[摘要] 目的 总结我院2007年以来应用大剂量地塞米松（Dex）治疗慢性特发性血小板减少性紫癜（ITP）的疗效和不良反应及与加用静脉丙种球蛋白治疗ITP患者的疗效对比。方法 将慢性ITP患者21例分为A、B、C三组。A组12例采用大剂量Dex治疗，B组8例采用大剂量Dex联合静脉丙种球蛋白输注治疗，C组1例采用大剂量Dex联合静脉丙种球蛋白输注及促血小板生成素治疗，比较各种治疗方案疗效及不良反应。结果 A组总反应率为75.00%，B组总反应率为62.50%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组随访病例12例，长期反应率33.33%，B组随访病例8例，长期反应率25.00%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 大剂量Dex治疗ITP效果好，维持时间长，不良反应小，患者依从性好，而联合静脉丙种球蛋白治疗并未增强其疗效。
[关键词] 特发性血小板减少性紫癜；大剂量地塞米松；丙种球蛋白
[中图分类号] R558.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）34-154-02
Clinical Report of 21 Cases Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
LING Xiaofei YE Erken
Altay Region People's Hospital，Altay 836500，China
[Abstract] Objective To summarize the effect and adverse reaction of high-dose dexamethasone（Dex） treating patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP） and contrast with ITP patients administrating intravenous immunoglobulin since 2007 in Altay region people's hospital. Methods All of 21 patients with chronic ITP were divided into A，B，C group. A group included 12 cases ITP patients with large doses Dex treatment，B group contained 8 cases ITP patients administrating large doses Dex and intravenous immunoglobulin，1 case patient consisted of C group，which administrated large doses Dex combining intravenous immunoglobulin and thrombopoietin.To compare with the effect and adverse reaction between group A and B. Results The total response rate of group A and B was 75.00%，62.50% respectively. There was no statistically significant between group A and B（P＞0.05）.Group A included follow-up 12 cases and long-term response rate was 33.33%，long-term follow-up 8 cases consisted of group B and response rate was 25.00%.There was no statistically significant between the two groups too（P＞0.05）. Conclusion The patients administrating high-dose Dex has good effect and long maintenance，small adverse reaction and good compliance，and patients with intravenous immunoglobulin have not enhance its curative effect.
[Key words] Idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）；High-dose dexamethasone（Dex）；Immunoglobulin
特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）病因尚不明确，可能是由于免疫因素引起的自身血小板破坏增加，故又被称为自身免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenia，ITP），这一名称的改变并没有带来实质性的意义。对于ITP的临床诊断及治疗，目前仍有很多争议，2009年国际工作组将ITP分为4种：初治、持续、慢性ITP及重型ITP。一线治疗包括糖皮质激素、静脉丙种球蛋白、抗-D治疗及三种的联合，对于慢性ITP可选择脾切除以提高疗效，其他的一些新的治疗方式包括利妥昔单抗及促血小板生成素治疗。本文现将本院2007年以来收治的21例ITP初诊患者的诊疗情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院免疫性血小板减少性紫癜患者21例，其中男10例，女11例，男女之比1∶1.1。年龄21～69岁，平均41.6岁。所有患者均符合ITP的诊断标准[1]，为初治患者。
