《中国医刊》2001年第36卷第9期(总515) 3
・述评・抗感染药物的合理应用
刘又宁 佘丹阳
解放军总医院呼吸科(100853)
感染是临床工作中最为常见的一类疾病, 为了有效地控制各种感染性疾病, 人类投入了大量的人力和物力用于抗感染药物的开发和研制。自20世纪中叶以来, 以青霉素为代表的各种抗感染药物相继投入临床应用, 极大地改善了各种感染性疾病的临床疗效, 降低了各种感染性疾病的死亡率。目前, 各种抗感染药物在临床中的应用极为广泛, 据统计, 每年用于抗感染药物的费用占医院全部药品消耗费用的40%。但是, 必须清醒地认识到, , 反之, 。必须审慎地利用好这一宝贵的健康资源已成为国内外医学界人士的共识。
变产生, 也可以通过增殖过程垂直传播, 或者通过质粒、噬菌体、转座子等可移动的遗传物质在相同或不同种属细菌间水平传播。环境中细菌耐药基因的存在和抗菌药物的使用是影响细菌耐药性形成的两个主要因素。在耐药基因存在的前提下, 抗菌药物所提供的选群, 。美国的一项研究结果比较清晰地揭示了这种关系。在美国, 近20年来, 由于各种广谱强效抗生素在医院中的大量使用, 医院内感染的致病菌种类正在逐渐发生变化, 革兰阳性菌引起的医院内感染正在增加, 其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicilin 2resistant Staphylococcus aureus , MRS A ) 的发生率从1985年～1986年的11%～13%增加到了1998年的26%,
耐万古霉素肠球菌(vancomycin 2resistant Enterococci ,VRE ) 在肠球菌中的比例从1989年的015%增加到了1997年的>18%。近年来, 随着MRS A 的大量出现和糖肽类抗生素如万古霉素、替考拉宁用量的增加, 对糖肽类抗生素中介的金黄色葡萄球菌(glycopeptide intermediate 2
susceptible Staphylococcus aureus , GIS A ) 也开始出现。日
1 滥用抗感染药物的危害
抗感染化疗有别于其他类型的药物治疗, 治疗过程不仅与病人和抗感染药物有关, 而且与致病菌和非致病性共生菌有关。在抗感染治疗过程中, 抗感染药物同时产生四个方面的效应:对敏感致病菌的抑制或杀伤效应、对感染患者的毒性效应、对感染患者体内非致病菌的抑制或杀伤效应以及对致病菌和正常共生菌群中耐药菌株的筛选效应。合理的抗感染治疗措施应该以较少的医疗花费, 获得对致病菌的最佳抑制或杀伤效应, 达到生物学和临床治愈, 同时最大限度地限制各种有害效应。不恰当地使用抗感染药物不仅无助于及时地控制感染, 而且破坏感染患者体内的微生态平衡, 极易导致二重感染和其他不良反应, 从而延长感染患者的治疗时间、增加医疗费用, 加重病人痛苦, 增加感染患者的死亡率。曾有调查表明, 我国182万聋哑儿童中有50%以上是氨基糖苷类抗生素中毒的受害者, 不恰当地使用抗感染药物的危害性由此可见一斑。
近年来, 越来越多的研究表明, 抗感染药物的滥用可能带来更为严重的后果, 即导致耐药细菌的迅速增加和细菌耐药性的迅速增强, 从而进一步加剧感染性疾病对人类健康的威胁。细菌可以通过产生抗菌药物灭活酶、降低细胞壁或细胞膜通透性、改变抗菌药物的作用靶位、主动将进入菌体的抗菌药物泵出、形成生物被膜等等机制对抗菌药物产生耐药, 而每一种耐药机制都由不同的耐药基因所控制, 这些耐药基因可由突
本的一项调查结果也显示, 红霉素的使用与化脓性链球菌对红霉素耐药有密切的关系, 从1979年到1984年, 随着红霉素的消耗量从170吨降至85吨, 耐红霉素的化脓性链球菌的比例也从62%降至了3%。
