彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左／右／双侧腹股沟疝／嵌顿疝
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右／双侧腹股沟疝修补术／无张力疝修补术/疝囊高位
结扎术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻
术者：
手术潜在风险和对策
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等）
3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生
率）
4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）
5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能
6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）
7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟
8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）
9、切口感染严重者需取出疝修补网片
10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）
11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍
12、其它：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：急性阑尾炎／慢性阑尾炎急性发作／阑尾周围脓肿
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：阑尾切除术／阑尾周围脓肿引流术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）
3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）
4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）
5、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）
6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）
7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见） 、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）
8、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率
以上） 、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率
9、术后粘连性肠梗阻 、术后切口疝 、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾
切除史）
10、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，
甚至加重不是罕见现象。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人 与患者关系： 年 月 日
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：慢性结石性胆囊炎／胆囊息肉
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：腹腔镜胆囊切除术（LC）
麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。
3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，
需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手
术4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流
术。 5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造瘘术，2月后再行胆
囊切除术。
6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿
系并发症，严重时可能危及生命。 7. 术后胆管残留结石的可能性。
8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重
时可能危及生命。 9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、
高血压等，可能在术中或术后突发、加重， 严重时可能危及生命。
10.术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。
11.术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增
加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，
院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患
者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织
可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详
细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情
况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。 1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：胆总管结石／急性化脓性胆管炎／胆石症
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：胆管探查手术
麻醉方式：全麻／硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2、术中因解剖位置及关系变异变更术
式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠
瘘等；4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5、
术中、术后伤口渗血、出血；6、手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7、
术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术
方式，扩大手术范围；8、如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡
切片结果为准，可能需要行二次手术；9、术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
10、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；11、心脏并发症；心律失常、
心肌梗死、心衰、心跳骤停；12、血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；13、多脏
器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；14、水电解质平衡紊乱；15、诱发原有疾病
恶化；16、因病灶或患者健康的原因，终止手术；17、术后胃肠道出血，应激性溃疡，
严重者死亡；18、术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；19、胆道损伤，胆汁
性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；20、术后早期胆总管“T”管脱出或部
分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；21、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁
性腹膜炎发生；22、长期带管或“T”管折断；23、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感
染、肝肿胀；24、术后胆道感染、腹腔感染；25、术后胆管残留结石；26、术后结石
复发；27、肿瘤切除术后复发、远处转移；28、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，
泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29、其它目前无法预计的风
险和并发症：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增
加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，
院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患
者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织
可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详
细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情
况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
彰武县第四人民医院胃十二指肠手术知情同意书
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：
麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2、术
中因解剖位置及关系变异变更术式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、
胆总管、胰腺、小肠、结肠等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等；4、伤口积液、感染、裂开、
延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5、术中、术后伤口渗血、出血，可
能需要行二次手术；6、术后不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7、术后胃
出血；8、十二指肠残端瘘；9、胃肠吻合口瘘；10、术后梗阻（输入段梗阻、吻合口
梗阻、输出段梗阻），肠粘连，胃瘫；11、倾倒综合征与低血糖综合征；12、碱性返
流性胃炎，吻合口溃疡；13、营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂
肪泻、代谢性骨病；14、发生残胃癌；15、脑并发症：脑血管意外、癫痫；16、呼吸
并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；17、心脏并发症：心律失常、心肌梗
死、心衰、心跳骤停；18、血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞；19、
多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；20、水电解质平衡紊乱；21、诱发原有
疾病恶化；22、肿瘤不能切除，只能行短路手术；23、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切
除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等；24、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕
吐；25、因病灶或患者健康的原因，终止手术；26、术后胃肠道出血，应激性溃疡，
严重者死亡；27、术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；28、如果卧床时间较
长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29、
其它目前无法预计的风险和并发症：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：直肠癌
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：直肠癌根治术
麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1. 麻醉意外，呼吸、心跳骤停。 2．拟行经腹直肠
癌根治术；但需根据术中情况决定手术方式：若肿瘤广泛转移，或肿瘤与周围组织有
致密粘连，肿瘤与骨盆侵润固定，无法切除则仅行乙状结肠腹壁造口或放弃手术；若
肿瘤广泛浸润膀胱，则可能行膀胱永久性造瘘。能否保留肛门视术中情况而定。 3．若
术中探查肿瘤侵犯转移至临近脏器，如小肠、输尿管、子宫、膀胱,则可能行临近脏
器部分切除或联合脏器切除术，术中可能损伤重要血管、输尿管、尿道、阴道等。 4.
