚群，并共呈递病原相关分子模式（pathogen-associated molecular patterns ）或损伤相关associated molecular patterns ）信分子模式（damage-号，以改善T 细胞能力为目标；同时需注重其他调节T 细胞功能的治疗方案的应用。4

以T 细胞活化和解除抑制为基础的免疫治疗

诱导T 细胞抗肿瘤反应，可通过接种疫苗和体

5ˑ 107被PAP-GM-CSF 活化的CD54+细胞。在Ⅲ期临床试验中证明提高了前列腺癌患者的生存率

为自体源性细胞免疫疗法做出了开创性工作。

［35］

，

外调制DC 回输诱导T 细胞活化，还需综合其他治

1、IL-2和GM-CSF 等因子，Toll 疗方法。如使用IL-like receptor ，TLR ）的配体，样受体（Toll-增强DC 抗

原呈递及对T 细胞活化能力（表4）。

TLR 激活剂的使用成为肿瘤免疫治疗新的关注点。胞嘧啶-磷酸-鸟苷二核苷酸（CpG7909）能诱导

TLR9的激活，在肿瘤部位附近注射CpG7909，可显著增强黑素瘤患者的前哨淋巴结CTL 细胞反应性（表4）。

解除T 细胞抑制的肿瘤治疗需要阻断抑制性信号通路，也是抗辐射损伤免疫重建的重要内容，目前研究主要集中于如下几个受体。4. 1T 细胞抑制性受体

CTLA-4（又名CD152）是T 细胞上的一种跨膜

4与受体，与CD28共同享有B7分子配体。CTLA-B7分子结合后诱导T 细胞无反应性，参与免疫反应

4可在体内外有效、的负调节。基因重组的CTLA-特异地抑制细胞和体液免疫反应，对移植排斥反应

体外调制疫苗接种DC 前清除Treg 可改善免疫

Ontak ）是IL-2与白喉应答。地尼白介素酯（diftitox ，

2毒素A 和B 段基因重组转染大肠杆菌产生的IL-和免疫毒素复合物，被批准用于治疗皮肤T 细胞淋巴瘤

［35］

，DC 体外疫苗接种前用禽痘病毒载体携带

［21］

癌胚抗原

，增强了患者T 细胞活化。

此外，同种异体肿瘤特异性T 细胞输入或患者

自体T 细胞体外培养放大回输也是较有前景的治疗方法，称为过继T 细胞治疗（adoptive T cell treat-ment ，ACT ），目的是破坏T 细胞对肿瘤的耐受性。

ACT 能延许多临床数据显示，在初期标准治疗后，缓甚至阻止肿瘤复发。目前存在的问题是在Ⅰ期临

床试验中免疫响应维持的时间并不长，转移肿瘤特异性T 细胞迅速消失，因此T 细胞体外培养条件还在优化中。但研究发现清除淋巴细胞会导致肿瘤显著消退

［36］

，可能与ACT 后淋巴细胞中免疫抑制性T

表4

活化T 细胞功能的肿瘤免疫治疗

临床试验阶段Ⅱ期临床中（NCT00513604）Ⅰ/Ⅱ期临床中（NCT01236573）Ⅱ期临床已完成（NCT00070642）Ⅰ期临床已完成（NCT00278369）Ⅱ期临床已完成（NCT00189241）

前哨淋巴结产生抗表达黑素瘤相关抗原细胞的T 细胞［38］

与对照组相比，部分Treg 清除，抗肿瘤反应率未增加［39］

FDA 批准用于治疗浅表性基底细胞癌，提高神经胶质瘤患者存活率［40］

疗效

2输注肿瘤化疗致TIL 淋巴细胞清除前用高剂量IL-组织，临床反应为可耐受，无毒性作用［36-37］化疗致TIL 淋巴细胞清除前用TIL 输注

疾病类型黑素瘤黑素瘤黑素瘤肾细胞癌基底膜细胞瘤

方法

体外放大TIL 细胞回输过继细胞治疗，

12的过继细胞治疗体，外放大工程表达IL-TIL 细胞回输

单用TLR 激动剂CpG 7909单用免疫毒素地尼白介素单用TLR 激动剂咪喹莫特

及各种自身免疫性疾病有显著的治疗作用，毒性作

用极低，是有希望的新型免疫抑制药物。在小鼠前列腺癌和结肠癌模型中，阻断CTLA-4免疫治疗可促进T 细胞杀灭肿瘤细胞。CTLA-4的抗体可引发T 细胞抑制受体CTLA-4的信号，阻止DC 配体对T 细胞的抑制，提高了T 细胞的抗肿瘤

