内
科
护
理
病
历
姓名：
学校：
学号：
*** **** ******
患者：***
科室：内分泌科
诊断：2型糖尿病 糖尿病酮症
病史介绍： 1．患者***，男，48岁，以“口干、多饮、多尿一年余，
加重一个月”入院。查空腹血糖升高，达17.1mmol/l，尿糖3+，病
人无指尖麻木，无咳嗽和咳痰，无发热和畏寒，无腹痛腹泻，无恶心
和呕吐，饮食、精神、睡眠一般，大便干结，小便多，体重共下降
30斤。
2. 患者一年余前诊断为糖尿病酮症，予胰岛素降糖补液治疗转阴，
血糖下降后出院，给予口服“罗格列酮、二甲双胍”降糖治疗，间断
测空腹血糖7—8mmol/l，半年前给予短期胰岛素强化降糖治疗，血
糖控制尚可，近两个月停用降糖药物，未监测血糖，近一个月感乏力
明显，伴视物模糊，下肢抽搐。
3. 既往体健，否认高血压、冠心病病史。否认糖尿病家族史，否认
食物及药物过敏。
4. 入院查体：T: 36.1℃ P: 82次/分 BP: 122/88mmHg BMI25.6㎏/
㎡神清，查体合作，心肺无异常，腹平软无压痛。双下肢无浮肿。
5. 辅助检查：2013.10.6我院门诊测空腹血糖17.1mmol/l，尿常规
示酮体3+、尿糖2+。入院随机指尖血糖20.0mmol/l。
病人恢复良好，血糖控制良好，于10月5日出院。
健康教育
1.向病人和家属讲解糖尿病的相关知识，增加病人和家属对糖尿病的认识。教会患者及家人糖尿病常见急性并发症发生时，如低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性昏迷等的主要临床表现、观察方法及处理措施。
2.指导病人学习和掌握监测血糖，了解糖尿病的控制目标。不可自行停药或减药，不可自行调节胰岛素剂量，注射胰岛素时必须注意无菌原则。
3.强调健康饮食的重要性，养成良好的饮食习惯，做到定时定量，强调食品的多样性，控制总热量，不偏食，少吃“垃圾”食品（高热量、高胆固醇、低维生素和低矿物质的煎炸食品），忌吃甜食，可以多食含纤维素高的食物，戒烟禁酒，注意个人卫生。
4. 运动强度要遵循个体化原则和从轻到重循序渐进的原则，注意运动中和运动后的感觉，运动时间也应注意，坚持有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操等，注意运动不宜在空腹时进行，外出运动应随身携带食品，防止低血糖的发生。如出现呼吸费力、头晕、面色苍白、出冷汗的症状，及时停止运动并采取措施。
5. 病人及家属应增加对疾病的认识，如糖尿病的病因、临床表现、诊断及治疗方法等。了解糖尿病并非不治之症，通过合理的药物治疗和饮食控制可消除或减轻糖尿病症状。家属应帮助并监督病人，提高病人对治疗的依从性。病人应保持心情愉快，树立起与疾病长期做斗争和战胜疾病的信心
6.外出时随身携带糖尿病急救卡，以便发生紧急情况时及时处理。
7.糖尿病足的预防
1) 病人养成每天检查双脚的习惯，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感；观察足部皮肤及趾甲、趾间有无溃疡、破损、水疱及颜色改变，发现异常，及时到医院治疗。
2) 保持足部清洁，勤换鞋袜，避免感染，若足部皮肤干燥，清洁后可涂润湿剂。
3) 预防外伤，病人不要赤脚走路，以防刺伤，外出时不可穿拖鞋，以免踢伤，应选择轻巧柔软、前端宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳；每天检查鞋子，清除可能的异物并保持里衬的平整，对有视力障碍的病人，应由他人帮助修剪趾甲，趾甲应避免修剪的太短，应与脚趾平齐；不要用化学药物消除鸡眼或胼胝，应找有经验的足医或皮肤科医生诊治，并说明自己患有糖尿病；原则上不能使用热水袋、电热毯取暖，谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。
4) 采用步行运动和腿部运动促进肢体血液循环。
5) 积极控制血糖，戒烟。防止高血糖及吸烟共同作用导致局部血糖收缩进一步促进足溃疡的发生。
8.定期复查 每3～6个月门诊定期复查一次，内容包括尿微量蛋白、眼底、心血管功能、神经功能等，以便尽早防治慢性并发症。有条件的患者做好血糖、血压的家庭自我监测，建立自我监测日记。