切除肿瘤时可能损伤骶前静脉丛，导致大出血，需大量输血。 5.术后可能发生腹腔
内出血致失血性休克，肠粘连、肠梗阻、吻合口瘘、切口感染、切口裂开、腹腔内感
染、脓肿形成、肺部及泌尿系统感染、尿瘘、直肠阴道瘘等并发症可能。 6.行乙状
结肠腹壁造口后，可能出现腹壁皮肤糜烂、造口狭窄、造口缺血坏死、造口出血、造
口脱出、造口回缩、腹膜炎及造口癌转移等并发症。 7.因手术需清扫腹膜后淋巴结，
可能损伤骶前神经，可能出现尿潴留，术后有可能出现下腹、会阴部感觉异常。 8.
肿瘤病人，手术大，术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下
肢深静脉血栓和肺栓塞等并发症。 9.高血压、冠心病患者，术中术后可能发生心律
失常，导致心功能衰竭，危及生命。 10.术中、术后合并心、肝、肺、肾等主要脏器
功能衰竭。 11.术后肿瘤复发、远处转移。 12. 术后因病情危重，需转入ICU监护
治疗
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断： 结节性甲状腺肿／甲状腺腺瘤／甲状腺癌
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：
麻醉方式：强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2、术中因解剖位置
及关系变异变更术式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现
饮水呛咳、声音嘶哑；食管、气管损伤；甲状旁腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治
疗；4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5、术中、术后伤
口渗血、出血，压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术；6、手术不能切净结节，或肿瘤残体
存留，术后复发；7、不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大
手术范围；8、如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行
二次手术；9、围手术期甲亢危象；10、术后气管塌陷，需行气管切开；11、术后甲状腺功能低下，
需终身甲状腺素替代治疗；12、脑并发症：脑血管意外、癫痫；13、呼吸并发症：肺不张、肺感染、
胸腔积液、气胸等；14、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；15、血栓性静脉炎，
以致肺血栓、脑栓塞或其它部位栓塞；16、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；17、水电解
质平衡紊乱；18、诱发原有疾病恶化；19、因病灶或患者健康的原因，终止手术；20、术后发生气
管软化，导致窒息甚至死亡；21、手术体位致术后头疼；22、术后胸导管瘘或淋巴瘘；23、术后气
胸及皮下纵隔气肿，严重者须行胸腔闭式引流术；24、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤；
25、膈神经损伤致膈肌麻痹；26、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；27、术中大出血，
导致失血性休克，严重者死亡；28、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，
深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29、其它目前无法预计的风险和并发症：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字： 代理人与患者关系： 年 月 日
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左／右侧乳腺癌／乳腺纤维瘤
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：
麻醉方式：全麻／强化局麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、
室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，
危及生命；3、术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、
出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4、伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及
脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；5、
如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴
结活检术等；6、如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确
诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；7、前哨淋巴结活检存在假阴性或
无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。8、术后乳腺外形改变，如缺如、不对
称等。9、根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部
感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、
疼痛）；10术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；
11、乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；12、
多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；13、因疾病本身或患者健康的原因，终止手
术；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左／右／双侧大隐静脉曲张
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右／双侧大隐静脉高位结扎剥脱术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1) 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2) 术中根据具体情况可能改变手术方式；
3) 术中血管损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动
障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；
4) 术后感染，包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等；
5) 术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血；
6) 术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；
7) 术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈
合，色素沉着不改变；
8) 术后局部曲张静脉复发、残留；
9) 术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；
10) 其他意外。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：食管癌
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：食管癌根治术 麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外；2、术中心脑血管意外，可致死亡；3、
术中大出血、甚至需体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；4、术中损伤周围组
织，重要神经、血管、脏器；5、术中根据具体病情改变手术方式；6、肿瘤或病变侵
犯重要脏器无法切除；放弃手术或仅行转流手术解决仅是困难；7、术后心脑血管意
外，可致死亡；8、术后出血，可致死亡；9、术后复发、转移；10、术后伤口感染，
伤口愈合不良；11、术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；12、术
后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；13、术后心
律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；14、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需
长期带管或再次手术；15、复张性肺水肿；16、肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；
17、心疝，膈疝；18、术后皮下气肿、血肿；19、术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感
觉消失；20、单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；21、双侧喉返神经损伤，
术后呼吸困难、窒息；长期气管切开；22、术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍
纳氏征；23、肿瘤无法切除，开关胸；24、肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；
25、急性肺栓塞；26、下肢静脉血栓；27、脑卒中；28、吻合口出血，需再次手术；
29、吻合口瘘、破裂，需长期禁食或再次手术，或支架置入；30、吻合口狭窄，需行
扩张治疗或再次手术；31、吻合口主动脉瘘、吻合口气管支气管瘘，死亡；32、病变
位置较高，需增加切口行颈部吻合或开腹行其他器官代食管术；33、肿瘤侵犯范围广，
需行联合器官切除，如部分肝切除，脾切除，胰体尾切除、结肠部分切除等；34、术
后代食管器官血液循环差，需再次手术处理；35、术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导
管；36、开腹后肠粘连，肠梗阻，肠麻痹；37、术后胃潴留；38、术后胃肠功能紊乱；
39、反流性食管炎；40、胰瘘；41、术后腹泻；42、其它难以预料的意外（如褥疮、
泌尿系感染等）；43、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需
要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增
加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，