此外, 在分析和寻找耐药细菌迅速增加的原因时, 人们还注意到, 在畜牧、水产、养殖业中, 某些抗生素常常被用作生长促进因子, 而另一些抗生素则被用于治疗动物的各种感染。在这些抗生素中, 有相当部分与人用抗生素存在着交叉耐药性, 更有甚者, 某些人用抗生素被直接用于动物, 而这些抗生素以及在这些抗生素选择压力下产生的耐药菌均可被动物排泄或分泌出体外, 在环境中扩散, 导致环境中耐药细菌的数量大大增加。环丙沙星在我国广泛上市仅仅十年, 大肠杆菌的耐药率就已高达60%, 究其原因, 除了临床工作中被不加限制地普遍使用外, 也与喹诺酮类药物被广泛用于畜牧、水产、养殖业等有关。
2 我国抗感染药物应用中存在的突出问题
4(总516) 《中国医刊》2001年第36卷第9期
在我国, 由于对滥用抗感染药物的危害缺乏足够
的认识, 也由于各地社会经济发展水平的差异, 抗感染药物使用中还存在许多问题, 突出地表现在以下几个方面:①在没有明确指征的情况下进行抗感染治疗。例如, 许多基层医院仍在习惯性地使用抗生素治疗单纯由病毒引起的上呼吸道感染或腹泻; 许多临床医师随意地扩大预防性抗感染治疗的适用范围; ②选择抗感染药物的随意性和盲目性很强。绝大多数中小城市和农村医疗单位还不能用细菌培养和药敏检测来指导抗感染药物的选择, 而即使在大中型医院也有相当一部分临床医师缺乏用细菌培养和药敏检测结果来指导抗感染治疗的意识, 不必要地使用广谱抗生素的现象非常普遍; ③监测结果, 事实上, 较大差距, 异, 中小城市和农村的细菌耐药情况与大城市有较大差别, 以大城市大医院的细菌耐药性监测结果指导中小城市和农村医疗单位的抗感染治疗, 不仅无助于延缓这些地区抗生素耐药的发生, 反而有可能造成不必要的医疗费用增加, 甚至加速这些地区细菌耐药的发展; ④临床医师选择抗感染药物时只重疗效, 忽视药物不良反应和药物间的相互作用; ⑤临床医师对抗感染药物的药效学和药代动力学特征缺乏了解, 导致抗感染治疗中的选药不当、剂量不妥、投药方式(包括投药间期和投药途径) 不当、疗程过长或过短; ⑥抗感染药物尤其是喹诺酮类药物在畜牧业和海产养殖业中的滥用现象十分严重。
decontamination ,S D ) 也备受争议, 有研究表明, 这种措施
容易导致肠道正常菌群被耐药的革兰阳性细菌所替换, 而并不能有效改善重症患者的预后。此外, 对非溃疡性消化不良患者应用抗生素以清除幽门螺杆菌的做法以及在粉刺患者中长期应用大环内酯类或四环素类抗生素的做法也受到一些学者的质疑。有学者指出, 如果抗菌药物使用的好处尚不明确, 或者有其他有效的治疗手段可供选择时, 就应该避免使用抗菌药物。
312 加强抗菌药物选择的针对性 选择适当的
抗菌药物是抗感染治疗取得成功的关键。有针对性地, , 。抗菌药物的选, 理想的方法但是, 在临床工作中, 在开始进行抗感染治疗时往往还得不到细菌培养和体外药敏试验的结果, 因此, 经验性用药在抗感染治疗中仍有一定地位。然而, 许多国家的研究资料显示, 经验性用药的准确性相当低, 而且往往导致广谱抗菌药物的滥用。比较合理和可行的办法是在治疗的初期采用经验性用药, 然后根据细菌培养和体外药敏试验的结果对治疗方案进行调整。必须强调的是, 所谓经验性用药绝不是简单盲目地采用广谱抗菌药物, 而必须建立在临床医师对特定区域特定人群中致病菌的流行情况和耐药情况的充分了解的基础之上, 即便如此, 在治疗过程中, 仍必须及时地根据细菌培养和药敏试验结果对治疗方案进行校正。抗菌药物的选择还必须全面考虑感染患者的个体特点,
包括年龄、全身状况、感染部位、感染严重程度、肝肾功能以及合并用药情况等等, 在确保抗菌药物疗效的同时, 尽量减少不良反应的发生机会。高龄患者、肾功能减退患者或肾盂肾炎患者应尽量避免使用具有明显肾毒性的抗菌药物, 如氨基糖苷类抗生素、糖肽类抗生素、四环素类抗生素及第一代头孢菌素等; 慢性肝病患者或肝功能不良患者应尽量避免使用具有明显肝毒性的抗菌药物, 如大环内酯类抗生素、四环素类抗生素、氯霉素、林可霉素、利福平等; 婴幼儿或癫痫患者应避免使用喹诺酮类药物; 轻中度感染患者应尽量选择针对性强的窄谱抗菌药物; 危重感染患者则必须选用抗菌活性强、抗菌谱较广的抗生素。
3 合理应用抗感染药物的几个重要原则