1.2 临床表现
21例免疫性血小板减少性紫癜患者血小板在（2～75）×109/L。所有患者脾脏体积正常。其中伴有糖尿病患者4例，高血压患者2例。
1.3 特发性血小板减少性紫癜诊断及疗效标准
诊断标准参照张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》。疗效标准：CR：血小板恢复正常，无出血症状，持续3个月以上，维持2年以上无复发者为基本治愈；R：血小板升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上；无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。
1.4 方法
将21例免疫性血小板减少性紫癜患者按照治疗意愿进行分组。A组：12例接受糖皮质激素单药40mg地塞米松（上海现代哈森药业有限公司生产）d1～4，2～5个疗程治疗；B组：8例接受糖皮质激素40mg地塞米松d1～4，2～5个疗程联合静脉丙种球蛋白（上海生物制品研究所生产）输注0.5g/（kg・d），d1～5，1个疗程治疗；C组：1例接受糖皮质激素40mg地塞米松d1～4，2～5个疗程、静脉丙种球蛋白输注0.5g/（kg・d），d1～5，1个疗程，联合促血小板生成素15000U/d d1～14，1个疗程治疗。
1.5 辅助检查
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患者初诊时均行以下检查：血常规、尿常规、便常规、血生化、甲乙丙肝炎抗体、HIV及腹部B超。患者随访时定期复查血常规各项指标。
1.6 统计学方法
完成原始数据的录入后，进行简单的逻辑统计分析，将异常值进行统计处理，数据导入SPSS13.0软件进行分析。均值以（χ±s）表示，率的差异显著性采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 三组疗效情况比较
21例患者分为三组，治疗反应及随访情况见表1。21例患者分为三组：A组患者12例，治疗有效率（CR+R）为75.00%，其中4例患者随访中复发，最终有效率为33.3%；B组患者8例，治疗有效率（CR+R）为62.50%，其中3例患者随访中复发，最终有效率为25.00%；C组患者1例，初始治疗有效，诊断7个月后复发。A组及B组的治疗有效率及最终有效率无统计学差异。复发患者共8例，均再次给予地塞米松治疗，1例再次有效并随访至今，7例无效或有效后复发，建议这些患者行脾脏切除术，其中3例进行脾脏切除术，2例有效并随访至今，1例术后血小板上升持续1周，但1个月后复发，该患者诊断为难治性特发性血小板减少性紫癜。
2.2 不良反应
主要包括：体重增加（18/21，85.7%）、失眠（14/21，66.7%）、感染（5/21，23.8%）、血糖升高（4/21，19.0%）及其他，以上副作用经过对症治疗均可控制，未严重影响患者生活。脾脏切除3例患者未出现严重术后并发症。
3 讨论
特发性血小板减少性紫癜为血液系统良性出血性疾病，病因仍不明确，可能与免疫系统紊乱有关。对于ITP的诊断和治疗常存在很多争议，一线治疗多以糖皮质激素为主，特别是近年来提倡地塞米松短程大剂量应用，有文献报道该治疗方式较传统的口服强的松相比副作用更小，短期及长期总反应率更高，而且地塞米松治疗疗程短，患者依从性比服用强的松更好[2]。笔者所在医院从2007年开始采用静脉大剂量强的松治疗方式治疗初诊ITP患者。笔者总结了自2007年1月以来我院诊断的21例特发性血小板减少性紫癜的诊疗情况，与文献报道相近，各种治疗手段最终总有效率在42.9%，与文献报道比较偏低[3]，其原因可能为患者依从性差，治疗间期常被人为延长、随访不及时及病例数目较少造成统计学误差。
糖皮质激素在治疗ITP中的地位不可动摇，仍为目前治疗ITP的一线治疗方式，其治疗反应率较高，持续时间长，显著提高了患者的生活质量。丙种球蛋白静脉注射常被用于对糖皮质治疗的补充，可迅速有效地提高患者的血小板水平，该治疗方式有效、时间短且费用较高，在基层医院难以推广。
有学者认为脾脏切除应作为慢性ITP或者复发ITP患者的一线治疗选择之一，但在国内常被忽视[4]。有学者认为ITP行脾切除术的适应证是：激素虽然治疗有效，但停药或减量后容易复发，需使用泼尼松才能控制出血者，而停药后易再次出血；经糖皮质激素和各种药物治疗无效，疾病超过1年以上；有颅内出血倾向，经药物治疗无效者；激素治疗有禁忌证的患者给予外科脾切除。本文中有3例患者在治疗效果欠佳的情况下接受了脾脏切除，其中2例有效，有效率为66%，证明在各种内科治疗失败的情况下，脾脏切除仍不失为一种较佳的选择。其他一些较新的治疗药物[5]，如促血小板生成素、利妥昔单抗及抗D治疗（国外一线治疗方式）因缺少药物或药价昂贵等多种原因，无法在国内广泛推广。我科收治的1例ITP患者因经济情况较好，接受TPO治疗，但最终没有达到预期疗效，因为相关治疗经验欠缺及仅此1例患者，故没有统计学意义。
综上所述，对于ITP患者的治疗，因为疗程短、患者耐受性及依从性好、医疗费用低的优势，短程大剂量地塞米松治疗方式应该是更适用于基层治疗ITP的治疗方式，对于糖皮质激素治疗失败的患者，脾脏切除仍不失为一种可以考虑的治疗方式，其有效率仍较高[6]。TPO等一些新药的应用疗效尚不肯定，在基层治疗的经验较少，仍需更深入的研究。
[参考文献]
[1] 张之南. 血液病诊断及疗效标准[M]. 第2版. 北京：科学出版社，1998：279-285.