院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患
者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织
可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详
细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情
况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字： 代理人与患者关系： 年 月 日
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：前列腺增生症
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：耻骨上经膀胱前列腺切除术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1. 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救
生命，并可能导致输血并发症；
2. 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，输尿管口，肠管，血管，
神经等；
3. 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式；
4. 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；
5. 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、
应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；
6. 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；
7. 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈
合；
8. 术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗
9. 逆行射精，性功能受影响；术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积
水，肾功能不全等；尿外渗；复发；
10. 排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等；
11. 术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）；
12. 根据患者情况术后可能转入监护病房；
13. 术中可能会使用一次性器械或贵重药物；
14. 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：前列腺增生症
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：经尿道前列腺电切术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1) 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救
生命，并可能导致输血并发症；
2) 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，尿道括约肌，膀胱，输尿管口，肠管，
血管，神经等；
3) 手术医师可能会在术中根据情况改变手术方式(不能切除，改行开放前列腺摘除
术、膀胱镜检、尿道狭窄冷刀切开术等)；
4) 手术失败（尿道狭窄、电切镜无法置入）
5) TUR综合征(电解质紊乱，心肺等多器官功能障碍)；
6) 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；
7) 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、
应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；
8) 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；
9) 术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗；
10) 逆行射精，性功能受影响；术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积
水，肾功能不全等；尿外渗；复发；
11) 排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等；
12) 术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）；
13) 根据患者情况术后可能转入监护病房；
14) 术中可能会使用一次性器械或贵重药物；
15) 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增
加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，
院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患
者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织
可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详
细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情
况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左／右／双侧精索静脉曲张
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右／双侧精索静脉高位结扎术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1) 心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等）,危及生命；
2) 出血；
3) 损伤周围脏器(肠管，膀胱，神经等)；
4) 术中情况改变术式；
5) 术后出血,再次手术止血可能；
6) 术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命；
7) 感染，伤口愈合不良，脂肪液化，伤口疤痕形成，切口疝；
8) 深静脉血栓形成；
9) 精液质量无明显改善，局部症状无缓解，精索静脉曲张复发，不育可能；
10) 睾丸鞘膜积液，阴囊水肿。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系： 年 月 日
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左／右／双侧股骨颈骨折／股骨头缺血坏死症
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右／双侧人工髋关节置换术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、
全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止；2、心脑血管意外，多器官
功能衰竭；3、术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动；
4、术中大出血，输血输液反应，引起休克；5、脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能
衰竭；6、骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险；7、术中发生骨折，
有时需要加用其他内固定；8、术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤；8、
术后切口渗液，延迟愈合，切口感染；9、术后应激性溃疡，胃出血；10、术后深静
脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命；11、术后感染需要行清理术和/或假体取出、
旷置以及二期再置换手术；12、术后关节功能不良,疼痛不缓解；13、术后假体周围
异位骨化影响关节功能；14、术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位；15、
术后双下肢不等长；16、术后假体松动、移位、断裂,需要将假体取出行翻修手术；
17、术后双侧下肢不等长；18、术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，
多数需手术固定；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左／右侧锁骨骨折
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右侧锁骨骨折切开复位内固定术
麻醉方式：强化局麻／ 全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2、
根据术中情况变更术式或内固定方式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动
神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；肱骨干骨折损伤桡神
经几率较高，可能造成术后垂腕畸形，手背麻木及手部功能障碍。皮神经损伤致相应
部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生
命。4、伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原
因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，
甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。5、术中止血带及尿管并发症出现。5、骨折固
定的意外情况，需行二次或多次手术：6、术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，
邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；7、骨折碎裂较
重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死8、术后伤口感染，骨髓炎；8、外固
定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织
继发坏死。9、术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚
至死亡；10、术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位
