附件XX 公 司 文 件文 号关于对 XX 公司开展上市环保核查的申请环境保护部（XX 省环境保护厅） ： XX 公司拟首次公开发行 A 股并上市（或其他上市、融资形式） ， 现向你部（厅）申请上市环保核查。我司按照环境保护部上市环保 核查有关规定，全面开展了自查，现将有关情况汇报如下： 一、公司的发展历史沿革 简要说明申请公司的发展历史沿革。 二、主营业务及规模 简要说明申请公司的经营范围、主营业务及规模。 三、上市、融资等基本情况 说明公司上市、融资等基本情况；说明募集资金用途及数额， 如有募投项目，简要介绍募投项目情况。 四、公司环保理念和方针 介绍公司环保理念、环保目标及发展规划，介绍公司环境管理 规章制度及激励措施，介绍公司采取的降低环境负荷的措施以及取— 8 —得的效果。 五、与上市环保核查要求的符合性 明确本公司不存在上市环保核查不予受理的违法情形，分析是 否符合上市环保核查各项要求。保证本申请文件及所附申请报告的 真实性、准确性、完整性，承诺不存在虚假记载、误导性陈述或重 大遗漏，并承担相应责任。 六、联系方式 公司地址、邮编： 联系人：名称及职务 联系电话（包括手机号、传真号、电子邮箱等） ： 电子信箱：附录 A：首次环保核查申请报告编制内容与格式 附录 B：再次环保核查申请报告编制内容与格式主送：环境保护部 抄送：xx 省环境保护厅— 9 —印发日期— 10 —附录 A首次环保核查申请报告编制内容与格式（适用于首次上市并发行股票的公司、实施重大资产重组的 上市公司和未经过上市环保核查需再融资的上市公司）1 申请核查公司基本情况 1.1 核查范围内企业概况 核查范围内企业是指申请核查公司上市范围内从事重污染行业 的生产企业，重污染行业按照《关于印发的通知》(环办函„2008‟373 号)认定。 说明核查范围内企业情况，包括：企业名称、所在省市、与申 请核查公司的关系、投产时间、所属行业等，并参照表 1 列出。表1序号 企业名称 1 2 所在省市**公司核查范围内企业概况投产时间 所属行业1与申请核查公司的关系是否为重点监控企业2…… 注：1，按照《关于印发的通知》 （环办函〔2008〕 373 号）的分类填写； 2，注明重点监控企业类型（废水、废气） 。说明核查范围内各企业原辅料使用情况，现有主要工程、核查— 11 —时段内逐年产品、产量情况，介绍主要生产工艺及产排污环节，参 照表 2、表 3 列出，可附流程图。表2类 别 名 称企业工程情况表内 容1状态2主要生产线公用工程注 1：内容栏应填写产品及规模、主要生产工艺； 注 2：状态栏填写在建、投产、停产等。表 3产品 名称 批复产量1企业产品、产量核查时段内产量1（单位） 年 度3年 度1年 度2注 1：也可表述为原料处理能力。1.2 核查范围内企业毗邻情况 简要介绍各企业毗邻情况，如饮用水源保护区、自然保护区、 居民区、村庄、农田、河流、工业区等，说明毗邻环境敏感目标的 名称、相对于本厂区的方位、距离；毗邻工厂的，还应说明该工厂— 12 —生产产品、特征污染物等；毗邻居民区和村庄的，还应说明居民区 或村庄人口规模等。毗邻饮用水源保护区、自然保护区的，还应说 明是否符合相关法律法规要求。可参照表 4 列表说明。表 4 企业毗邻情况统计表序号 企业名称 环境要素 环境敏感目标 与企业的方位 距最近厂界距离 （m） 敏感目标性质 环境质量标准 1 2 1 3 …… …… ……企业设置了卫生防护距离的，应介绍卫生防护距离内现有居民 情况（如有居民） 。 根据毗邻情况，明确是否符合相关环保法律法规要求。 2 环境影响评价和“三同时”制度执行情况 说明企业现有工程执行环境影响评价和“三同时”制度情况。 参照表 5 列出。属于募集资金投向项目的，应注明。表 5序 号 生产线 名称 产品 名称企业环境影响评价和“三同时”制度执行情况环境影响评价 审批 部门 批准 文号 批准 时间 规 1 模 投产 时间 竣工环境保护验收 审批 部门 批准 文号 批准 时间 运行 状态— 13 —注 1：规模可表示为产品产量或原料处理能力。说明环评审批文件、环保验收意见中环保要求的落实情况，参 照表 6、7 列出。