姓名：陈正兴 性别：男 年龄：62岁 住院号：1291号 床号：31床
首 次 病 程 记 录
2012年11月19日10：00
患者陈正兴，女，62岁，因“反复咳嗽、咯痰、喘促10余天加重2天”于2012年11月19日08:30由门诊以“支气管炎”收住入院。
患者自述10天前受寒后出现咳嗽，咯白色粘痰，以夜间及晨起时咳痰
较多，无夜间阵发性呼吸困难，无粉红色泡沫痰，无咳血、盗汗及消瘦等症；无发热、恶寒，无鼻塞、流涕、喷嚏，无头痛及全身酸痛；无双下肢浮肿等症。在惠民医院输液治疗（具体用药不详），无明显缓解。2天前上述症状加重伴喘粗气短，在外未经系统治疗，于今日求住本院。入院时症见：咳嗽，咳声重浊，咯白色泡粘痰，喘促、胸闷气短，头昏，疲乏无力，懒言，纳呆，纳眠欠佳，二便调。
既往史：平素体健，有“痛风”病史两年，近期未复发，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病。否认外伤及手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史，未至疫区，无特殊不良嗜好，预防接种史具体不详。否认家族中有遗传病及传染病史。
T36.2℃ P120次/分 R20次/分 BP100/60mmHg
发育正常，形体适中，神志清楚，对答切题，查体合作，自动体位。全
身皮肤粘膜润泽，无发绀，无黄染，无出血点，无斑疹，无皮下结节，无环形红斑。皮肤弹性中等，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染；乳突无压痛，鼻腔通气良好。口唇红润。牙龈正常，牙齿排列整齐。咽无充血，无疱疹及
姓名：陈正兴 性别：男 年龄：62岁 住院号：1291号 床号：31床
溃疡，扁桃体无明显肿大，无充血及异常分泌物，舌居中。颈软，双侧对称无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形无压痛。乳房外形正常。双侧呼吸动度一致，节律正常。语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下粘发感。叩诊清音，肺下界锁骨中线位于第6肋间，腋中线位于第8肋间，肩胛下线位于第10肋间。双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿罗音。无胸膜摩擦音。语音传导正常。心前区无隆起，无弥散性搏动,心尖搏动范围约1.0厘米。心尖搏动位于左侧第5肋间隙，左锁骨中线内约0.5厘米，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率120次/分，节律整齐；无早搏，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心包摩擦音。腹平坦、对称。无静脉曲张，无胃肠蠕动波，无手术疤痕。腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛；腹部无异常。各输尿管点无压痛。肝脏未触及，肝颈静脉回流征阴性。脾未触及。肝区无叩痛。腹部无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常；脊柱四肢脊柱四肢无畸形，活动自如。四肢关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。双上肢活动可，肌肉无萎缩，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔白腻，脉濡滑。
辅助检查：入院随机血糖7.6mmol/l
床旁ECG示：心率111次/分，窦性心动过速
胸部X线片示：肺纹理增粗
病例特点及辩证分析： 本病以咳嗽、咯痰、喘促为主要临床表现，当
属中医内科咳嗽范畴。患者平素脾胃虚弱，脾虚运化功能失常，聚湿生痰，又因“脾胃生痰之源，肺为储痰之器”痰湿壅肺，故咳嗽、咳白色泡沫痰；
姓名：陈正兴 性别：男 年龄：62岁 住院号：1291号 床号：31床
痰湿困脾，则见胸闷、纳呆、头昏，全身疲乏无力，懒言；舌红，苔白腻，脉濡滑均属痰湿蕴肺之征。
中医鉴别诊断：1、肺痈：发热、咳嗽、咯大量白色脓性痰、胸痛为主，结合X线片可初步鉴别。
2、肺痨：咳嗽同时出现咳血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦
等证，结合血沉、结核菌素试验，痰涂片及X线检查可鉴别。
西医诊断依据：
1、受寒史，反复咳嗽、咯痰、喘促10余天
2、咳嗽，咳声重浊，咯白色泡粘痰，喘促、胸闷气短，头昏，疲乏无
力，懒言，纳呆
3、体征：双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿罗音；
4、辅助检查。
西医鉴别诊断：本病诊断尚不明确，待明确诊断后再行鉴别。
入院诊断：
中医诊断：咳嗽 ——痰湿蕴肺 西医诊断：1、急性支气管炎；
2、窦性心动过速；
3、痛风。
诊疗计划：
1、中医内科护理常规Ⅱ级护理
2、清淡饮食
姓名：陈正兴 性别：男 年龄：62岁 住院号：1291号 床号：31床
3、完善各项相关检查
4、中医以健脾燥湿，化痰止咳为治则，方投陈平汤加减。配合西医抗
炎、对症、支持等处理。药物如下：
半夏15g 陈皮10g 甘草6g 茯苓15g
生姜15g 厚朴10g 杏仁10g 白芥子15g
苍术15g 石菖蒲15g 远志15g
上药以水500ml煎至200ml；再加水400ml，煎至200ml，两煎合剂，共400ml，分三次内服，每日一剂。
5、请上级医师指导治疗。
记录医师：