再骨折；11、不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或
断裂12、其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加
重；13、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及
家属特别注意的其他事项。如：
_________________________________________________________________________
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，
轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但
及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签
字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院
方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：脾破裂
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：脾切除术
麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2、术
中因解剖位置及关系变异变更术式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胃肠
道、胰腺等，致胃瘘、肠瘘、胰瘘等；4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈
合，瘘管及窦道形成，切口疝；5、术中、术后伤口渗血、出血；6、术前诊断不明，
或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术
范围；7、术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8、术后腹膜炎，腹腔脓肿；9、
脾缺如导致免疫力低下，容易感染疾病；10、肠粘连，肠梗阻；11、脑并发症：脑血
管意外、癫痫；12、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；13、心脏并
发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；14、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑
栓塞或其他部位栓塞；15、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；16、水电解
质平衡紊乱；17、诱发原有疾病恶化；18、因病灶或患者健康的原因，终止手术；19、
术后肠系膜血栓形成；20、脾切除术后脾热；21、残脾感染、梗死；22、术后副脾残
留，导致治疗失败；23、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；24、术中大出
血，导致失血性休克，严重者死亡；25、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿
系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；26、其它目前无法预计的风险和
并发症。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，
轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但
及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签
字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院
方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左/右/双侧副乳腺
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左/右/双侧副乳腺切除术
麻醉方式：强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1.麻醉意外致呼吸心跳骤停；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1、 麻醉意外、详见麻醉协议书；
2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号： 临床诊断：包皮/包茎
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：包皮环切术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／强化局麻／全麻/静脉复合麻醉 术者： 术中及术后可能出现的并发症：
1、心脑血管意外,危及生命；
2、 出血；
3、 损伤周围脏器(阴茎，神经等)；
4、 术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；
5、 术后出血,再次手术止血可能；
6、心脑血管意外，危及生命；
7、感染，伤口愈合不良；
8、术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
9、 尿道外口狭窄可能。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号： 临床诊断：左/右/双侧睾丸鞘膜积液
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左/右/双侧睾丸鞘膜翻转术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／强化局麻／全麻
术者： 术中及术后可能出现的并发症：
1) 心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；
2) 术中出血；
3) 损伤周围脏器；
4) 术中情况改变术式，术中探查发现其它疾病，相应处理(如肿瘤、结核等)；
5) 术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能；
6) 术后可能会出现感染，包括：呼吸系统、伤口等；；
7) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成；
8) 术后复发；
9) 患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重。 特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号： 临床诊断：膀胱多发结石
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：耻骨上经膀胱切开取石术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉
术者： 术中及术后可能出现的并发症：
1、术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；
2、术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，输尿管口，肠管，血管，神经等；
3、手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式；
4、术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；
5、重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；
6、 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；
7、 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈
合；
8、 术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗
9、 术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；尿外渗
复发；
10、排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等；
11、术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）；
12、根据患者情况术后可能转入监护病房；
13、术中可能会使用一次性器械或贵重药物；
14、如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左／右／双侧腹股沟疝／嵌顿疝
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右／双侧腹股沟疝修补术／无张力疝修补术/疝囊高位
结扎术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻
术者：
手术潜在风险和对策
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等）
3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生
率）
4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）
5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能
6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）
7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟
8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）
9、切口感染严重者需取出疝修补网片
10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）
11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍
12、其它：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：急性阑尾炎／慢性阑尾炎急性发作／阑尾周围脓肿
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：阑尾切除术／阑尾周围脓肿引流术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）
3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）
4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）