表6序号 1 2 …… 建设项目名称企业环境影响评价文件批复意见落实情况一览表环评批复意见 提出的环保要求 实际落实情况 （未落实的说明原因） 附件编号表7序号 1 2 …… 建设项目名称企业竣工环境保护验收意见落实情况一览表竣工环境保护验收 意见提出的环保要求 实际落实情况 （未落实的说明原因） 附件编号3 达标排放、总量控制、工业固体废物处理处置情况 3.1 主要产污环节及环保设施 介绍核查范围内各企业主要污染产生源、污染防治及综合利用 设施，附现场照片，并参照表 8 至表 10 列出。企业涉及重金属污染 排放源的需说明重金属污染治理设施建设与运行情况。表8 企业主要废气污染源及防治设施一览表废气污染防治设施 序 产生废气 有组织源/ 主要废气 排气筒 1 处理 处理 设计运行 实际运行 高度 号 设施或工序 无组织源 污染物 设施 台 （m） （套） 数 名称 工艺 能力 时间（h/a） 时间（h/a） — 14 —注 1：没有防治设施的污染源也应列出。表9企业主要废水污染源及防治设施一览表废水污染防治设施序 废水 主要 产生设施 产生形式 1 号 类型 污染物 或工序 （连续/间断） 设施 台 处理 处理 名称 （套） 工艺 能力 数外排 设计 2 实际 去向 运行 运行 时间 时间 （h/a） （h/a） 注 1：没有防治设施的污染源也应列出。 2：外排废水去向应说明企业所有排水口的排水去向及受纳水体功能。表 10序号 企业主要噪声源及防治设施一览表1产生高噪声设施或工序主要噪声源设备台数降 噪 设 施注 1：没有防治设施的污染源也应列出。3.2 核查企业污染物排放情况 说明企业污染源监测计划及执行情况。说明污染物达标排放情 况，参照表 11～14 列出。企业涉及重金属污染排放源的需说明重金 属污染物达标排放情况。表 11产生废气 设施或 工序 污染 源1 核查 年度 监测 日期 监测 单位企业有组织废气污染物排放情况污染物 污染物 1 执行标准及 级别 浓 度 监测值 排放速率 标准值 是否 达标标准值 监测值年度 1— 15 —表 12企业无组织废气污染物排放情况监 测 浓 度 标准值 是否 达标核查 年度监测 日期监测 单位污染物执行标准及 级 别 上风向下风向 下风向 下风向 1 2 3标准值年度 1污染物 1 表 13企业废水污染物排放情况污 染 物 浓度 （mg/L） 监 测 值污 染 源核查 监测 监测 执行标准及 年废水 年度 日期 单位 级 别 排放总量单位产品 排水量受纳 是否 标 水体功能 达标 准 值实际值 标准值 污染 物1监测 点1年度 1 表 14核查 年度 监测 日期 监测 单位企业厂界噪声排放情况昼间噪声（dB（A） ） 监测值 标准值 夜间噪声（dB（A） ） 监测值 标准值 是否 达标监测点执行标准 及级别监测点 1年度 1 — 16 —对设置自动监控系统的污染源，根据自动监测数据和图件，给 出核查时段内监测数据最大值、逐月监测数据日均值的范围，并说 明其达标排放情况。 3.3 危险废物及一般工业固体废物排放情况 说明各企业危险废物、一般工业固体废物的产生量、贮存（暂 存）情况、处理（处置）量、处理（处置）方式等情况，并参照表 15 列出。表 15废物名称 核查 （危废名称及类别） 年度企业固废（危废）处理、处置情况产生量 （t/a） 贮存 1 （暂存）情况 处理 （处置）量 （t/a） 处理方式 处理率 （及去向） （%）序号 注 1：说明一般工业固体废物和危险废物贮存（暂存） 、处置设施情况、贮存（暂存）量，并分 析与环保技术规范的符合性。3.4 污染物排放总量控制情况 3.4.1 污染物排放总量控制说明企业污染物排放总量指标及符合情况，参照表 16 列出。说 明实际排放量数据依据。— 17 —表 16年度 1 控制 项目 COD NH3-N SO2 NOx 总量指标 （t/a） 实际排放量 （t/a）企业污染物排放总量控制情况年度 2 总量指标 （t/a） 实际排放量 （t/a） 年度 3 总量指标 （t/a） 实际排放量 （t/a）3.4.2污染物排放总量削减说明企业污染物排放总量减排要求落实情况，参照表 17 列出。表 17核查年度 总量减排文件 （名称和文号）企业污染物排放总量减排要求落实情况减排要求 主要减排措施 实施情况及 效 果 污染物减排 要求是否完成年度 1 4 清洁生产实施情况 说明企业清洁生产实施情况，并参照表 18 列出。说明清洁生产 审核提出的中高费方案的落实情况。