住院患者擅自离院标准操作程序（SOP ）
擅自离院是指患者未经医护人员允许离开治疗场所，给自己或他人带来安全
威胁的状态。擅自离院多为患者主观意愿，其结果是导致医护人员无法掌握患者病情变化，无法根据患者病情变化及时采取有效措施，会造成治疗的中断，轻则影响疗效，重则发生难以预料和防范的不良后果。患者擅自离院也可导致医疗记录无法据实完 成，造成记录的不完整，同时可增加患者外出途中发生意外事故的风险/如突发新的 疾病、交通事故、摔伤、碰伤等。
一、防范住院患者擅自离院管理目的
1. 及时识别患者可能出现擅自离院的迹象，采取有效措施，尽可能减少患者
擅自离院，保障患者安全。
2. 及时发现患者擅自离院，降低患者发生意外事故的风险。
3. 规范病房管理，减少医疗纠纷。
二、防范住院患者擅自离院管理制度
1. 病区有擅自离院应急预案。
2. 医院应设有突发事件领导小组。
3. 患者人院时，应告知患者和家属住院期间应遵守医院管理规定，未经医失
允许，不得私自外出、擅自离院。
4. 患者住院期间，统一着病号服。
5. 门卫严格执行患者进出登记制度。
6. 一旦发现患者擅自离院，应及时按程序上报。
三、防范住院患者擅自离院规程
1. 确认患者的法律身份。确认是未成年人或成年人，是自愿入院治疗还是强
制住院治疗的患者。
2. 告知患者和家属住院期间应遵守医院管理规定，未经医生允许，不得私自
外出、擅自离院。告知患者及家属擅自离院的危险性及不良后果。每日安排陪护，详细记录其家庭住址及至少两个联系电话，保持通信通畅。
3. 采取有效措施让患者安全舒适：与患者一起讨论可以改变的因素，使患者
住院期间感觉更舒适。让患者尽快熟悉住运环境，适应医院生活。
4. 持续监测患者擅自离院的迹象，如口头暗示，在出口徘徊，穿多件衣服，
有分离焦虑等。
5. 当患者离开安全环境时，加强监视和管理，需要时将患者限制在安全环境，
或使用适当设备以限制患者活动范围。做好患者外出检查、治疗的交接班。记录患者出人科时间、去向、陪送人员姓名。
6. 一旦发现患者擅自离院，应立即通知主管医生，报告护士长立即通过患者
所留下的通讯方式，与家属取得联系，共问寻找。
7. 科主任组织护士长、主管医生、责任护士等分析患者外出原因，必要时立
即报告保卫科。
8. 保卫科调出患者外出监控录像，根据提供线索协助寻找患者，根据情况报
告公安部门。
9. 如果在3h 内仍未找到患者，报告程序如下。
(1)护理报告程序：
白天：责任护士—护士长护理部—分管院长
夜间：责任护士—护士长—护理总值班—医院总值班—听班院领导
(2)医疗报告程序：
白天：主管医生—科主任—医务科科长一>分管院长
夜间：主管医生—科主任—医疗总值班、医务科科长—医院总值班—听班院
领导
10. 患者返回后立即通知医院总值班，由主管医生及护士长按医院规定进行处
理。
11. 若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品交保卫科，并封存
签字，或患者家属签收后交其妥善保存。
12. 认真记录患者外出及寻找经过，若为外出不归患者于护理记录上做自动出
院处理。
13. 护士长组织科室人员进行不良事件分析、讨论，并填写不良事件报告表报
告护理部，持续改进。
【预防住院患者擅自离院流程图】
操作流程 要点说明
【住院患者擅自离院处理流程图】
操作流程 要点说明
住院患者擅自离院标准操作程序（SOP ）
擅自离院是指患者未经医护人员允许离开治疗场所，给自己或他人带来安全
威胁的状态。擅自离院多为患者主观意愿，其结果是导致医护人员无法掌握患者病情变化，无法根据患者病情变化及时采取有效措施，会造成治疗的中断，轻则影响疗效，重则发生难以预料和防范的不良后果。患者擅自离院也可导致医疗记录无法据实完 成，造成记录的不完整，同时可增加患者外出途中发生意外事故的风险/如突发新的 疾病、交通事故、摔伤、碰伤等。
一、防范住院患者擅自离院管理目的
1. 及时识别患者可能出现擅自离院的迹象，采取有效措施，尽可能减少患者
擅自离院，保障患者安全。
2. 及时发现患者擅自离院，降低患者发生意外事故的风险。
3. 规范病房管理，减少医疗纠纷。
二、防范住院患者擅自离院管理制度
1. 病区有擅自离院应急预案。
2. 医院应设有突发事件领导小组。
3. 患者人院时，应告知患者和家属住院期间应遵守医院管理规定，未经医失
允许，不得私自外出、擅自离院。
4. 患者住院期间，统一着病号服。
5. 门卫严格执行患者进出登记制度。
6. 一旦发现患者擅自离院，应及时按程序上报。
三、防范住院患者擅自离院规程
1. 确认患者的法律身份。确认是未成年人或成年人，是自愿入院治疗还是强
制住院治疗的患者。
2. 告知患者和家属住院期间应遵守医院管理规定，未经医生允许，不得私自
外出、擅自离院。告知患者及家属擅自离院的危险性及不良后果。每日安排陪护，详细记录其家庭住址及至少两个联系电话，保持通信通畅。
3. 采取有效措施让患者安全舒适：与患者一起讨论可以改变的因素，使患者
住院期间感觉更舒适。让患者尽快熟悉住运环境，适应医院生活。
4. 持续监测患者擅自离院的迹象，如口头暗示，在出口徘徊，穿多件衣服，
有分离焦虑等。
5. 当患者离开安全环境时，加强监视和管理，需要时将患者限制在安全环境，
或使用适当设备以限制患者活动范围。做好患者外出检查、治疗的交接班。记录患者出人科时间、去向、陪送人员姓名。
6. 一旦发现患者擅自离院，应立即通知主管医生，报告护士长立即通过患者
所留下的通讯方式，与家属取得联系，共问寻找。
7. 科主任组织护士长、主管医生、责任护士等分析患者外出原因，必要时立
即报告保卫科。
8. 保卫科调出患者外出监控录像，根据提供线索协助寻找患者，根据情况报
告公安部门。
9. 如果在3h 内仍未找到患者，报告程序如下。
(1)护理报告程序：
白天：责任护士—护士长护理部—分管院长
夜间：责任护士—护士长—护理总值班—医院总值班—听班院领导
(2)医疗报告程序：
白天：主管医生—科主任—医务科科长一>分管院长
夜间：主管医生—科主任—医疗总值班、医务科科长—医院总值班—听班院
领导
10. 患者返回后立即通知医院总值班，由主管医生及护士长按医院规定进行处
理。
11. 若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品交保卫科，并封存
签字，或患者家属签收后交其妥善保存。
12. 认真记录患者外出及寻找经过，若为外出不归患者于护理记录上做自动出
院处理。
13. 护士长组织科室人员进行不良事件分析、讨论，并填写不良事件报告表报
告护理部，持续改进。
【预防住院患者擅自离院流程图】
操作流程 要点说明
【住院患者擅自离院处理流程图】
操作流程 要点说明