5、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）
6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）
7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见） 、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）
8、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率
以上） 、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率
9、术后粘连性肠梗阻 、术后切口疝 、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾
切除史）
10、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，
甚至加重不是罕见现象。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人 与患者关系： 年 月 日
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：慢性结石性胆囊炎／胆囊息肉
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：腹腔镜胆囊切除术（LC）
麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。
3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，
需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手
术4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流
术。 5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造瘘术，2月后再行胆
囊切除术。
6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿
系并发症，严重时可能危及生命。 7. 术后胆管残留结石的可能性。
8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重
时可能危及生命。 9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、
高血压等，可能在术中或术后突发、加重， 严重时可能危及生命。
10.术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。
11.术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增
加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，
院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患
者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织
可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详
细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情
况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。 1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：胆总管结石／急性化脓性胆管炎／胆石症
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：胆管探查手术
麻醉方式：全麻／硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2、术中因解剖位置及关系变异变更术
式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠
瘘等；4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5、
术中、术后伤口渗血、出血；6、手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7、
术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术
方式，扩大手术范围；8、如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡
切片结果为准，可能需要行二次手术；9、术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
10、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；11、心脏并发症；心律失常、
心肌梗死、心衰、心跳骤停；12、血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；13、多脏
器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；14、水电解质平衡紊乱；15、诱发原有疾病
恶化；16、因病灶或患者健康的原因，终止手术；17、术后胃肠道出血，应激性溃疡，
严重者死亡；18、术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；19、胆道损伤，胆汁
性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；20、术后早期胆总管“T”管脱出或部
分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；21、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁
性腹膜炎发生；22、长期带管或“T”管折断；23、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感
染、肝肿胀；24、术后胆道感染、腹腔感染；25、术后胆管残留结石；26、术后结石
复发；27、肿瘤切除术后复发、远处转移；28、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，
泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29、其它目前无法预计的风
险和并发症：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增
加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，
院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患
者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织
可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详
细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情
况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
彰武县第四人民医院胃十二指肠手术知情同意书
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：
麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2、术
中因解剖位置及关系变异变更术式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、
胆总管、胰腺、小肠、结肠等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等；4、伤口积液、感染、裂开、
延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5、术中、术后伤口渗血、出血，可
能需要行二次手术；6、术后不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7、术后胃
出血；8、十二指肠残端瘘；9、胃肠吻合口瘘；10、术后梗阻（输入段梗阻、吻合口
梗阻、输出段梗阻），肠粘连，胃瘫；11、倾倒综合征与低血糖综合征；12、碱性返
流性胃炎，吻合口溃疡；13、营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂
肪泻、代谢性骨病；14、发生残胃癌；15、脑并发症：脑血管意外、癫痫；16、呼吸
并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；17、心脏并发症：心律失常、心肌梗
死、心衰、心跳骤停；18、血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞；19、
多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；20、水电解质平衡紊乱；21、诱发原有
疾病恶化；22、肿瘤不能切除，只能行短路手术；23、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切
除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等；24、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕
吐；25、因病灶或患者健康的原因，终止手术；26、术后胃肠道出血，应激性溃疡，
严重者死亡；27、术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；28、如果卧床时间较
长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29、
其它目前无法预计的风险和并发症：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：直肠癌
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：直肠癌根治术
麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1. 麻醉意外，呼吸、心跳骤停。 2．拟行经腹直肠
癌根治术；但需根据术中情况决定手术方式：若肿瘤广泛转移，或肿瘤与周围组织有
致密粘连，肿瘤与骨盆侵润固定，无法切除则仅行乙状结肠腹壁造口或放弃手术；若
肿瘤广泛浸润膀胱，则可能行膀胱永久性造瘘。能否保留肛门视术中情况而定。 3．若
术中探查肿瘤侵犯转移至临近脏器，如小肠、输尿管、子宫、膀胱,则可能行临近脏
器部分切除或联合脏器切除术，术中可能损伤重要血管、输尿管、尿道、阴道等。 4.