反应。临床试验中CTLA-4抗体已作为单药或联合疫苗接种策略治疗转移性黑素瘤和肾细胞癌等患

者［15］。4. 2

T 细胞程序性死亡受体-1

PD-1和配体分子B7-H1结合可以在体外导致

T 细胞死亡、抑制增殖和分泌某些细胞因子，B7-H1在T 细胞活化的过程中作为负性共刺激分子存在，诱导CTL 凋亡是其介导肿瘤逃逸的主要机制。而B7-H1抗体则阻止肿瘤细胞导致的T 细胞凋亡和抑

制。临床前研究中，阻断B7-H1导致抗肿瘤免疫反应增强

［41］

，PD-1抗体MDX-1106阻断B7-H1的临

床Ⅰ期试验（NCT00441337）结果显示，

大多数不同类型实体瘤患者中耐受性良好，一小部分患者表现为完

全和部分治疗反应，

仅1例产生了炎症性结肠炎［42］

，显示其对难治或复发性恶性实体瘤有较好前景。

4. 3CD137（4-1BB ）受体CD137受体是肿瘤坏死因子超家族成员，OC40也是CD28/B7之外重要的T 细胞协同刺激分子，仅表达于活化的T 细胞表面，其配体CD137L 主要表达在活化的APC 表面，包括巨噬细胞、成熟B 细胞和DC 。抗CD137抗体可显著增强CD3抗体和植物凝集素刺激的淋巴细胞增殖，

同时通过PI3K /Akt和NF-κB 途径上调抗凋亡蛋白Bcl-XL 的受体Bfl1和c-FLIP ，诱导慢性活化T 细胞发生活化诱导细胞死

亡（体内免疫系统清除自身反应和无效T 细胞的机制）。人源化CD137单抗（BMS-663513）已基本完成Ⅱ期临床试验（NCT00612664）［43］

，作为二线单药用于治疗不能手术切除的黑素瘤。

4. 4OX40（CD134）受体

作为肿瘤坏死因子超家族成员，

OX40与其配体OX40L 组成机体免疫应答过程中一对重要的协同刺激分子，参与T 细胞的活化、增殖和迁移，以及生发中心的形成和DC 的分化成熟。OX40只表达

于活化的T 细胞表面，且主要是CD4+

T 细胞。OX40+T 细胞是抗原特异性T 细胞，集中于淋巴组

织的T 细胞区和外周的炎性位点，

非炎性相关组织及外周血中很少出现，有很强的区域特异性。OX40L 能协同刺激T 细胞的活化，促进B 细胞产生

高效价抗体和类别转化，介导OX40+

T 细胞向炎症

部位浸润。OX40抗体强化CD4+和CD8+

记忆细胞［44］

，临床前研究显示，

OX40L 激动性抗体在小鼠中放大和强化了小鼠防止发生黑素瘤、乳腺癌、结肠癌和实体瘤的保护作用［45］

。目前，

OX40-OX40L 相互作用在诱导和维持Treg 功能方面成为研究焦点。有证

据支持OX40-OX40L 相互作用抑制了Treg 对肿瘤的诱导作用，这可能是癌症的免疫治疗新途径［44］

。

靶向肿瘤微环境的免疫治疗

肿瘤微环境包含免疫抑制性细胞（特别是

Treg ）、肿瘤代谢产物和严重影响T 细胞功能的肿瘤源性细胞因子。快速生长的肿瘤会持续分泌IL-10、VEGF 和TGF-β等细胞因子，抑制DC 分化成熟。肿瘤周围未成熟DC 既诱导机体对肿瘤免疫产生耐受，还会促进内皮细胞定植并分化，引导肿瘤向新生血管转移，目前针对肿瘤微环境的治疗宗旨是提高抗肿瘤活性的T 细胞反应，包括消耗Treg 、封闭抑制性分子等方面。

5. 1下调调节性T 细胞的免疫抑制

采用抗CD25［46］、抗GITR ［47］

等抗体耗竭Treg 细胞，或通过化疗致淋巴细胞清除，之后再过继T

淋巴细胞回输和疫苗接种联合使用，已显示有临床

疗效。5. 2

封闭肿瘤微环境的抑制性因子

用封闭性抗体（如封闭TGF-

β［48］

和IL-10［49］）或可溶性受体直接封锁抑制效应T 细胞的因子，或

通过巨噬细胞和肌源性干细胞发挥作用。TGF-β抗体的临床Ⅰ期试验（NCT00356460）表明，对肾细胞

癌和黑素瘤单用TGF-β抗体（GC-1008），可有效控制TGF-β的作用，且临床安全有效

［50］

。

首例在胶质瘤患者局部应用反义寡核苷酸

（AP-12009，trabedersen ）抑制TGF-β的临床试验显示出乐观结果，在复发晚期胶质瘤中完成临床Ⅱb 期（NCT00431561）试验，患者耐受性好，生存时间延长