[2] 姚庆民，侯明. 大剂量地塞米松治疗特发性血小板减少性紫癜10年回顾[J]. 中华内科杂志，2006，45（10）：871-872.
[3] 王晨，赵晓红. 大剂量地塞米松冲击治疗初诊ITP的临床研究[J]. 中国血液流变学杂志，2009，19（1）：46-47.
[4] 王根杰. 免疫性血小板减少性紫癜（ITP）脾切术临床疗效探讨[J]. 中国临床实用医学杂志，2010，4（4）：20-21.
[5] Rodeghiero F，Stasi R，Gernsheimer T，et al. Standardization of terminology，definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children：report from an international working group[J]. Blood，2009，113（11）：2386-2393.
[6] 张峰，郑朝恩，罗娇，等. 脾栓塞治疗血小板减少性紫癜的临床研究[J].中外医学研究，2010，8（3）：34-36.
（收稿日期：2011-10-11）
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[摘要] 目的 总结我院2007年以来应用大剂量地塞米松（Dex）治疗慢性特发性血小板减少性紫癜（ITP）的疗效和不良反应及与加用静脉丙种球蛋白治疗ITP患者的疗效对比。方法 将慢性ITP患者21例分为A、B、C三组。A组12例采用大剂量Dex治疗，B组8例采用大剂量Dex联合静脉丙种球蛋白输注治疗，C组1例采用大剂量Dex联合静脉丙种球蛋白输注及促血小板生成素治疗，比较各种治疗方案疗效及不良反应。结果 A组总反应率为75.00%，B组总反应率为62.50%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组随访病例12例，长期反应率33.33%，B组随访病例8例，长期反应率25.00%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 大剂量Dex治疗ITP效果好，维持时间长，不良反应小，患者依从性好，而联合静脉丙种球蛋白治疗并未增强其疗效。
[关键词] 特发性血小板减少性紫癜；大剂量地塞米松；丙种球蛋白
[中图分类号] R558.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）34-154-02
Clinical Report of 21 Cases Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
LING Xiaofei YE Erken
Altay Region People's Hospital，Altay 836500，China
[Abstract] Objective To summarize the effect and adverse reaction of high-dose dexamethasone（Dex） treating patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP） and contrast with ITP patients administrating intravenous immunoglobulin since 2007 in Altay region people's hospital. Methods All of 21 patients with chronic ITP were divided into A，B，C group. A group included 12 cases ITP patients with large doses Dex treatment，B group contained 8 cases ITP patients administrating large doses Dex and intravenous immunoglobulin，1 case patient consisted of C group，which administrated large doses Dex combining intravenous immunoglobulin and thrombopoietin.To compare with the effect and adverse reaction between group A and B. Results The total response rate of group A and B was 75.00%，62.50% respectively. There was no statistically significant between group A and B（P＞0.05）.Group A included follow-up 12 cases and long-term response rate was 33.33%，long-term follow-up 8 cases consisted of group B and response rate was 25.00%.There was no statistically significant between the two groups too（P＞0.05）. Conclusion The patients administrating high-dose Dex has good effect and long maintenance，small adverse reaction and good compliance，and patients with intravenous immunoglobulin have not enhance its curative effect.