切除肿瘤时可能损伤骶前静脉丛，导致大出血，需大量输血。 5.术后可能发生腹腔
内出血致失血性休克，肠粘连、肠梗阻、吻合口瘘、切口感染、切口裂开、腹腔内感
染、脓肿形成、肺部及泌尿系统感染、尿瘘、直肠阴道瘘等并发症可能。 6.行乙状
结肠腹壁造口后，可能出现腹壁皮肤糜烂、造口狭窄、造口缺血坏死、造口出血、造
口脱出、造口回缩、腹膜炎及造口癌转移等并发症。 7.因手术需清扫腹膜后淋巴结，
可能损伤骶前神经，可能出现尿潴留，术后有可能出现下腹、会阴部感觉异常。 8.
肿瘤病人，手术大，术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下
肢深静脉血栓和肺栓塞等并发症。 9.高血压、冠心病患者，术中术后可能发生心律
失常，导致心功能衰竭，危及生命。 10.术中、术后合并心、肝、肺、肾等主要脏器
功能衰竭。 11.术后肿瘤复发、远处转移。 12. 术后因病情危重，需转入ICU监护
治疗
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断： 结节性甲状腺肿／甲状腺腺瘤／甲状腺癌
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：
麻醉方式：强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2、术中因解剖位置
及关系变异变更术式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现
饮水呛咳、声音嘶哑；食管、气管损伤；甲状旁腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治
疗；4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5、术中、术后伤
口渗血、出血，压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术；6、手术不能切净结节，或肿瘤残体
存留，术后复发；7、不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大
手术范围；8、如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行
二次手术；9、围手术期甲亢危象；10、术后气管塌陷，需行气管切开；11、术后甲状腺功能低下，
需终身甲状腺素替代治疗；12、脑并发症：脑血管意外、癫痫；13、呼吸并发症：肺不张、肺感染、
胸腔积液、气胸等；14、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；15、血栓性静脉炎，
以致肺血栓、脑栓塞或其它部位栓塞；16、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；17、水电解
质平衡紊乱；18、诱发原有疾病恶化；19、因病灶或患者健康的原因，终止手术；20、术后发生气
管软化，导致窒息甚至死亡；21、手术体位致术后头疼；22、术后胸导管瘘或淋巴瘘；23、术后气
胸及皮下纵隔气肿，严重者须行胸腔闭式引流术；24、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤；
25、膈神经损伤致膈肌麻痹；26、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；27、术中大出血，
导致失血性休克，严重者死亡；28、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，
深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29、其它目前无法预计的风险和并发症：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字： 代理人与患者关系： 年 月 日
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左／右侧乳腺癌／乳腺纤维瘤
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：
麻醉方式：全麻／强化局麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、
室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，
危及生命；3、术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、
出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4、伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及
脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；5、
如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴
结活检术等；6、如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确
诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；7、前哨淋巴结活检存在假阴性或
无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。8、术后乳腺外形改变，如缺如、不对
称等。9、根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部
感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、
疼痛）；10术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；
11、乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；12、
多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；13、因疾病本身或患者健康的原因，终止手
术；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左／右／双侧大隐静脉曲张
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右／双侧大隐静脉高位结扎剥脱术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1) 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2) 术中根据具体情况可能改变手术方式；
3) 术中血管损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动
障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；
4) 术后感染，包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等；
5) 术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血；
6) 术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；
7) 术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈
合，色素沉着不改变；
8) 术后局部曲张静脉复发、残留；
9) 术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；
10) 其他意外。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：食管癌
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：食管癌根治术 麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外；2、术中心脑血管意外，可致死亡；3、
术中大出血、甚至需体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；4、术中损伤周围组
织，重要神经、血管、脏器；5、术中根据具体病情改变手术方式；6、肿瘤或病变侵
犯重要脏器无法切除；放弃手术或仅行转流手术解决仅是困难；7、术后心脑血管意
外，可致死亡；8、术后出血，可致死亡；9、术后复发、转移；10、术后伤口感染，
伤口愈合不良；11、术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；12、术
后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；13、术后心
律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；14、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需
长期带管或再次手术；15、复张性肺水肿；16、肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；
17、心疝，膈疝；18、术后皮下气肿、血肿；19、术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感
觉消失；20、单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；21、双侧喉返神经损伤，
术后呼吸困难、窒息；长期气管切开；22、术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍
纳氏征；23、肿瘤无法切除，开关胸；24、肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；
25、急性肺栓塞；26、下肢静脉血栓；27、脑卒中；28、吻合口出血，需再次手术；
29、吻合口瘘、破裂，需长期禁食或再次手术，或支架置入；30、吻合口狭窄，需行
扩张治疗或再次手术；31、吻合口主动脉瘘、吻合口气管支气管瘘，死亡；32、病变
位置较高，需增加切口行颈部吻合或开腹行其他器官代食管术；33、肿瘤侵犯范围广，
需行联合器官切除，如部分肝切除，脾切除，胰体尾切除、结肠部分切除等；34、术
后代食管器官血液循环差，需再次手术处理；35、术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导
管；36、开腹后肠粘连，肠梗阻，肠麻痹；37、术后胃潴留；38、术后胃肠功能紊乱；