— 18 —表 18企业清洁生产审核实施情况完成清洁 生产审核 报告时间 向主管部门 提交评估/ 验收申请时间 完成 评估 时间 完成 验收 时间企业 名称所属 行业主体工程 投产时间主体工程 竣工环境 保护验收 * 时间审核咨询 机构名称5 环保处罚及突发环境事件 5.1 环境纠纷及违法处罚情况 企业核查时段内存在环境纠纷的，应说明涉及环境问题及处理 情况。 核查时段内企业发生环境违法行为的，应说明违法情形、违反 的法律条款，开展的整改措施及整改结果；受到环保部门处罚的， 应说明处罚情况。可参照表 19 列出。表 19企业 名称 主要违法 行为 违反的法律 法规条款企业环境违法违规情况处罚部门 查处时间 处罚内容 采取的 整改措施 环保 验收情况企业因环境违法被媒体曝光、被采取行政强制措施、被诉讼、 受到刑事处罚的，应说明相关情况。— 19 —5.2 突发环境事件 5.2.1 企业环境风险防范情况。对存在重大危险源的企业，说 明主要环境风险防范措施、应急预案以及应急物资储备情况，包括 环境风险防范措施设置是否符合要求、完备、并处于正常状况，环 境风险应急预案是否合理、完善、有效，并予以落实，可参照表 20 列出；并附现场照片。 如果环境风险防范措施和应急预案不完备的，需详细说明整改 情况。表 20危险 物质 储存量 （t）企业环境风险防范情况环境风险应急预案 制订和 演练情况 是否 完善 应急物资 储备 储备 位置 储备 内容企业 名称装置 名称危险 物质主要环境风险防范设施 建设 内容 是否 完善 是否处于 正常状态5.2.2 况。如实描述企业在核查时段内发生的环境事件及处理情6 环境信息披露情况 分年度说明核查时段内上市公司及企业环境信息披露情况，包 括披露时间、披露形式和媒体、披露信息的主要内容等。应提供相 关材料作为附件。 6.1 公司应当披露的环境信息 核查范围内企业属于强制开展清洁生产审核企业的， 应依照 《清— 20 —洁生产促进法》和《环境信息公开办法（试行） ，披露企业基本信 》 息、污染物排放情况、环保设施建设运营情况、环境污染事故应急 预案以及清洁生产审核情况等信息。 公司向环保部门承诺环保整改的（尤其上次上市环保核查承诺 开展环保整改的） ，应披露整改方案、进度及整改结果等信息。 6.2 公司主动公开的环境信息 公司主动编制环境报告书等，公开公司环保管理规章制度、环 保方针、环保投入、环境绩效等环境信息。 7 环保核查绩效及持续改进7.1 环保核查绩效 结合核查企业所属行业环保特点，说明企业开展的环保整改情 况（包括环保核查时段内及针对本次环保核查整改的问题） ，提供整 改方案、进展情况、资金投入、整改取得的环境和经济效益等。可 参照表 21 列出。表 21序号 企业名称XX 公司核查时段内环保整改及绩效情况投资 金额 投产时间或 完成时间 是否为针对本次 环保核查项目 项目主要内容及 取得效果项目名称合计///7.2 持续改进 通过对公司环境现状的分析，提出进一步提高核查企业环境管— 21 —理及环境保护水平的持续改进计划。 8 核查结论 明确公司是否符合上市环保核查要求。 9 附件 附件应分类整理并加注编号、编制目录，同一类别的附件应按 时间顺序排列，做到整洁清晰、完整、真实，并与报告内容对应。 主要附件包括： （1）环境影响评价和竣工环境保护验收相关文件 （2）污染物排放总量控制指标分配相关文件 （3）污染物减排任务相关文件 （4）监测报告及图件 （5）一般固体废物和危险废物综合利用和处理处置合同（协 议） 、处理处置单位资质、危险废物转移联单等 （6）有代表性的环保设施运行记录文件 （7）环境处罚、环境纠纷、污染事故处罚及整改完成确认文件 （8）清洁生产审核评估验收文件 （9）企业环境信息公开有关材料 （10）公司首发并上市方案、上市公司重大资产重组方案或再 融资方案 （11）其他— 22 —附件 B再次环保核查申请报告编制内容与格式（适用于已经过上市环保核查本次申请再融资的上市公司、 获得上市环保 核查意见后一年内再次申请上市环保核查的公司）1 申请核查公司核查范围内企业概况 核查范围内企业是指申请核查公司上市范围内从事重污染行业 的生产企业，重污染行业按照《关于印发的通知》(环办函„2008‟373 号)认定。 说明核查范围内企业情况，包括：企业名称、所在省市、与申 请核查公司的关系、投产时间、所属行业等，并参照表 1 列出。