311 严格掌握应用抗感染药物的适应证 严
格掌握应用抗感染药物的适应证, 减少不必要的抗菌药物消耗, 是控制抗菌药物总体使用规模、减小选择压力、延缓细菌耐药发展的有效手段之一。一般而言, 抗菌药物治疗的适应证主要为细菌性感染及支原体、衣原体、螺旋体、立克次氏体、真菌等非病毒性病原微生物感染, 单纯病毒感染应避免使用抗菌药物。抗菌药物的预防性应用必须在充分权衡感染发生的可能性、预防效果、耐药性产生及药物不良反应等因素的基础上决定。近年来, 随着细菌耐药情况的日益加剧, 许多学者认为必须对一些传统的抗菌药物治疗适应证进行重新评价。清洁的非植入性外科手术有无必要进行预防性抗菌治疗一直存在争议。在许多重症监护病房中已经应用多年的消化道选择性去污染措施(selective
313 根据抗菌药物的药理学特性和感染的具
体情况制订投药方案 在决定抗菌药物的给药途
径、投药间隔、剂量、疗程时, 应综合考虑抗菌药物的药理学特性和感染的具体情况。一般而言, 轻症感染以口服给药为主(胃肠功能不良者除外) , 中重度感染则
《中国医刊》2001年第36卷第9期(总517) 5
应首先考虑静脉给药, 出于经济方面的原因, 对于病情业已稳定的感染患者可以考虑采用序贯疗法, 但这仅限于那些具有良好生物利用度的口服药物。局部用药容易导致耐药菌的滋生, 应严格掌握适应证。最佳投药间隔的制订取决于抗菌药物的作用机制、半衰期以及有无抗生素后效应(postantibiotic effect , PAE ) 。绝大多数β2内酰胺抗生素为时间依赖性抗生素, 无或仅有弱的PAE , 其杀菌效果主要取决于血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度(MIC ) 的时间, 因此应采取短的投药间隔。氨基糖苷类和喹诺酮类药物属于浓度依赖性抗菌药物, 而且均有较强的PAE , 因此可以适当延长投药间隔时间。其中, 氨基糖苷类药物日剂量一次给药的方法已经被广泛接受, 药浓度呈正相关, 来一次给药。理想的高于致病菌的MIC 。对于脓肿患者、脑膜炎患者以及免疫缺陷患者, 往往需要增大药物剂量, 以维持较高的血药浓度和病灶组织的药物浓度。过高的药物剂量增加不良反应的发生机会, 过低的药物剂量不仅容易导致抗感染治疗的失败, 而且会增强对耐药突变菌株的选择效应。
用水平的质量控制, 定期对抗菌药物的使用情况进行分析和总结, 找出不合理使用抗菌药物的原因, 以帮助制订相应对策。近年来, 越来越多的国外学者提出, 在一定范围内, 有意识地周期性改变抗菌药物的使用种类, 可能有助于遏制和延缓细菌耐药性的发展、延长抗菌药物的有效周期, 但这一策略的有效性还有待更多研究来证实。
4 参考文献
1 刘又宁1抗菌药物临床应用进展1中华内科杂志,2000,39
∶778-780
2 李家泰,Allan J W einstein , 11,2001,81∶8-B ,et al 1Im pact of in fectious disease
and microbiological data on the appropriateness of an 2timicrobial therapy for bacteremia 1Clin In fect Dis 1999,29∶60-64 C ouper MR 1S trategies for the rational use of antimicrobials 1Clin
In fect Dis ,1997,24(Suppl 11) ∶S154-6
5 Lingnau W ,Berger J ,Jav orsky F ,et al. Changing bacterial ecology
during a period of selective intestinal decontamination 1J H osp in 2fect ,1998,39∶195-206