[Key words] Idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）；High-dose dexamethasone（Dex）；Immunoglobulin
特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）病因尚不明确，可能是由于免疫因素引起的自身血小板破坏增加，故又被称为自身免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenia，ITP），这一名称的改变并没有带来实质性的意义。对于ITP的临床诊断及治疗，目前仍有很多争议，2009年国际工作组将ITP分为4种：初治、持续、慢性ITP及重型ITP。一线治疗包括糖皮质激素、静脉丙种球蛋白、抗-D治疗及三种的联合，对于慢性ITP可选择脾切除以提高疗效，其他的一些新的治疗方式包括利妥昔单抗及促血小板生成素治疗。本文现将本院2007年以来收治的21例ITP初诊患者的诊疗情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院免疫性血小板减少性紫癜患者21例，其中男10例，女11例，男女之比1∶1.1。年龄21～69岁，平均41.6岁。所有患者均符合ITP的诊断标准[1]，为初治患者。
1.2 临床表现
21例免疫性血小板减少性紫癜患者血小板在（2～75）×109/L。所有患者脾脏体积正常。其中伴有糖尿病患者4例，高血压患者2例。
1.3 特发性血小板减少性紫癜诊断及疗效标准
诊断标准参照张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》。疗效标准：CR：血小板恢复正常，无出血症状，持续3个月以上，维持2年以上无复发者为基本治愈；R：血小板升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上；无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。
1.4 方法
将21例免疫性血小板减少性紫癜患者按照治疗意愿进行分组。A组：12例接受糖皮质激素单药40mg地塞米松（上海现代哈森药业有限公司生产）d1～4，2～5个疗程治疗；B组：8例接受糖皮质激素40mg地塞米松d1～4，2～5个疗程联合静脉丙种球蛋白（上海生物制品研究所生产）输注0.5g/（kg・d），d1～5，1个疗程治疗；C组：1例接受糖皮质激素40mg地塞米松d1～4，2～5个疗程、静脉丙种球蛋白输注0.5g/（kg・d），d1～5，1个疗程，联合促血小板生成素15000U/d d1～14，1个疗程治疗。
1.5 辅助检查
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患者初诊时均行以下检查：血常规、尿常规、便常规、血生化、甲乙丙肝炎抗体、HIV及腹部B超。患者随访时定期复查血常规各项指标。
1.6 统计学方法
完成原始数据的录入后，进行简单的逻辑统计分析，将异常值进行统计处理，数据导入SPSS13.0软件进行分析。均值以（χ±s）表示，率的差异显著性采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 三组疗效情况比较
21例患者分为三组，治疗反应及随访情况见表1。21例患者分为三组：A组患者12例，治疗有效率（CR+R）为75.00%，其中4例患者随访中复发，最终有效率为33.3%；B组患者8例，治疗有效率（CR+R）为62.50%，其中3例患者随访中复发，最终有效率为25.00%；C组患者1例，初始治疗有效，诊断7个月后复发。A组及B组的治疗有效率及最终有效率无统计学差异。复发患者共8例，均再次给予地塞米松治疗，1例再次有效并随访至今，7例无效或有效后复发，建议这些患者行脾脏切除术，其中3例进行脾脏切除术，2例有效并随访至今，1例术后血小板上升持续1周，但1个月后复发，该患者诊断为难治性特发性血小板减少性紫癜。