核 查范围内企业属于公司上市环保核查后新增企业的，应予注明。表1序 号 1 2 … … 注：1，按照《关于印发的通知》 （环办函〔2008〕 373 号）的分类填写； 2，注明重点监控企业类型（废水、废气） 。 企业 名称 所在 省市**公司核查范围内企业概况投产时间 所属行业1与申请核查 公司的关系是否为重点监控企业2— 23 —2 募投项目 环评批复及验收情况 说明本次拟募集资金用途及数额，如有募投项目应列表说明项 目名称、所属企业、项目核准情况、环评批复文号、批复的环保部 门、建设情况（前期、在建、生产情况）及投资总额；如项目已投 产，应说明环保验收情况。同时，应明确募投项目是否在核查范围 内。表2序 号 项目 名称 所属 企业 项目 核准 情况 环评 批复 文号**公司募集资金投向项目概况批复的环保 部门 状态（前期、 在建、投运） 是否在核查 范围内投资总额合 计//////3 环保处罚及突发环境事件 3.1 环境纠纷及违法处罚情况企业核查时段内存在环境纠纷的，应说明涉及环境问题及处理 情况。 核查时段内企业发生环境违法行为的，应说明违法情形、违反 的法律条款，开展的整改措施及整改结果；受到环保部门处罚的， 应说明处罚情况。可参照表 3 列出。— 24 —表3企业 名称 主要违法 行为 违反的法律 法规条款企业环境违法违规情况处罚部门 查处时间 处罚内容 采取的 整改措施 环保验收 情况企业因环境违法被媒体曝光、被采取行政强制措施、被诉讼、 受到刑事处罚的，应说明相关情况。 3.2 突发环境事件 3.2.1 企业环境风险防范情况。对存在重大危险源的企业，说 明主要环境风险防范措施、应急预案以及应急物资储备情况，包括 环境风险防范措施设置是否符合要求、完备、并处于正常状况，环 境风险应急预案是否合理、完善、有效，并予以落实，可参照表 4 列出；并附现场照片。 如果环境风险防范措施和应急预案不完备的，需详细说明整改 情况。表4 企业环境风险防范情况主要环境风险防范设施 企业 名称 装置 名称 危险 物质 危险 物质 储存量 （t） 环境风险应急 预案 制订和 演练 情况 是否 完善 应急物资 储备 储备 位置 储备 内容建设 内容是否 完善是否处于 正常状态— 25 —3.2.2 况。如实描述企业在核查时段内发生的环境事件及处理情4 环境信息披露情况 分年度说明核查时段内上市公司及企业环境信息披露情况，包 括披露时间、披露形式和媒体、披露信息的主要内容等。应提供相 关材料作为附件。 4.1 公司应当披露的环境信息 核查范围内企业属于强制开展清洁生产审核企业的， 应依照 《清 洁生产促进法》和《环境信息公开办法（试行） ，披露企业基本信 》 息、污染物排放情况、环保设施建设运营情况、环境污染事故应急 预案以及清洁生产审核情况等信息。 公司向环保部门承诺环保整改的（包括上次环保核查公司作出 的整改承诺） ，应披露整改方案、进度及整改结果等信息。 4.2 公司主动公开的环境信息 公司主动编制环境报告书等，公开公司环保管理规章制度、环 保方针、环保投入、环境绩效等环境信息。 5 环保核查绩效及持续改进 5.1 环保核查绩效 结合核查企业所属行业环保特点，说明企业开展的环保整改情 况（包括针对本次环保核查整改的问题及上次上市环保核查承诺整— 26 —改情况） ，提供整改方案、进展情况、资金投入、整改取得的环境和 经济效益等。可参照表 5 列出。表5序号 企业名称 项目名称XX 公司环保整改及绩效情况投资 金额 投产时间或 完成时间 项目来源1项目主要内容及 取得效果合计///注 1： 说明是针对本次环保核查开展的整改项目或是上次上市环保核查承诺整改的项目。5.2 持续改进 通过对公司环境现状的分析，提出进一步提高核查企业环境管 理及环境保护水平的持续改进计划。 6 核查结论 明确公司是否符合上市环保核查要求。 7 附件 附件应分类整理并加注编号、编制目录，同一类别的附件应按 时间顺序排列，做到整洁清晰、完整、真实，并与报告内容对应。 主要附件包括： （1）环境影响评价和竣工环境保护验收相关文件 （2）环境处罚、环境纠纷及污染事故处罚及整改完成确认文件 （3）企业环境信息公开有关材料 （4）公司上市发行或上市公司再融资方案 （5）其他— 27 —— 28 —