6 G uslandi M 1Antibiotics should not be used for non 2ulcer dyspepsi 2a 1Br M ed J ,1999,318∶670
7 Cheesbrough M J 1Antibiotics should not be first treatment for ac 2ne 1Br M ed J ,1999,318∶669
8 Rahal JJ ,Urban C ,H orn D ,et al 1Class restriction of cephalosporin
use to control total cephalosporin resistance in nos ocomial K leb 2siella 1J Am M ed Ass oc ,1998,280∶1233-7
9 G yssens IC 1Quality measures of antimicrobial drug use 1Int J of
Antimicrob Agents ,2001,17∶9-19
10 G old HS ,M oellering RC 1Antimicrobial 2drug resistance 1N Engl J
M ed ,1996,335∶1445-53
11 Jones RN ,Low DE ,P faller M A 1E pidemiologic trends in nos oco 2
mial and community 2acquired in fections due to antibiotic resistant G ram 2positive bacteria 1Diagn M icrobiol In fect Dis ,1999,33∶101-12
12 Box R ,Mullan N ,Verhoef J 1The millennium bug 2
the need for
and development of new antibacterials 1Int J of Antimicrob A 2gents ,2000,16∶51-59
13 G illespie SH 1Antibiotic resistance in the absence of selective
pressure 1Int J of Antimicrob Agents ,2001,17∶171-17614 AliAbadi FS ,Lees P 1Lees 1Antibiotic treatment for animals ∶ef 2
fect on bacterial population and dosage regimen optimisation 1Int J of Antimicrob Agents ,2000,14∶307-313
(2001206201 收稿) [吕佩斌 编发]
314 加强抗菌药物治疗过程中的实验室监测
应当广泛地开展细菌培养和抗生素药敏试验, 工作
并定期对这些结果进行分析和总结, 以了解致病菌的
变迁和致病菌对抗菌药物的耐药动向, 为临床合理应用抗菌药物提供指导。考虑到我国幅员辽阔、各地社会经济发展水平参差不齐的实际情况, 不同地区的细菌耐药情况可能有较大差异, 对临床抗感染治疗工作而言, 局部的或地区性的调查资料可能具有更强的指导意义, 因此, 有条件的医院均应建立自身的感染控制和细菌耐药性监测体系。临床医生应该树立以细菌培养和抗生素药敏试验结果指导抗感染治疗的意识, 加强与微生物或细菌实验室的联系, 以提高抗感染治疗的水平。
制订抗菌315 加强抗菌药物应用的宏观管理 药物使用管理办法, 严格监督执行, 从整体上控制抗菌
药物使用规模; 严格区分人用抗菌药物和兽用抗菌药物, 限制人用抗菌药物和与人用抗菌药物有交叉耐药性的兽用抗菌药物在畜牧业、水产养殖业、农业中的使用; 加强合理应用抗菌药物的宣传教育, 帮助临床医药工作人员经常性地更新有关知识; 加强对抗菌药物使