39、反流性食管炎；40、胰瘘；41、术后腹泻；42、其它难以预料的意外（如褥疮、
泌尿系感染等）；43、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需
要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增
加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，
院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患
者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织
可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详
细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情
况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字： 代理人与患者关系： 年 月 日
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：前列腺增生症
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：耻骨上经膀胱前列腺切除术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1. 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救
生命，并可能导致输血并发症；
2. 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，输尿管口，肠管，血管，
神经等；
3. 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式；
4. 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；
5. 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、
应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；
6. 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；
7. 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈
合；
8. 术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗
9. 逆行射精，性功能受影响；术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积
水，肾功能不全等；尿外渗；复发；
10. 排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等；
11. 术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）；
12. 根据患者情况术后可能转入监护病房；
13. 术中可能会使用一次性器械或贵重药物；
14. 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：前列腺增生症
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：经尿道前列腺电切术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1) 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救
生命，并可能导致输血并发症；
2) 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，尿道括约肌，膀胱，输尿管口，肠管，
血管，神经等；
3) 手术医师可能会在术中根据情况改变手术方式(不能切除，改行开放前列腺摘除
术、膀胱镜检、尿道狭窄冷刀切开术等)；
4) 手术失败（尿道狭窄、电切镜无法置入）
5) TUR综合征(电解质紊乱，心肺等多器官功能障碍)；
6) 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；
7) 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、
应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；
8) 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；
9) 术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗；
10) 逆行射精，性功能受影响；术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积
水，肾功能不全等；尿外渗；复发；
11) 排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等；
12) 术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）；
13) 根据患者情况术后可能转入监护病房；
14) 术中可能会使用一次性器械或贵重药物；
15) 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增
加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，
院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患
者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织
可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详
细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情
况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左／右／双侧精索静脉曲张
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右／双侧精索静脉高位结扎术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1) 心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等）,危及生命；
2) 出血；
3) 损伤周围脏器(肠管，膀胱，神经等)；
4) 术中情况改变术式；
5) 术后出血,再次手术止血可能；
6) 术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命；
7) 感染，伤口愈合不良，脂肪液化，伤口疤痕形成，切口疝；
8) 深静脉血栓形成；
9) 精液质量无明显改善，局部症状无缓解，精索静脉曲张复发，不育可能；
10) 睾丸鞘膜积液，阴囊水肿。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
代理人与患者关系： 年 月 日
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左／右／双侧股骨颈骨折／股骨头缺血坏死症
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右／双侧人工髋关节置换术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、
全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止；2、心脑血管意外，多器官
功能衰竭；3、术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动；
4、术中大出血，输血输液反应，引起休克；5、脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能
衰竭；6、骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险；7、术中发生骨折，
有时需要加用其他内固定；8、术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤；8、
术后切口渗液，延迟愈合，切口感染；9、术后应激性溃疡，胃出血；10、术后深静
脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命；11、术后感染需要行清理术和/或假体取出、
旷置以及二期再置换手术；12、术后关节功能不良,疼痛不缓解；13、术后假体周围
异位骨化影响关节功能；14、术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位；15、
术后双下肢不等长；16、术后假体松动、移位、断裂,需要将假体取出行翻修手术；
17、术后双侧下肢不等长；18、术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，
多数需手术固定；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左／右侧锁骨骨折
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右侧锁骨骨折切开复位内固定术
麻醉方式：强化局麻／ 全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2、
根据术中情况变更术式或内固定方式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动
神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；肱骨干骨折损伤桡神
经几率较高，可能造成术后垂腕畸形，手背麻木及手部功能障碍。皮神经损伤致相应
部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生
命。4、伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原
因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，
甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。5、术中止血带及尿管并发症出现。5、骨折固