附件XX 公 司 文 件文 号关于对 XX 公司开展上市环保核查的申请环境保护部（XX 省环境保护厅） ： XX 公司拟首次公开发行 A 股并上市（或其他上市、融资形式） ， 现向你部（厅）申请上市环保核查。我司按照环境保护部上市环保 核查有关规定，全面开展了自查，现将有关情况汇报如下： 一、公司的发展历史沿革 简要说明申请公司的发展历史沿革。 二、主营业务及规模 简要说明申请公司的经营范围、主营业务及规模。 三、上市、融资等基本情况 说明公司上市、融资等基本情况；说明募集资金用途及数额， 如有募投项目，简要介绍募投项目情况。 四、公司环保理念和方针 介绍公司环保理念、环保目标及发展规划，介绍公司环境管理 规章制度及激励措施，介绍公司采取的降低环境负荷的措施以及取— 8 —得的效果。 五、与上市环保核查要求的符合性 明确本公司不存在上市环保核查不予受理的违法情形，分析是 否符合上市环保核查各项要求。保证本申请文件及所附申请报告的 真实性、准确性、完整性，承诺不存在虚假记载、误导性陈述或重 大遗漏，并承担相应责任。 六、联系方式 公司地址、邮编： 联系人：名称及职务 联系电话（包括手机号、传真号、电子邮箱等） ： 电子信箱：附录 A：首次环保核查申请报告编制内容与格式 附录 B：再次环保核查申请报告编制内容与格式主送：环境保护部 抄送：xx 省环境保护厅— 9 —印发日期— 10 —附录 A首次环保核查申请报告编制内容与格式（适用于首次上市并发行股票的公司、实施重大资产重组的 上市公司和未经过上市环保核查需再融资的上市公司）1 申请核查公司基本情况 1.1 核查范围内企业概况 核查范围内企业是指申请核查公司上市范围内从事重污染行业 的生产企业，重污染行业按照《关于印发的通知》(环办函„2008‟373 号)认定。 说明核查范围内企业情况，包括：企业名称、所在省市、与申 请核查公司的关系、投产时间、所属行业等，并参照表 1 列出。表1序号 企业名称 1 2 所在省市**公司核查范围内企业概况投产时间 所属行业1与申请核查公司的关系是否为重点监控企业2…… 注：1，按照《关于印发的通知》 （环办函〔2008〕 373 号）的分类填写； 2，注明重点监控企业类型（废水、废气） 。说明核查范围内各企业原辅料使用情况，现有主要工程、核查— 11 —时段内逐年产品、产量情况，介绍主要生产工艺及产排污环节，参 照表 2、表 3 列出，可附流程图。表2类 别 名 称企业工程情况表内 容1状态2主要生产线公用工程注 1：内容栏应填写产品及规模、主要生产工艺； 注 2：状态栏填写在建、投产、停产等。表 3产品 名称 批复产量1企业产品、产量核查时段内产量1（单位） 年 度3年 度1年 度2注 1：也可表述为原料处理能力。1.2 核查范围内企业毗邻情况 简要介绍各企业毗邻情况，如饮用水源保护区、自然保护区、 居民区、村庄、农田、河流、工业区等，说明毗邻环境敏感目标的 名称、相对于本厂区的方位、距离；毗邻工厂的，还应说明该工厂— 12 —生产产品、特征污染物等；毗邻居民区和村庄的，还应说明居民区 或村庄人口规模等。毗邻饮用水源保护区、自然保护区的，还应说 明是否符合相关法律法规要求。可参照表 4 列表说明。表 4 企业毗邻情况统计表序号 企业名称 环境要素 环境敏感目标 与企业的方位 距最近厂界距离 （m） 敏感目标性质 环境质量标准 1 2 1 3 …… …… ……企业设置了卫生防护距离的，应介绍卫生防护距离内现有居民 情况（如有居民） 。 根据毗邻情况，明确是否符合相关环保法律法规要求。 2 环境影响评价和“三同时”制度执行情况 说明企业现有工程执行环境影响评价和“三同时”制度情况。 参照表 5 列出。属于募集资金投向项目的，应注明。表 5序 号 生产线 名称 产品 名称企业环境影响评价和“三同时”制度执行情况环境影响评价 审批 部门 批准 文号 批准 时间 规 1 模 投产 时间 竣工环境保护验收 审批 部门 批准 文号 批准 时间 运行 状态— 13 —注 1：规模可表示为产品产量或原料处理能力。说明环评审批文件、环保验收意见中环保要求的落实情况，参 照表 6、7 列出。