2.2 不良反应
主要包括：体重增加（18/21，85.7%）、失眠（14/21，66.7%）、感染（5/21，23.8%）、血糖升高（4/21，19.0%）及其他，以上副作用经过对症治疗均可控制，未严重影响患者生活。脾脏切除3例患者未出现严重术后并发症。
3 讨论
特发性血小板减少性紫癜为血液系统良性出血性疾病，病因仍不明确，可能与免疫系统紊乱有关。对于ITP的诊断和治疗常存在很多争议，一线治疗多以糖皮质激素为主，特别是近年来提倡地塞米松短程大剂量应用，有文献报道该治疗方式较传统的口服强的松相比副作用更小，短期及长期总反应率更高，而且地塞米松治疗疗程短，患者依从性比服用强的松更好[2]。笔者所在医院从2007年开始采用静脉大剂量强的松治疗方式治疗初诊ITP患者。笔者总结了自2007年1月以来我院诊断的21例特发性血小板减少性紫癜的诊疗情况，与文献报道相近，各种治疗手段最终总有效率在42.9%，与文献报道比较偏低[3]，其原因可能为患者依从性差，治疗间期常被人为延长、随访不及时及病例数目较少造成统计学误差。
糖皮质激素在治疗ITP中的地位不可动摇，仍为目前治疗ITP的一线治疗方式，其治疗反应率较高，持续时间长，显著提高了患者的生活质量。丙种球蛋白静脉注射常被用于对糖皮质治疗的补充，可迅速有效地提高患者的血小板水平，该治疗方式有效、时间短且费用较高，在基层医院难以推广。
有学者认为脾脏切除应作为慢性ITP或者复发ITP患者的一线治疗选择之一，但在国内常被忽视[4]。有学者认为ITP行脾切除术的适应证是：激素虽然治疗有效，但停药或减量后容易复发，需使用泼尼松才能控制出血者，而停药后易再次出血；经糖皮质激素和各种药物治疗无效，疾病超过1年以上；有颅内出血倾向，经药物治疗无效者；激素治疗有禁忌证的患者给予外科脾切除。本文中有3例患者在治疗效果欠佳的情况下接受了脾脏切除，其中2例有效，有效率为66%，证明在各种内科治疗失败的情况下，脾脏切除仍不失为一种较佳的选择。其他一些较新的治疗药物[5]，如促血小板生成素、利妥昔单抗及抗D治疗（国外一线治疗方式）因缺少药物或药价昂贵等多种原因，无法在国内广泛推广。我科收治的1例ITP患者因经济情况较好，接受TPO治疗，但最终没有达到预期疗效，因为相关治疗经验欠缺及仅此1例患者，故没有统计学意义。
综上所述，对于ITP患者的治疗，因为疗程短、患者耐受性及依从性好、医疗费用低的优势，短程大剂量地塞米松治疗方式应该是更适用于基层治疗ITP的治疗方式，对于糖皮质激素治疗失败的患者，脾脏切除仍不失为一种可以考虑的治疗方式，其有效率仍较高[6]。TPO等一些新药的应用疗效尚不肯定，在基层治疗的经验较少，仍需更深入的研究。
[参考文献]
[1] 张之南. 血液病诊断及疗效标准[M]. 第2版. 北京：科学出版社，1998：279-285.
[2] 姚庆民，侯明. 大剂量地塞米松治疗特发性血小板减少性紫癜10年回顾[J]. 中华内科杂志，2006，45（10）：871-872.
[3] 王晨，赵晓红. 大剂量地塞米松冲击治疗初诊ITP的临床研究[J]. 中国血液流变学杂志，2009，19（1）：46-47.
[4] 王根杰. 免疫性血小板减少性紫癜（ITP）脾切术临床疗效探讨[J]. 中国临床实用医学杂志，2010，4（4）：20-21.
[5] Rodeghiero F，Stasi R，Gernsheimer T，et al. Standardization of terminology，definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children：report from an international working group[J]. Blood，2009，113（11）：2386-2393.
[6] 张峰，郑朝恩，罗娇，等. 脾栓塞治疗血小板减少性紫癜的临床研究[J].中外医学研究，2010，8（3）：34-36.
（收稿日期：2011-10-11）
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