定的意外情况，需行二次或多次手术：6、术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，
邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；7、骨折碎裂较
重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死8、术后伤口感染，骨髓炎；8、外固
定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织
继发坏死。9、术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚
至死亡；10、术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位
再骨折；11、不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或
断裂12、其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加
重；13、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及
家属特别注意的其他事项。如：
_________________________________________________________________________
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，
轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但
及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签
字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院
方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：脾破裂
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：脾切除术
麻醉方式：全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2、术
中因解剖位置及关系变异变更术式；3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胃肠
道、胰腺等，致胃瘘、肠瘘、胰瘘等；4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈
合，瘘管及窦道形成，切口疝；5、术中、术后伤口渗血、出血；6、术前诊断不明，
或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术
范围；7、术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8、术后腹膜炎，腹腔脓肿；9、
脾缺如导致免疫力低下，容易感染疾病；10、肠粘连，肠梗阻；11、脑并发症：脑血
管意外、癫痫；12、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；13、心脏并
发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；14、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑
栓塞或其他部位栓塞；15、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；16、水电解
质平衡紊乱；17、诱发原有疾病恶化；18、因病灶或患者健康的原因，终止手术；19、
术后肠系膜血栓形成；20、脾切除术后脾热；21、残脾感染、梗死；22、术后副脾残
留，导致治疗失败；23、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；24、术中大出
血，导致失血性休克，严重者死亡；25、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿
系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；26、其它目前无法预计的风险和
并发症。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，
轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但
及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签
字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院
方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左/右/双侧副乳腺
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左/右/双侧副乳腺切除术
麻醉方式：强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1.麻醉意外致呼吸心跳骤停；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／强化局麻／全麻
术者：
术中及术后可能出现的并发症：
1、 麻醉意外、详见麻醉协议书；
2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救
治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手
术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理
由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同
意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定
缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号： 临床诊断：包皮/包茎
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：包皮环切术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／强化局麻／全麻/静脉复合麻醉 术者： 术中及术后可能出现的并发症：
1、心脑血管意外,危及生命；
2、 出血；
3、 损伤周围脏器(阴茎，神经等)；
4、 术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；
5、 术后出血,再次手术止血可能；
6、心脑血管意外，危及生命；
7、感染，伤口愈合不良；
8、术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
9、 尿道外口狭窄可能。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号： 临床诊断：左/右/双侧睾丸鞘膜积液
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左/右/双侧睾丸鞘膜翻转术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／强化局麻／全麻
术者： 术中及术后可能出现的并发症：
1) 心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；
2) 术中出血；
3) 损伤周围脏器；
4) 术中情况改变术式，术中探查发现其它疾病，相应处理(如肿瘤、结核等)；
5) 术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能；
6) 术后可能会出现感染，包括：呼吸系统、伤口等；；
7) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成；
8) 术后复发；
9) 患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重。 特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号： 临床诊断：膀胱多发结石
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：耻骨上经膀胱切开取石术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉
术者： 术中及术后可能出现的并发症：
1、术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；
2、术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，输尿管口，肠管，血管，神经等；
3、手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式；
4、术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；
5、重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；
6、 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；
7、 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈
合；
8、 术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗
9、 术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；尿外渗
复发；
10、排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等；
11、术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）；
12、根据患者情况术后可能转入监护病房；
13、术中可能会使用一次性器械或贵重药物；
14、如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以
避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医
师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：
患者或代理人签字：
科主任： 经治医师： 年 月 日