表6序号 1 2 …… 建设项目名称企业环境影响评价文件批复意见落实情况一览表环评批复意见 提出的环保要求 实际落实情况 （未落实的说明原因） 附件编号表7序号 1 2 …… 建设项目名称企业竣工环境保护验收意见落实情况一览表竣工环境保护验收 意见提出的环保要求 实际落实情况 （未落实的说明原因） 附件编号3 达标排放、总量控制、工业固体废物处理处置情况 3.1 主要产污环节及环保设施 介绍核查范围内各企业主要污染产生源、污染防治及综合利用 设施，附现场照片，并参照表 8 至表 10 列出。企业涉及重金属污染 排放源的需说明重金属污染治理设施建设与运行情况。表8 企业主要废气污染源及防治设施一览表废气污染防治设施 序 产生废气 有组织源/ 主要废气 排气筒 1 处理 处理 设计运行 实际运行 高度 号 设施或工序 无组织源 污染物 设施 台 （m） （套） 数 名称 工艺 能力 时间（h/a） 时间（h/a） — 14 —注 1：没有防治设施的污染源也应列出。表9企业主要废水污染源及防治设施一览表废水污染防治设施序 废水 主要 产生设施 产生形式 1 号 类型 污染物 或工序 （连续/间断） 设施 台 处理 处理 名称 （套） 工艺 能力 数外排 设计 2 实际 去向 运行 运行 时间 时间 （h/a） （h/a） 注 1：没有防治设施的污染源也应列出。 2：外排废水去向应说明企业所有排水口的排水去向及受纳水体功能。表 10序号 企业主要噪声源及防治设施一览表1产生高噪声设施或工序主要噪声源设备台数降 噪 设 施注 1：没有防治设施的污染源也应列出。3.2 核查企业污染物排放情况 说明企业污染源监测计划及执行情况。说明污染物达标排放情 况，参照表 11～14 列出。企业涉及重金属污染排放源的需说明重金 属污染物达标排放情况。表 11产生废气 设施或 工序 污染 源1 核查 年度 监测 日期 监测 单位企业有组织废气污染物排放情况污染物 污染物 1 执行标准及 级别 浓 度 监测值 排放速率 标准值 是否 达标标准值 监测值年度 1— 15 —表 12企业无组织废气污染物排放情况监 测 浓 度 标准值 是否 达标核查 年度监测 日期监测 单位污染物执行标准及 级 别 上风向下风向 下风向 下风向 1 2 3标准值年度 1污染物 1 表 13企业废水污染物排放情况污 染 物 浓度 （mg/L） 监 测 值污 染 源核查 监测 监测 执行标准及 年废水 年度 日期 单位 级 别 排放总量单位产品 排水量受纳 是否 标 水体功能 达标 准 值实际值 标准值 污染 物1监测 点1年度 1 表 14核查 年度 监测 日期 监测 单位企业厂界噪声排放情况昼间噪声（dB（A） ） 监测值 标准值 夜间噪声（dB（A） ） 监测值 标准值 是否 达标监测点执行标准 及级别监测点 1年度 1 — 16 —对设置自动监控系统的污染源，根据自动监测数据和图件，给 出核查时段内监测数据最大值、逐月监测数据日均值的范围，并说 明其达标排放情况。 3.3 危险废物及一般工业固体废物排放情况 说明各企业危险废物、一般工业固体废物的产生量、贮存（暂 存）情况、处理（处置）量、处理（处置）方式等情况，并参照表 15 列出。表 15废物名称 核查 （危废名称及类别） 年度企业固废（危废）处理、处置情况产生量 （t/a） 贮存 1 （暂存）情况 处理 （处置）量 （t/a） 处理方式 处理率 （及去向） （%）序号 注 1：说明一般工业固体废物和危险废物贮存（暂存） 、处置设施情况、贮存（暂存）量，并分 析与环保技术规范的符合性。3.4 污染物排放总量控制情况 3.4.1 污染物排放总量控制说明企业污染物排放总量指标及符合情况，参照表 16 列出。说 明实际排放量数据依据。— 17 —表 16年度 1 控制 项目 COD NH3-N SO2 NOx 总量指标 （t/a） 实际排放量 （t/a）企业污染物排放总量控制情况年度 2 总量指标 （t/a） 实际排放量 （t/a） 年度 3 总量指标 （t/a） 实际排放量 （t/a）3.4.2污染物排放总量削减说明企业污染物排放总量减排要求落实情况，参照表 17 列出。表 17核查年度 总量减排文件 （名称和文号）企业污染物排放总量减排要求落实情况减排要求 主要减排措施 实施情况及 效 果 污染物减排 要求是否完成年度 1 4 清洁生产实施情况 说明企业清洁生产实施情况，并参照表 18 列出。说明清洁生产 审核提出的中高费方案的落实情况。