［51］

。用siRNA 介导TGF-βR Ⅰ和R Ⅱ受体基因沉默

也用于肿瘤原位敲除TGF-β的表达，尤其是下调

Treg 中TGF-β的表达，以增加抗肿瘤T 细胞功能［52］

。5. 3

靶向免疫抑制性酶环氧合酶-2、IDO 、精氨酸酶和一氧化氮合酶等

可用于复合免疫治疗。特别是靶向COX-2的小分子抑制剂和降低瘤内PGE 2水平，在临床前研究中

显示出有意义结果［53］

。有趣的是，一些肿瘤细胞系在IFN-γ治疗时表达IDO ，再使用IDO 酶的特异性

抑制剂左旋-1-甲基色氨酸（1-

methyl-tryptophan ）可以提高抗肿瘤免疫。

5. 4其他临床肿瘤治疗药物

重要靶向药物如舒尼替尼（sunitinib ）、索拉非尼

（sorafenib ）等，同时抑制多条信号转导通路，具有抗肿瘤和抗血管生成作用，能使肿瘤微环境产生改变，抑制了相应趋化因子的产生，使部分未成熟DC 成功转变为成熟DC 发挥其抗原呈递功能，诱导机体产生抗原特异性CTL ，识别和杀伤肿瘤细胞；通过IFN-γ等细胞因子的分泌而抑制肿瘤血管生成，同时激发免疫记忆保护，在宿主再次受到肿瘤细胞攻击时发挥保护作用。此类靶向药物同时能产生免疫治疗的作用，在肿瘤治疗中具有良好的应用前景。6

T 细胞免疫基因治疗

9/19出现疫苗特异性免疫反应［54］。应，

NCI-07-C-0174和NCI-07-C-0175临床试验中，外发现周血T 细胞接受TCR 基因转移已被证明可行，

［59］

对肿瘤抗原出现反应性多克隆T 细胞增殖。肿瘤TCR 抗原编码基因被设计成逆转录病毒载体转染36例转移性黑素瘤患者自体外周血淋巴细胞，转染扩增

－+

后细胞为CD45RA /CD45RO，回输后细胞表型CD45RA +/CD45RO－，且在治疗1个月后所有患者血液中呈高水平，具有较高抗肿瘤反应，表达人或小鼠TCR 患者肿瘤萎缩分别达30%和19%。不良反应是

［55］

患者皮肤、眼睛和耳朵的正常黑色素细胞受损。

使用嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor ，

肿瘤的免疫基因治疗围绕强化抗癌药物活性、提高化疗敏感性或诱导肿瘤细胞自杀等进行。中国上海市肿瘤研究所的重组腺病毒-胸苷激酶基因制

剂正在进行Ⅰ期临床试验；首都医科大学的重组逆胸苷激酶完成临床前研究；成都基因转录病毒载体-2腺病毒抗癌注治疗工程技术研究中心的重组人IL-射液在Ⅰ期临床；北京大学人民医院的细胞因子激活

的淋巴细胞也已进入临床；第二军医大学的DC 治疗恶性肿瘤完成了临床前研究等，值得期待。

过继性T 细胞治疗的主要缺陷是部分肿瘤的抗原性弱，抗原高亲和力T 细胞缺乏或患者T 细胞缺乏肿瘤特异性。为解决这个问题，研究者在改造T 细胞基因同时，使T 细胞克隆化研究进入到了一个全新的时期（表5）。通过转抗原基因将抗肿瘤特异性和（或）改进抗肿瘤反应的功能植入T 细胞，通过TCR 强化其对肿瘤特异识别。对22例晚期恶性黑素瘤患者给予单核细胞来源的DC 转染肿瘤基因mRNA ，发现所有患者成功产生疫苗，无严重不良反

表5

名称

抗CD171-嵌合抗原受体抗CD20-嵌合抗原受体

治疗方法

CAR 工程化T 细胞回输CAR 工程化T 细胞回输，辅2用IL-1TCR 受体抗NY ESO-化疗致淋巴细胞清除前CAR 工程化T 细胞回输

CAR ），即采用抗原表位的结合部分序列制备融合蛋

白，如将识别肿瘤表面抗原的抗体单链片段链（scFv ）接到免疫受体酪氨酸活化基序（immunore-ceptor tyrosine-based activation motif ）的受体，如CD3。肿瘤细胞在CAR 植入T 细胞后，其识别不依赖MHC ，因此，在肿瘤无反应或抗原加工呈递机制APM 缺陷时使用IFN-γ更为方便有效。受体的ζ链

