1岁以内儿童健康检查记录表

附录2

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名:                                                  编号□□-□□□□□

项目

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重(kg)

上 中 下

上 中 下

上 中 下

上 中 下

身长(cm)

上 中 下

上 中 下

上 中 下

上 中 下

面色1红润2黄染3其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟1闭合

2未闭    cm×     cm

眼1未见异常2异常

耳1未见异常2异常

出牙数(颗)

—————

心肺1未见异常2异常

腹部1未见异常2异常

脐部1未见异常2异常

四肢1未见异常2异常

佝偻病症状

1无2夜惊3多汗4烦躁

—————

佝偻病体征

1无2颅骨软化3方颅4枕秃

5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟

8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿

—————

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

—————

血红蛋白值(g/L)

—————

—————

户外活动    小时/日

服用维生素D   IU/日

—————

发育评估  1通过  2未过

两次随访间患病情况

1未患病  2患病

其他

转诊

1无2有   □

原因:

机构及科室:

1无2有   □

原因:

机构及科室:

1无2有   □

原因:

机构及科室:

1无2有   □

原因:

机构及科室:

指导

1喂养指导

2母乳喂养

3疾病预防

1喂养指导

2母乳喂养

3疾病预防

1喂养指导

2母乳喂养

3疾病预防

1喂养指导

2预防意外伤害

3疾病预防

下次随访日期

随访医生签名

附录2

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名:                                                  编号□□-□□□□□

项目

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重(kg)

上 中 下

上 中 下

上 中 下

上 中 下

身长(cm)

上 中 下

上 中 下

上 中 下

上 中 下

面色1红润2黄染3其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟1闭合

2未闭    cm×     cm

眼1未见异常2异常

耳1未见异常2异常

出牙数(颗)

—————

心肺1未见异常2异常

腹部1未见异常2异常

脐部1未见异常2异常

四肢1未见异常2异常

佝偻病症状

1无2夜惊3多汗4烦躁

—————

佝偻病体征

1无2颅骨软化3方颅4枕秃

5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟

8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿

—————

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

—————

血红蛋白值(g/L)

—————

—————

户外活动    小时/日

服用维生素D   IU/日

—————

发育评估  1通过  2未过

两次随访间患病情况

1未患病  2患病

其他

转诊

1无2有   □

原因:

机构及科室:

1无2有   □

原因:

机构及科室:

1无2有   □

原因:

机构及科室:

1无2有   □

原因:

机构及科室:

指导

1喂养指导

2母乳喂养

3疾病预防

1喂养指导

2母乳喂养

3疾病预防

1喂养指导

2母乳喂养

3疾病预防

1喂养指导

2预防意外伤害

3疾病预防

下次随访日期

随访医生签名


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