内
科
护
理
病
历
姓名：
学校：
学号：
*** **** ******
患者：***
科室：内分泌科
诊断：2型糖尿病 糖尿病酮症
病史介绍： 1．患者***，男，48岁，以“口干、多饮、多尿一年余，
加重一个月”入院。查空腹血糖升高，达17.1mmol/l，尿糖3+，病
人无指尖麻木，无咳嗽和咳痰，无发热和畏寒，无腹痛腹泻，无恶心
和呕吐，饮食、精神、睡眠一般，大便干结，小便多，体重共下降
30斤。
2. 患者一年余前诊断为糖尿病酮症，予胰岛素降糖补液治疗转阴，
血糖下降后出院，给予口服“罗格列酮、二甲双胍”降糖治疗，间断
测空腹血糖7—8mmol/l，半年前给予短期胰岛素强化降糖治疗，血
糖控制尚可，近两个月停用降糖药物，未监测血糖，近一个月感乏力
明显，伴视物模糊，下肢抽搐。
3. 既往体健，否认高血压、冠心病病史。否认糖尿病家族史，否认
食物及药物过敏。
4. 入院查体：T: 36.1℃ P: 82次/分 BP: 122/88mmHg BMI25.6㎏/
㎡神清，查体合作，心肺无异常，腹平软无压痛。双下肢无浮肿。
5. 辅助检查：2013.10.6我院门诊测空腹血糖17.1mmol/l，尿常规
示酮体3+、尿糖2+。入院随机指尖血糖20.0mmol/l。
病人恢复良好，血糖控制良好，于10月5日出院。
健康教育
1.向病人和家属讲解糖尿病的相关知识，增加病人和家属对糖尿病的认识。教会患者及家人糖尿病常见急性并发症发生时，如低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性昏迷等的主要临床表现、观察方法及处理措施。
2.指导病人学习和掌握监测血糖，了解糖尿病的控制目标。不可自行停药或减药，不可自行调节胰岛素剂量，注射胰岛素时必须注意无菌原则。
3.强调健康饮食的重要性，养成良好的饮食习惯，做到定时定量，强调食品的多样性，控制总热量，不偏食，少吃“垃圾”食品（高热量、高胆固醇、低维生素和低矿物质的煎炸食品），忌吃甜食，可以多食含纤维素高的食物，戒烟禁酒，注意个人卫生。
4. 运动强度要遵循个体化原则和从轻到重循序渐进的原则，注意运动中和运动后的感觉，运动时间也应注意，坚持有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操等，注意运动不宜在空腹时进行，外出运动应随身携带食品，防止低血糖的发生。如出现呼吸费力、头晕、面色苍白、出冷汗的症状，及时停止运动并采取措施。
5. 病人及家属应增加对疾病的认识，如糖尿病的病因、临床表现、诊断及治疗方法等。了解糖尿病并非不治之症，通过合理的药物治疗和饮食控制可消除或减轻糖尿病症状。家属应帮助并监督病人，提高病人对治疗的依从性。病人应保持心情愉快，树立起与疾病长期做斗争和战胜疾病的信心
6.外出时随身携带糖尿病急救卡，以便发生紧急情况时及时处理。
7.糖尿病足的预防
1) 病人养成每天检查双脚的习惯，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感；观察足部皮肤及趾甲、趾间有无溃疡、破损、水疱及颜色改变，发现异常，及时到医院治疗。
2) 保持足部清洁，勤换鞋袜，避免感染，若足部皮肤干燥，清洁后可涂润湿剂。
3) 预防外伤，病人不要赤脚走路，以防刺伤，外出时不可穿拖鞋，以免踢伤，应选择轻巧柔软、前端宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳；每天检查鞋子，清除可能的异物并保持里衬的平整，对有视力障碍的病人，应由他人帮助修剪趾甲，趾甲应避免修剪的太短，应与脚趾平齐；不要用化学药物消除鸡眼或胼胝，应找有经验的足医或皮肤科医生诊治，并说明自己患有糖尿病；原则上不能使用热水袋、电热毯取暖，谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。
4) 采用步行运动和腿部运动促进肢体血液循环。
5) 积极控制血糖，戒烟。防止高血糖及吸烟共同作用导致局部血糖收缩进一步促进足溃疡的发生。
8.定期复查 每3～6个月门诊定期复查一次，内容包括尿微量蛋白、眼底、心血管功能、神经功能等，以便尽早防治慢性并发症。有条件的患者做好血糖、血压的家庭自我监测，建立自我监测日记。