《中国医刊》2001年第36卷第9期(总515) 3
・述评・抗感染药物的合理应用
刘又宁 佘丹阳
解放军总医院呼吸科(100853)
感染是临床工作中最为常见的一类疾病, 为了有效地控制各种感染性疾病, 人类投入了大量的人力和物力用于抗感染药物的开发和研制。自20世纪中叶以来, 以青霉素为代表的各种抗感染药物相继投入临床应用, 极大地改善了各种感染性疾病的临床疗效, 降低了各种感染性疾病的死亡率。目前, 各种抗感染药物在临床中的应用极为广泛, 据统计, 每年用于抗感染药物的费用占医院全部药品消耗费用的40%。但是, 必须清醒地认识到, , 反之, 。必须审慎地利用好这一宝贵的健康资源已成为国内外医学界人士的共识。
变产生, 也可以通过增殖过程垂直传播, 或者通过质粒、噬菌体、转座子等可移动的遗传物质在相同或不同种属细菌间水平传播。环境中细菌耐药基因的存在和抗菌药物的使用是影响细菌耐药性形成的两个主要因素。在耐药基因存在的前提下, 抗菌药物所提供的选群, 。美国的一项研究结果比较清晰地揭示了这种关系。在美国, 近20年来, 由于各种广谱强效抗生素在医院中的大量使用, 医院内感染的致病菌种类正在逐渐发生变化, 革兰阳性菌引起的医院内感染正在增加, 其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicilin 2resistant Staphylococcus aureus , MRS A ) 的发生率从1985年～1986年的11%～13%增加到了1998年的26%,
耐万古霉素肠球菌(vancomycin 2resistant Enterococci ,VRE ) 在肠球菌中的比例从1989年的015%增加到了1997年的>18%。近年来, 随着MRS A 的大量出现和糖肽类抗生素如万古霉素、替考拉宁用量的增加, 对糖肽类抗生素中介的金黄色葡萄球菌(glycopeptide intermediate 2
susceptible Staphylococcus aureus , GIS A ) 也开始出现。日
1 滥用抗感染药物的危害
抗感染化疗有别于其他类型的药物治疗, 治疗过程不仅与病人和抗感染药物有关, 而且与致病菌和非致病性共生菌有关。在抗感染治疗过程中, 抗感染药物同时产生四个方面的效应:对敏感致病菌的抑制或杀伤效应、对感染患者的毒性效应、对感染患者体内非致病菌的抑制或杀伤效应以及对致病菌和正常共生菌群中耐药菌株的筛选效应。合理的抗感染治疗措施应该以较少的医疗花费, 获得对致病菌的最佳抑制或杀伤效应, 达到生物学和临床治愈, 同时最大限度地限制各种有害效应。不恰当地使用抗感染药物不仅无助于及时地控制感染, 而且破坏感染患者体内的微生态平衡, 极易导致二重感染和其他不良反应, 从而延长感染患者的治疗时间、增加医疗费用, 加重病人痛苦, 增加感染患者的死亡率。曾有调查表明, 我国182万聋哑儿童中有50%以上是氨基糖苷类抗生素中毒的受害者, 不恰当地使用抗感染药物的危害性由此可见一斑。
近年来, 越来越多的研究表明, 抗感染药物的滥用可能带来更为严重的后果, 即导致耐药细菌的迅速增加和细菌耐药性的迅速增强, 从而进一步加剧感染性疾病对人类健康的威胁。细菌可以通过产生抗菌药物灭活酶、降低细胞壁或细胞膜通透性、改变抗菌药物的作用靶位、主动将进入菌体的抗菌药物泵出、形成生物被膜等等机制对抗菌药物产生耐药, 而每一种耐药机制都由不同的耐药基因所控制, 这些耐药基因可由突
本的一项调查结果也显示, 红霉素的使用与化脓性链球菌对红霉素耐药有密切的关系, 从1979年到1984年, 随着红霉素的消耗量从170吨降至85吨, 耐红霉素的化脓性链球菌的比例也从62%降至了3%。