姓名：陈正兴 性别：男 年龄：62岁 住院号：1291号 床号：31床
首 次 病 程 记 录
2012年11月19日10：00
患者陈正兴，女，62岁，因“反复咳嗽、咯痰、喘促10余天加重2天”于2012年11月19日08:30由门诊以“支气管炎”收住入院。
患者自述10天前受寒后出现咳嗽，咯白色粘痰，以夜间及晨起时咳痰
较多，无夜间阵发性呼吸困难，无粉红色泡沫痰，无咳血、盗汗及消瘦等症；无发热、恶寒，无鼻塞、流涕、喷嚏，无头痛及全身酸痛；无双下肢浮肿等症。在惠民医院输液治疗（具体用药不详），无明显缓解。2天前上述症状加重伴喘粗气短，在外未经系统治疗，于今日求住本院。入院时症见：咳嗽，咳声重浊，咯白色泡粘痰，喘促、胸闷气短，头昏，疲乏无力，懒言，纳呆，纳眠欠佳，二便调。
既往史：平素体健，有“痛风”病史两年，近期未复发，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病。否认外伤及手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史，未至疫区，无特殊不良嗜好，预防接种史具体不详。否认家族中有遗传病及传染病史。
T36.2℃ P120次/分 R20次/分 BP100/60mmHg
发育正常，形体适中，神志清楚，对答切题，查体合作，自动体位。全
身皮肤粘膜润泽，无发绀，无黄染，无出血点，无斑疹，无皮下结节，无环形红斑。皮肤弹性中等，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染；乳突无压痛，鼻腔通气良好。口唇红润。牙龈正常，牙齿排列整齐。咽无充血，无疱疹及
姓名：陈正兴 性别：男 年龄：62岁 住院号：1291号 床号：31床
溃疡，扁桃体无明显肿大，无充血及异常分泌物，舌居中。颈软，双侧对称无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形无压痛。乳房外形正常。双侧呼吸动度一致，节律正常。语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下粘发感。叩诊清音，肺下界锁骨中线位于第6肋间，腋中线位于第8肋间，肩胛下线位于第10肋间。双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿罗音。无胸膜摩擦音。语音传导正常。心前区无隆起，无弥散性搏动,心尖搏动范围约1.0厘米。心尖搏动位于左侧第5肋间隙，左锁骨中线内约0.5厘米，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率120次/分，节律整齐；无早搏，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心包摩擦音。腹平坦、对称。无静脉曲张，无胃肠蠕动波，无手术疤痕。腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛；腹部无异常。各输尿管点无压痛。肝脏未触及，肝颈静脉回流征阴性。脾未触及。肝区无叩痛。腹部无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常；脊柱四肢脊柱四肢无畸形，活动自如。四肢关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。双上肢活动可，肌肉无萎缩，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔白腻，脉濡滑。
辅助检查：入院随机血糖7.6mmol/l
床旁ECG示：心率111次/分，窦性心动过速
胸部X线片示：肺纹理增粗
病例特点及辩证分析： 本病以咳嗽、咯痰、喘促为主要临床表现，当
属中医内科咳嗽范畴。患者平素脾胃虚弱，脾虚运化功能失常，聚湿生痰，又因“脾胃生痰之源，肺为储痰之器”痰湿壅肺，故咳嗽、咳白色泡沫痰；
姓名：陈正兴 性别：男 年龄：62岁 住院号：1291号 床号：31床
痰湿困脾，则见胸闷、纳呆、头昏，全身疲乏无力，懒言；舌红，苔白腻，脉濡滑均属痰湿蕴肺之征。
中医鉴别诊断：1、肺痈：发热、咳嗽、咯大量白色脓性痰、胸痛为主，结合X线片可初步鉴别。
2、肺痨：咳嗽同时出现咳血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦
等证，结合血沉、结核菌素试验，痰涂片及X线检查可鉴别。
西医诊断依据：
1、受寒史，反复咳嗽、咯痰、喘促10余天
2、咳嗽，咳声重浊，咯白色泡粘痰，喘促、胸闷气短，头昏，疲乏无
力，懒言，纳呆
3、体征：双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿罗音；
4、辅助检查。
西医鉴别诊断：本病诊断尚不明确，待明确诊断后再行鉴别。
入院诊断：
中医诊断：咳嗽 ——痰湿蕴肺 西医诊断：1、急性支气管炎；
2、窦性心动过速；
3、痛风。
诊疗计划：
1、中医内科护理常规Ⅱ级护理
2、清淡饮食
姓名：陈正兴 性别：男 年龄：62岁 住院号：1291号 床号：31床
3、完善各项相关检查
4、中医以健脾燥湿，化痰止咳为治则，方投陈平汤加减。配合西医抗
炎、对症、支持等处理。药物如下：
半夏15g 陈皮10g 甘草6g 茯苓15g
生姜15g 厚朴10g 杏仁10g 白芥子15g
苍术15g 石菖蒲15g 远志15g
上药以水500ml煎至200ml；再加水400ml，煎至200ml，两煎合剂，共400ml，分三次内服，每日一剂。
5、请上级医师指导治疗。
记录医师：