— 18 —表 18企业清洁生产审核实施情况完成清洁 生产审核 报告时间 向主管部门 提交评估/ 验收申请时间 完成 评估 时间 完成 验收 时间企业 名称所属 行业主体工程 投产时间主体工程 竣工环境 保护验收 * 时间审核咨询 机构名称5 环保处罚及突发环境事件 5.1 环境纠纷及违法处罚情况 企业核查时段内存在环境纠纷的，应说明涉及环境问题及处理 情况。 核查时段内企业发生环境违法行为的，应说明违法情形、违反 的法律条款，开展的整改措施及整改结果；受到环保部门处罚的， 应说明处罚情况。可参照表 19 列出。表 19企业 名称 主要违法 行为 违反的法律 法规条款企业环境违法违规情况处罚部门 查处时间 处罚内容 采取的 整改措施 环保 验收情况企业因环境违法被媒体曝光、被采取行政强制措施、被诉讼、 受到刑事处罚的，应说明相关情况。— 19 —5.2 突发环境事件 5.2.1 企业环境风险防范情况。对存在重大危险源的企业，说 明主要环境风险防范措施、应急预案以及应急物资储备情况，包括 环境风险防范措施设置是否符合要求、完备、并处于正常状况，环 境风险应急预案是否合理、完善、有效，并予以落实，可参照表 20 列出；并附现场照片。 如果环境风险防范措施和应急预案不完备的，需详细说明整改 情况。表 20危险 物质 储存量 （t）企业环境风险防范情况环境风险应急预案 制订和 演练情况 是否 完善 应急物资 储备 储备 位置 储备 内容企业 名称装置 名称危险 物质主要环境风险防范设施 建设 内容 是否 完善 是否处于 正常状态5.2.2 况。如实描述企业在核查时段内发生的环境事件及处理情6 环境信息披露情况 分年度说明核查时段内上市公司及企业环境信息披露情况，包 括披露时间、披露形式和媒体、披露信息的主要内容等。应提供相 关材料作为附件。 6.1 公司应当披露的环境信息 核查范围内企业属于强制开展清洁生产审核企业的， 应依照 《清— 20 —洁生产促进法》和《环境信息公开办法（试行） ，披露企业基本信 》 息、污染物排放情况、环保设施建设运营情况、环境污染事故应急 预案以及清洁生产审核情况等信息。 公司向环保部门承诺环保整改的（尤其上次上市环保核查承诺 开展环保整改的） ，应披露整改方案、进度及整改结果等信息。 6.2 公司主动公开的环境信息 公司主动编制环境报告书等，公开公司环保管理规章制度、环 保方针、环保投入、环境绩效等环境信息。 7 环保核查绩效及持续改进7.1 环保核查绩效 结合核查企业所属行业环保特点，说明企业开展的环保整改情 况（包括环保核查时段内及针对本次环保核查整改的问题） ，提供整 改方案、进展情况、资金投入、整改取得的环境和经济效益等。可 参照表 21 列出。表 21序号 企业名称XX 公司核查时段内环保整改及绩效情况投资 金额 投产时间或 完成时间 是否为针对本次 环保核查项目 项目主要内容及 取得效果项目名称合计///7.2 持续改进 通过对公司环境现状的分析，提出进一步提高核查企业环境管— 21 —理及环境保护水平的持续改进计划。 8 核查结论 明确公司是否符合上市环保核查要求。 9 附件 附件应分类整理并加注编号、编制目录，同一类别的附件应按 时间顺序排列，做到整洁清晰、完整、真实，并与报告内容对应。 主要附件包括： （1）环境影响评价和竣工环境保护验收相关文件 （2）污染物排放总量控制指标分配相关文件 （3）污染物减排任务相关文件 （4）监测报告及图件 （5）一般固体废物和危险废物综合利用和处理处置合同（协 议） 、处理处置单位资质、危险废物转移联单等 （6）有代表性的环保设施运行记录文件 （7）环境处罚、环境纠纷、污染事故处罚及整改完成确认文件 （8）清洁生产审核评估验收文件 （9）企业环境信息公开有关材料 （10）公司首发并上市方案、上市公司重大资产重组方案或再 融资方案 （11）其他— 22 —附件 B再次环保核查申请报告编制内容与格式（适用于已经过上市环保核查本次申请再融资的上市公司、 获得上市环保 核查意见后一年内再次申请上市环保核查的公司）1 申请核查公司核查范围内企业概况 核查范围内企业是指申请核查公司上市范围内从事重污染行业 的生产企业，重污染行业按照《关于印发的通知》(环办函„2008‟373 号)认定。 说明核查范围内企业情况，包括：企业名称、所在省市、与申 请核查公司的关系、投产时间、所属行业等，并参照表 1 列出。