此外, 在分析和寻找耐药细菌迅速增加的原因时, 人们还注意到, 在畜牧、水产、养殖业中, 某些抗生素常常被用作生长促进因子, 而另一些抗生素则被用于治疗动物的各种感染。在这些抗生素中, 有相当部分与人用抗生素存在着交叉耐药性, 更有甚者, 某些人用抗生素被直接用于动物, 而这些抗生素以及在这些抗生素选择压力下产生的耐药菌均可被动物排泄或分泌出体外, 在环境中扩散, 导致环境中耐药细菌的数量大大增加。环丙沙星在我国广泛上市仅仅十年, 大肠杆菌的耐药率就已高达60%, 究其原因, 除了临床工作中被不加限制地普遍使用外, 也与喹诺酮类药物被广泛用于畜牧、水产、养殖业等有关。
2 我国抗感染药物应用中存在的突出问题
4(总516) 《中国医刊》2001年第36卷第9期
在我国, 由于对滥用抗感染药物的危害缺乏足够
的认识, 也由于各地社会经济发展水平的差异, 抗感染药物使用中还存在许多问题, 突出地表现在以下几个方面:①在没有明确指征的情况下进行抗感染治疗。例如, 许多基层医院仍在习惯性地使用抗生素治疗单纯由病毒引起的上呼吸道感染或腹泻; 许多临床医师随意地扩大预防性抗感染治疗的适用范围; ②选择抗感染药物的随意性和盲目性很强。绝大多数中小城市和农村医疗单位还不能用细菌培养和药敏检测来指导抗感染药物的选择, 而即使在大中型医院也有相当一部分临床医师缺乏用细菌培养和药敏检测结果来指导抗感染治疗的意识, 不必要地使用广谱抗生素的现象非常普遍; ③监测结果, 事实上, 较大差距, 异, 中小城市和农村的细菌耐药情况与大城市有较大差别, 以大城市大医院的细菌耐药性监测结果指导中小城市和农村医疗单位的抗感染治疗, 不仅无助于延缓这些地区抗生素耐药的发生, 反而有可能造成不必要的医疗费用增加, 甚至加速这些地区细菌耐药的发展; ④临床医师选择抗感染药物时只重疗效, 忽视药物不良反应和药物间的相互作用; ⑤临床医师对抗感染药物的药效学和药代动力学特征缺乏了解, 导致抗感染治疗中的选药不当、剂量不妥、投药方式(包括投药间期和投药途径) 不当、疗程过长或过短; ⑥抗感染药物尤其是喹诺酮类药物在畜牧业和海产养殖业中的滥用现象十分严重。
decontamination ,S D ) 也备受争议, 有研究表明, 这种措施
容易导致肠道正常菌群被耐药的革兰阳性细菌所替换, 而并不能有效改善重症患者的预后。此外, 对非溃疡性消化不良患者应用抗生素以清除幽门螺杆菌的做法以及在粉刺患者中长期应用大环内酯类或四环素类抗生素的做法也受到一些学者的质疑。有学者指出, 如果抗菌药物使用的好处尚不明确, 或者有其他有效的治疗手段可供选择时, 就应该避免使用抗菌药物。
312 加强抗菌药物选择的针对性 选择适当的
抗菌药物是抗感染治疗取得成功的关键。有针对性地, , 。抗菌药物的选, 理想的方法但是, 在临床工作中, 在开始进行抗感染治疗时往往还得不到细菌培养和体外药敏试验的结果, 因此, 经验性用药在抗感染治疗中仍有一定地位。然而, 许多国家的研究资料显示, 经验性用药的准确性相当低, 而且往往导致广谱抗菌药物的滥用。比较合理和可行的办法是在治疗的初期采用经验性用药, 然后根据细菌培养和体外药敏试验的结果对治疗方案进行调整。必须强调的是, 所谓经验性用药绝不是简单盲目地采用广谱抗菌药物, 而必须建立在临床医师对特定区域特定人群中致病菌的流行情况和耐药情况的充分了解的基础之上, 即便如此, 在治疗过程中, 仍必须及时地根据细菌培养和药敏试验结果对治疗方案进行校正。抗菌药物的选择还必须全面考虑感染患者的个体特点,
包括年龄、全身状况、感染部位、感染严重程度、肝肾功能以及合并用药情况等等, 在确保抗菌药物疗效的同时, 尽量减少不良反应的发生机会。高龄患者、肾功能减退患者或肾盂肾炎患者应尽量避免使用具有明显肾毒性的抗菌药物, 如氨基糖苷类抗生素、糖肽类抗生素、四环素类抗生素及第一代头孢菌素等; 慢性肝病患者或肝功能不良患者应尽量避免使用具有明显肝毒性的抗菌药物, 如大环内酯类抗生素、四环素类抗生素、氯霉素、林可霉素、利福平等; 婴幼儿或癫痫患者应避免使用喹诺酮类药物; 轻中度感染患者应尽量选择针对性强的窄谱抗菌药物; 危重感染患者则必须选用抗菌活性强、抗菌谱较广的抗生素。
3 合理应用抗感染药物的几个重要原则