CAR 的设计必须采用在肿瘤细胞表面特异表达抗原以避免脱靶效应。

临床试验证明CAR 的应用安全，仅限于肿瘤细胞表达较强的靶抗原，几乎无脱靶效应（表5）。抗

［57］

OX40原结合提供强化信号后，通过CD28、（CD134）［58］或4-1BB （CD137）［59］共刺激受体附加信号，完全可诱导抗凋亡蛋白表达，维持细胞增殖，

使炎性细胞因子分泌，消除免疫抑制。随着对T 细胞基因操作技术的不断成熟，细胞工程化表达T 细胞因子、抗凋亡分子、转录T 细胞抑制分子的shRNA ，以及表达趋化因子受体等技术

［60-62］

，都已取得进展有望建立有效的基因治疗技术

［56］

T 细胞基因修饰免疫治疗

疾病类型

CAM （CD171）表达L1-的神经母细胞瘤非霍奇金淋巴瘤及外套细胞淋巴瘤

ESO-表达NY-的转移性肿瘤

临床试验阶段Ⅰ/Ⅱ期临床已完成（BB-IND#9149）Ⅰ/Ⅱ期临床已完成（NCT00012207）Ⅱ期临床中（NCT00670748）

疗效

对瘤细胞反应较弱，抗CD171-CAR 作用有限［63］无副作用，肿瘤消退，修饰T 细胞生存达9周［64］

工程T 细胞使用ALVAC-ESO-1疫苗、G-CSF 及高2进一步刺激剂量IL-

抗CD19-嵌合抗原受体化疗致淋巴细胞清除后，输注CAR 工程化TIL 淋巴2细胞辅用大剂量IL-

表达CD19的B 细胞恶性肿瘤

Ⅰ/Ⅱ期临床中（NCT00924326）

B 细胞淋巴瘤消退，患者的B 细胞前体消除［65］

CAR 工程T 细胞CAR 工程化T 细胞回输结抗Her2-2和化疗合IL-

Her2表达的转移乳腺癌Ⅰ/Ⅱ期临床已完成（NCT00924287）

无明确结论

将T 细胞导向到肿瘤部位发挥作用。7

结语

DC 作为功能最强的抗原呈递细胞，是机体免

疫反应的始动者，重新让DC 有效激活CTL 介导的免疫反应，可提高荷瘤宿主免疫效应细胞对肿瘤细胞的毒性，诱发宿主对肿瘤特异抗原的特异性免疫

应答。因此，以DC 为基础的治疗方案是临床应用的重点。

肿瘤细胞和T 细胞间相互作用已经越来越清

晰，基于T 细胞免疫治疗的临床方案仍在改进中。除上述几类治疗方案外，还有肿瘤被动免疫治疗，如

过继免疫治疗，

即应用淋巴因子激活的杀伤细胞、TIL 和CTL 细胞；抗体导向治疗，即抗体与化疗药、

核素、毒素或超抗原等偶联等。TLR 激动剂等新的治疗思路有效交联启动T 细胞的抗肿瘤功能，修饰T 细胞抑制性受体信号通路，使得肿瘤被排异。由于目前各种方案尚不成熟，为了进一步改善疗效，免疫治疗需要结合其他疗法，综合靶向涉及肿瘤细胞新陈代谢、细胞凋亡、血管生成、肿瘤基质和炎症反应中的分子等各种因素，以减少由肿瘤形成的免疫抑制。最近研究表明，免疫治疗辅助化疗获

得较好效果［66］

，未来通过复合疗法提高临床抗肿瘤疗效可能是重要方向。

肿瘤免疫治疗目前还需考虑2个主要因素：一

是免疫细胞到肿瘤部位归巢减少，二是肿瘤微环境提高了肿瘤的免疫抑制效应。因此应提高特异性效应T 细胞在肿瘤部位和肿瘤内募集效率。组合接种方案可诱导大量抗原特异性效应T 细胞归巢到肿瘤部位，应采用联合肿瘤局部照射、内皮素β受体阻断或化疗等综合治疗方案；还要使得到达肿瘤的效应细胞群维护其抗原特异活性，清除或抑制免

疫抑制性细胞、

阻断抑制性调控因子；此外，应关注亲瘤性（protumor ）免疫细胞群，阐明其作用机制。

总之，将增加肿瘤免疫效应细胞的归巢与抗肿瘤疫苗疗法相结合，可使临床肿瘤免疫治疗更趋完善。

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