附录2
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名: 编号□□-□□□□□
项目
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色1红润2黄染3其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟1闭合
2未闭 cm× cm
眼1未见异常2异常
耳1未见异常2异常
出牙数(颗)
—————
心肺1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常
脐部1未见异常2异常
四肢1未见异常2异常
佝偻病症状
1无2夜惊3多汗4烦躁
—————
佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟
8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿
—————
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
—————
血红蛋白值(g/L)
—————
—————
户外活动 小时/日
服用维生素D IU/日
—————
发育评估 1通过 2未过
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
其他
转诊
1无2有 □
原因:
机构及科室:
1无2有 □
原因:
机构及科室:
1无2有 □
原因:
机构及科室:
1无2有 □
原因:
机构及科室:
指导
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2预防意外伤害
3疾病预防
下次随访日期
随访医生签名
附录2
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名: 编号□□-□□□□□
项目
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色1红润2黄染3其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟1闭合
2未闭 cm× cm
眼1未见异常2异常
耳1未见异常2异常
出牙数(颗)
—————
心肺1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常
脐部1未见异常2异常
四肢1未见异常2异常
佝偻病症状
1无2夜惊3多汗4烦躁
—————
佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟
8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿
—————
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
—————
血红蛋白值(g/L)
—————
—————
户外活动 小时/日
服用维生素D IU/日
—————
发育评估 1通过 2未过
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
其他
转诊
1无2有 □
原因:
机构及科室:
1无2有 □
原因:
机构及科室:
1无2有 □
原因:
机构及科室:
1无2有 □
原因:
机构及科室:
指导
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2预防意外伤害
3疾病预防
下次随访日期
随访医生签名