核 查范围内企业属于公司上市环保核查后新增企业的，应予注明。表1序 号 1 2 … … 注：1，按照《关于印发的通知》 （环办函〔2008〕 373 号）的分类填写； 2，注明重点监控企业类型（废水、废气） 。 企业 名称 所在 省市**公司核查范围内企业概况投产时间 所属行业1与申请核查 公司的关系是否为重点监控企业2— 23 —2 募投项目 环评批复及验收情况 说明本次拟募集资金用途及数额，如有募投项目应列表说明项 目名称、所属企业、项目核准情况、环评批复文号、批复的环保部 门、建设情况（前期、在建、生产情况）及投资总额；如项目已投 产，应说明环保验收情况。同时，应明确募投项目是否在核查范围 内。表2序 号 项目 名称 所属 企业 项目 核准 情况 环评 批复 文号**公司募集资金投向项目概况批复的环保 部门 状态（前期、 在建、投运） 是否在核查 范围内投资总额合 计//////3 环保处罚及突发环境事件 3.1 环境纠纷及违法处罚情况企业核查时段内存在环境纠纷的，应说明涉及环境问题及处理 情况。 核查时段内企业发生环境违法行为的，应说明违法情形、违反 的法律条款，开展的整改措施及整改结果；受到环保部门处罚的， 应说明处罚情况。可参照表 3 列出。— 24 —表3企业 名称 主要违法 行为 违反的法律 法规条款企业环境违法违规情况处罚部门 查处时间 处罚内容 采取的 整改措施 环保验收 情况企业因环境违法被媒体曝光、被采取行政强制措施、被诉讼、 受到刑事处罚的，应说明相关情况。 3.2 突发环境事件 3.2.1 企业环境风险防范情况。对存在重大危险源的企业，说 明主要环境风险防范措施、应急预案以及应急物资储备情况，包括 环境风险防范措施设置是否符合要求、完备、并处于正常状况，环 境风险应急预案是否合理、完善、有效，并予以落实，可参照表 4 列出；并附现场照片。 如果环境风险防范措施和应急预案不完备的，需详细说明整改 情况。表4 企业环境风险防范情况主要环境风险防范设施 企业 名称 装置 名称 危险 物质 危险 物质 储存量 （t） 环境风险应急 预案 制订和 演练 情况 是否 完善 应急物资 储备 储备 位置 储备 内容建设 内容是否 完善是否处于 正常状态— 25 —3.2.2 况。如实描述企业在核查时段内发生的环境事件及处理情4 环境信息披露情况 分年度说明核查时段内上市公司及企业环境信息披露情况，包 括披露时间、披露形式和媒体、披露信息的主要内容等。应提供相 关材料作为附件。 4.1 公司应当披露的环境信息 核查范围内企业属于强制开展清洁生产审核企业的， 应依照 《清 洁生产促进法》和《环境信息公开办法（试行） ，披露企业基本信 》 息、污染物排放情况、环保设施建设运营情况、环境污染事故应急 预案以及清洁生产审核情况等信息。 公司向环保部门承诺环保整改的（包括上次环保核查公司作出 的整改承诺） ，应披露整改方案、进度及整改结果等信息。 4.2 公司主动公开的环境信息 公司主动编制环境报告书等，公开公司环保管理规章制度、环 保方针、环保投入、环境绩效等环境信息。 5 环保核查绩效及持续改进 5.1 环保核查绩效 结合核查企业所属行业环保特点，说明企业开展的环保整改情 况（包括针对本次环保核查整改的问题及上次上市环保核查承诺整— 26 —改情况） ，提供整改方案、进展情况、资金投入、整改取得的环境和 经济效益等。可参照表 5 列出。表5序号 企业名称 项目名称XX 公司环保整改及绩效情况投资 金额 投产时间或 完成时间 项目来源1项目主要内容及 取得效果合计///注 1： 说明是针对本次环保核查开展的整改项目或是上次上市环保核查承诺整改的项目。5.2 持续改进 通过对公司环境现状的分析，提出进一步提高核查企业环境管 理及环境保护水平的持续改进计划。 6 核查结论 明确公司是否符合上市环保核查要求。 7 附件 附件应分类整理并加注编号、编制目录，同一类别的附件应按 时间顺序排列，做到整洁清晰、完整、真实，并与报告内容对应。 主要附件包括： （1）环境影响评价和竣工环境保护验收相关文件 （2）环境处罚、环境纠纷及污染事故处罚及整改完成确认文件 （3）企业环境信息公开有关材料 （4）公司上市发行或上市公司再融资方案 （5）其他— 27 —— 28 —