311 严格掌握应用抗感染药物的适应证 严
格掌握应用抗感染药物的适应证, 减少不必要的抗菌药物消耗, 是控制抗菌药物总体使用规模、减小选择压力、延缓细菌耐药发展的有效手段之一。一般而言, 抗菌药物治疗的适应证主要为细菌性感染及支原体、衣原体、螺旋体、立克次氏体、真菌等非病毒性病原微生物感染, 单纯病毒感染应避免使用抗菌药物。抗菌药物的预防性应用必须在充分权衡感染发生的可能性、预防效果、耐药性产生及药物不良反应等因素的基础上决定。近年来, 随着细菌耐药情况的日益加剧, 许多学者认为必须对一些传统的抗菌药物治疗适应证进行重新评价。清洁的非植入性外科手术有无必要进行预防性抗菌治疗一直存在争议。在许多重症监护病房中已经应用多年的消化道选择性去污染措施(selective
313 根据抗菌药物的药理学特性和感染的具
体情况制订投药方案 在决定抗菌药物的给药途
径、投药间隔、剂量、疗程时, 应综合考虑抗菌药物的药理学特性和感染的具体情况。一般而言, 轻症感染以口服给药为主(胃肠功能不良者除外) , 中重度感染则
《中国医刊》2001年第36卷第9期(总517) 5
应首先考虑静脉给药, 出于经济方面的原因, 对于病情业已稳定的感染患者可以考虑采用序贯疗法, 但这仅限于那些具有良好生物利用度的口服药物。局部用药容易导致耐药菌的滋生, 应严格掌握适应证。最佳投药间隔的制订取决于抗菌药物的作用机制、半衰期以及有无抗生素后效应(postantibiotic effect , PAE ) 。绝大多数β2内酰胺抗生素为时间依赖性抗生素, 无或仅有弱的PAE , 其杀菌效果主要取决于血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度(MIC ) 的时间, 因此应采取短的投药间隔。氨基糖苷类和喹诺酮类药物属于浓度依赖性抗菌药物, 而且均有较强的PAE , 因此可以适当延长投药间隔时间。其中, 氨基糖苷类药物日剂量一次给药的方法已经被广泛接受, 药浓度呈正相关, 来一次给药。理想的高于致病菌的MIC 。对于脓肿患者、脑膜炎患者以及免疫缺陷患者, 往往需要增大药物剂量, 以维持较高的血药浓度和病灶组织的药物浓度。过高的药物剂量增加不良反应的发生机会, 过低的药物剂量不仅容易导致抗感染治疗的失败, 而且会增强对耐药突变菌株的选择效应。
用水平的质量控制, 定期对抗菌药物的使用情况进行分析和总结, 找出不合理使用抗菌药物的原因, 以帮助制订相应对策。近年来, 越来越多的国外学者提出, 在一定范围内, 有意识地周期性改变抗菌药物的使用种类, 可能有助于遏制和延缓细菌耐药性的发展、延长抗菌药物的有效周期, 但这一策略的有效性还有待更多研究来证实。
4 参考文献
1 刘又宁1抗菌药物临床应用进展1中华内科杂志,2000,39
∶778-780
2 李家泰,Allan J W einstein , 11,2001,81∶8-B ,et al 1Im pact of in fectious disease
and microbiological data on the appropriateness of an 2timicrobial therapy for bacteremia 1Clin In fect Dis 1999,29∶60-64 C ouper MR 1S trategies for the rational use of antimicrobials 1Clin
In fect Dis ,1997,24(Suppl 11) ∶S154-6
5 Lingnau W ,Berger J ,Jav orsky F ,et al. Changing bacterial ecology
during a period of selective intestinal decontamination 1J H osp in 2fect ,1998,39∶195-206
6 G uslandi M 1Antibiotics should not be used for non 2ulcer dyspepsi 2a 1Br M ed J ,1999,318∶670
7 Cheesbrough M J 1Antibiotics should not be first treatment for ac 2ne 1Br M ed J ,1999,318∶669
8 Rahal JJ ,Urban C ,H orn D ,et al 1Class restriction of cephalosporin
use to control total cephalosporin resistance in nos ocomial K leb 2siella 1J Am M ed Ass oc ,1998,280∶1233-7
9 G yssens IC 1Quality measures of antimicrobial drug use 1Int J of
Antimicrob Agents ,2001,17∶9-19
10 G old HS ,M oellering RC 1Antimicrobial 2drug resistance 1N Engl J
M ed ,1996,335∶1445-53
11 Jones RN ,Low DE ,P faller M A 1E pidemiologic trends in nos oco 2
mial and community 2acquired in fections due to antibiotic resistant G ram 2positive bacteria 1Diagn M icrobiol In fect Dis ,1999,33∶101-12
12 Box R ,Mullan N ,Verhoef J 1The millennium bug 2
the need for
and development of new antibacterials 1Int J of Antimicrob A 2gents ,2000,16∶51-59
13 G illespie SH 1Antibiotic resistance in the absence of selective
pressure 1Int J of Antimicrob Agents ,2001,17∶171-17614 AliAbadi FS ,Lees P 1Lees 1Antibiotic treatment for animals ∶ef 2
fect on bacterial population and dosage regimen optimisation 1Int J of Antimicrob Agents ,2000,14∶307-313
(2001206201 收稿) [吕佩斌 编发]
314 加强抗菌药物治疗过程中的实验室监测
应当广泛地开展细菌培养和抗生素药敏试验, 工作
并定期对这些结果进行分析和总结, 以了解致病菌的
变迁和致病菌对抗菌药物的耐药动向, 为临床合理应用抗菌药物提供指导。考虑到我国幅员辽阔、各地社会经济发展水平参差不齐的实际情况, 不同地区的细菌耐药情况可能有较大差异, 对临床抗感染治疗工作而言, 局部的或地区性的调查资料可能具有更强的指导意义, 因此, 有条件的医院均应建立自身的感染控制和细菌耐药性监测体系。临床医生应该树立以细菌培养和抗生素药敏试验结果指导抗感染治疗的意识, 加强与微生物或细菌实验室的联系, 以提高抗感染治疗的水平。
制订抗菌315 加强抗菌药物应用的宏观管理 药物使用管理办法, 严格监督执行, 从整体上控制抗菌
药物使用规模; 严格区分人用抗菌药物和兽用抗菌药物, 限制人用抗菌药物和与人用抗菌药物有交叉耐药性的兽用抗菌药物在畜牧业、水产养殖业、农业中的使用; 加强合理应用抗菌药物的宣传教育, 帮助临床医药工作人员经常性地更新有关知识; 加强对抗菌药物使